NAMA PRESENTAN : dr. Fajar Rizkiansah

JUDUL KASUS : PENYAKIT JANTUNG REMATIK

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AA

Usia : 13 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Tingkulang, Kec. Tomini

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 27 Maret 2013

No. Register : 53-70-12

B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 28 Maret 2013.

Keluhan Utama :

Nyeri sendi ± sejak 1 bulan

Keluhan Tambahan :

Demam, bengkak dan kemerahan pada kedua lutut dan kedua pergelangan kaki.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Anuntaloko dengan keluhan nyeri sendi ± sejak 1

bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri sendi dirasakan pada kedua lengan, kedua

lutut dan kedua pergelangan kaki, nyeri dirasakan hilang timbul dan berpindah pindah

dan bertambah parah jika pasien melakukan aktifitas berlebihan. Selain nyeri, pasien

juga mengeluh bengkak dan kemerahan pada kedua lutut dan kedua pergelangan kaki

± sejak 1 minggu SMRS.

1

Pasien juga merasakan demam ± 1 minggu SMRS, dalam 1 hari demam

dirasakan hilang timbul dan tidak menentu.

Semenjak kecil pasien sering mengalami batuk pilek yang hilang timbul,

namun belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, dikeluarga pasien

tidak ada yang pernah memiliki riwayat keluhan seperti pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit sekarang) :

Riwayat penyakit paru : riwayat ISPA berulang

Ibu pasien menyangkal anaknya pernah  mengalami keluhan seperti saat ini

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan seperti pasien (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 Maret 2013

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 41 cm

Tinggi badan : 125 Kg

Kesang gizi : normoweight ( IMT = 26,24 kg/m2)

Tanda – tanda vital

Frekuensi Nadi : 78 x/menit, regular, isi cukup

Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit, teratur

Suhu : 36,1 oC (axilla)

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Oedem palpebra -/-, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- pupil bulat

isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, serumen -/-, sekret -/-

Hidung : Tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil T2-T2 tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks

Jantung

2

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak ada

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi supraklavikula, infra

scapula dan intercosta (-)

Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondrium

kanan, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, Shiffting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema dan eritema pada persendian inferior, CRT <

2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis PemeriksaanHasil Nilai rujukan

27 Maret 2013Hematologi Darah Rutin

Hemoglobin 13,4 11-17 g/dLHematokrit 43,2 36-55 %Eritrosit 5,47 4,3-6,0 juta/μLLeukosit 10.700 4.000-12.000/μLTrombosit 242.000 150.000-400.000/μLMCV 79,0 82-92 flMCH 24,5 27-31 pgMCHC 31,0 32-36 g/dLLED 21 L : 10, P : 15

KimiaSGPT 16 0-41 U/L

3

SGOT 19 0-37 U/LUreum 30 10-50 mg/dlKreatinin 0,93 0,9-1,3 mg/dlAsam urat 6,3 3,4-7 mg/dlKolesterol 153 0-200 mg/dlSerologiWidal Negatif NegatifApusan darah tepimalaria Negatif Negatif

Foto Thoraks

Kesan : Kardiomegali

EKG

Kesan : normal

E. RESUME

Pasien datang ke RSUD Anuntaloko dengan keluhan nyeri sendi ± sejak 1

bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri sendi dirasakan pada kedua lengan, kedua

lutut dan kedua pergelangan kaki, nyeri dirasakan, hilang timbul dan berpindah pindah

dan bertambah parah jika pasien melakukan aktifitas. Sejak satu minggu terakhir

pasien juga mengeluh bengkak dan kemerahan pada kedua lutut dan kedua

pergelangan kaki, demam yang dirasakan hilang timbul dan tidak menentu. Semenjak

kecil pasien sering mengalami batuk pilek yang hilang timbul, namun belum pernah

4

mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, dikeluarga pasien tidak ada yang pernah

memiliki riwayat keluhan seperti pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan gizi

normoweight (IMT = 26,24 kg/m2), tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan

mulut adanya T2-T2, tidak hiperemis, edema dan eritema pada persendian inferior.

Pemeriksaan lain tidak ditemukan kelainan. Laboratorium darah tidak ditemukan

kelainan. Pada foto thoraks menunjukan kesan kardiomegali. Pada EKG tidak

ditemukan kelainan.

F. DIAGNOSA KERJA

Penyakit Jantung Rematik

G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Titer ASTO

H. PENATALAKASANAAN

Farmakologi

Aspilet 2 x 500 mg

Prednison

o Pagi : 25 mg

o Siang 25 mg

o Sore : 30 mg

Amoxicillin 4 x 500 mg

Non farmakologi

Tirah baring 4-6 minggu

Setelah ± 3 minggu perawatan, keluarga pasien meminta untuk dilakukan

perawatan di rumah

Farmakologi :

Prednison 3 x 15 mg (minggu I), 3 x 10 mg (minggu II), 3 x 5 mg (minggu

III)

Acetosal 2 x 300 mg (minggu I), 2 x 200 mg (minggu II), 2 x 100 mg

(minggu III)

5

Non – fatmakologi :

Tirah baring sampai obat habis

Kontrol segera setelah obat habis

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

6

PRESENTASI KASUS

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

Nama : dr. Fajar Rizkiansah

Konsulen: dr. Elly Siahaya, Sp.A

Pendamping: dr. Sarlly Veronica

RSUD ANUNTALOKO - PARIGI

7

PARIGI MOUTONG – SULAWESI TENGAH

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Peserta : dr. Fajar Rizkiansah

Wahana : RSUD Anuntaloko Parigi

Bidang : Ilmu Kesehatan Anak

Tanggal Presentasi :

Mengetahui:

Konsulen Pembimbing

dr. Elly Siahaya, Sp.A dr. Sarlly Veronica

RSUD ANUNTALOKO - PARIGI

8

PARIGI MOUTONG – SULAWESI TENGAH

2013

9