perjln din

7/26/2019 Perjln Din

1/25

YANG PERLU DIPERSIPKAN UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN DINAS :

1 NOTA DINAS

2 SURAT TUGAS

3 SPPD

4 LAPORAN PERJALANAN DINAS

5 KUITANSI

6 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS


2/25

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.!" Ma#an$ Terap Telp.%&"'( &)&*+

JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS

Kepada : Kepala Dia! Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

Da'i : Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Ta**al : 2+Ja+12

N,&,' : --1G.PK)+)TS.2-12

Si/a# : 0ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : )e'%%( pa!ie Ja&pe'!al

Da!a' : DPA+SKPD Ta"% 2-12 Dia! Ke!e"a#a N,&,' 1-21-2-1-1452215-1

Ta**al Fe$'%a'i 2-12

Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a

)e'%%( pa!ie Ja&pe'!al da'i de!a (e P%!(e!&a! Raa# Iap

Apa$ila #ida( $e'pedapa# lai7 &,", dapa# &eada#a*ai S%'a# T%*a! a. :

1 Na&a : Li!#a )a8a#i

NIP : 1-925 2-11-1 2 --5Pa*(a#. G,l : Pe*a#%' . II+C

Ja$a#a : Pela(!aa Ke$idaa

2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :

A Kepala Dia! Ke!e"a#a

Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Kea&a#a Jaai Sela#a

/r. 0.Gan1ar E2o Pra3o4o

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


3/25




JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS



Ta**al : 23 A*%!#%! 2-12

N,&,' : 23.PK)+)TS.2-12

Si/a# : 0ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : Pe'alaa Dia! Dala& Dae'a" dala& 'a*(a &e'%%( pa!ie Ja&pe'!al (e R%&a"

Sa(i#



Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a &e'%%(

pa!ie Ja&pe'!al (e R%&a" Sa(i#


1 Na&a : ;%!a'#i7A&dKe$

NIP : 166-6-1 19-3 2 -19

Pa*(a#. G,l : Pea#a T(I.III+D


2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :



Kea&a#a Jaai Sela#a


NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


4/25



Jl. M.Bachri Tayep No.!" Ma#an$ Terap Telp.%&"'( &)&*+

JA,AI SELATAN !-*"*

SURAT PERINTAH TUGAS

N O ) O R : 24 .ST.PK)+)TS.2-12

Da!a' : DPA+SKPD Dia! Ke!e"a#a N,&,' : 1-21-2-1161352215-1


MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Na&a : ;%!a'#i7A&dKe$

NIP.NRPTT : 166-6-1 19-3 2 -19

Pa*(a#. G,l : Pea#a T(I.III+D


2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :

U#%( :

Di#e#ap(a di : )a#a* Te'ap

Pada Ta**al : 23 A*%!#%! 2-12

KEPALA PUSKES)AS )ATANG SURI

KECA)ATAN JA


5/25


6/25


D I N A S K E S E H A T A N

Jalan Pe53an$6nan No. -- Telepon % &"'( +-)'-)

SAMBAS !-)' KALIMANTAN BARAT

Le&$a' Ke :

K,de N, : -4

N,&,' : .SPPD+DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

% SPPD (

1 Pea$a# 8a* &e&$e'i pe'i#a" Kepala Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

2

;%!a'#i7A)dKe$ . 166-6-1 19-3 2 -19

3 a Pa*(a# da *,l,*a &e%'%# PP , 6 a Pea#a TKI.III+D

$ Ja$a#a $ Pela(!aa Ke$idaa

Ti*(a# &e%'%# pe'a#%'a pe'alaa

4 )a(!%d Pe'alaa Dia!

5 Ala# A*(%#a 8a* di*%a(a Keda'aa U&%&

6

a Te&pa# 0e'a*(a# P%!(e!&a! Raa# Iap )a#a* S%'i

$ Te&pa# T%%a R%&a" Sa(i# U&%& Pe&a*(a#

9

a La&a8a Pe'alaa Dia! 1 = !a#% > "a'i

$ Ta**al 0e'a*(a# 23 A*%!#%! 2-12

Ta**al a'%! Ke&$ali 23 A*%!#%! 2-12

Pe*i(%# : Na&a U&%' %$%*a Kel%a'*a .(e#e'a*a

Pe&$e$a!a A**a'a Na&a i!#a!i 8a* di(%a!ai8a

a I!#a!i Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

$ )a#a A**a'a

1- Ke#e'a*a

Di(el%a'(a di : Sa&$a!

Pada Ta**al : 23 A*%!#%! 2-12

K%a!a Pe**%a A**a'a

END;


7/25


8/25

0e'a*(a# da'i : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

= Te&pa# Ked%d%(a>

Pada Ta**al : 23 A*%!#%! 2-12

An. Kepala Dina7 Ke7eha#an

Pea$a# Pela(!aa Te(i! Ke*ia#a

Ka36pa#en Sa53a7

A$67#ia/i8S.Si.T

NIP.)-'9&9& )-9-)) ) &&

II Ti$a di RSU Pe&a*(a# 0e'a*(a# da'i : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Pada Ta**al : Pada Ta**al :

Kepala : RSU Pe&a*(a# Kepala :RSU Pe&a*(a#

III Ti$a di : 0e'a*(a# da'i :


Kepala : Kepala :

I? Ti$a di : 0e'a*(a# da'i :


Kepala : Kepala :

? Ti$a (e&$ali di : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

= Te&pa# Ked%d%(a >

Pada Ta**al : 23 A*%!#%! 2-12

K%a!a Pe**%a A**a'a

An. KEPALA DINAS KESE0ATAN

/r. Gan1ar E2o Pra3o4o 0ENDY ,IJAYA8 SKM8 MP0

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&) NIP. )-'-&9* )-9-)) ) &&)

?I CATATAN LAIN+LAIN

?II PERATIAN

Tela" dipe'i(!a de*a (e#e'a*a $a"a pe'alaa #e'!e$%# dia#a! $e

a#a! pe'i#a"8a da !e&a#a+&a#a %#%( (epe#i*a a$a#a dala& a

!e!i*(a#+!i*(a#8a

Pea$a# ;a* $e'ea* &ee'$i#(a SPPD7 Pe*aai 8a* &ela(%(a pe'alaa Dia!7 pa'a pea$a# 8a* &e*e!a"(a #a**al $e'a*(a#.#i$a !e'#a 0eda"a'a

aa$ $e'da!a'(a pe'a#%'a Ke%a*a Ne*a'a apa$ila Ne*a'a &edapa# '%*i a(i$a# (e!ala"a 7(ealpaa8a a*(a la&pi'a S%'a# &e#e'i Ke%a*a


9/25


DINAS KESEHATANJl.Pe53an$6nan No.-- Telp. %&"'( +-)'-)

SAMBAS KALIMANTAN BARAT !-)'

LAPRANPERJALANAN DINAS DALA) DAERA DALA) RANGKA )ERUJUK PASIEN

I Peda"%l%a

A U&%& . la#a' $ela(a* :

0 Lada!a %(%& : DPA + SKPD Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

: N,&,' 1-21-2-1-1452215-1 Ta**al Fe$'%a'i 2-12

C )a(!%d da T%%a : Pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a )e'%%( pa!ie Ja&pe'!al

da'i de!a (e P%!(e!&a! Raa# Iap

II Ke*ia#a 8a* dila(!aa(a : )e'%%( pa!ie Ja&(e!&a! (e R%&a" Sa(i# U&%& Pe&a*(a#

III a!il 8a* diapai : Pa!ie !ela&a# !a&pai P%!(e!&a!

I? Ke!i&p%la da !a'a :

? Pe%#%p : De&i(ia lap,'a pe'alaa ii di$%a# %#%( dapa# dipe'*%a(a!e$a*ai&aa &e!#i8a

Di$%a# di : )a#a* S%'i

Pada #a**al : 2 Ja%a'i 2-12

Pe&$%a# Lap,'a

Li!#a )a8a#i

1-925 2-11-1 2 --5


10/25

K,de Re(ei* : 1-21-2-1161352215-1

TANDA + PENERI)AAN

Tela" )ee'i&a Ua* da'i : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : ;;; Ti$a Ra#67 Sep6l6h Ri36 R6piah ;;;

Untuk Pembayaran :

+ Ua* a'ia Rp 2357---

+ T'a!p,'# Rp 957---

Rp 31-7---a& a!7 @@@@@@@

a* ee' &a

Terbilang Rp. +)&8&&&.&&

;%!a'#i7A)dKe$Harap jangan ada coretan

NIP166-6-1 19-3 2 -19

Se#%% Di$a8a' Di$%(%(a : L%a! Di$a8a'7

K%a!a Pe**%a A**a'a 0eda"a'a Pe*el%a'a Pe&$a#%

Ta**al :

N,&,' :

0ENDY ,IJAYA8 SKM8 MP0 MA0MUDA

NIP. )-'-&9* )-9-)) ) &&) NIP. )-9*)))& &&) &&

0elaa pe'alaa dia! dala& dae'a" %#%( &e'%%( pa!ie Ja&pe'!al a#a! a&a La#ipa" Pelayanan kesehatandasar ke Rumah Sakit Umum Pemangkat0%la A*%!#%! 2-127 !e!%ai de*a !%'a# pe'i#a" #%*a! N, 24 .ST.PK)+)TS.2-12 #a**al 23 A*%!#%! 2-12 da SPPD N,-4. .SPPD+DKS #a**al 23 A*%!#%! de*a pe'iia!e$a*ai $e'i(%# :


11/25


12/25




JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS



Ta**al : 2+Ja+12

N,&,' : --1G.PK)+)TS.2-12

Si/a# : 0ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : )e'%%( pa!ie Ja&pe'!al



Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a

)e'%%( pa!ie Ja&pe'!al da'i de!a (e P%!(e!&a! Raa# Iap


1 Na&a : Li!#a )a8a#i

NIP : 1-925 2-11-1 2 --5Pa*(a#. G,l : Pe*a#%' . II+C


2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :



Kea&a#a Jaai Sela#a


NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


13/25

DA #a**al 29

N,&,' : -4. .SPPD+DKS

De*a ii &e8a#a(a de*a !e!%**%"8a $a"a :

1

N U R A I A N JUMLA0

1 Ua* a'ia Rp 2357-----

2 T'a!p,'# Rp 957-----

JUMLA0 Rp 31-7-----

2

P%!(e!&a! )a#a* S%'i7

Pe*aai Ne*e'i 8a* &ela(%(a Pe'alaa Dia!

;%!a'#i7A&dKe$

NIP166-6-1 19-3 2 -19

0ia8a #'a!p,'# pe*aai da . a#a% $ia8a pe*iapa di$aa" ii 8a* #ida(

dapa# dipe',le" $%(#i + $%(#i pe*el%a'aa8a &elip%#i :

J%&la" %a* #e'!e$%# pada a*(a 1 di a#a! $ea' + $ea' di(el%a'(a %#%(pela(!aaa Pe'alaa dia! di&a(!%d da apa$ila di(e&%dia "a'i #e'dapa#

(ele$i"a a#a! pe&$a8a'a7 (a&i $e'!edia %#%( &e8e#,'(a (ele$i"a

#e'!e$%# (e Ka! Ne*a'a

De&i(ia pe'8a#aa ii (a&i $%a# de*a !e$ea'8a7 %#%( dipe'*%a(a !e$a*ai&aa&e!#i8a


14/25

, e e e * :

TANDA + PENERI)AAN


Uang Sebanyak : ;;; D6a Ra#67 Sep6l6h Ri36 R6piah ;;;

Untuk Pembayaran :

a& a!7 @@@@@@@

;a )ee'i&a

Terbilang Rp. )&8&&&.&&

;%!a'#i7A&dKe$Harap jangan ada coretan

NIP166-6-1 19-3 2 -19



Ta**al :

N,&,' :


NIP. )-'-&9* )-9-)) ) &&) NIP. )-9*)))& &&) &&

0elaa pe'alaa dia! dala& dae'a" %#%( (%%*a da pe&a#a%a pela(!aaa Ja&pe'!al (e P,lide!7 di


15/25


16/25




JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS



Ta**al : 1 Sep#e&$e' 2-12

N,&,' : 1145.PK)+)TS.2-12

Si/a# : 0ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : Pe'alaa Dia! Dala& Dae'a" dala& 'a*(a &e'%%( pa!ie Ja&pe'!al

(e P%!(e!&a! Raa# Iap )a#a* S%'i



Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a &e'%%(

pa!ie Ja&pe'!al (e P%!(e!&a! Raa# Iap


1 Na&a : Li!#a )a8a#i7A)dKe$

NIP : 1-925 2-11-1 2 --5

Pa*(a#. G,l : Pe*a#%' . II+C


2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :



Kea&a#a Jaai Sela#a


NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


17/25



Jl. M.Bachri Tayep No.!" Ma#an$ Terap Telp.%&"'( &)&*+

JA,AI SELATAN !-*"*

SURAT PERINTAH TUGAS

N O ) O R : 1146 .ST.PK)+)TS.2-12

Da!a' : DPA+SKPD Dia! Ke!e"a#a N,&,' : 1-21-2-1161352215-1


MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Na&a : Li!#a )a8a#i7A)dKe$

NIP.NRPTT : 1-925 2-11-1 2 --5

Pa*(a#. G,l : Pe*a#%' . II+C


2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :

U#%( :

Di#e#ap(a di : )a#a* Te'ap

Pada Ta**al : 1 Sep#e&$e' 2-12

KEPALA PUSKES)AS )ATANG SURI

KECA)ATAN JA


18/25


19/25


D I N A S K E S E H A T A N

Jalan Pe53an$6nan No. -- Telepon % &"'( +-)'-)

SAMBAS !-)' KALIMANTAN BARAT

Le&$a' Ke :

K,de N, : -4

N,&,' : .SPPD+DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

% SPPD (

1 Pea$a# 8a* &e&$e'i pe'i#a" Kepala Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

2

Li!#a )a8a#i7A)dKe$ . 1-925 2-11-1 2 --5

3 a Pa*(a# da *,l,*a &e%'%# PP , 6 a Pe*a#%' . II+C

$ Ja$a#a $ Pela(!aa Ke$idaa

Ti*(a# &e%'%# pe'a#%'a pe'alaa

4 )a(!%d Pe'alaa Dia!

5 Ala# A*(%#a 8a* di*%a(a Keda'aa U&%&

6

a Te&pa# 0e'a*(a# De!a Sa$a'a

$ Te&pa# T%%a P%!(e!&a! Raa# Iap )a#a* S%'i

9

a La&a8a Pe'alaa Dia! 1 = !a#% > "a'i

$ Ta**al 0e'a*(a# 1 Sep#e&$e' 2-12

Ta**al a'%! Ke&$ali 1 Sep#e&$e' 2-12

Pe*i(%# : Na&a U&%' %$%*a Kel%a'*a .(e#e'a*a

Pe&$e$a!a A**a'a Na&a i!#a!i 8a* di(%a!ai8a

a I!#a!i Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

$ )a#a A**a'a

1- Ke#e'a*a

Di(el%a'(a di : Sa&$a!


K%a!a Pe**%a A**a'a

END;


20/25


21/25

0e'a*(a# da'i : de!a Sa$a'a

= Te&pa# Ked%d%(a>


An. Kepala Dina7 Ke7eha#an

Pea$a# Pela(!aa Te(i! Ke*ia#a

Ka36pa#en Sa53a7

A$67#ia/i8S.Si.T

NIP.)-'9&9& )-9-)) ) &&

II Ti$a di : P%!(e!&a! )a#a* S%'i 0e'a*(a# da'i : de!a Sa$a'a

Pada Ta**al : 1 Sep#e&$e# 2-12 Pada Ta**al : 1 Sep#e&$e' 2-12

Kepala : P%!(e!&a! )a#a* S%'i Kepala : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

ad'i8ai7SK) ad'i8ai7SK)

NIP19--16 19-3 1 --4 NIP19--16 19-3 1 --4

III Ti$a di : 0e'a*(a# da'i :


Kepala : Kepala :

I? Ti$a di : 0e'a*(a# da'i :


Kepala : Kepala :

? Ti$a (e&$ali di : de!a Sa$a'a

= Te&pa# Ked%d%(a > :


K%a!a Pe**%a A**a'a

An. KEPALA DINAS KESE0ATAN

/r. Gan1ar E2o Pra3o4o 0ENDY ,IJAYA8 SKM8 MP0

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&) NIP. )-'-&9* )-9-)) ) &&)

?I CATATAN LAIN+LAIN

?II PERATIAN

Tela" dipe'i(!a de*a (e#e'a*a $a"a pe'alaa #e'!e$%# dia#a! $e

a#a! pe'i#a"8a da !e&a#a+&a#a %#%( (epe#i*a a$a#a dala& a(

!e!i*(a#+!i*(a#8a

Pea$a# ;a* $e'ea* &ee'$i#(a SPPD7 Pe*aai 8a* &ela(%(a pe'alaa Dia!7 pa'a pea$a# 8a* &e*e!a"(a #a**al $e'a*(a#.#i$a !e'#a 0eda"a'a

aa$ $e'da!a'(a pe'a#%'a Ke%a*a Ne*a'a apa$ila Ne*a'a &edapa# '%*i a(i$a# (e!ala"a 7(ealpaa8a a*(a la&pi'a S%'a# &e#e'i Ke%a*a


22/25


DINAS KESEHATANJl.Pe53an$6nan No.-- Telp. %&"'( +-)'-)

SAMBAS KALIMANTAN BARAT !-)'

LAPRANPERJALANAN DINAS DALA) DAERA DALA) RANGKA )ERUJUK PASIEN

I Peda"%l%a

A U&%& . la#a' $ela(a* :

0 Lada!a %(%& : DPA + SKPD Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

: N,&,' 1-21-2-1-1452215-1 Ta**al Fe$'%a'i 2-12

C )a(!%d da T%%a : Pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a )e'%%( pa!ie Ja&pe'!al

da'i de!a (e P%!(e!&a! Raa# Iap

II Ke*ia#a 8a* dila(!aa(a : )e'%%( pa!ie Ja&(e!&a! (e R%&a" Sa(i# U&%& Pe&a*(a#

III a!il 8a* diapai : Pa!ie !ela&a# !a&pai P%!(e!&a!

I? Ke!i&p%la da !a'a :

? Pe%#%p : De&i(ia lap,'a pe'alaa ii di$%a# %#%( dapa# dipe'*%a(a!e$a*ai&aa &e!#i8a

Di$%a# di : )a#a* S%'i

Pada #a**al : 2 Ja%a'i 2-12

Pe&$%a# Lap,'a

Li!#a )a8a#i

1-925 2-11-1 2 --5


23/25

, e e e * :

TANDA + PENERI)AAN


Uang Sebanyak : ;;; Ti$a Ra#67 Sep6l6h Ri36 R6piah ;;;

Untuk Pembayaran :

+ Ua* a'ia Rp 2357---

+ T'a!p,'# Rp 957---

Rp 31-7---a& a!7 @@@@@@@

a* ee' &a

Terbilang Rp. +)&8&&&.&&

;%!a'#i7A&dKe$Harap jangan ada coretanNIP166-6-1 19-3 2 -19



Ta**al :

N,&,' :


NIP. )-'-&9* )-9-)) ) &&) NIP. )-9*)))& &&) &&

0elaa pe'alaa dia! dala& dae'a" %#%( &e'%%( pa!ie Ja&(e!&a! Pelayanan kesehatan dasar ke Rumah SakitUmum Pemangkat0%la 2-127 !e!%ai de*a !%'a# pe'i#a" #%*a! N, .ST.PK)+)TS.2-12#a**al 2-12 da SPPD N,-4. .SPPD+DKS #a**al de*a pe'iia !e$a*ai $e'i(%# :


24/25


25/25

DA #a**al 29

N,&,' : -4. .SPPD+DKS

De*a ii &e8a#a(a de*a !e!%**%"8a $a"a :

1

N U R A I A N JUMLA0

1 Ua* a'ia Rp 2357-----

2 T'a!p,'# Rp 957-----

JUMLA0 Rp 31-7-----

2

P%!(e!&a! )a#a* S%'i7

Pe*aai Ne*e'i 8a* &ela(%(a Pe'alaa Dia!

;%!a'#i7A&dKe$

NIP166-6-1 19-3 2 -19

0ia8a #'a!p,'# pe*aai da . a#a% $ia8a pe*iapa di$aa" ii 8a* #ida(

dapa# dipe',le" $%(#i + $%(#i pe*el%a'aa8a &elip%#i :

J%&la" %a* #e'!e$%# pada a*(a 1 di a#a! $ea' + $ea' di(el%a'(a %#%(pela(!aaa Pe'alaa dia! di&a(!%d da apa$ila di(e&%dia "a'i #e'dapa#

(ele$i"a a#a! pe&$a8a'a7 (a&i $e'!edia %#%( &e8e#,'(a (ele$i"a

#e'!e$%# (e Ka! Ne*a'a

De&i(ia pe'8a#aa ii (a&i $%a# de*a !e$ea'8a7 %#%( dipe'*%a(a !e$a*ai&aa&e!#i8a

perjln din

Documents