MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS

PADA NY“S“ GVPIVAO UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU 4

HARI DI POLI KIA PUSKESMAS WAKUMORO

TANGGAL 30 APRIL 2013

No. Register :

Tgl Masuk : 30/04/2013 Jam 10.00 WITA

Tgl Pengkajian :30/04/2013 Jam 10.30 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny. S / Tn. A

Umur : 34 tahun / 36 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP/ SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ±14 Tahun

Alamat : Kelurahan Wakumoro

2. Riwayat kehamilan sekarang

a. Ibu mengatakan :

a) Ingin memeriksakan kehamilannya dan merupakan kunjungan ke 3.

b) Hamil yang ke-5, pernah melahirkan 4 kali dan tidak pernah

keguguran.

c) Hamil 9 bulan lebih.

1

d) Hari pertama haid terakhir pada tanggal 10-08-2012, TP :17-05-

2013.

e) Merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 4 bulan

sampai sekarang.

f) Janinnya sering bergerak pada bagian perut sebelah kiri ibu.

g) Sejak hamil :

1. Mual muntah dan sering BAK pada Trimester I.

2. Tidak ada nyeri perut hebat.

3. Tidak pernah keluar darah dari jalan lahir baik spooting/

blooding.

h) Sudah di imunisasi TT 1 kali pada umur kehamilan memasuki 7

bulan.

i) Jarak kehamilan ± 1 tahun.

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

a) Ibu mengatakan anak pertama lahir tahun 2000 jenis kelamin

perempuan, ditolong oleh bidan, dengan jenis persalinan normal dan

umur kehamilan 40 minggu dan masa nifas berlangsung secara

normal dan menyusui ± 2 tahun dan keadaan ibu dan bayi baik,berat

badan lahir 3300

b) Ibu mengatakan anak kedua lahir tahun 2006 jenis kelamin laki-laki,

ditolong oleh bidan, dengan jenis persalinan normal dan umur

kehamilan 40 minggu dan masa nifas berlangsung normal dan

menyusui ± 1 tahun serta keadaan ibu dan bayinya baik, berat badan

lahir 3100 gram.

c) Ibu mengatakan anak ketiga lahir tahun 2010 jenis kelamin

perempuan, di tolong oleh bidan, dengan jenis persalinan normal dan

umur kehamilan 39 minggu dan masa nifas berlangsung normal dan

menyusui ± 2 tahun serta keadaan ibu dan bayinya baik,berat badan

lahir 2900 gram

2

d) Ibu mengatakan anak ke empat lahir tahun 2012 jenis kelamin

perempuan,di tolong oleh dukun,dengan jenis persalinan normal dan

umur kehamilan 39 minggu dan masa nifas berlangsung normal dan

menyusui + 1,5 tahun serta keadaan ibu dan bayinya baik,berat

badan bayi lahir 2700 gram.

e) Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 30-31 hari

3) Durasi : 6-7hari

4) Perlangsungan : Normal

5) Kelainan haid/dismenore : Tidak ada

f) Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB pil

4. Riwayat penyakit

a. Ibu mengatakan :

a) Tidak pernah diopname.

b) Tidak ada riwayat operasi apapun.

c) Tidak pernah mengalami penyakit serius seperti malaria, TBC,

dll.

d) Tidak pernah transfuse darah.

e) Tidak ada alergi obat/makanan.

f) Ada anggota keluarga yang menderitapenyakit menular seperti

TBC, hepatitis, dll.

g) Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit keturunan

seperti DM, kelahiran bayi kembar, dll.

5. Riwayat biopsikososial

a. Kebutuhan nutrisi

1) Kebiasaan

a) Jenis makanan dan minuman : nasi, sayur, ikan.3

b) Frekuensi makan : 2 kali sehari.

c) Jumlah yang diminum : 5-6 gelas/hari.

2) Perubahan selama hamil

a) Frekuensi makan menjadi 3x sehari.

b. Kebutuhan eliminasi

1) Kebiasaan buang air kecil :

a) Kebiasaan sebelum hamil

(1) Frekuensi :3-5 kali sehari.

(2) Warna : kuning.

(3) Bau : amoniak.

(4) Gangguan : tidak ada.

b) Perubahan selama hamil

(1) Frekuensi 5-6 kali sehari pada trimester pertama.

2) Kebiasaan buang air besar :

a) Kebiasaan sebelum hamil

(1) Frekuensi : 1 kali sehari.

(2) Warna : kuning.

(3) Konsistensi : lunak.

b) Prubahan selama hamil : tidak ada perubahan.

c. Kebutuhan kebersihan diri

1) Kebiasaan

a) Kebersihan rambut : ibu keramas 2 kali

seminggu menggunakan

shampoo.

b) Kebersihan mulut dan gigi : dibersihkan setiap mandi

dan sebelum tidur dengan

menggunakan pasta gigi.

c) Kebersihan kulit : ibu mandi 2 kali sehari

menggunakan sabun.

4

d) Genitalia/anus : dibersihkan setiap kali

mandi dan setelah buang

air kecil/buang air besar.

e) Kuku tangan dan kaki : dipotong setiap kali

panjang.

2) Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

1) Kebiasaan

a) Tidur siang : 2 jam, pukul 14.00 – 16.00 WITA

b) Tidur malam : 8 jam, pukul 21.00 – 05.00 WITA

2) Perubahan selama hamil :

a) Tidur siang : 1 jam, pukul 14.00 – 15.00 WITA

b) Tidur malam : 6 jam, pukul 23.00 – 05.00 WITA

e. Data Psikologis

1. Kehamilan ini direncanakan bersama suami.

2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya.

3. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik.

f. Data Spiritual

Ibu selalu berdoa agar persalinannya nanti berlangsung normal.

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Bentuk tubuh : lordosis

c. Kesadaran : kompesmentis

d. Tanda-tanda vital :

1) Tekanan darah : 100/80 mmHg

2) Nadi : 88 kali/menit

3) Pernapasan : 18 kali/menit

4) Suhu : 35,5oC

5) Tinggi badan : 162 cm

6) Berat badan : 59 kg5

e. Lila : 24,5 cm

f. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi

a) Kepala dan rambut

1) Inspeksi

Kepala dan rambut bersih, tidak berketombe, rambut hitam,

lurus dan panjang.

2) Palpasi

Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur.

b) Wajah/muka

1) Inspeksi

Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma

gravidarum.

2) Palpasi

Tidak ada oedema pada wajah.

c) Mata

1) Inspeksi

Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning.

d) Hidung

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada

benjolan/polip.

e) Telinga

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tampak adanya

polyester.

f) Mulut dan gigi

1) Inspeksi

Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah

bersih, gusi merah muda, tidak ada sariawan.6

g) Leher

1) Inspeksi

Tidak ada pembesaran kelenjar gondok.

2) Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan pembuluh limfe,

tidak ada pelebaran vena jugularis.

h) Dada

1) Inspeksi

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae.

2) Palpasi

Tidak ada benjolan.

i) Abdomen

1) Inspeksi

Perut simetris kira dan kanan, tidak ada luka bekas operasi,

tonus otot perut kendor, tampak linea alba, terdapat striae

albikans.

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tonus otot perut kendor, pembesaran

perut sesuai dengan umur kehamilan.

3) Pengukuran

Tinggi fundus uteri : 33 cm

Lingkar perut : 87 cm

Tafsiran berat janin : 2871 gram

a) Leopold I : letakkan jari mengelilingi pada batas

tinggi fundus uteri, lakukan pengukuran dengan

menggunakan metlik dari batas fundus ke pinggang atas

simpisis. Hasil pemeriksaan Tinggi fundus uteri 1 jari

bawah-PX (33 cm). Teraba bagian yang besar, lunak dan

tidak melenting pertanda bokong.7

b) Leopold II : meletakkan ke dua tangan pada sisi

uterus,dan menentukan dimanakah bagian terkecil

janin.dari hasil pemeriksaan Pada bagian kanan ibu teraba

bagian yang datar, keras dan memanjang seperti papan

pertanda punggung kiri.

c) Leopold III : menekan dengan ibu jari dan jari tengah

pada salah satu tangan secara lembut dan masuk ke

dalalm abdomen diatas simpisis pubis. Dari hasil

pemeriksaan teraba bagian janin yang keras,bulat dan

melenting pertanda kepala.

d) Leopold IV : meletakkan kedua tangan disisi bawah

uterus, lalu menekan kedalam dan gerakan jari-jari kea

rah rongga panggul, dimanakah tonjolan sefalik dan

apakah bagian presentase telah masuk atau belum. Dari

hasil pemeriksaan kepala belum masuk pintu atas panggul

(konvergen).

4) Auskultasi denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuesi 135 kali/menit.

j) Ekstermitas atas dan bawah

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada

vertices.

2) Palpasi

Tidak ada oedema.

3) Perkusi

Refleks patella kiri dan kanan (+)

k) Pemeriksaan genitalia tidak dilakukan

l) Pemeriksaan panggul tidak di lakukan

m) Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan8

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

GV PIv A0, umur kehamilan 37 minggu 4 hari, punggung kanan, kepala,

kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup,

keadaan umum ibu dan janin baik.

1. GIV PIII A0

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang ke 5

- Ibu mengatakan melahirkan 4 kali dan tidak pernah

keguguran

Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor

- Terdapat striae albikans

- Hyperpigmentasi pada areola mammae

Analisis dan interprestasi:

9

- Dari anamneses ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan empat kali dan tidak pernah mengalami keguguran, pada pemeriksaan tonus otot perut kendor hal ini disebabkan karena pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya pertanda ibu Hamil yang keempat. (Buku ajar asuhan kebidanan volume 1 halaman 496).

- Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit, sehingga menimbulkan Striae albikans yang disebabkan oleh hormone estrogen. ( obstetric wiliams, vol.1 edisi 21: 448, 2005)

- Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir. Beberapa perubahan yang dapat diamati adalah selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang, dan berat serta hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting susu yang disebabkan oleh hormone estrogen (obstetric wiliams, vol.1 edisi 21: 181, 2005).

2. Umur kehamilan 37 minggu 4 hari

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih

- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya

(HPHT) tanggal 10-08-2012

Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 1 jari bawah-PX(33 cm)

- Tafsiran persalinan tanggal 17-05-2013

Analisis dan interprestasi:

3. Punggung kanan

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan

pada perut sebelah kiri ibu

Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II teraba bagian yang datar,

keras dan memanjang pada perut sebelah kanan ibu

pertanda punggung kanan

- Detak jantung janin terdengar kuat pada kuadran

kiri bawah perut ibu

Analisis dan interprestasi:

10

- Jika hari pertama haid terakhir diketahui, maka perhitungan tafsiran partus dapat dilakukan dengan menggunakan rumus neagle. Perkiraan usia gestasi menurut rumus neagle yaitu tanggal +7, bulan kurang ( - ) 3 dan tahun +1 atau tanggal +7, bulan +9 dan tahun tetap sehingga dihitung dari haid pertama hari terakhir tanggal 13-07-2012 dengan masa gestasi 40 minggu maka diperoleh tafsiran persalianan tanggal 20-04-2013( ASUHAN KEBIDANAN Helen Varnoy edisi 4 volume 1 , hal : 655 )

- Pada kehamilan 31 minggu tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan prosessus xifoideus (Rangkuman materi midwifery halaman : 5,

- Pada pemeriksaan leopold II bertujuan untuk mengetahui apa yang terdapat pada sisi perut ibu baik kanan maupun kiri). Pada pemeriksaan bagian kanan sisi perut ibu teraba datar, keras dan memanjang seperti papan pertanda punggung kiri. (asuhan kebidanan pada masa kehamilan 2012 : 91 ).

4. Letak Kepala

Dasar

Data Subyektif : -

Data Obyektif : - Pada Palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus

- Pada Palpasi Leopold III bagian yang terendah dari

janin teraba kepala

Analisis dan interprestasi:

5. Kepala belum masuk pintu atas panggul

Dasar

Data Subyektif : -

Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold IV, bagian terendah janin

belum masuk pintu atas panggul, jari-jari tangan

bertemu (tangan konvergen)

Analisis dan interprestasi:

11

- Leopold I yang bertujuan untuk menentukan bagian janin yang terdapat pada fundus. Dari hasil pemeriksaan teraba bagian yang bulat,besar,lunak dan tidak melenting serta susah di gerakan pertanda bokong.

- Leopold III yang bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibagian bawah uterus. Dari hasil pemeriksaan teraba bagian yang bulat, keras, melenting dan dapat digoyangkan pertanda kepala (asuhan kebidanan pada masa kehamilan 2012; 89-91)

- Leopold IV yang bertujun untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah dan untuk mengetahui apakah bagian bawah janin sudah masuk pintu atas panggul atau belum dimana kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala sudah masuk pintu atas panggul dan jika kedua tangan konvergen (saling bertemu) berarti kepala belum masuk pintu atas panggul. Dari hasil pemeriksaan kedua tangan saling bertemu pertanda bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (asuhan kebidanan pada masa kehamilan

6. Intra uteri

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah

merasakan nyeri perut dan tidak pernah mengalami

perdarahan spooting/blooding

- Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur 4

bulan sampai sekarang.

Data Obyektif : - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan

-Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan interprestasi:

7. TunggalDasarData Subyektif : -Ibu mengatakan janinnya bergerak dirasakan pada

sebelah kiri perutnya

Data Obyektif: - Pada pemeriksaan Leopold II sebelah kanan perut ibu

teraba bagian yang datar, keras memanjang seperti

papan.

- DJJ terdengar pada salah satu sisi perut ibu bagian

kuadran kiri dengan frekuensi 135x/ menit, irama

teratur dan kuat.

Analisis dan interprestasi:

12

- Kehamilan intrauterine sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan tuanya umur kehamilan, janin teraba intrauterine dan palpasi terjadi kontraksi Braxton his dan janin di dalam rahim.

- Hamil ektopik ditandai dengan terlambat datang bulan, terjadinya nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi perdarahan pervaginam. Dari hasil pemeriksaan tidak terdapat tanda-tanda tersebut pertanda janin intrauterine (ilmu kebidanan penyakit

- Pada saat palpasi teraba 3 bagian besar,bokong,kepala dan punggung. Terdengar denyut jantung janin hanya disatu tempat,pembesaran perut sesuai umur kehamilan.Dari hasil pemeriksaan terdapat bagian janin dan DJJ pada kuadran kiri pertanda janin tunggal(asuhan kebidanan pada masa kehamilan 2012: 87)

8. Hidup

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan

sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang

Data Obyektif : - Denyut jantng janin (+) 135x/menit, terdengar jelas,

kuat dan teratur dan terdengar jelas pada kuadran

kiri bawah perut ibu.

Analisis dan interprestasi:

9. Keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan janinnya bergerak di sebelah kiri

perut ibu

Data Obyektif : - Kesadaran ibu : kompesmentis

- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 35,5oC

Pernapasan : 18x/menit

- Detak jantung janin : 135x/menit

Analisis dan interprestasi:

13

- Pada kehamilan normal (multigravida) pergerakan janin dirasakan pada kehamilan 16 minggu. Dari hasil pemeriksaan terdengar denyut jantung janin pertanda Hidup (Ilmu Kebidanan 2009 : 129)

- Tanda-tanda vital yang normal, 90-120/60-90 mmHg pernapasan normal orang dewas 16-24 x/menit ukuran normal nadi yaiut 60-80 x/menit dan mengukur suhu tubuh normal yaiut 36.5-37,50C (yuni kusmiati KDPK kebidanan :165-172).

- Denyut jantung dasar paramaternya 120-160 x/menit diinterprestasikan sebagai denyut jantung janin normal. Dari hasil pemeriksaan terdapat tekanan darah ibu 100/80 mmHg, penapasan ibu 18 X/menit, Nadi ibu 88 X/menit, suhu ibu 35,8 0C dan terdengar denyut jantung janin 138 X/menit.pertanda KU ibu dan janin baik. (buku saku obstetric dan ginekologi edisi 9. 2009 : 227)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya Kehamilan faktor risiko

Dasar :

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang ke- 5, pernah melahirkan 4

Kali dan tidak pernah keguguran( grandemultipara )

- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 10-

08-2012

- Ibu mengatakan jarak kehamilan ± 2 tahun

Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor

- Tafsiran persalinan tanggal 17-05-2013

- Anak terakhir lahir pada tahun 2012

Analisis dan interprestasi :

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera /

kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Kehamilan berlangsung normal14

- Kehamilan lebih dari 4 kali atau grandemultipara bisa menyebabakan berbagai komplikasi yang dialami oleh si ibu salah satunya perdarahan. Komplikasi bisa terjadi baik saat hamil atau melahirkan, beberapa risiko komplikasi yang mungkin tejadi antara lain perdarahan antepartum, solusio plasenta, plasenta previa, spontaneous abortion, dan IUGR. Grandemultipara bisa berakibat pada persalinan yaitu dapat meningkatkan resiko terjadinya atonia uteri dan rupture uteri.

(http://female.kompas.com/read/2012/06/13/11002530/resiko.hamil.lebih.dari.4.kali)

2. Persalinan yang aman

3. Menjalin komunikasi yang baik dan saling percaya dengan tetap

menjaga keamanan dan kenyamanan ibu

B. Kriteria :

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu 100-120/70-80

mmHg,nadi 60-100 kali/menit,suhu 36,5 0C-37.50C.pernapasan 16-

24 kali/menit,denyut jantung janin 120-160 kali/menit.

2. Ibu melahirkan kepada tenaga kesehatan bidan ataupun dokter

3. Ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan bersifat kooperatif

dengan petugas

C. Rencana Tindakan

1. Lakukan informed choise pada ibu untuk setiap tindakan yang akan

dilakukan

Rasional : Agar klien mengerti dengan tindakan yang

akandilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat

melindungi petugas dari tuntutan hukum.

2. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat

ini

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya

3. Jelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan yaitu:

- pendarahan dari jalan lahir (perviginam)

- sakit kepala hebat

- mual muntah berlebihan

- gangguan penglihatan

- gerakan janin berkurang

- ketuban pecah dini

- oedema pada wajah dan ekstermitas

- hipertensi

- berat badan tidak naik15

- nyeri pada abdomen

Rasional : Agar ibu mengetahui secara dini masalah yang

dialami dan segera menghubungi bidan atau fasilitas

kesehatan apabila menemukan salah satu tanda

bahaya dalam kehamilan

4. Jelaskan HE ( health education ) tentang :

a. personal hygiene

Rasional : Agar ibu merasa nyaman dalam kehamilannya dan

mencegah terjadinnya infeksi terutama pada daerah

genitalia.

b. Jelaskan tentang gizi ibu hamil

Rasional : Kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk

pertumbuhan janin dalam kandungan

c. Jelaskan tentang kebutuhan istirahat dan tidur

Rasional : Istirahat sanngat dibutuhkan ibu untu kesehatan

dirinya dan janinnya serta mengurangi beban kerja

jantung yang mengalami peningkatan karena

kehamilan

5. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan oleh

bidan

Rasional : Tablet Fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5

asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan

dapat mengurangj anemia megaloblastik pada

kehamilan dan mencegah perdarahan pada persalinan

6. Anjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Rasional : Memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi

kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan

janinnnya

7. Diskusikan untuk persiapan persalinan

16

Rasional : Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam

menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang

disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu selama

persalinan

8. Anjurkan kepada ibu agar proses persalinannya di tolong oleh

bidan/ dokter.

Rasional : Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan,

misalnya perdarahan saat proses persalinan maka

bisa langsung ditangani.

9. Anjurkan ibu untuk ber- KB

Rasional : Alat kontrasepsi KB bertujuan untuk menunda,

menjarangkan ataupun mentiadakan kehamilan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 30 April 2013 Jam : 10.45 WITA

1. Melakukan informed choise pada ibu untuk setiap tindakan yang

akan dilakukan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

2. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu

saat ini

Hasil : Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat

ini baik

3. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan yaitu

Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)

Sakit kepala hebat

Mual muntah berlebihan

Gangguan penglihatan

17

Gerakan janin berkurang

Ketuban pecah dini

Oedema pada wajah dan ekstermitas

Hypertensi

Berat badan tidak naik

Nyeri pada abdomen

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan

dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan

salah satu tanda bahaya tersebut

4. Menjelaskan HE ( health education ) tentang :

a. personal hygiene, melputi

Mengganti pakaian setiap kali kotor terutama pakaian dalam

Mandi 2x sehari dengan sabun, menggosok gigi dengan pasta

gigi dan keramas dengan shoampoo

Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit ketiak, buah

dada dan daerah genitalia dengan cara dibersihkan dengan air

dan dikeringkan

Hasil : Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya

b. Menjelaskan tentang gizi ibu hamil, yaitu mengonsumsi

makanan yang beragam, mudah diperoleh, murah/ekonomis,

seperti:

Karbohidrat : nasi,jagung, ubi, roti

Protein : ikan, telur, tahu, tempe

Lemak : kacang-kacangan, daging

Mineral : sayur-sayuran seperti bayam, kangkung, dll

Vitamin : buah-buahan seperti tomat, pepaya, jeruk

Kalsium : susu

Air putih

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi

18

c. Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu tidak

melakukan pekerjaan berat/melelahkan, tidur siang 2 jam dan

tidur malam 8 jam

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

5. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan

secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari

sebelum tidur dan tidak boleh diminum bersama the atau kopi

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin

6. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Hasil : Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan

pada bidan

7. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan

keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan

keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinan

Hasil : Ibu mau melahirkan pada bidan

8. Menganjurkan kepada ibu agar proses persalinannya di tolong oleh

bidan atau dokter.

Hasil : Ibu mau proses persalinannya ditolong oleh bidan.

9. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontasepsi KB yang

bertujuan untuk menunda, menjarangkan dan mentiadakan

kehamilan.

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

19

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 30 April 2013 Jam : 11.00 WITA

1. Kehamilan berlangsung Normal di tandai dangan tanda-tanda viatal dalam

batas normal :

a. Tekanan darah : 100/80 mmHg

b. Nadi : 88x/ menit

c. Suhu : 35, 50C

d. Pernapasan : 18 x/ menit

e. Tidak terdapat komplikasi dan tidak ada faktor resiko.

2. Rencana persalinan yang aman di tandai dengan ibu merencanakan

persalinanya pada bidan

3. Menjalin komunikasi dengan baik di tandai dengan ibu kooperatif atau ibu

mau menjawab semua pertanyaan bidan.

PENDOKUMENYASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIS

20

PADA NY. “S“ GVPIVAO UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU 4 HARI

DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS WAKUMORO

TANGGAL 30 APRIL 2013

(SOAP)

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. S / Tn. A

Umur : 34 tahun / 36 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP/ SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ±14 Tahun

Alamat : Kelurahan Wakumoro

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan :

1) Ingin memeriksakan kehamilannya dan merupakan kunjungan ke 3

2) Hamil yang ke-5, pernah melahirkan 4 kali dan tidak pernah

keguguran

3) Hamil 9 bulan lebih

4) Hari pertama haid terakhir pada tanggal 10-08-2012, TP : 17-05-

2013

5) Merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 4 bulan

sampai sekarang.

6) Janinnya sering bergerak pada bagian perut sebelah kiri ibu

7) Sejak hamil :

21

7. Mual muntah dan sering BAK pada Trimester I

8. Tidak ada nyeri perut hebat

9. Tidak pernah keluar darah dari jalan lahir baik spooting/

blooding

8) Sudah di imunisasi TT 1 kali pada umur kehamilan memasuki 7

bulan

9) Jarak kehamilan ± 1 tahun

DATA OBYEKTIF (O)

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Bentuk tubuh : lordosis

c. Kesadaran : kompesmentis

d. Tanda-tanda vital :

1) Tekanan darah : 100/80 mmHg

2) Nadi : 88 kali/menit

3) Pernapasan : 18 kali/menit

4) Suhu : 35,5oC

5) Tinggi badan : 162 cm

6) Berat badan : 59 kg

e. Lila : 24,5 cm

f. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi

a) Kepala dan rambut

1) Inspeksi

Kepala dan rambut bersih, tidak berketombe, rambut hitam,

lurus dan panjang

2) Palpasi

Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b) Wajah/muka

1) Inspeksi22

Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma

gravidarum

2) Palpasi

Tidak ada oedema pada wajah

c) Mata

1) Inspeksi

Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning

d) Hidung

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada

benjolan/polip

e) Telinga

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tampak adanya

poliester

f) Mulut dan gigi

1) Inspeksi

Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah

bersih, gusi merah muda, tidak ada sariawan

g) Leher

1) Inspeksi

Tidak ada pembesaran kelenjar gondok

2) Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan pembuluh limfe,

tidak ada pelebaran vena jugularis

h) Dada

1) Inspeksi

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae23

2) Palpasi

Tidak ada benjolan.

i) Abdomen

1) Inspeksi

Perut simetris kira dan kanan, tidak ada luka bekas operasi,

tonus otot perut kendor, tampak linea alba, terdapat striae

albikans

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tonus otot perut kendor, pembesaran

perut sesuai dengan umur kehamilan

3) Pengukuran

Tinggi fundus uteri : 33 cm

Lingkar perut : 87 cm

Tafsiran berat janin : 2871 gram

e) Leopold I : Leopold I : letakkan jari

mengelilingi pada batas tinggi fundus uteri, lakukan

pengukuran dengan menggunakan metlik dari batas

fundus ke pinggang atas simpisis. Hasil pemeriksaan

Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat-PX (33 cm).

Teraba bagian yang besar, lunak dan tidak melenting

pertanda bokong.

a) Leopold II : meletakkan ke dua tangan pada sisi

uterus,dan menentukan dimanakah bagian terkecil

janin.dari hasil pemeriksaan Pada bagian kanan ibu teraba

bagian yang datar, keras dan memanjang seperti papan

pertanda punggung kiri.

b) Leopold III : menekan dengan ibu jari dan jari tengah

pada salah satu tangan secara lembut dan masuk ke

dalalm abdomen diatas simpisis pubis. Dari hasil

24

pemeriksaan teraba bagian janin yang keras,bulat dan

melenting pertanda kepala.

c) Leopold IV : meletakkan kedua tangan disisi bawah

uterus, lalu menekan kedalam dan gerakan jari-jari kea

rah rongga panggul, dimanakah tonjolan sefalik dan

apakah bagian presentase telah masuk atau belum. Dari

hasil pemeriksaan kepala belum masuk pintu atas panggul

(komvergen)

4) Auskultasi denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuesi 135 kali/menit

j) Ekstermitas atas dan bawah

1) Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada verices

2) Palpasi

Tidak ada oedema

3) Perkusi

Refleks patella kiri dan kanan (+)

k) Pemeriksaan genitalia tidak dilakukan

l) Pemeriksaan panggul : tidak di lakukan

m) Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

ASESSMENT ( A )

GV PIV A0, umur kehamilan 37 minggu 4 hari, punggung kanan, kepala,

kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup,

keadaan umum ibu dan janin baik, potensial terjadinya kehamilan faktor

risiko

25

PLANNING (P)

Tanggal 30 April 2013 Pukul : 10.45 WITA

1. Melakukan informed choise pada ibu untuk setiap tindakan yang

akan dilakukan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

2. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu

saat ini

Hasil : Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat

ini baik

3. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan yaitu

Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)

Sakit kepala hebat

Mual muntah berlebihan

Gangguan penglihatan

Gerakan janin berkurang

Ketuban pecah dini

Oedema pada wajah dan ekstermitas

Hypertensi

Berat badan tidak naik

Nyeri pada abdomen

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan

dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan

salah satu tanda bahaya tersebut

4. Menjelaskan HE ( health education ) tentang :

a. personal hygiene, melputi

Mengganti pakaian setiap kali kotor terutama pakaian dalam

Mandi 2x sehari dengan sabun, menggosok gigi dengan pasta

gigi dan keramas dengan shoampoo

26

Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit ketiak, buah

dada dan daerah genitalia dengan cara dibersihkan dengan air

dan dikeringkan

Hasil : Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya

b. Menjelaskan tentang gizi ibu hamil, yaitu mengonsumsi

makanan yang beragam, mudah diperoleh, murah/ekonomis,

seperti:

Karbohidrat : nasi,jagung, ubi, roti

Protein : ikan, telur, tahu, tempe

Lemak : kacang-kacangan, daging

Mineral : sayur-sayuran seperti bayam, kangkung, dll

Vitamin : buah-buahan seperti tomat, pepaya, jeruk

Kalsium : susu

Air putih

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi

c. Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu tidak

melakukan pekerjaan berat/melelahkan, tidur siang 2 jam dan

tidur malam 8 jam

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

5. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum tidur

dan tidak boleh diminum bersama the atau kopi

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin

6. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Hasil : Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan

pada bidan

7. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan

keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat

27

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan

keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinan

Hasil : Ibu mau melahirkan pada bidan

8. Menganjurkan kepada ibu agar proses persalinannya di tolong oleh

bidan atau dokter.

Hasil : Ibu mau proses persalinannya ditolong oleh bidan.

9. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontasepsi KB yang

bertujuan untuk menunda, menjarangkan dan mentiadakan

kehamilan.

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

28