Referat

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Pembimbing:

Dr. Dadang Hidayat spOg

Disusun oleh:

Muhamad Saiful Anwar

1102006163

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998). Frekuensi perdarahan

antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto

Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S.

Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur,

Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan (Wiknjosastro, 1999).

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio

plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut

data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa.

Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin.

Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam

penegakkan plasenta previa.

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters

ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah

salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester ketiga.

Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat

ostium interna uteri (didekat cervix uteri).

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai

tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa

tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia,

RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200

persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781

persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir

dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah

dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa.

BAB II

ISI

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Yang dimaksud dengan pendarahan antepartum ialah perdarahan pada

triwulan terakhir dari kehamilan.

Pada hamil muda sebab-sebab perdarahan ialah :

-Abortus

-Kehamilan ektopik

-Mola hydatidosa

Pada triwulan terakhir sebab-sebab utama ialah :

-Placenta praevia

-Soluutio placentae

Kita harus ingat juga bahwa perdarahan dalam kehamilan selain oleh sebab-

sebab tersebut di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir

karena terjatuh, karena coitus atau varices yang pecah dan oleh kelainan cervix

seperti carcinoma, erosio dan polyp.

1. P L A C E N T A P R A E V I A.

Artinya placenta praevia ialah placenta yang ada di depan jalan lahir (prae

= di depan : vias = jalan). Jadi yang dimaksud ialah placenta yang

implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh

atau sebagian ostium internum.

Implantasi placenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding

belakang rahim di daerah fundus uteri.

Klasifikasi :

Placenta praevia dibagi dalam 3 tingkat :

1. Placenta praevia totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh placenta.

2. Placenta praevia lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh

placenta

3. Placenta praevia marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan

placenta.

Kadang-kadang dipergunakan istilah placenta praevia centralis dan yang

dimaksud ialah placenta yang terletak central, terhadap ostium internum.

Kita juga mengenal placenta letak rendah, ialah placenta yang

implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri interium. Tepi plasenta

berada 3 – 4 cm diatas pinggir pembukaan. Pada pemeriksaan dalam tidak

teraba.

Penentuan macamnya placenta praevia tregantung pada besarnya

pembukaan. Misalnya placenta praevia marginalis pada pembukuan 2 cm

dapat menjadi placenta praevia lateralis pada pembukaan 5 cm; begitu pula

placenta praevia totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada

pembukaan 6 cm.

Maka penentuan macamnya placenta praevia harus disertai dengan

keterangan mengenai besarnya pembukaan misalnya placenta praevia lateralis

pada pembukaan 5 cm.

Kejadian :

Placenta praevia cukup sering kita jumpai dan pada tiap perdarahan

antepartum kemungkinan placenta praevia harus didahulukan.

Placenta praevia lebih sering terdapat pada multigravidae dari pada

primigravidae dan pada umur yang lanjut.

Etiologi :

Placenta praevia mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik

misalnya karena atrofi endometrium.

Keadaan ini misalnya :

- Multiparae, terutama kalau jarak antara kehamilan-kehamilan pendek.

Penelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta

previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau

lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit

- Pada myoma uteri.

- Curettage yang berulang-ulang.

- Riwayat SC

- Merokok

Keadaan endometrium yang kurang baik, menyebabkan bahwa placenta

harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin.

Memang pada placenta praevia kita sering mendapati placenta yang luas

dan tipis dan lebih sering terjadi placenta accreta.

Mungkin juga placenta praevia disebabkan implantasi telur yang rendah.

Manifestasi klinis :

Anamnesis : Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa

nyeri, tanpa sebab, terutama pada multigravida pada kehamilan 20

minggu

1. Gejala yang terpenting ialah pendarahan tanpa nyeri.

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak

terbangun ; baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah.

Biasanya perdarahan karena placenta praevia baru timbul setelah

bulan ke tujuh.

Hal ini disebabkan karena :

- perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak

berbeda dari abortus.

- Perdarahan pada placenta praevia disebabkan karena pergerakan

antara placenta dan dinding rahim.

Keterangannya sebagai berikut :

Setelah bulan ke 4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi

rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya ialah bahwa

isthmus uteri tertarik menjadi dinding cavum uteri (S.B.R). Pada

placenta praevia, ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara placenta

dan dinding rahim, saat perdarahan tergantung pada uteri. Jadi dalam

kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi

sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan

karena bagian placenta di atas akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan

pada placenta praevia bersifat terlepas dari dasarnya.

2. Perdarahan pada placenta praevia bersifat berulang-ulang :

Setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim

maka regangan dinding rahim dan tarikan pada cervix berkurang, tapi

dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan

menimbulkan perdarahan baru ; kejadian ini berulang-ulang.

Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervillosa akan

tetapi dapat juga berasal dari anak kalau jonjot terputus atau pembuluh

darah placenta yang lebih besar terbuka.

3. Kepala anak sangat tinggi : karena terletak pada kutub bawah rahim,

kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Karena hal tersebut di

atas juga karena ukuran panjang rahim berkurang, maka pada placenta

praevia lebih terdapat kelainan letak.

Jika perdarahan oleh placenta praevia atau placenta letak rendah

maka robekan selaput harus marginal (kalau persalinan terjadi per

vaginam).

4. Juga harus dikemukakan bahwa pada placenta praevia mungkin sekali

terjadi perdarahan postpartum karena :

- Kadang-kadang placenta lebih erat melekat pada dinding rahim

(placenta accreta).

- Daerah perlekatan luas.

- Daya berkontraksi segmen bawah rahim kurang.

5. Kemungkinan infeksi nifas besar, karena luka placenta lebih dekat

pada ostium, dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai lagi

pula pasien biasanya anaemis karena perdarahan hingga daya tahannya

lemah.

Bahaya untuk ibu pada placenta praevia ialah :

- perdarahan yang hebat.

- Infeksi-sepsis.

- Emboli udara (jarang).

Bahaya untuk anak :

- hypoxia

- perdarahan dan shock.

P e m e r i k s a a n :

Kalau seorang wanita hamil berdarah dalam triwulan terakhir maka

placenta praevia dan solutio placenta harus diduga.

Kewajiban dokter atau bidan ialah untuk mengirim pasien selekas

mungkin ke Rumah Sakit besar tanpa terlebih dulu melakukan

pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya

menambah perdarahan dan kemngkinan infeksi.

Karena perdarahan pada wanita hamil kadang-kadang disebabkan oleh

varices yang pecah dan kelainan cervix (polyp, erosio, carcinoma) maka di

Rumah Sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk

mengenyampingkan kemungkinan ini. Pada placenta praevia keluar darah dari

ostium externum.

Sebelum tersedia darah dan sebelum kamar operasi siap tidak boleh

dilakukan pemeriksaan dalam, karena pemeriksaan dalam ini dapat

menimbulkan perdarahan yang membahayakan.

Sementara boleh dilakukan pemeriksaan fornices dengan hati-hati; jika

tulang kepala dan suturae-suturaenya dapat teraba dengan mudah, maka

kemungkinan placenta praevia kecil ; sebaliknya jika antara jari-jari kita dan

kepala teraba bantalan (ialah jaringan placenta) maka kemungkinan placenta

praevia besar sekali.

Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada

letak sungsang bagian depan lunak hingga sukar membedakannya dari

jaringan lunak.

Diagnosa pasti kita buat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan

kalau sudah ada pembukaan. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan hati-hati

supaya tidak menimbulkan perdarahan yang disebabkan perabaan. Bagi

pemeriksaan yang kurang berpengalaman bekuan darah dapat disangka

jaringan placenta.

Telah dikemukakan bahwa seorang dokter, pada pasien dengan perdarahan

anterpartum tidak boleh melakukan pemeriksaan dalam dan juga tidak boleh

memasang tompon : yang sebaiknya ialah pengiriman pasien segera ke Rumah

Sakit yang benar. Ketentuan ini didasarkan atas kenyataan bahwa :

- Perdarahan pertama pada placenta praevia jarang membawa maut.

- Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

Walaupun begitu ada kalanya dokter atau bidan harus melakukan

pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya ialah kalau

dokter/bidan harus memberi terapi sendiri misalnya kalau pasien tidak

mungkin diangkut ke kota besar apa lagi kalau perdarahan sangat banyak.

T e r a p i :

Pengobatan placenta praevia dapat dibagi dalam 2 golongan :

a. Terapi aktif.

Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa

maut.

1. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada

placenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah

yang terbuka (tamponnade pada placenta).

2. Dengan sectio caesarae dengan maksud mengosongkan rohim hingga

rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan.

Sectio caesarae juga mencegah terjadinya robekan cervix yang agak

sering terjadi dengan usaha persalinan per vaginam pada placenta

praevia.

b. Pengobatan ekspektatip ialah kalau janin masih kecil hingga

kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali.

Sikap ekspektatip tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik

dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Dulu anggapan kita ialah bahwa kehamilan dengan placenta praevia

harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal.

Tapi sekarang terapi menunggu dibenarkan dengan alasan :

1. Perdarahan pertama pada placenta praevia jarang fatal.

2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas.

Syarat bagi terapi ekspektatip ialah bahwa keadaan ibu masih baik

(Hb.nya normal 11.28 mg/dl) dan perdarahan tidak banyak.

Pada terapi ekspektatip kita rawat pasien di Rumah Sakit, sampai berat

anak ± 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu.

Selama terapi ekspektatip diusahakan menentukan lokalisasi placenta

dengan soft tissue technic, dengan radioisotop atau dengan ultrasound.

Kalau kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri menurut

salah satu cara yang telah diuraikan.

Selanjutnya pada penderita placenta praevia selalu harus diberikan

antibiotica mengingat kemungkinan infeksi yang besar disebabkan

perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin.

Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan placenta praevia dan

kapan melaksanakannya tergantung pada faktor-faktor tersebut di bawah :

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, mullipara dan tingkat

placenta praevia yang berat mendorong kita melqakukan SC, sebaliknya

perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan

1. Perdarahan banyak atau sedikit.

2. Keadaan ibu dan anak.

3. Besarnya pembukaan.

4. Tingkat placenta praevia.

5. Paritas.

tingkat placenta praevia yang ringan dan anak yang mati mengarahkan

pada usaha pemecahan ketuban.

Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil

diperkembangkan terapi ekspektatip.

Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah

yang cukup sangat menentukan.

* Cara-cara vaginal terdiri dari :

- pemecahan ketuban.

- Versi Craxton Hicks.

- Dengan cunam Waillett.

Pemecahan Ketuban :

Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah, placenta

praevia marginalis dan placenta praevia lateralis yang menutup ostium kurang

dari setengah bagian. Kalau pada placenta praevia lateralis, placenta terdapat

di sebelah belakang, maka lebih baik dilakuakn SC karena dengan pemecahan

ketuban kepala kurang menekan pada placenta, karena kepala tertahan

promontorium yang dalm hal ini dilapisi lagi oleh jaringan placenta.

Pemecahan ketuan dapat menghentikan perdarahan karena :

- Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala

anak menekan pada placenta.

- Placenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan

dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan

dinding rahim.

- Kalau his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban diberi

infus pitocin. Kalau perdarahan tetap ada, dilakukan SC.

Versi Braxton Hicks :

Maksud dari perasat Braxton Hicks ialah tamponnade placenta dengan

bokong.

Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati,

karena kalau dilakukan pada anak yang masih hidup, anak ini pastti lahir mati.

Mengingat bahayanya, ialah robekan pada cervix dan pada segmen bawah

rahim, perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di Rumah Sakit yang besar;

tapi dalam keadaan istimewa misalnya kalau pasien berdarah banyak, anak

sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah atau kamar

operasi masih lama siapnya maka cara Braxton Hicks dapat dipertimbangkan.

Sebaliknya di daerah di mana tidak ada kemungkinan untuk melakukan

Sectio Caesarea misalnya di pulau-pulau kecil, cara Braxton Hicks

menggantikan SC kalau pemecahan ketuban tidak mungkin (plcenta praevia

totalis) atau tidak menghentikan perdarahan, walaupun anak masih hidup.

Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan harus dapat

dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurunkan kaki).

T e k n i k :

Setelah ketuban dipecahkan atau setelah placenta ditembus, maka tangan

sefihak dengan bagian-bagian yang kecil masuk telah labiae dibeberkan, satu

tangan masuk secaara obstretis dan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) masuk ke

dalam carvum uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke

samping ialah ke fihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong

kepada jari yang mencari kaki. Setelah kai didapatkan oleh tangan dalam,

maka tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa ke luar.

Pada kaki ini digantungkan timbangan yang seringan-ringannya tetapi

cukup berat untuk menghentikan perdarahan.

Kalau beratnya berlebihan maka mungkin terjadi robekan cervix.

Selanjutnya kita tunggu sampai anak lahir sendiri.

Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walaupun pembukaan sudah

lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada cervix dan segmen bawah

rahim.

Dengan Cunam Willett :

Maksudnya tamponnade placenta dengan kepala, kulit kepala anak dijepit

cunam Willett dan diberati dengan timbangan 500 gr.

Sekarang jarang dilakukan lagi.

Sectio Caesarea

Maksud Sectio Caesarae ialah :

- Mempersingkat lamanya perdarahan.

- Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim.

Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada

placenta praevia banyak mengandung pembuluh-pembuluh darah.

Sectio casarea dilakukan pada placenta praevia totalis dan pada placenta

praevia lainnya kalau perdarahan hebat.

Sectio Casarea pada placenta praevia, walaupun juga mengurangkan

kemtian bayi, terutama dilakukan untuk kepentingan ibu maka karena itu

dilakukan juga SC pada plaenta praevia walaupun anak sudah mati.

2. S O L U T I O P L A C E N T A E.

Solutio placentae adalah pelepasan placenta sebelum waktunya. Placenta

itu secara normal terlepas setelah anak lahir jadi placenta terlepas sebelum

waktunya kalau terlepas sebelum anak lahir.

Akan tetapi pelepasan placenta sebelum minggu ke 22 disebut abortus dan

kalau terjadi pelepasan placenta pada placenta yang sudah implantasinya maka

bukan disebut solutio placenta tapi placenta praevia.

Jadi definisi yang lengkap ialah : solutio placentae adalah pelepasan

sebagian atau seluruh placenta yang normal implantasinya antara minggu

22 dan lahirnya anak.

Nama lain yang sering dipergunakan dalam kepustakaan ialah :

- abruptio placentae

- ablatio placentae

- accidental haemorrhage

- prematur separation of the normally implanted placentae.

Pada solutio placentae darh dair tempat pelepasan, mencari jalan keluar

antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari cervix ;

terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan nampak.

Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta

membentuk haematom retroplacentair. Perdarahan semacam ini disebut

perdarahan kedalam atau perdarahan tersembunyi.

Solutio placentae dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda

yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya dari pada solutio

placentae dengan perdarahan keluar.

Perdarahan yang tertahan atau tersembunyi besar kemungkinan terjadi

apabila:

1) Terdapar efusi darah di belakang plasenta tetapi tepi-tepinya masih

melekat.

2) Plasenta seluruhnya terlepas tetapi selaput ketuban masih melekat

ke dinding uterus.

3) Darah masuk ke rongga amnion setelah merusak selaput ketuban.

4) Kepala janin menekan erat segmen bawah uterus sehingga darah

tidak dapat melewatinya.

Perbedaan solutio placentae dengan perdarahan tersembunyi dengan

perdarahan keluar :

Dengan perdarahan

Tersembunyi

Dengan perdarahan

Keluar

- pelepasan biasanya komplit

- sering disertai toxaemia

- hanya merupakan 20% dari

solutio placentae.

- biasanya inkomplit

- jarang disertai toxaemia

- merupakan 80% dari solutio

placentae.

Perdarahan pada solutio placentae terutama berasal dari ibu tapi dapat juga

berasal dari anak.

Klasifikasi :

o Solusio plasenta ringan. Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya

sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan

perdarahan pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit. Perut agak

terasa sakit atau terus-menerus agak tegang. Bagian-bagian janin masih

mudah teraba.

o Solusio plasenta sedang. Plasenta yang terlepas lebih dari seperempat.

Tanda dan gejala dapat timbul perdarahan atau mendadakdengan gejala

sakit perut terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin

sukar diraba.

o Solusio plasenta berat. Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga dari

permukaannya. Penderita jatuh syok dan janinnyatealh meninggal.

Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan

pervaginam bisa belum terjadi. Telah ada kelainan pembekuan darah dan

kelainan ginjal.

E t i o l o g i :

Sebab primer solutio placentae belum jelas, tapi diduga bahwa hal-hal

yang tersebut di bawah dapat menyebabkannya :

1) Faktor kardiovaskuler : hipertensi kronik, hipertensi gestasional dan

preeklamsia

2) Faktor trauma

3) Tali pusat yang pendek

4) Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior.

5) Uterus yang sangat mengecil (hydramnion, gemelli)

6) Merokok

7) Riwayat solusio

8) Trombofolia

9) Pemakaian kokain

Di samping itu ada pengaruh :

Umur lanjut.

Multiparitas.

Defisiensi ac. Folicum.

Solutio placentae dimulai dengan perdarahan dalam decidua basalis,

terjadilah haematom dalam decidua yang mengangkat lapisan-lapisan

diatasnya. Haematom ini makin lama makin besar, hingga makin lama makin

besar bagian placenta yang terlepas dan tak berfaal.

Akhirnya haematom mencapai pinggir placenta dan mengalir ke luar

antara selaput janin dan dinding rahim.

G e j a l a – g e j a l a :

a. perdarahan yang disertai nyeri, juga di luar his.

b. Anemia dan shock ; beratnya anemia dan shock sering tidak sesuai

dengan banyaknya darah yang keluar.

c. Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim

bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta

hingga rahim teregang (uterus en bois).

d. Palpasi sukar karena rahim keras.

e. Fundus uteri makin lama makin naik.

f. Bunyi jantung biasanya tidak ada.

g. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi

rahim bertambah).

h. Sering ada proteinuria karena disertai toxaemia.

DD. : dengan placenta praevia dan ruptura uteri.

Perbedaan antara :

Solutio placentae.Placenta praevia.

perdarahan dengan nyeri

perdarahan segera

disusul partus

perdarahan keluar hanya

sedikit

palpasi sukar

bunyi jantung anak

biasanya tidak ada

pada toucher tidak teraba

placenta tapi ketuban

yang terus menerus

tegang.

ada impressi pada

jaringan placenta karena

haematom.

perdarahan tanpa nyeri.

Perdarahan berulang-

ulang sebelum partus

Perdarahan keluar

banyak

Bagian depan tinggi

Biasanya ada

Teraba jaringan placenta

Robekan selaput

marginal.

Diagnosa didasarkan atas adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri dan setelah placenta lahir atas adanya impressi (cekungan) pada permukaan maternal placenta akibat tekanan haematom retroplacentair.

Penyulit solutio placentae

a. timbul dengan segera :- perdarahan- shock

b. timbul agak lambat :- kelainan pembekuan darah karena hypofibrinogenaemi- gangguan faal ginjal

Perdarahan dan shock diobati dengan pengosongan rahim secepat

mungkin hingga kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti.

Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian

infus dengan oxytocin. Jadi pada solutio placenta pemecahan ketuban

tidak dimaksudkan untuk menghentikan perdarahan dengan segera seperti

pada placenta praevia tapi untuk mempercepat persalinan ; dengan

pemecahan ketuban regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi

rahim menjadi lebih baik.

Tentu di samping tindakan tersebut di atas tranfusi darah sangat penting.

Hypofibrinogenaemi : coagulopathi ialah kelainan pembekuan darah;

dalam ilmu Kebidanan paling sering disebabkan oleh solutio placentae,

tapi juga dijumpai pada emboli air tuban, kematian janin dalam rahim dan

perdarahan postpartum.

Kadar fibrinogen dalam darah turun di bawah 100 mg per 100 cc terjadilah

gangguan pembekuan darah.

Terjadinya hypofibrinogenaemia :

Biasanya coagulopathi terjadi dalam 2 fase :

Fase I : pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venole) terjadi

pembekuan darah, disebut disseminated intrasvicular clotting.

Akibatnya ialah bahwa peredaran darah kapiler fibrinogen

disebabkan karena pemakaian zat tersebut, maka Fase I disebut juga

coagulopathi consumptif.

Diduga bahwa haematom retroplacentair mengeluarkan

thromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler

tersebut.

Akibat gangguan microcirculasi terjadi kerusakan jaringan pada alat-

alat yang penting karena hypoxia.

Kerusakan ginjal menyebabkan oliguri/anuri.

Akibat gannguan microcirculasi ialah shock.

Fase II :Fase ini sebetulnya faseregulsi reperatif ialah usaha badan untuk

membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini

dilaksanakan dengan fibrinolyse. Fibrinolyse yang berlebihan , lebih

lagi menurunkan kadar fibrinogen hingga terjadi perdarahan

patologis.

Penentuan hypofibrinogenaemi :

Penentuan fibrinogen secara laboratoris memakan waktu yang lama maka

untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test. Beberapa cc darah

dimasukan dalam tabung reagens.

Darah yang normal membeku dalam 6-15 menit. Jika darah membeku cair

lagi dalam 1 jam maka ada aktivitas fibrinolyse.

Apooplexi uteroplacentair (uterus Coulaire)

Pada solutio placentie yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim

dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam lig. Latum.

Karena perdarahan ini uterus biru warnanya.

Uterus Couvelaire ini dapat menyebabkan perdarahan atonis tapi apakah

uterus ini harus diangkat atau tidak, semata-mata tergantung pada

kesanggupannya untuk menghentikan perdarahan. Rupa-rupanya perdarahan

dalam otot-otot rahim dan di bawah selaput perut disebabkan fibrinogenaei.

Gangguan faal ginjal : penderita solutio placenta sering ada oliguri

setelah partus. Gangguan faal ginjal ini adalah akibat dari vascular clotting

dan shock. Dikatakan makin lama solutio placentae berlangsung makin

besar kemungkinan oliguri dan fibrinogenaemi, maka selain dari tranfusi

darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sanagt penting.

P r o g n o s a :

Prognosa untuk anak pada solutio placentae yang berat adalah buruk ;

kematian anak 90%.

Untuk ibu solutio placentae juga merupakan keadaan yang berbahaya tapi

dengan persediaan darah yang cukup dan management yang baik kematian di

luar negeri dapt ditekan samapai 1%.

Prognosa antaranya tergantung pada : besarnya bagian placenta yang

terlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hypofibrinogenaemi, ada atau tidak

adanya toxaemi, apakah perdarahan nampak atau tersembunyi dan lamanya

keadaan solutio berlangsung.

P e n g o b a t a n :

I. U m u m.

1. pemberian darah yang cukup.

2. pemberian O2.

3. pemberian antibiotica.

4. pada shock yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.

II. K h u s u s.

1. Terhadap hypofibrinogen

a. Subtitusi dengan human fibrinogen 10 g atau darah segar.

b. Menghentikan fibrinolyse dengan trasylol (proteinase inhibitor)

200.000 S i.v. selanjutnya kalau perlu 100.000 S/jam dalm

infus.

2. Untuk merangsang diurese : Mannit, Mannitol.

Diurese yang baik lebih dari 30-40 cc/jam.

III. O b s t e t r i s.

Pimpinan persalinan pada solutio placenta bertujuan untuk

mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6

jam.

Alasan ialah :

Bagian placenta yang terlepas meluas.

Perdarahan bertambah.

Hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah.

Tujuan ini dicapai dengan :

a) Pemecahan ketuban : pemecahan ketubabn pada solutio placentatidak

bermaksud untuk menghentikan perdarahan dengan segera tetapi untuk

mengurangkan regangan dinding rahim dan dengan demikian

mempercepat persalinan.

b) Pemberian infus pitocin ialah 5 S dalam 500 cc glucose 5%.

c) SC dilakukan :

Kalau cervix panjang dan tertutup.

Kalau setelah pemecahan ketuban dan pemberian oxytocin

dalam 2 jam belum juga ada his.

Kalau anak masih hidup.

d) Hysterektomi dilakukan kalau ada atonia uteri yang berat yang tak

dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.

BAB III

KESIMPULAN

1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan

setelah 28 minggu.

2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa,

solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau

vasa previa.

3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara

dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.

4. penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan

menunjang diagnosa secara cepat.

5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi

angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

DAFTAR PUSTAKA:

FK-Unpad. (1984) Obstetri Patologi, Elstar offset, Bandung

OBSTETRI WILLIAMS ed. 21 vol. 1

Kapita Selekta Kedokteran ed. 3 jilid 1