digital_126555-tesis0530 din n08p-perbedaan perkembangan-literatur.pdf

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Luka Diabetes

Luka diabetes biasa disebut Ulkus diabetikum atau luka neuropati. Luka diabetes

adalah infeksi, ulkus dan/atau kerusakan jaringan yang lebih dalam yang terkait

dengan gangguan neurologis dan vaskuler pada tungkai (WHO, 2001). Kondisi

ini merupakan komplikasi umum yang terjadi pada klien yang menderita diabetes

melitus. Dua hal yang dapat menyebabkan luka diabetes yaitu adanya neuropati

dan penyakit vaskuler (Robert, 2000)

1. Etiologi Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab

dari luka diabetes antara lain :

a). Diabetik neuropati

Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes

melitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi

ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom.

Neuropati perifer pada penyakit diabetes melitus dapat menimbulkan

kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.

Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi

otot, deformitas (hammer toes, claw toes, kontraktur tendon Achilles) dan

bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus.

10

Perbedaan perkembangan…, Dina Dewi SLI, FIK UI, 2008

11

Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin

mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan

terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat

denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan

terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik,

sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot

(Cahyono, 2007)

b). Pheripheral vascular diseases

Pada peripheral vascular diseases ini terjadi karena adanya

arteriosklerosis dan ateroskleroris. Pada arteriosklerosis terjadi

penurunan elastisitas dinding arteri sedangkan pada aterosklerosis terjadi

akumulasi "plaques" pada dinding arteri dapat berupa; kolesterol, lemak,

sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium. Faktor yang

mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan

hipertensi

c). Trauma

Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya

trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang

berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan

yang berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada kaki.


12

d). Infeksi

Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien Diabetes melitus ,

infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon

immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang

masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai darah yang

menyebabkan antibiotik juga tidak efektif sampai pada luka.

2. Patofisiologi

Dalam Robert (2000); Soeparman (2004) neuropati sensori perifer dan

trauma merupakan penyebab utama terjadinya ulkus. Neuropati lain yang

dapat menyebabkan ulkus adalah neuropati motorik dan otonom. Neuropati

adalah suatu sindroma yang menyatakan beberapa gangguan pada saraf. Pada

pasien dengan diabetes beberapa kemungkinan kondisi dapat menyebabkan

neuropati ; 1) pada kondisi hiperglikemia aldose reduktase mengubah

glukosa menjadi sorbitol, sorbitol banyak terakumulasi pada endotel yang

dapat mengganggu suplai darah pada saraf sehingga axon menjadi atropi dan

memperlambat konduksi impuls saraf, 2) pengendapan advanced

glycosylation edn-product (AGE-P) menyebabkan penurunan aktifitas myelin

(demielinasi).

Neuropati sensori menyebabkan terjadinya penurunan sensitifitas terhadap

tekanan atau trauma, neuropati motorik menyebabkan terjadinya kelainan

bentuk pada sendi dan tulang, neuropati otonom menyebabkan menurunnya

fungsi kelenjar keringat pada perifer yang menyebabkan kulit menjadi kering


13

dan terbentuk fisura. Penyakit vaskuler yang terdiri dari makroangiopati dan

mikroangiopati menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah pada organ.

Adanya neuropati, penyakit vaskuler dan trauma menyebabkan terjadinya

ulkus pada ekstrimitas.

Selain Neuropati penyakit peripheral vascular desease (penyakit vaskular

perifer) juga menjadi penyebab terjadinya ulkus. Penyakit vaskular perifer

terdiri dari dua, yaitu ; 1) mikroangiopati yang merupakan kondisi dimana

terjadi penebalan membran basalis kapiler dan peningkatan aliran darah

sehinggan menyebabkan edema neuropati, 2) makroangiopati, yaitu

terjadinya ateriosklerosis yang menyebabkan penurunan aliran darah

(iskemia). Trauma dan kerusakan respon terhadap proses infeksi menjadi

penyebab terjadinya luka diabetes selain neuropati dan penyakit vaskular

perifer .

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik dari luka diabetes antara lain 1) umumnya pada daerah

plantar kaki, 2) kelainan bentuk pada kaki; deformitas kaki, 3) berjalan yang

kurang seimbang, 4) adanya fisura dan kering pada kulit, 5) pembentukan

kalus pada area yang tertekan, 6) tekanan nadi pada area kaki kemunakinan

normal, 7) ABI (ankle brachial index), 8) luka biasanya dalam dan

berlubang, 9) sekeliling kulit; dapat terjadi selulitis, 10) hilang atau

berkurangnya sensasi nyeri, 11) xerosis (keringnya kulit kronik), 12)

hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis, 13) eksudat yang tidak


14

begitu banyak, 14) biasanya luka tampak merah (Suriadi, 2007 dalam

Purbianto, 2007).

4. Klasifikasi Ulkus Diabetikum

Beberapa cara dapat digunakan untuk mengklasifikasikan luka diabetikum.

Berikut ini klasifikasi luka diabetes menurut university of texas diabetic foot

classification (2000) dalam Hess (2002) :

Tabel. 2.1. Klasifikasi Grade Luka Diabetes

Stage Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

A Sebelum atau sesudah terjadi ulseratif pada kaki yang berisiko terjadi luka

Luka superfisial tidak mengenai tendon, kapsula atau tulang

Luka mengenai tendon atau kapsula pada sendi

Luka mengenai tulang

B Terdapat infeksi

Terdapat infeksi

Terdapat infeksi

Terdapat infeksi

C Terdapat iskemia

Terdapat iskemia

Terdapat iskemia

Terdapat iskemia

D Terdapat infeksi dan iskemia

Terdapat infeksi dan iskemia



Klasifikasi lain yang dapat digunakan adalah klasifikasi Wagner sebagai berikut:

1. Grade 0, tidak terdapat lesi terbuka, mungkin hanya deformitas dan sellulitis

2. Grade 1, ulser superfisialis

3. Grade 2, ulser dalam sampai tendon, atau tulang


15

4. Grade 3, ulser dalam dengan abses, osteomelitis dan infeksi persendian

5. Grade 4, gangren lokal kaki depan atau tumit

6. Grade 5, gangren pada seluruh kaki yang memerlukan amputasi (Hess, 2002)

5. Manajemen luka diabetes

Manajemen luka diabetes merupakan tanggung jawab multidisiplin. Tim yang

terlibat dalam manajemen luka diabetes antara lain perawat, dokter, podiatrist, dan

perawat spesialis diabetes untuk merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi

hasil perawatan (Potter & Perry, 2005).

Hess (2002) mengatakan tujuan manajemen luka diabetes adalah menjaga

kerusakan lebih lanjut dan memaksimalkan kualitas hidup selanjutnya. Intervensi

untuk mencapai tujuan ini adalah dengan melakukan edukasi, prevensi dan

menjalankan program yang telah ditetapkan.

Pengkajian merupakan langkah awal pada manajemen luka diabetes, anggota tim

harus proaktif dalam melakukan pengkajian. Selain menggkaji luka diabetes

anggota tim juga harus mengetahui kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh.

Hal ini berguna untuk membuat perencanaan yang sesuai untuk pasien.

Manajemen luka diabetes nonsurgical terdiri dari menjaga moist pada lingkungan

luka, debridemen jaringan nekrotik, mengurangi tekanan pada area luka,

meningkatkan kekuatan otot pada ekstremitas (Hess, 2002).

Kesuksesan pengelolaan luka diabetes terkait dengan pengurangan penekanan,

pengendalian infeksi, perbaikan iskemia dan menjaga lingkungan luka yang dapat

meningkatkan proses penyembuhan.


16

a. Pengurangan tekanan (off loading)

Mengurangi penekanan pada area luka dengan mengistirahatkan dan

mengelevasikan ekstremitas harus dilakukan sesegera mungkin. Cara yang

digunakan adalah dengan menggunakan alat bantu jalan, seperti : kruk, walker

atau kursi roda.

b. Pengendalian infeksi

Pada umumnya luka diabetes mengalami infeksi polimikroba sehinggan harus

dilakukan kultur luka. Kultur luka yang harus dilakukan adalah kultur luka bagian

dalam akan menunjukkan hasil yang lebih reliabel terhadap kondisi luka. Dengan

kultur antibiotik yang diberikan akan lebih sensitif.

c. Perawatan luka

Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses

penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan bersifat memberikan kehangatan

dan lingkungan yang moist (lembab) pada luka (Muha, 1999, Local wound care in

diabetic foot complications, ¶ 20, http://www.postgradmed.com, 18 Pebruari 2008)

Telah menjadi kesepakatan umum bahwa luka kronik seperti luka dibetik

memerlukan lingkungan moist untuk meningkatkan proses penyembuhan luka.

Balutan yang bersifat moist dapat memberikan lingkungan yang mensuport sel

untuk melakukan proses penyembuhan luka dan mencegah kerusakan atau trauma

lebih lanjut. Balutan modern lebih dapat memberikan lingkungan moist dibanding

balutan kassa yang cenderung cepat kering (Dressing up: the case for advanced


17

wound care, ¶ 6, http://www.hospitalmanagement.net diakses tanggal 22 Oktober

2007)

B. Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka didefinisikan sebagai suatu proses yang kompleks dan dinamis

yang menghasilkan perbaikan terhadap struktur anatomi dan fungsi jaringan (Hess,

2002). Batasan waktu penyembuhan luka ditentukan oleh tipe luka dan lingkungan

ekstrinsik dan intrinsik.

1. Fase Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks dengan melibatkan banyak

sel. Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu koagulasi,

inflamasi, proliferasi, dan remodeling.

a). Fase Koagulasi dan Inflamasi

Fase inflamasi secara klinis ditandai dengan tanda-tanda utamanya yaitu rubor,

tumor, kalor, dolor dan funtio laesa. Proses inflamasi terjadi segera setelah

injuri, secara spontan proses koagulasi, pembentukan asam arachidonic,

growth factor dan cytokine bekerja bersama dalam proses inflamasi.

Pada saat terjadi injuri pada vaskuler, calsium intraseluler dikeluarkan dan

mengaktivasi faktor VII dan proses koagulasi ekstrinsik. Bersamaan dengan

itu terjadi reflek vasokonstriksi, vasokonstriksi terjadi untuk membantu

hemostasis yang bekerja menjaga hasil akhir dari koagulasi berupa pluq fibrin.

Fibrin merupakan matrik luka dimana platelet beragregasi untuk


18

menghentikan perdarahan. Setelah pembentukan bekuan fibrin, mekanisme

lain diaktifkannya bagian dari mekanisme pertahanan tubuh; fibrinolisis yang

melisiskan bekuan fibrin. Proses ini adalah untuk mencegah bekuan lebih

lanjut dan memecahkan bekuan fibrin sehingga memudahkan migrasi sel ke

dalam area luka dan atau memulai fase penyembuhan selanjutnya.

Fase inflamasi dimulai beberapa menit setelah luka, dan dapat berlangsung

sampai 3-4 hari. Segera setelah injuri pembuluh darah dan limfatik rusak.

Lima sampai sepuluh menit pertama terjadi vasokonstriksi selanjutnya diikuti

oleh vasodilatasi. Komponen darah diekstravasasikan manuju luka. Terjadinya

retraksi sel endotelial dan terlepas dari sel-sel jaringan menyebabakan

dikeluarkannya faktor VII, faktor Von Willebrand dan fibrillar collagen pada

luka. Platelet menempel pada permukaann membentuk plug. Faktor Hageman

(XII) diaktivasi untuk memulai koagulasi pada luka, ini penting dalam

pembentukan bekuan fibrin untuk menghubungkan tepi-tepi luka. Platelet

selama aktivasi juga mensekresikan soluble modulators dan menstimulasi

pertumbuhan granular, antara lain adaah kemotaktik dan faktor-faktor

pertumbuhan seperti platelet derived growth factor (PDGF), protease dan

substansi vasoaktif seperti serotonin dan histamin.

Elemen seluler penting pada fase inflamasi adalah polimorfonuklear leukosit

(PMN) dan monosit atau makrofag. Leukosit dominant pada awal

penyembuhan, selanjutnya digantikan oleh makrofag setelah hari ke lima luka.

Fungsi utama leukosit adalah fagositosis dan membunuh bakteri yang


19

mengkontaminasi luka. Makrofag membantu dalam fagositosis bakteri dan

debridemen luka. Makrofag mempunyai fungsi penting dalam mengendalikan

proses penyembuhan luka. Setelah diaktivasi dalam luka makrofag akan

mengeluarkan protease dan vasoactive peptides seperti faktor-faktor

pertumbuhan dan faktor kemotaktik untuk fibroblas dan sel endotelial

(Deodhar AK & Rana RE,1997, ¶ 1, Surgical physiology of wound healing: a

review, http://www.jpgmonline.com/diakses tanggal 29 Januari 2008).

b). Fase Proliferasi

Fase proliferasi dimulai 2-3 hari setelah luka dan ditandai dengan pergerakan

fibroblas ke area luka. Fibroblas bermigrasi melalui jalur fibrin yang terbentuk

pada fase inflamasi. Pada minggu pertama setelah injuri, fibroblas depengaruhi

oleh makrofag untuk membentuk dan mensintesis glycosamin dan

proteoglikan, matrik ekstraseluler jaringan granulasi dan kolagen.

Fibroblas menjadi dominan pada fase ini terus meningkat sampai hari ke 7-14

setelah luka. Setelah mensekresikan molekul kolagen, fibroblas

meletakkannya di ekstraseluler diatas serat kolagen. Serat ini akan menbentuk

jejaring yang saling berkait. Peningkatan kolagen pada luka berarti

meningkatkan kekuatan ikatan jaringan pada luka. Selama pembentukan

fibroblas, keratinosit dan sel endotelial juga terbentuk. Keratinosit dan

endotelial menghasilkan faktor pertumbuhannya sendiri untuk melakukan

proliferasi. Bersamaan dengan proliferasi sel, angiogenesis pada jaringan

granulasi terbentuk melalui pembuluh darah yang utuh dan membutuhkan sel

endotelial yang telah dibentuk sebelumnya.


20

Vaskularisasi baru dan jalur fibroblas yang matang membantu penyediaan

nutrisi untuk luka, keduanya juga memproduksi aktivator plasminogen dan

kolagenase. Selanjutnya dimulai degradasi bekuan fibrin dan matrik

sementara. Produksi sel granulasi terus berlangsung samapi dengan semua

bagian luka terisi. Pada akhirnya asam hyaluronic dirusak dan digantikan oleh

kondroitin. Pergantian ini menyebabkan inhibisi pada aktifitas fibroblas, dan

dimulainya fase maturasi pada luka (Torre, 2006, ¶ 2, Wound Healing,

Chronic Wounds, http://www. Emedecine.com, diakses tanggal 4 Pebruari

2008).

c. Fase Kontraksi dan Remodeling

Kolagen secara acak tersimpan pada jaringan granulasi. Remodeling kolagen

menjadi jaringan yang lebih terstruktur berlangsung pada fase maturasi luka,

untuk meningkatkan kekuatan regangan luka. Selama pembentukan skar,

kolagen tipe III pada jaringan granulasi digantikan oleh kolagen tipe I sampai

terbentuk kulit normal. Selama fase remodeling sintesis kolagen seimbang

denga kolagenlisis, ini menciptakan kekuatan regangan maksimal 80% dari

jaringan aslinya dan berakhir sampai dengan 2 tahun setelah luka. Luka akan

tertutup oleh migrasi epitel yang bergerak dari tepi luka. Sel epitel akan

menyeberangi luka sampai bertemu sel epitel lain dan kemudian akan

diinhibisi untuk menghentikan pergerakan sel epitel (Torre, 2006, ¶ 4, Wound

Healing, Chronic Wounds, http://www. Emedecine.com, diakses tanggal 4

Pebruari 2008).


21

2. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Luka kronis terjadi karena beberapa faktor yang menyebabkan gangguan pada

mekanisme penyembuhan luka.

a. Faktor Lokal yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka ( Hess, 2002).

1).Tekanan

Luka atau area sekitar luka yang mendapat tekanan secara terus menerus akan

menghambat aliran kapiler sehingga suplai darah ke area luka terganggu.

2). Lingkungan

Lingkungan yang kering akan menyebabkan dehidrasi sel pada area luka dan

dapat terjadi kematian sel. Hal ini menyebabkan terbentuknya krustae pada

permukaan luka yang dapat menghambat pertumbuhan jaringan. Sedang

lingkungan yang moist 3 sampai 5 kali meningkatkan penyembuhan jaringan

dan menurunkan nyeri saat penggantian balutan, pada lingkungan moist

membantu migrasi sel epidermis dan meningkatkan epitelisasi. Lingkungan luka

sangat dipengaruhi oleh jenis balutan yang digunakan, adanya space antara

balutan dan permukaan luka akan menyebabkan kondisi anaerob dan

lingkungan yang kering, alginate atau jenis balutan hidrofobik dapat mengisi

space antara luka dan menyebabkan luka tetap dalam keadaan moist (Black,

2002). Balutan oklusif atau semi oklusif dalam 48 jam setelah injuri dapat

mempertahankan kelembaban jaringan dan mengoptimalkan epitelisasi.

3). Infeksi

Infeksi baik lokal maupun sistemik dapat menghalangi proses penyembuhan

luka. Tanda-tanda seperti adanya drainase, exudat, indurasi, demam merupakan

indikasi dilakukannya kultur pada luka. Selulitis pada jaringan lunak akan


22

memperpanjang fase inflamasi dengan menyebabkan protease jaringan

mendegradasi granulasi yang baru dan faktor pertumbuhan jaringan juga dengan

menunda deposisi kolagen. Cairan eksudat pada luka kronis meningkatkan

aktivitas protease, menurunkan aktivitas faktor pertumbuhan dan meningkatkan

level sitokine. Oleh karena itu proses penyembuhan luka terganggu dari fase

inflamasi sampai dengan maturasi (Chronic wound, 2007,

http://en.wikipedia.org, diakses tanggal 29 Januari 2008)

4) Nekrosis

Dua jenis nekrosis yang terdapat pada luka yaitu slough dan escar, slough

jaringan nekrosis basah dan mudah lepas berwarna kuning, sedang escar adalah

jaringan nekrosis yang mengalami dehidrasi, tipis, menempel pada luka,

biasanya berwarna coklat sampai hitam. Untuk membantu penyembuhan luka

jaringan nekrosis harus diangkat (Chronic wound, 2007,

http://en.wikipedia.org, diakses tanggal 29 Januari 2008).

b. Faktor sistemik dan instrinsik yang mempengaruhi penyembuhan luka (Hess, 2002)

1) Usia

Usia anak sampai dewasa memiliki masa penyembuhan lebih cepat dari pada

orang tua. Orang tua mengalami penurunan fungsi multiorgan, sehingga

menyebabkan proses penyembuhan luka menjadi lebih panjang atau tertunda.

2).Bentuk Tubuh

Obesitas dapat menghambat penyembuhan luka, ini terjadi karena jaringan

adiposa dapat menghambat suplai darah pada luka, kondisi tersebut juga


23

meningkatkan waktu penyembuhan dan risiko infeksi pada luka karena sulpai

darah tidak adekuat

3) Nutrisi

Proses penyembuhan luka membutuhkan nutrisi yang tinggi. Pasien

memerlukan diit tinggi protein, karbohidrat, lemak, vitamin A dan C, mineral.

Pasien yang mengalami kekurangan nutrisi akan memerlukan waktu yang lebih

lama untuk meningkatkan status kesehatan dan proses penyembuhan luka.

4). Sirkulasi dan Oksigenasi

Pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau

diabetes melitus akan menurunkan perfusi perifer.

5). Insufisiensi vaskular

Luka yang disebabkan gangguan suplai darah seperti luka diabetes, vena atau

arteri trombosis, luka dekubitus memerlukan waktu yang lebih panjang dalam

proses penyembuhan luka. Penurunan tekanan oksigen pada luka menunda

proses penyembuhan dan memperlambat produksi kolagen. Pembentukan

kolagen akan gagal bila tekanan O2 dibawah 40 mmHg karena O2 dibutuhkan

dalam hidroksilasi proline dan lisin untuk mensintesa kolagen yang matur.

Luka yang mengalami hipoksia juga menyebabkan infeksi karena aktifitas

bakterisidal leukosit tidak dapat berlangsung bila oksigen dibawah level

normal.

6). Obat

Obat anti inflamasi seperti steroid, heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi

penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat

seseorang rentan terhadap infeksi luka.


24

7) Imunosupresi dan terapi radiasi

Supresi sistem imun karena penyakit atau obat dapat mengganggu

penyembuhan luka. Radiasi dapat menganggu integritas kulit dan

menimbulkan luka pada jangka lama.

8) Penyakit Kronik

Penyakit kronis akan memperlambat penyembuhan seperti pada DM. DM

menyebabkan pasien mengalami kesulitan dalam proses penyembuhan karena

gangguan sintesa kolagen, angiogenesis dan fagositosis. Kondisi hiperglikemi

mengganggu transport asam askorbit ke dalam sel-sel termasuk fibroblast dan

leukosit. Hiperglikemi dapat menurunkan leukositosis, kemotaksis dan

meningkatkan aterosklerosis khususnya pada pembuluh darah kecil.

Neuropathy diabetes merupakan komplikasi penyakit DM lanjut yang

mengenai neuron.

9) Lama Mengalami Luka

Lama pasien menderita luka dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka,

semakin lama luka kronik tidak tertangani maka suplai oksigen dan nutrisi

kejaringan semakin turun sehingga semakin banyak jaringan nekrotik yang

terbentuk. Jaringan nekrotik dapat menghambat kerja faktor-faktor

pertumbuhan, sehingga proses penyembuhan jaringan menjadi tertunda

(Hardings, GK & Morris, HL., Healings Chronic Wound, ¶ 9,

http://www.healwound.org).


25

3. Metode Perawatan Luka

a. Perawatan luka dengan balutan konvensional

Balutan luka dapat didefinisikan sebagai bahan atau material yang dipakai dalam

membantu proses penyembuhan yang ditempelkan pada lokasi luka. Penggunaan

balutan pada perawatan luka sudah dimulai sejak dulu dan terus berkembang

selama masa peperangan. Jenis balutan untuk menutupi luka pada dasarnya dapat

dikelompokkan seperti; woven, nonwoven dan terbuat dari kapas, rayon, selulosa

dan material lainnya, dimana pengguanaan balutan kasa merupakan standart

dalam perawatan luka dan masih banyak digunakan secara luas dalam proses

perawatan luka. Produk perawatan luka dengan balutan kasa banyak keuntungan

yang didapat seperti lebih murah, mudah digunakan dan dapat dipakai pada area

luka sulit dijangkau.

Balutan kasa termasuk material pasif dengan fungsi utamanya sebagai pelindung,

menjaga kehangatan dan menutupi penanpilan yang tidak meyenangkan.

Disamping itu balutan kasa juga dipakai untuk melindungi luka dari trauma,

mempertahankan area luka, atau untuk penekanan luka dan area sekitar luka dan

mencegah kontaminasi bakteri. Beberapa produk balutan konvensional sampai

saat ini masih banyak digunakan meskipun sudah berkembangnya produk

balutan modern interaktif. Penggunaan balutan kasa konvensional untuk setiap

individu berbeda-beda, tetapi pada prinsipnya mengandung tiga komponen; 1)

sebagai lapisan penutup permukaan luka, 2) sebagai lapisan menyerap cairan

eksudat, 3) sebagai penutup luar untuk mempertahankan balutan (Harman, 2007,

Patient Care in Community Practice: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare,

http://books.google.com/, diakses tanggal 29 Januari 2008)


26

Material perawatan yang digunakan dalam perawatan luka konvensional

meliputi; 1) kassa berfungsi sebagai bahan penyerap produk eksudasi ulkus,

mempertahankan suhu, kelembapan, mencegah masuknya bakteri, dan penutup

(Dressing) luka, 2) NaCl digunakan sebagai cairan irigator untuk membersihkan

luka, karena sifatnya yang isotonis dan tidak iritan dapat membantu dalam proses

perbaikan luka, 3) Hidrogen peroksida digunakan sebagai penghancur jaringan

necrotik dan bersifat iritan terhadap jaringan granulasi, bahan ini sekarang sudah

banyak ditinggalkan, 4) sarung tangan digunakan untuk mencegah kontaminasi

bakteri terhadap luka, 5) set steril digunakan selama proses perawatan terdiri

dari; bengkok, kom, spuit, pinset anatomi, pinset cirurgi, klem, gunting

nekrotomi, 6) verban digunakan sebagai fiksasi kasa penutup luka atau bisa juga

digunakan plester jika ukuran luka tidak terlalu luas, 7) under pad, digunakan

sebagai alas dibawah luka selama proses perawatan berlangsung untuk tetap

menjaga kebersihan, 8) sofratule digunakan sebagi antibiotik topikal dan

berfungsi memperkecil kontak luka dengan kasa sehingga mempermudah

pengangkatan kasa pada saat perawatan (Harman, 2007, Patient Care in

Community Practice: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare,

http://books.google.com/, diakses tanggal 29 Januari 2008)

.

b. Perawatan luka dengan balutan modern

Balutan luka modern pertama kali di perkenalkan oleh Winter sekitar tahun

1960, yang terkenal dengan konsep perawatan luka dengan cara mempertahan


27

kelembapan atau “moist wound healing” yang kemudian berkembang dengan

pesat berbagai produknya di pasaran sampai saat ini.

Menurut Baronski (2007, Wound Care Essenstial, http://books.google.com/,

diakses tanggal 29 Januari 2008) Balutan luka modern pada dasarnya dapat

dikelompokkan dalam beberapa jenis berdasarkan kegunaanya :

1. Hydrogel dressing

Balutan ini mengandung air dalam gel yang tersusun dari struktur polymer yang

berisi air dan berguna untuk menurunkan suhu hingga 5°C. Kelembaban

dipertahankan pada area luka untuk memfasilitasi proses autolisis dan

mengangkat jaringan yang telah rusak. Indikasi penggunaan dari hydrogel

dressing ini adalah menjaga kandungan air pada luka kering, kelembutan dan

sebagai pelembab serta mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan yang lain

adalah bisa dipakai bersamaan dengan antibakterial topikal. Balutan ini bisa

digunakan pada berbagai jenis luka seperti; luka ulkus dekubitus, luka dengan

kedalaman sedang sampai dalam dan ulkus vaskuler.

2. Foam dressing

Berfungsi sebagai absorban yang terbuat dari polyurethane dan memberikan

tekanan pada permukaan luka. Balutan ini dapat di lewati udara dan air,

kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat sampai pada lapisan atas

balutan. Indikasi penggunaan dari Foam dressing ini adalah luka dengan

eksudasi sedang sampai berat, perlindungan profilaksis pada tulang yang

menonjol atau area yang bersentuhan, luka dengan kedalan sedang sampai

keseluruhan, luka yang bergranulasi atau nekrosis, luka donor, skin tears dan bisa


28

dipakai pada luka infeksi. Balutan ini juga dapat dikombinasi dengan pengobatan

topikal dan enzimatis.

3. Calcium alginate dressing

Alginate dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadherent, biodegradable,

turunan serat nonwoven dari rumput laut. Terdiri dari garam kalsium, asam

alginic dan asam mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya; ketika alginate

dressing kontak dengan cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan

terjadi pertukaran ion kalsium dan sodium yang akan membentuk sodium

alginate gel, gel ini akan mempertahan kelembapan dan mendukung lingkungan

luka yang terapeutik. Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka

dengan eksudasi sangat banyak seperti; luka yang menggaung, ulkus dekubitus,

ulkus vaskuler, luka insisi, luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor

skin graf, luka tendon yang terlihat dan luka infeksi.

4. Composite dressing

Composite dresing merupakan balutan lapisan tunggal atau ganda yang bisa

digunakan sebagai balutan primer atau skunder yang tersusun dari kombinasi

material yang berfungsi sebagai barier bakteri, lapisan penyerap, foam,

hydrocoloid atau hydrogel. Indikasi penggunaan composite dressing adalah luka

dengan eksudasi sedikit sampai banyak, luka yang bergranulasi, luka dengan

jaringan nekrotik, atau gabungan luka dengan granulasi dan mengalami nekrosis.

composite dressing tidak dapat digunakan pada luka yang terinfeksi dan tidak

semua mempunyai fungsi sebagai pelembab pada area luka.


29

5. Collagen dressing

Collagen merupakan protein utama dalam tubuh dan dibutuhkan untuk

penyembuahan dan perbaikan luka. Collagen dressing merupakan turunan dari

bovine hide (cowhide) yang berfungsi untuk stimulasi penyembuhan luka dan

debridemen. Balutan ini merupakan absorben tingkat tinggi dan juga

mempertahan kelembapan lingkungan sekitar luka. Produk collagen dressing

terdapat dalam bentuk 100% kolagen atau kombinasi alginate atau produk lain

yang bersifat tidak melekat dan dapat dilepas dengan mudah. Indikasi

pengguanaan collagen dressing adalah pada luka dengan eksudasi rendah sampai

sedang, luka yang mengalami granulasi atau nekrosis dan luka dengan kedalam

sedang atau keseluruhan.

Balutan modern direkomendasikan maksimal penggantian 7 hari sekali, kecuali

pada luka terinfeksi diganti bila sudah tampak eksudat yang berlebih (Hess,

2002).

c. Pemilihan Balutan yang Baik

Menurut Keast & Orsted (2008) salah satu penangan luka kronik adalah

pengendalian lokasi luka, yaitu dengan memberikan balutan yang baik dan sesuai

untuk luka. Balutan yang baik untuk luka adalah :

1. Tingkat kelembaban yang tinggi

Balutan yang dapat menjaga kelembaban pada permukaan luka akan

memfasilitasi proses angiogenesis, pada angiogenesis terjadi pembentukan

kapiler darah baru dimana suplai oxygen dan nutrisi mengalami peningkatan.

Proses lain adalah peningkatan autolitik debridemen, pada kondisi moist

neutrophil meningkat sehingga jatingan nekrotik dapat diangkat dan tidak


30

menimbulkan respon nyeri. Proses ini pula yang menstimulasi makrofag untuk

menghasilkan hormon pertumbuhan yang dapat merangsang pertumbuhan sel

baru.

2. Dapat terjadi pertukaran gas antara luka dan udara luar

Balutan oklusif tetap pori dimana gas antara luka dan lingkungan bisa terjadi

pertukaran

3. Menjaga dari infeksi skunder

Pada balutan konvensional bakteri dapat membus 64 lapisan kasa. Namun pada

balutan modern balutan dapat tertutup dengan rapat sehingga tidak ada pinggiran

baluta yang terbuka

4. Tidak mengandung zat toxic & Tidak terjadi trauma ulang saat penggantian

balutan

Zat toxic atau trauma ulang dapat mengiritasi dan merusak sel-sel yang telah

terbentuk dan dapat menghambat proses penyembuhan luka, sehingga proses

penyembuhan dapat tertunda atau terfiksasi.

5. Dapat menstimulasi proses Autolisis Debridemen

Balutan modern memberikan lingkungan yang moist sehingga neutrofil dan sel

autolisis yang lain dapat berfungsi aktif. Neutrofil dapat melakukan debridemen

pada luka, sehingga debridemen mekanik dapat dihindari dan risiko terjadi

perlukaan ulang tidak terjadi.


31

C. Pembiayaan Kesehatan

1. Peran Perawat dalam pembiayaan kesehatan

System pelayanan kesehatan di Indonesia masih banyak menganut pola

prospective payment yang berarti setiap pasien yang akan mendapatkan jasa

perawatan harus menyiapkan sejumlah dana tertentu. Pola ini menyebabkan

orang berfikir dua kali bila hendak masuk Rumah Sakit, hal ini juga yang

mempengaruhi kwalitas pelayanan kesehatan yang akan didapatkan pasien.

Perawat sebagai advokat klien harus mempunyai pengetahuan dan

kewenangan dalam membantu klien untuk mendapatkan kwalitas pelayanan

kesehatan yang optimal. Perawatan kronis seperti perawatan luka diabetes

yang membutuhkan waktu minimal 2 minggu untuk melihat adanya

perbaikan jaringan diperlukan proses perawatan dan bahan perawatan yang

baik untuk mencapai outcome yang optimal, dalam hal ini efektifitas

pembiayaan diperlukan klien untuk mendapatkan hasil yang optimal dengan

biaya yang sesuai.

2. Efektivitas Pembiayaan dalam perawatan luka

Analisis efektifitas pembiayaan adalah metode yang digunakan untuk

mengevaluasi hasil dan biaya yang dikeluarkan pada suatu intervensi yang

didesain untuk meningkatkan status kesehatan. (Gold, et al, 1996). Frank

(2001) mengatakan efektifitas pembiayaan sebagai desain yang digunakan

untuk mengevaluasi dua model perawatan. Dalam setting perawatan kritis

sering mengungkapkan tentang efektifitas perawatan dimana hasil perawatan

yang akan dicapai dapat memberikan harapan hidup yang lebih tinggi. Dalam


32

setting perawatan kronis seperti perawatan luka yang membutuhkan waktu

yang lebih lama untuk mencapai hasil. Dalam menejemen perawatan luka

hasil yang dapat digunakan untuk mengevaluasi efektifitas suatu tindakan

adalah : 1) perubahan area luka, 2) perbaikan keparahan luka, 3) perbaikan

secara subyektif pada luka, 4) waktu penyembuhan luka, 5) penyembuhan

luka secara total.

Gold, et al (1996) menjelaskan cara mengestimasi analisa efektifitas

pembiayaan, yaitu dengan membandingkan biaya sebagai pembilang dengan

perubahan status kesehatan sebagai penyebut, secara lebih jelas rumus

penghitungan efektifitas pembiayaan dalam sebagai berikut.

Rumus efektifitas pembiayaan

Keterangan :

1) Jumlah biaya adalah jumlah total biaya balutan yang dibutuhkan pasien

selama perawatan. 2) Status kesehatan adalah tingkat kemajuan kondisi

pasien, pada pasien luka kronis status kesehatan bisa dilihat dari penutupan

luka atau proses perkembangan luka itu sendiri (Frank, 2006).

Efektifitas Pembiayaan =

Jumlah biaya

Status Kesehatan


33

Dijelaskan lebih rinci oleh Gold, et al. (1996) biaya kesehatan terdiri dari

sumber daya perawatan yang digunakan, biaya non medis, waktu lama

perawatan sedang perubahan status kesehatan adalah perbaikan yang dicapai

atau hasil akhir yang dicapai. Dalam setting perawatan luka biaya yang biasa

dihitung adalah biaya balutan primer, dalam beberapa penelitian balutan

modern sering dibandingkan dengan balutan kasa dan hasil yang didapat

adalah balutan modern lebih efektif dibandingkan balutan kasa. Cara

pembebatan balutan juga menjadi salah satu topik yang diteliti, hasilnya

adalah metode bebatan empat lapis lebih efektif dibandingkan dua lapis

bebatan elastik (Frank,2006).


34

D. Kerangka Teori

Skema 2.2 : Kerangka teori

Sumber : Frank (2006); Hess (2002); Keast & Orsted (2008);

Frykberg (2000)

Diabetes Melitus

Neuropaty Angiopaty

Motorik Sensorik Otonomik

Kehilangan sensai pada ekstremitas

•Keringat berkurang

•Kulit kering • Timbul fisura •Penurunan

saraf simpatik (perubahan regulasi aliran darah

Mikrovaskuler Makrovaskuler

•Penebalan struktur dinding membrane kapiler darah

•Peningkatan aliran darah menyebabkan neuropati edema

•Arteriosklerosis/ iskemia

Osteoarthropathy Penurunan respon imun terhadap infeksi

Penurunan nutrisi pada aliran kapiler

Luka Kronik (luka diabetes): • Jaringan nekrotik • Eksudat • Granulasi terhambat • Epitelisasi terhambat

Trauma

Kelemahan otot/ atropi

Deformitas

Tekanan berebih pada plantar

Terbentuk kalus

Perawatan luka dengan balutan modern: • Mengendalikan kondisi

lingkungan luka agar tetap moist • Autolisis Debridemen • Mencegah infeksi skunder • Mengabsorsi eksudat • Jaringan nekrotik terangkat

• Eksudat diabsorbsi maksimal • Pertumbuhan granulasi • Pertumbuhan epitelisasi

Faktor Sistemik dan Lokal Perawatan luka dengan balutan konvensional : • lingkungan luka cepat kering • dehidrasi sel • trauma berulang • menghambat faktor pertumbuhan

• Perkembamgan luka lebih cepat

• Waktu perawatan menjadi lebih singkat

Efektifitas Pembiayaan


digital_126555-tesis0530 din n08p-perbedaan perkembangan-literatur.pdf

Documents