RR. GALUH AGUNG LUKITASARI

IDENTITASPASIENNama:Ny. SUmur:20 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama :IslamPendidikan :MTSPekerjaan:Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku bangsa:JawaAlamat: Dusun Banaran RW 15 RT 001 Kel Watudandang, Kec Prambon, Kab/kota Nganjuk, JatimSUAMINama : Tn. IUmur: 25 tahunJenis kelamin:PriaPendidikan: MTSPekerjaan: Buruh taniAgama: IslamSuku bangsa:JawaAlamat:Dusun Banaran RW 15 RT 001 Kel Watudandang, Kec Prambon, Kab/kota Nganjuk, Jatim

No. Catatan Medik:29 89 14 Tanggal masuk RS Gambiran:19 Maret 2014Pukul:09.10 WIBPasien datang ke UGD RSUD Gambiran, dirujuk oleh Bidan dengan Keluhan utama: ari-ari belum lahir 15 menit sejak kelahiran bayi. Pasien telah melahirkan bayi di Bidan Praktek Swasta pada 06.00 WIB pagi hari yang sama, tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan.

ANAMNESIS

Mohon pertolongan pada Ny S, 20 tahun, partus tanggal 19 Maret 2014 pukul 06.00 WIB, 15 menit plasenta tidak lahir, dilakukan manual tidak berhasil, pasien dirujuk ke RS. Tindakan/pemeriksaan pada jam 07.15 WIB dengan K/U sedang, TD 90/60 mmHg, N 85 x/m, TFU setinggi pusat, plasenta manual sebagian, perdarahan 400 cc. Perkiraan diagnosa: Retensio Plasenta.Isi surat rujukan Bidan

Alur Anamnesis PasienKenceng2Ke bidan:VT 2 cm PULANG01.30 WIB18 03 2014Kenceng2, keluar darah dan lendir18.00 WIB19 03 2014Ke bidan:VT 7 cm OBSERV

Pembukaan lengkapDilakukan amniotomi06.00 WIB19 03 2014Bayi lahir laki-laki/spt/3300 gr/45 cm 04.30 WIBAri-ari tidak lahir05.00 WIB06.15 WIBDicoba plasenta manual GAGAL (perdarahan 400 cc)Rujuk RSG

OBSERVASI UGDa/p MRS dengan dx P1001 Retensio Plasenta (Dx bidan: P1001 HPP Ruptur perineum di rumah bidan + Plasenta manual + rest) jam 10.00 WIB : Tiba di Kaber terpasang infus two line drip Oksitosin (snyto) 2 ampul 20 tpm dan Antibiotik Pycin 3000 mg, KU lemah

Tanggaal/jamTensi (mmHg)Nadi (x/menit)Suhu/RR(OC//x/m)Tindakan19 03 201407.45 WIB90/5010037/30Dilakukan manual plasenta, evaluasi perdarahan 200 cc bleeding pervaginam08.00 WIB90/5012036,5/30Pasang infus dobel: RL 2 flashCytotex 4 tab per rectal08.15 WIB100/809236,4/27Infus RL drip synto 2 ampul 20 tpm08.30 WIB100/709036,7/2808.45 WIB100/709036,8/28Injeksi pycin 3000 mg

Usia Menarche: 12 tahunSiklus haid : TeraturLama siklus: 28 hariDurasi haid: 7 hariJumlah haid: biasa, 2 3 kali ganti pembalutNyeri haid : ya, kadang-kadang saat menstruasi

Riwayat menstruasi

HPHT : 15 Juni 2013Taksiran persalinan : Persalinan lalu: 1Jumlah anak hidup: 1Jumlah anak mati: -Abortus: - kaliAnak terkecil usia: 1 hariTidak pernah operasiAnak I: Laki-laki / 3300 gram /45 cm/ Bidan / 1 hari / spontan/atermRiwayat kehamilan

Lama : 2 3 hariWaktu: Awal menstruasiWarna : Putih susuBau: -

Riwayat keputihan

Jumlah perkawinan : 1 kali Lama perkawinan: 9 bulan

Riwayat KB disangkal

Riwayat perkawinan dan KB

Riwayat asma (-) Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat menjalani operasi (-)Merokok (-), suami perokok (+)

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

Pemeriksaan kehamilan di BPS teratur setiap bulan trimester 1, 2, dan sebulan 2 kali pada trimester 3. Selama pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, namun lupa kapan. Pada pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik.

Riwayat Ante Natal Care

Status umumKU baikKesadaran composmentisTD 100/60 mmhgN 80 x/mT rec 37 CK/L: Konjungtiva Anemis +/+ Sklera Ikterik -/-

Data ObyektifJantung : S1 S2 tunggal, murmur Paru : Rh -/- Wh -/-Abdomen :Genetalia :Ekstremitas : Edem -/-R/ pattela : +

Pemeriksaan luarTFU 2 jari dibawah pusat, UC baik

Pemeriksaan dalamVT 1 cm teraba jaringan V/V lochea sedikit

SGOT:34 u/lSGPT: 21 u/lBUN:5 mg/dlCreatinin:0,9 mg/dlDarah LengkapLeukosit:21,90 x 103/ulEritrosit:3,50 106/ulHB:7,7 g/dlHCT:26,5 %PLT:266 x 103/ulUSG Sisa plasenta +

Pemeriksaan Laboratorium

P1001 PP HPP dengan sisa plasenta post manual plasenta a/i Retensio plasenta + anemia

Diagnosis Ruangan

UGDPasang infus double guyur 2 flash di UGDPasang DCBila TD > 100 mmHg drip synto 2 ampulCytotex 4 tablet rectal (di UGD)Extra Pycin 3000 mgRencana USG

PenatalaksanaanDi ruanganCek HbTransfusi WB bila HB < 8 gr %Terapi oral : Cypro 3 x 1 gramAsam mefenamat 3 x 1 gramMeferinal 3 x 1A: P1001 Post partum HPP a/i sisa plasentaDrip oksitosin 2 ampulInjeksi methergin 3 x 1 ampulTransfusi PRC 2 kolf/harip/ Curretage besok 20/3

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

TanggalSOAP19 03 - 2014Nyeri di jalan lahir, pusing, lemahKU CukupKesadaran komposmentisTD 100/60 mmhgN 80 x/mT ax 36,7 UC baikTFU 2 jari bawah pusatv/v lochea sedikitP1001 PP HPP plasenta rest post manual plasenta a/i Retensio plasenta + anemiaTETAPRL spool PZ tangan kananPRC 1 kof, Gol darah O, Rh + masuk jam 13.40 WIBPZ 250 cc (15.40 WIB)PRC 1 kolf kedua (16.30 WIB) t: 37,3o CPZ 250 cc (19.30 WIB)RL 20 tpm (19.55 WIB)20 03 2014 Nyeri perut bawah, pusing, lemahKU BaikKesadaran komposmentisTD 120/80 mmhgN 88 x/mT ax 37,5 UC baikTFU 2 jari bawah pusatv/v lochea sedikitP1001 PP hari 1 HPP plasenta rest post manual plasenta a/i Retensio plasenta + anemiaTETAPHB 8,2 gr %HCT 25Trombosit 165.000Leukosit 15.710RL OD 2 ampul dan RLDC +11.00 WIB Telah dilakukan kuretase

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Kurang ditanyakan mengenai riwayat sosial ekonomiPerjalanan penyakit pasienANAMNESIS

STATUS UMUM:kurang BB, TB, akral ekstremitasSTATUS KHUSUSPemeriksaan LuarInspeksi: k/l anemis, abdomen striae gravidarumPalpasi : tfu, ucPerkusi:-Auskultasi:-Pemeriksaan DalamVulva vagina : tampak tali pusat terjulurServiks (portio licin/berdungkul)Corpus uteri (Antefleksi, membesar UK?)Cavum Douglasi (soeple, penonjolan?)PEMERIKSAAN FISIK YANG BENAR

Perlu dilakukan inspekulo untuk dapat mendiferensial diagnosis penyebab HPPUSG sudah tepat dilakukan: hasil sisa plasenta +

CATATAN KURETAGEPerjalanan kurettage09. 50 WIBPasien dikirim ke OK10.00 WIBPasien masuk OK10. 05 WIBAnestesi10.25 WIBDesinfeksi vulva vagina10.30 WIBTelah dilakukan curetase10.40 WIBOperasi selesai11.00 WIBPasien pindah dahlia II

Catatan kurretagePersiapan operasi: PembiusanPosisi pasien: LitotomiDesinfeksi: BetadineYang dikerjakan: KurettageHasil operasi: Keluar sisa jaringan (Plasenta rest)Kesimpulan: Baik

Diagnosis rujukan: Retensio PlasentaDiagnosis UGD: P1001 Retensio Plasenta Diagnosis Ruangan: P1001 PP HPP dengan sisa plasenta post manual plasenta a/i Retensio plasenta + anemiaDiagnosis Akhir: Plasenta RestDIAGNOSIS PASIEN

Causes of maternal death (World Health Organization 2008)WHO- 2008

perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir pada persalinan pervaginam dan kira-kira 1 liter pada seksio sesarea

Menurut keluarga pasien juga terjadi perdarahan pervaginam sekitar botol (1,5 l) setelah bayi lahirIsi surat rujukan bidan : perdarahan 400 cc, di UGD 200 cc

DEFINISI PPP

PPP primer adalah perdarahan yang terjadi 24 jam setelah kelahiran bayi.PPP sekunder adalah perdarahan yang terjadi antara 24 jam setelah kelahiran bayi dan 6 minggu pasca persalinan.

Terjadi perdarahan pervaginam dari setelah bayi lahir sampai dengan 24 jam I

KLASIFIKASI

PPP sekunder: disebabkan oleh infeksi, sisa plasenta yang tertinggal, penyusutan rahim yang tidak baik PPP primer: Atonia uteri adalah kegagalan uterus untuk berkontraksi secara adekuat setelah kelahiran bayi 6. retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri, terbanyak dalam 2 jam pertama

Menjepit dan menggunting tali pusat sedini mungkinMemberikan oksitosin 10 IU IM Melakukan peregangan tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled Cord Traction)Masase fundus

MAK 3

Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IMLakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuhMinta keluarga untuk menyiapkan rujukanUlangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnyaSegera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahirBila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual

Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat

IMD

No. Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan1. - Uterus tidak berkontraksi dan lembek - Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3) - Syok - Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar- Atonia Uteri 2. - Perdarahan segera (P3) - Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3) - Uterus kontraksi baik - Plasenta lengkap - Pucat - Lemah - Menggigil - Robekan jalan lahir 3. - Plasenta belum lahir setelah 30 menit - Perdarahan segera (P3) - Uterus kontraksi baik - Tali pusat putus akibat traksi berlebihan - Inversio uteri akibat tarikan - Perdarahan lanjutan - Retensio Plasenta

4. - Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap - Perdarahan segera (P3) - Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang - Tertinggalnya sebagian plasenta5. - Uterus tidak teraba - Lumen vagina terisi massa - Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) - Perdarahan segera (P3) - Nyeri sedikit atau berat - Syok neurogenik - Pucat dan limbung - Inversio uteri 6. - Sub-involusi uterus - Nyeri tekan perut bawah - Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. - Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) - Anemia - Demam- Perdarahan terlambat - Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

Penyebab perdarahan pada pasien adalah RETENSIO PLASENTAPenegakan diagnosis retensio plasenta terlalu terburu-buru pada kasus ini. Seperti telah dijelaskan di atas, 15 menit plasenta tidak lahir perlu dilakukan manajemen kala 3 yang baik dan benar.

RETENSIO PLASENTA

Plasenta belum lahir setengah jam setelah bayi lahirSebab-sebab:1. belum lepasa. Kontraksi kurang kuatb. Melekat erat2. sudah lepas tapi belum dilahirkan,a. plasenta inkarserata

RETENSIO PLASENTA

Kelainan anatomiPlasenta akretaPlasenta inkretaPlasenta perkretaPlasenta inkarserataKelainan fungsionalHis kurang kuat (sebab terpenting)Plasenta sukar terlepas, antara lain akibat tempat insersinya di sudut tuba, bentuknya plasenta membranasea atau plasenta anularis, dan ukuran plasenta yang sangat kecil. Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut disebut plasenta adhesiva. Hal ini menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Sebab lain

GejalaSeparasi/Akreta parsialPlasenta inkarserataPlasenta akretaKonsistensi uterusKenyalkerascukupTinggi fundusSepusat2 jari bawah pusatSepusatBentuk uterusDiskoidagak globulerDiskoidPerdarahanSedang banyak sedangSedikit/tidak adaTali pusatTerjulur sebagianterjulurTidak terjulurOstium uteriTerbukakonstriksiTerbukaSeparasi plasentaLepas sebagianSudah lepasMelekat seluruhnyaSyokSeringjarangJarang sekali, kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat

Tehnik Plasenta Manual Indikasi Plasenta manual 7Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 ccRetensio plasenta setelah 30 menit anak lahirSetelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir.Tali pusat putus

PERASAT CREDEBRAND ANDREWSTEKNIK LAIN

SYOK PADA PASIEN

Syok AwalSyok LanjutPasien sadar, tampak ketakutanPasien tampak kebingungan atau tidak sadarNadi cepat 110 kali/menit atau lebihNadi sangat cepat dan lemahPernapasan cepat 30 kali/menit atau lebihPernapasan cepat dan dangkalPucat, kulit basahPucatTekanan darah turun, sistolik < 90 mmHgTekanan darah sangat rendahParu-paru bersihGagal jantung, edema paru-paruHematokrit 26 % atau lebihHematokrit < 26 %Hemoglobin 8 gram % atau lebihHemoglobin < 8 gram %Produksi urin < 30 cc/jamProduksi urin tidak ada

Menstabilkan kondisi pasienMemperbaiki volume cairan sirkulasi darahMengefisiensi sistem sirkulasi darah

Tujuan dari penanganan syok

ABCDMemutar kepala dan badan pasien ke samping jika muntahJaga kondisi badan agar tetap hangat, cegah hipotermiPemberian oksigen 6 8 literPemberian cairan intravenaUntuk mengganti cairan tubuh yang hilang, isotonik NaCl 0,9 % atau Ringer laktat

Penanganan awal syok perdarahanInfus nomor 16 18 G agar cairan cepat masukCek sampel darah terlebih dahulu untuk transfusiPemderian cairan sebanyak 0,5 sampai 1 liter dalam waktu 15 20 menit, syok hipovolemik 1 3 liter, pertahankan 1 liter per 6 8 jamObservasi pasien dengan tanda-tanda vital, dan edema

SubstansiUraianCatatanLarutan Ringer laktatKristaloid, mengandung natrium, kalium, kalsium klorida, natrium laktat, dan air mendekati kadar elektrolit darah normalDosis disesuaikan dengan kebutuhan sesuai kehilangan cairanInfus dapat diberikan dengan cepatWaspadai kelebihan cairanLarutan Natrium Klorida (NaCl) 0,9 %Kristaloid mengandung 0,9 % natrium klorida dan airDosis disesuaikan dengan kebutuhan sesuai kehilangan cairanInfus dapat diberikan dengan cepatTanpa resiko reaksi hipersentivitasWaspadai kelebihan cairanWaspadai kehilangan elektrolit dan kehilangan natrium

SubstansiUraianCatatanDarah lengkap (whole blood)Produk darah, mengandung komponen darah normal, 1 unit setara 500 ml1 unit diberikan dalam 2 4 jamButuh waktu 12 24 jam untuk Hb dan Ht mencapai keseimbanganWaspadai reaksi reaksi transfusi dan kelebihan cairanPacked cells (Packed red blood cells)Produk darah mengandung eritrosit dan 20 % plasma tanpa faktor pembeku, 1 unit setara 250 300 mlDiberikan dalam kecepatan yang lebih lambat daripada darah lengkapWaspadai reaksi transfusiPlasma beku segar (fresh frozen plasma)Produk darah mengandung cairan darah tanpa sel darah merah kemudian dibekukan, 1 unit setara 200 250 mlHarus ditunggu mencair dalam 20 menit. Digunakan dalam 2 jam setelah mencair1 unit diberikan lebih dari 1 jamAlbumin serumKoloid/produk darah, mengandung albumin plasma, tersedia dalam larutan 5 % dan 25 %Infus perlahan-lahan, dimulai dengan 25 g dan diulangi setelah 15 30 menit sesuai kebutuhan, tidak boleh lebih dari 250 g dalam 24 jamWaspadai kelebihan cairan, reaksi hipersensitivitas, dan perdarahan

DAPAT MENYEBABKAN PERDARAHAN POSTPARTUM DINI ATAU LAMBAT. DITANDAI DENGAN PERDARAHAN DARI RONGGA RAHIM SETELAH PLASENTA LAHIR DAN KONTRAKSI RAHIM BAIK.UNTUK MENGETAHUI ADANYA SISA PLASENTA DENGAN CARA MENILAI KELENGKAPAN PLASENTA, EKSPLORASI MANUAL RONGGA UTERUS, KURETASE ATAU USG.PENANGANAN DENGAN KURETASE ATAU MANUAL, UTEROTONIKA (SUNTIKAN/ ORAL) DAN ANTIBIOTIKA (DOSIS PENCEGAHAN).

SISA PLASENTA

KURETAGEKuretase adalah serangkaian proses dengan memanipulasi jaringan dan instrumen untuk melepas jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri, dengan jalan mengerok jaringan tersebt secara sistematis.