askep ante natal beresiko

37
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL BERESIKO PADA NY.A (G 4 P 3 A 0 ) DENGAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS DI RUANG VK OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Mata Ajar Keperawatan Maternitas Koordinator Mata Ajar : Ns. Fatikhu Yatuni Asmara, S.Kep., M.Sc Dosen Pembimbing : Ns. Dwi Susilowati, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.Mat. Disusun oleh MAGHFIROH 22020114210045

Upload: mamriahdarwis

Post on 16-Jan-2016

66 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

ASUHAN KEPERAWATAN ANTE NATAL BERESIKO PARTUS PREMATURUS IMMINENS

TRANSCRIPT

Page 1: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL BERESIKO

PADA NY.A (G4P3A0) DENGAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS

DI RUANG VK OBSTETRI RSUP DR. KARIADI

SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Mata Ajar Keperawatan Maternitas

Koordinator Mata Ajar : Ns. Fatikhu Yatuni Asmara, S.Kep., M.Sc

Dosen Pembimbing : Ns. Dwi Susilowati, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.Mat.

Disusun oleh

MAGHFIROH

22020114210045

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG, 2015

Page 2: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL BERESIKO

DENGAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS

A. PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 16 Februari 2015, pukul 20.00 WIB

I. IDENTITAS

No. RM : C370492

Inisial Ny.A : Ny. A

Alamat : Cinde Selatan, Rt : 1 / Rw : 8, Jomblang, Candi

sari, Semarang

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Kristen

Suku bangsa : Jawa

Diagnosis medis : Partus Prematurus Imminens

HPHT : 10 Juni 2014

HPL : 17 Maret 2015

Usia kehamilan : 36 Minggu 1 Hari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Ny.A mengatakan kenceng – kenceng pada perutnya.

2. Riwayat kehamilan saat ini

Ny.A (G4P3A0) dengan usia gestasi 36 minggu 1 hari datang ke

IGD RSUP Dr.Karyadi atas rujukan dari dr.Spesialis Kandung

(SpOG) yang sering dikunjungi untuk kontrol kehamilan rutin.

Ny.A mengeluh keputihan sejak 1 minggu yang lalu dalam jumlah

banyak dan berwarna seperti kehijauan. Seminggu yang lalu Ny.A

sudah memeriksakan keadaannya ke dokter dan disarankan untuk

melakukan swab vagina tetapi tidak dilakukan oleh Ny.A. Swab

vagina baru dilakukan hari ini saat Ny.A dirujuk ke RSUP

Page 3: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

Dr.Karyadi karena kenceng – kenceng yang dirasakan semakin

sering. Hasil pemeriksaan swab vagina menunjukkan hasil negatif /

tidak ditemukan adanya pertumbuhan bakteri atau kuman. Pada

tanggal 17 September 2014, ketika kehamilan Ny.A pada usia 13

minggu, klien dipasang sirklase pada serviksnya di RSUP Dr.

Karyadi atas indikasi inkompetensi serviks. Setelah pemasangan

sirklase, Ny.A rutin melakukan pemeriksaan kehamilan setiap

sebulan sekali.

3. Riwayat kehamilan terdahulu

Berdasarkan keterangan dari Ny.A dan catatan rekam medis, klien

mengalami persalinan pada usia kehamilan pertama 5 bulan dan usia

kehamilan kedua 6 bulan. Kedua bayi yang dilahirkan klien pada

kehamilan pertama dan kedua meninggal dunia 3-4 jam setelah

dilahirkan. Klien didiagnosa mengalami inkompetensi serviksa pada

kehamilan pertama dan kedua. Pada kehamilan ketiga klien juga

didiagnosa inkompetensi serviks sehingga dilakukan pemasangan

sirklase, berbeda dengan kehamilan pertama dan kedua. Kehamilan

ketiga setelah pemasangan sirklase berjalan baik dan bayi dilahirkan

pada usia kehamilan aterm, usia anak sekarang 11 tahun.

4. Riwayat ginekologi

a. Riwayat Menstruasi

1) Karakteristik menstruasi :

Ny.A mengatakan haid teratur selama 1 bulan sekali ±8 hari

2) Menarche :

Ny.A mengatakan pertama kali haid di usia 13 tahun

3) Periode menstruasi terakhir :

Ny.A mengatakan haid terakhir pada tanggal 10 Juni 2014

4) Pengalaman menstruasi :

Ny.A mengatakan tidak mengalami nyeri yang berlebih saat

menstruasi.

5) Perdarahan tengah siklus :

Page 4: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

Ny.A mengatakan jumlah darah yang keluar saat haid

normal, tidak terlalu banyak

6) Menopause : -

b. Riwayat Perkawinan

1) Umur saat menikah

Ny.A mengatakan menikah pada umur 18 tahun.

2) Banyak Pernikahan

Ny.A mengatakan hanya pernah 1 kali menikah

3) Lama Pernikahan

Ny.A mengatakan telah menikah selama 15 tahun

5. Riwayat KB

Ny.A mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik per 3 bulan

6. Riwayat pengobatan sekarang

Ny.A mengatakan selama hamil mengkonsumsi suplemen zat besi.

7. Riwayat penyakit keluarga

Ny.A mengatakan baik dikeluarganya maupun keluarga suaminya

tidak ada yang memiliki penyakit yang serius dan menular.

8. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius

maupun penyakit menular. Klien mengatakan didiagnosa

mengalami inkompetensi serviks pada setiap kehamilannya

9. Riwayat pekerjaan

Dulunya klien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik, semenjak

3 tahun terakhir klien sudah tidak lagi bekerja dan menjadi ibu

rumah tangga.

III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Harapan terhadap kehamilan

Ny.A mengatakan ingin sekali sehat dan selamat sampai persalinan.

Ny.A mengaku takut jika mengingat kehamilan nya yang pertama

Page 5: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

dan kedua sehingga tidak ingin sesuatu yang buruk terjadi pada

kehamilan nya yang sekarang ini.

2. Kehamilan direncanakan atau tidak

Ny.A mengatakan bahwa kehamilannya yang ke empat ini

merupakan kehamilan yang tidak direncakan sebelumnya tetapi tetap

merasa bersyukur karena Ny.A selalu menganggap bahwa anak

adalah rejeki dari Tuhan.

3. Rencana melahirkan

Ny.A mengatakan ingin melahirkan di RSUP Dr.Karyadi dengan

alasan karena kelahiran yang sebelum – sebelum nya juga dilakukan

disini dan Ny.A sudah merasa percaya dengan dokter – dokter disini.

4. Kebutuhan pendidikan dan sumber-sumbernya

Ny.A mengatakan mendapatkan informasi tentang kehamilannya

selama melakukan pemeriksaan kehamilan / antenatal care setiap

bulan di dokter spesialis kandungan (SpOG). Selain itu Ny.A juga

sering bertukar informasi mengenai kehamilan dengan saudara

sepupunya yang sekarang juga sedang hamil tua.

5. Sistem pendukung

Ny.A mengatakan bahwa di daerah tempat tinggalnya terdapat

Puskesmas dan bidan. Suami dan keluarga Ny.A selalu

mengingatkan untuk makan makanan yang bergizi secara teratur dan

membatasi aktivitasnya.

6. Kepercayaan, keagamaan dan praktik budaya

Ny.A dan keluarga mengatakan beragama Kristen dan menjalankan

ibadah ke gereja setiap minggu. Ny.A mengatakan lebih percaya

dengan tim kesehatan dibandingkan dengan dukun bayi untuk

membantu kelahiran anaknya. Ny.A mengatakan di daerah tempat

tinggalnya tidak ada dukun bayi.

7. Rencana Menyusui

Ny. A mengatakan akan memberikan ASI eksklusif setelah anaknya

lahir.

Page 6: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Pengkajian Kenyamanan

a. Sakit punggung

Ny.A mengatakan terkadang merasa linu dari daerah pinggang ke

punggung jika beraktivitas terlalu banyak

b. Sesak napas

Ny.A mengatakan tidak merasa sesak napas.

c. BAK/BAB

Sebelum dirawat :

Ny.A mengatakan selama hamil ini frekuensi BAK meningkat

hingga 8-9 x/sehari. BAB 1 kali/hari setiap pagi.

Saat dirawat :

Selama dirawat sekarang ini, mulai dari masuk IGD pukul 18.00

WIB, klien sudah BAK 3 kali. Terakhir kali BAB adalah pagi ini /

tanggal 16 Februari 2015.

d. Masalah tidur

Sebelum dirawat :

Ny.A mengatakan sering kencing dimalam hari sehingga sering

terbangun untuk BAK tetapi dapat kembali tidur dengan nyenyak.

Saat dirawat

Ny.A mengatakan belum tidur dari semenjak masuk ke rumah

sakit sekarang ini.

e. Varises

Tidak ditemukan adanya varises pada Ny.A.

f. Bengkak (edema)

Tidak terjadi edema pada kedua kaki bawah Ny.A.

g. Kram tungkai

Ny.A mengatakan terkadang mengalami kram pada kaki jika terlalu

lama berdiri ataupun beraktivitas.

Page 7: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

2. Pengkajian Persepsi Sensori dan Kenyamanan

Provocative : Ny.A mengatakan merasa nyeri pada area perut

saat kenceng – kenceng.

Quality : Ny.A mengatakan nyeri terkadang seperti

ditendang dan biasanya juga seperti mules / diremes

– remes atau hanya kenceng saja.

Regio : Ny.A mengatakan nyeri pada area perut menjalar

ke bagian bawah

Scale : Ny.A mengatakan nyeri pada skala 4

Time : Ny.A mengatakan nyeri tiba – tiba muncul

kemudian menghilang, dari tadi pagi nyeri muncul

setiap 10 – 15 menit, dan setiap kali mucul nyeri

selama 30 – 60 detik.

3. Pengkajian Istirahat

Sebelum dirawat

Ny.A mengatakan istirahat cukup selama di rumah

Saat dirawat

Ny.A mengatakan dari tadi datang di rumah sakit hanya berbaring

saja dan tidak pernah turun dari tempat tidur.

4. Pengkajian Oksigenasi

Ny.A tidak menggunakan bantuan pernafasan apapun, RR 20 x/menit,

dispnea (-), sesak (-), nafas cuping hidung (-), pengembangan dada

kanan dan kiri sama.

5. Higiene prenatal

Higiene prenatal

Sebelum dirawat Saat dirawat

Mandi 2x sehari Ny.A baru masuk ke rumah sakit petang ini dan terakhir mandi tadi sore jam 16.00 wib

Menggosok gigi 2x sehari (pada waktu mandi pagi dan sore)

Ny.A baru masuk ke rumah sakit petang ini dan terakhir gosok

Page 8: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

gigi sore jam 16.00 wib

Keadaan kulit ibu

Ketika mandi selalu memakai sabun mandi dibadannya, dan keadaan kulit normal dan bersih.

Kulit tidak kering, turgor kulit elastis.

6. Pengkajian Nutrisi

a. BB saat ini : 62 Kg BB sebelum hamil : 59 kg

Penambahan BB selama 36 minggu kehamilan: 3 Kg.

b. TB : 152 cm

c. Gigi dan mulut

Keadaan gigi ibu bersih, tidak ada karies gigi dan terdapat gigi

berlubang di graham kiri bawah. Makanan - makanan ibu tidak

terbatas karena masalah gigi.

d. Nafsu makan

Sebelum hospitalisasi

Ny.A mengatakan selama hamil nafsu makannya sama seperti

sebelum hamil yaitu 3 kali sehari. Menu makanannya adalah

nasi, sayur, dan lauk. Ny.A tidak mengkonsumsi nanas, durian,

dan makanan yang asam.

Saat dihospitalisasi

Ny.A mengatakan nafsu makan nya normal, sama seperti

sebelum dirawat.

e. Penilaian ibu tentang diitnya : Ny.A mengatakan tidak mengerti

secara pasti mengenai nutrisi bagi ibu hamil, tetapi Ny.A berusaha

mengkonsumsi makanan bergizi setiap hari termasuk minum susu

untuk ibu hamil dan mengkonsumsi zat besi.

f. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu : meningkatkan pengetahuan

mengenai diit ibu hamil.

Page 9: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

7. Pengkajian Cairan dan Eliminasi

Balance cairan per 3 jam / mulai pasien masuk pukul 18.00 s/d 21.00

(tanggal 16 Februari 2015)

Intake Output Balance Cairan

Infus = 200 cc

Minum = 500 cc

Total = 700 cc

BAB = -

BAK = 500 cc

IWL :

(15 x 62 x 3)/24 cc

= 116.25 cc

Total = 716.25 cc

BC = input – (output+IWL)

= -16.25 cc

8. Pengkajian Aktivitas dan Latihan

Kebutuhan aktivitas 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilisasi di tempat tidur √Ambulasi √

Keterangan:

0 : mandiri

1 : dengan alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dengan alat bantu dan orang lain

4 : tergantung total

Kesimpulan : index KARTZ D

9. Pengkajian Seksualitas

Ny.A mengatakan selama hamil tetap melakukan hubungan seksual

dengan suaminya, akan tetapi berkurang dibanding sebelum hamil. Ny.A

mengatakan saat hamil melakukan hubungan seksual kurang lebih 1

Page 10: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

bulan sekali. Tidak terdapat keluhan saat berhubungan dan tidak ada

nyeri.

10. Pengkajian Interaksi Sosial

Ny.A mengatakan interaksi di lingkungan sosial dengan keluarga,

tetangga, teman baik dan tidak ada yang berbeda semenjak kehamilan.

11. Eliminasi

BAK BABSebelum hospitalisasi :dalam 1 hari + 8-9 kali

Sebelum hospitalisasi:Ny. S biasa BAB setiap hari sekali di pagi hari

Saat hospitalisasi :Ny.A sudah BAK 2 kali, ±500 cc, warna kuning

Saat hospitalisasi :Belum BAB

12. Pengkajian Persepsi Kesehatan

Ny.A mengatakan cemas terhadap kondisi kesehatan kandungannya

dikarenakan kedua kehamilan sebelumnya yaitu hamil pertama dan

kedua dimana bayi Ny.A lahir pada usia kurang bulan dan meninggal

dunia.

13. Pengkajian Konsep Diri

a. Gambaran diri : Ny.A mengatakan menyukai seluruh bagian

tubuhnya walaupun sedang hamil, tidak ada yang Ny.A spesialkan

atau Ny.A benci karena menurut Ny.A seluruh bagian tubuhnya

adalah berguna dan saling melengkapi.

b. Harga diri : Ny.A dapat menerima keadaan sakitnya, Ny.A merasa

lebih diperhatikan oleh keluarga.

c. Ideal diri : Ny.A mengatakan ingin cepat sembuh, bayinya sehat dan

Ny.A juga sehat dan segera pulang ke rumah untuk melakukan

aktivitasnya kembali.

d. Peran diri : Ny.A selama hamil adalah seorang ibu rumah tangga

yang kesehariannya mengurusi pekerjaan rumah, anak dan suaminya.

e. Identitas diri : Ny.A adalah seorang istri dari suaminya dan menjadi

ibu rumah tangga seutuhnya selama hamil, Ny.A juga ibu dari anak

ketiganya yang berusia 11 tahun.

Page 11: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

14. Psikososial (Stres koping dan konsep diri)

a.  Kebutuhan stres koping

Sebelum sakit :

Jika ada masalah Ny.A selalu terbuka dengan suaminya.

Saat sakit :

Jika ada masalah Ny.A selalu menceritakannya kepada suaminya.

Pengkajian DASS (Untuk mengkaji Ansietas)

No Pernyataan 0 1 2 31 Saya merasa bibir saya sering kering. √2 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya:

seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).

3 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).

4 Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir.

5 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. √6 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya:

tangan berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.

7 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. √8 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. √9 Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun

saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah).

10 Saya merasa saya hampir panik. √11 Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh

tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan.

12 Saya merasa sangat ketakutan. √13 Saya merasa khawatir dengan situasi dimana

saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.

14 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). √ Berdasarkan pengkajian DASS: 12 (kecemasan sedang).

Page 12: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

Keterangan Kecemasan

Normal 0-7

Ringan 8-9

Sedang 10-14

Parah 15-19

Sangat Parah 20+

V. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Composmentis, baik

b. TTV : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit,

RR 20 x/menit, suhu 37oC.

2. Kepala

Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, jejas, maupun nyeri, penyebaran

rambut hitam merata.

3. Mata

Simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya baik, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis.

4. Hidung

Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada deviasi septum.

5. Mulut

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi,

terdapat gigi berlubang pada graham bawah kanan.

6. Telinga

Pendengaran kedua telinga masih baik, tidak mengalami penurunan

pendengaran, telinga bersih dan tidak mengeluarkan serumen.

7. Leher

Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun

limfe, tidak ada distensi vena jugularis.

Page 13: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

8. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V

Perkusi : Pekak

Auskultasi : BJ I-II murni, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada bunyi

murmur dan gallop.

9. Paru-paru

Inspeksi : Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Traktil fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru

10. Payudara

Simetris, areola agak menghitam, kedua puting menonjol.

11. Abdomen

Inspeksi : Membuncit

Auskultasi : BU (+), 5 x/menit.

Palpasi :

Leopold 1 : TFU 27 cm

Leopold 2 : teraba punggung sebelah kiri

DJJ : 150 x/menit

Leopold 3 : Presentasi kepala

Leopold 4 : janin belum masuk PAP

Perkusi : Tidak dilakukan

12. Ekstremitas

Atas : Baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises (-/-)

Bawah : Baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises (-/-)

13. Pemeriksaan urogenital

Kebersihan : sedikit kotor

14. Rektum/anus : Tidak ada hemoroid.

Page 14: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

USG

VII. TERAPI

No. Therapy

1. Infus RL 20 tpm

2. Flukonazol per oral 200 mg x 1

3. Injeksi Ceftriaxone per IV line 2 gram x 1

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sekresi – ekskresi, tanggal 16 Februari 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

Epitel tubulus 0.3 /uL 0.0-6.0

Bakteri 2.238 /uL 0.0-100.0

Sperma 0.0 /uL 0.00-3.00

Kepekatan 7.1 mS/cm 3-27

Page 15: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

B. ANALISA DATANama : Ny. A No CM : C370492Usia : 33 tahun Ruang : Ruang VK

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD1 DS:

- Pengkajian nyeri PQRST :P : Ny.A mengatakan merasa nyeri pada area perut saat kenceng – kenceng. Q : Ny.A mengatakan nyeri terkadang seperti ditendang dan biasanya juga seperti mules / diremes – remes atau hanya kenceng saja.R : Ny.A mengatakan nyeri pada area perut menjalar ke bagian bawahS : Ny.A mengatakan nyeri pada skala 4T : Ny.A mengatakan nyeri tiba – tiba muncul kemudian menghilang, dari tadi pagi nyeri muncul setiap 10 – 15 menit, dan setiap kali mucul nyeri selama 30 – 60 detik.

DO :- Usia kehamilan 36 minggu 1 hari- Klien tampak menyeringai saat

kenceng – kencengnya muncul- Klien tampak memegangi perut

dan raut wajah menegang saat kenceng – kencengnya muncul

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

FIFI

2 DS:- Ny.A mengatakan cemas terhadap

kondisi kesehatan kandungannya

dikarenakan kedua kehamilan

sebelumnya yaitu hamil pertama

dan kedua dimana bayi Ny.A lahir

pada usia kurang bulan dan

meninggal dunia.

- Ny.A mengaku takut jika

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan : partus prematurus imminens

FIFI

Page 16: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

mengingat kehamilan pertama dan

kedua dan mengatakan tidak ingin

sesuatu hal yang buruk terjadi

pada kehamilannya sekarang ini

- Ny.A mengaku cemas mengenai

kondisi kehamilannya dan tidak

tahu apakah bayinya akan segera

dilahirkan atau tidak

DO:- Ny.A murung saat menceritakan

riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya

- Ny.A didiagnosa mengalami inkompetensi serviks dan terpasang sirklase di serviksnya.

- DASS skoring menunjukkan angka 12 yang artinya Ny.A dalam kondisi kecemasan sedang

C. PRIORITAS MASALAHa. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

b. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan : partus

prematurus imminens

Page 17: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

D. RENCANA KEPERAWATANNama : Ny. A No CM : C370492Usia : 33 tahun Ruang : Ruang VK

No Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil

Kode NIC

Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, klien mampu menunjukkan perilaku melakukan teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri akibat kontraksi yang muncul, dengan kriteria hasil :a. Ny.A mengatakan

nyeri berkurangb. Skala nyeri menjadi

2c. Ny.A tampak lebih

segar dan tenang.d. Ny.A mampu

mendemonstrasikan secara mandiri teknik nafas dalam saat nyeri dirasakan.

1400

6040

Pain management1. Kaji skala nyeri lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan.

3. Jelaskan penyebab nyeri.4. Kolaborasi medis pemberian

obat

Relaxation Theraphy1. Bantu

Ny.M untuk melakukan terapi relasksasi napas dalam

2. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah dilakukan

Mengidentifikasi karakteristik nyeri (provoker nyeri, kualitas, daerah,skala, serta durasi nyeri)

Respon non verbal mampu menunjukan skala nyeri.

Informasi yang diperoleh Ny.M akan menurunkan skala nyeri.

Tindakan non farmakologis tidak memiliki efek samping untuk Ny.M untuk mengurangi skala nyeri

FIFI

Page 18: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

2 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan : partus prematurus imminens

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kecemasan Ny.A berkurang dengan kriteria hasil :a. Ny.A

mengungkapkan secara verbal bahwa kecemasannya berkurang.

b. DASS skor menunjukkan skala ringan (8-9)

c. Ny.A mendapatkan informasi mengenai kehamilan yang dialaminya

d. Ny.A mengetahui kondisi bayi dalam kandungan

e. TTV dalam batas normal

5820

5510

Anxiety Reduction1. Kaji tingkat kecemasan 2. Jelaskan mekanisme proses

perubahan status kesehatan dan persiapannya

3. Anjurkan keluarga berada disamping Ny.A untuk mengurangi kecemasan

4. Beri support system pada Ny.A

5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi lingkungan yang menyebabkan kecemasan

6. Ajarkan terapi relaksasi napas dalam, dan dzikir untuk mengurangi rasa takut,cemas

Health Education7. Kaji tingkat pengetahuan

Ny.A tentang kehamilan dan kondisi kehamilannya

8. Berikan penjelasan kepada Ny.A tentang kesehatan kehamilan

a. Tingkat kecemasan seseorang menunjukkan sejauhmana dan seberat apa klien merasa cemas sehingga dapat diberikan intervensi sesuai dengan tingkat kecemasan yang dirasakan

b. Memberikan informasi yang jelas kepada klien terkait kondisi klien dan tindakan yang harus dilakukan dapat membantu mengurangi kecemasan klien

c. Keluarga merupakan support system bagi seseorang sehingga kehadirannya akan memberikan efek yang positif bagi klien

d. Terapi non farmakologi cemas diberikan untuk membantu menurunkan kecemasan tanpa merasakan efek samping zat kimia.

FIFI

Page 19: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

E. IMPLEMENTASINama : Ny. A No CM : C370492Usia : 33 tahun Ruang : Ruang VK

Hari, Tanggal: Selasa, 17 Februari 2015No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD

1 15.30 WIB Memonitor tanda-tanda vital S: Ny.A mengatakan nyeri yang dirasakan masih sering munculO: Tekanan darah 110/70 mmHgNadi 80 x/menitRR 20 x/menitSuhu 36.8oC

FIFI

16.00 WIB Mengukur DJJ S: Ny.A mengatakn sering kedutan diperutnyaO: DJJ 145 x/menit reguler

FIFI

16.05 WIB Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

S: -A: Ny.A tampak meringis dan memegangi perut beberapa kali saat kontraksi muncul

FIFI

16.10 WIB Mengajarkan kepada klien teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri

S: Ny.A mengatakan merasa susah untuk mengatur napas saat kontraksi munculO: Ny.A tampak berusaha menarik nafas dalam dan mengatur pola nafasnya untuk mengurangi nyeri.

FIFI

16.15 WIB Mengkaji nyeri (PQRST) S: Ny.A mengatakan nyeri masih muncul FIFI

Page 20: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

sewaktu – waktu saat perutnya kenceng – kenceng, Ny.A mengatakan nyeri muncul tiba – tiba biasanya hanya 5-10 detik setiap 15 menit dan skala nyeri 3O: Ny.A tampak tenang tapi tetap memegangi area perutnya

2 16.30 WIB Mengkaji tingkat kecemasan klien S: Ny.A mengatakan merasa cemas dengan kondisinyaO: DASS skor menunjukkan 12 (kecemasan sedang)

FIFI

16.45 WIB Mengidentifikasi suasana yang menimbulkan kecemasan

S: Ny.A mengatakan saat sendiri di kamar sering kepikiran tentang kondisi kehamilannyaO: Ny.A mampu mengungkapkan perasaannya

FIFI

16.50 WIB Mengkaji pengetahuan Ny.A tentang masalah kesehatan kehamilannya

S: Ny.A mengatakan bahwa ia dirawat dirumahsakit karena pemantauan sirklase dalam uterusnya dan karena kenceng – kenceng yang dirasakan.O: Ny.A tampak mampu menjelaskan kondisi kehamilannya

FIFI

16.55 WIB Memberikan pendidikan kesehatan tentang partus prematurus imminens dan penatalaksanaannya

S: Ny.A mengatakan memahami kondisi sakitnyaO: Ny.A aktif selama kegiatan pendidikan kesehatan

FIFI

17.00 WIB Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi kecemasannya

S: Ny.A mengatakan lebih tenang setelah melakukan relaksasi napas dalamO: Ny.A mampu melakukan teknik

FIFI

Page 21: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

relaksasi napas dalam dengan benarA: Masalah belum teratasiP: Ulangi intervensi dan lanjutkan intervensi:

- Ajarkan teknik non farmakologis untuk menurunkan kecemasan

Hari, Tanggal: Rabu, 18 Februari 20151 09.00 WIB Memonitor tanda-tanda vital S: Ny.A mengatakan masih merasa

kenceng – kenceng di perutnya sewaktu - waktuO: Tekanan darah 110/70 mmHgNadi 88 x/menitRR 20 x/menitSuhu 36.5 oC

FIFI

09.10 WIB Mengobservasi ekspresi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan

S: Ny.A mengatakan selama tidur malam tidak merasakan nyeri ataupun kenceng – kenceng, tapi pagi ini sudah merasakan kenceng – kenceng dua kaliO: Ny.A tampak tenang

FIFI

09.20 WIB Mengevaluasi kemampuan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam secara mandiri

S: Ny.A mengatakan sudah mulai bisa mengatur napas, menarik napas dalam dan menghembuskannya sehingga kenceng – kenceng yang dirasakan tidak terlalu sakit dan cepat menghilang nyeri yang dirasakanO: Ny.A tampak mampu mempraktikkan teknik relaksasi napas dalam secara

FIFI

Page 22: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

mandiri dengan benar1 10.00 WIB Mengkaji karakteristik nyeri S: Ny.A mengatakan nyeri yang dirasakan

selama kenceng – kenceng tidak berlangsung lama dan sesakit kemarin – kemarin, skala nyeri 3O: Ny.A tampak tenang

FIFI

2 11.15 WIB Memberikan pendidikan kesehatan tentang diit anemia dan perawatan selama kehamilan

S: Ny.A mengatakan akan menjaga asupan makanan dan membatasi aktivitasnyaO: Ny.A kooperatif dan aktif bertanya

FIFI

11.20 WIB Mengidentifikasi tingkat kecemasan Ny.A S: Ny.A mengatakan masih merasa cemas terkait kondisinyaO: DASS skor menunjukkan nilai 10 yang artinya Ny.A dalam dalam kecemasan sedang

FIFI

13.00 WIB Menganjurkan Ny.A untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam

S: Ny.A mengatakan lebih legaO: Ny.A tampak rileks

FIFI

13.10 WIB Menganjurkan Ny.A untuk berdoa saat cemas S: Ny.A mengatakan akan berdoa saat kepikiran sesuatu yang membuatnya cemasO: Ny.A aktif dan kooperatif

FIFI

13.20 WIB Menganjurkan Ny.A untuk selalu mengungkapkan perasaannya ketika cemas

S: Ny.A mengatakan selalu berusaha mengungkapkan perasaannya ke suaminyaO: Ny.A tampak tenang

FIFI

Page 23: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

F. EVALUASI SUMATIF

Nama : Ny. A No CM : C370492Usia : 33 tahun Ruang : Ruang VK

Tanggal : Kamis, 19 Februari 2015Diagnosa Evaluasi TTD

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

S :- Ny.A mengatakan kadang – kadang masih merasa nyeri karena kenceng –

kenceng yang dirasakan di perutnya- Ny.A mengatakan kenceng – kenceng dirasakan lebih jarang, kenceng –

kenceng mungkin hanya setengah jam sekali- Ny.A mengatakan nyeri berlangsung sekitar 5-10 detik- Ny.A mengatakan ketika kenceng – kenceng muncul, perutnya seperti

tertarik dan mengeras- Ny.A mengatakan skala nyeri 2- Ny.A mengatakan nyeri berangsur – angsur hilang saat melakukan

relaksasi napas dalam ketika perutnya berkontraksiO :

- Tanda-tanda vitalTekanan darah 110/80 mmHgNadi 88 x/menitRR 20 x/menitSuhu 36.5 oC

- Pemeriksaan Leopold:Leopold 1 : TFU 27 cmLeopold 2 : teraba punggung sebelah kiri

FIFI

Page 24: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

DJJ : 150 x/menitLeopold 3 : Presentasi kepalaLeopold 4 : janin belum masuk PAP

- Ny.A tampak segar dan rileks- Ny.A tampak mampu melakukan relaksasi napas dalam saat kontraksi

munculA : Masalah teratasiP : Lanjutkan intervensi

- Dorong klien untuk terus melakukan teknik relaksasi napas dalam secara mandiri saat kontraksi muncul

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan : partus prematurus imminens

S : - Ny.A mengatakan cemas berkurang- Ny.A mengatakan setiap kali cemas melakukan relaksasi napas dalam- Ny.A mengatakan seringnya berdoa menjelang tidur untuk meminta

kesehatan janinnya- Ny.A mengatakan membatasi aktivitas dan menjaga pola makannya- Ny.A mengatakan sudah mengerti tentang kondisi kehamilannya

O : - Ny.A tampak rileks- Ny.A mampu melakukan relaksasi napas dalam dengan benar- Ny.A mampu menjelaskan tentang kondisi kesehatannya saat ini- DASS skor menunjukkan angka 9 yang artinya Ny.A dalam keadaan

kecemasan ringan- Ny.A mampu mengungkapkan perasaannya dengan baik- Ny.A mampu melakukan manajemen kecemasan non farmakologi- TTV

Tekanan darah 110/80 mmHgnadi 88 x/menit

FIFI

Page 25: ASKEP ANTE NATAL BERESIKO

RR 20 x/menitSuhu 36.5 oC

A : Masalah teratasiP : Lanjutkan intervensi:

- Evaluasi kemampuan Ny.A dalam manajemen kecemasan