Anamnesis

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

Nama : Shynthia

112013269

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jalan Terusan Arjuna no. 6

Jakarta Barat

11510

PENYAKIT JANTUNG REUMATIKShynthia

Fakuktas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat

Shynthia1403@gmail.com

Latar belakang

Demam reumatik merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non-supuratif yang digolongkan pada klainan vaskular kolagen atau kelainan jaringan ikat. Proses reumatik ini merupakan reaksi peradangan yang dapat mengenai banyak organ tubuh terutama jantung, sendi dan sistem saraf pusat.

Manifestasi klinis penyakit demam reumatik ini akibat kuman Streptokokus Grup-A (SGA) beta hemolitik pada tonsilofaringitis dengan masa laten 1-3 minggu. Sedangkan penjaykit jntung reumatik adalah kelainan jantung yang terjadi akibat demam reumatik atau kelainan karditis reumatik.

Dikatakan bahwa demam reumatik dapat ditemukan di seluruh dunia dan mengenai semua umur, tetapi 90% dari serangan pertama terdapat pada umur 5-15 tahun, sedangkan terjadi dibawah 5 tahun jarang sekali.

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus dilakukan dengan wawancara, baik secara langsung dengan pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain (aloanamnesis). Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebaagian besar data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Namun, hambatan dapat dijumpai saat pembuatan anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.1

Dalam anamnesis dapat ditanyakan:

a. Identitas: untuk memastikan bahwa anak tersebut yang benar-benar dimaksudkan, dan tidak keliru dengan anak lain. Dalam identitas mencakup nama, umur, jenis kelamin, alamat, dapat juga dicantumkan nama orang tua, agama/ suku bangsa.

b. Keluhan utama: suatu gejala yangmenyebabkan pasien dibawa berobat.

c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara kronologis mengenai keadaan kesehatan sejak sebelum ada keluhan sampai anak tersebut di bawa berobat.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat kehamilan dan bagaimana proses kelahiran.

e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan tinggi badan sesuai umur, dan untuk mengetahui perkembangan si anak.

f. Riwayat imunisasi: status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT, Polio, dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan anak, juga dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu.

g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak, baik secara kualitas maupun kuantitasnya.

h. Riwayat penyakit yang pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti ini sebelumnya, karena terkadang ada hubungannya dengan penyakit yang sekarang.

i. Riwayat keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai keadaan sosial-ekonomi-budaya serta keadaan kesehatan keluarga pasien.1Selain itu dapat pula ditanyakan apakah sebalumnya pernah menderia faringitis, apakah dikeluarga atau tetangga ada yang menderita seperti ini, dan sebagainya.

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital dapat dilakukan pemeriksaan nadi, dan perlu dinilai frekuensi, ekualitas, irama serta kualitas nadi. Penghitungan frekuensi nadi yang baik adalah saat keadaan tidur. Perlu ditekankan juga bahwa penghitungan nadi harus disertai penghitungan frakuensi denyut jantung, untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya pulsus defisit. Dalam keadaan normal, irama nadi adalah teratur. Disritmia sinus adalah jenis ketidakteraturan nadi yang sering dijumpai. Kualitas nadi nadi yang normal disebut cukup, pada kelainan dapat dijumpai pulus seler dimana nadi yang teraba sangat kuat dan dan turun dengan cepat. Sedangkan ekualitas nadi menilai bahwa nadi teraba sama pada keempat ekstremitas.1Pemeriksaan tekanan darah idealnya dilakukan pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstreitaas dapat dibenarkan, bila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas. Tanda vital ketiga yang perlu dinilai adalah pernapasan. Disamping frekuensi pernapasan, tipe dan kedalaman pernapasan juga perlu diperhatikan.

Selain itu juga diperlukan pengukuran suhu tubuh, karena demam atau kenaikan suhu tubuh merupakan manifestasi pelbagai penyakit.1KulitPemeriksaan kulit meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan menyeluruh dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan yang lebih rinci. Secara keseluruhan dapat dilakukan inspeksi pada kulit yang mengalami kelainan, seperti ada tidaknya ulkus, nodul subkutan, edema, dll. Selain itu penting juga untuk melakukan palpasi, seperti dilakukannya pemeriksaan turgor kulit, kelembaban kulit dan tekstur kulit. Pada kasus ini dapat dilakukan perabaan pada daerah lesi eritemnya. Apakah daerah lesi tersebut terasa nyeri, apakah lesinya menimbul, apakah lesi terasa hangat, dsb.

Eritem merupakan nama umum untuk lsei kulit yang berwarna kemerahan. Pada kasus demam reumatik dapat ditemukan eritema marginatum, yang biasanya terdapat pada lengan, tungkai, dan tubuh. Eritema marginatum terdiri dari makula-makula dengan bagian tengah bening dengan batas jelas. 1Anggota gerakPada pemeriksaan anggota gerak sekaligus dinilai keadaan tulang, otot dan sendi. Dapat dilakukan inspeksi pada anggota gerak, bagaimana cara berjalannya, apakah ada deformitas, lalu juga perlu di perhatikan jari-jari pasien apakah ada clubing finger, dan lain sebagainya. Selain itu pada palpasi dapat juga diperhatikan adanya nyeri tekan pada anggota gerak, yang biasanya disebabkan oleh trauma atau infeksi ataupun pembengkakan lokal. Lalu dapat juga dinilai pergerakan anggota gerak, apakah anggota gerak dapat ekstensi atau difleksikan dengan maksimal atau tidak.1JantungPada inspeksi jantung dapat dilihat iktus kordisnya, namun biasanya sulit dilihat pada bayi atau anak kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus atau terdapat kardiomegali. Dengan palpasi, iktus kordis dapat ditentukan, meskipun batasnya tidak sejelas pada anak besar. Pda anak 3 tahun ke atas, iktus kordis terdapat pada sela iga ke-5 sedikit medial dari garis mid-klavikularis kiri. Terkadang juga dapat diraba detak pulmonal pada kelainan hipertensi pulmonal yang biasanya terdapat pada penyakit jantung bawaan. Selain itu juga dapat ditemukan getaran bising (thrill) yang biasanya menandakan kelainan organik.1Pada anak besar, perkusi yang dilakukan dari perifer ke tengah dapat memberi kesan besarnya jantung, terutama bila terdapat kardiomegali.tetapi pada anak kecil, perkusi sulit dilakukan dengan baik, bahkan dapat memberi informasi yang salah. Auskultasi biasanya dilakukan pada katup-katup jantung, yaitu mitral di apeks, daerah trikuspid di parasternal kiri bawah, daerah pulmonal sela iga ke-2 tepi kiri sternum, dan daerah aorta di sela iga ke-2 tepi kanan sternum.1Pemeriksaan penunjang

Sampai saat ini belum ada uji laboratorium tunggal maupun kombinasi dengan uji lainnya yang memungkinkan diagnosis spesifik demm reumatik akut.2 Reaktan fase akut

Tiga uji yang biasa digunakan adalah anti streptoksin O (ASTO), hitung leukosit perifer, laju endap darah (LED), dan protein C-reaktif (PCR). Pada demam reumatik, 80% akan menunjukkan hasil ASTO positif. Hitung leukosit merupakan uji yang paling berubah-ubah dan paling tidak dapat diandalkan. LED paling berguna dalam memantau perjalanan penyakit.

Uji diagnosis infeksi streptokokus

Bukti terjadinya faringitis streptokokus grup A sebelumnya diperlukan untuk menegakkan diagnosis demam reumatik. Diagnosis infeksi streptokokus selama infeksi akut biasanya dibuat dengan melakukan biakan usap tenggorok. Namun biasanya hasil dapat negatif karena pembersihan organisme oleh mekanisme pertahanan tubuh. Analisis antibodi terhadap antigen streptokokus dalam serum pasien merupakan metode yang lebih dapat dipercaya untuk bukti adanya infeksi ini.

Gambaran radiologis

Roentgenogram dada amat bermanfaat dalam penilaian ukuran jantung. Foto dada yang normal tidak menyingkirkan adanya karditis. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan kardiomegali dan kemungkinan terdapatnya perikarditis.

Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG awal dan secara seri berguna dalam diagnosis dan tatalaksana karditis reumatik akut, walau pemeriksaan ini kadaang normal, dan hanya menunjukkan terdapat takikardia sinus. Jadi gamabran elektrokardiogram yang normal tidak menyingkirkan karditis aktif. Sering perubahan EKG terjadi setelah proses reumatik diamati beberapa minggu.

Ekokardiografi

Ekokardiografi dapat membantu penilaian jenis dan derajat kelainan jantung. Pada pasien demam reumatik akut, ekokardiografi dapat membarikan informasi penting tentang karditis dan kelainan katup.2Manifestasi klinisDemam reumatik akut terdiri dari sejumlah manifestasi klinis. Manifestasi yang paling sering adalah artritis, yang paling serius adalah karditis, yang paling aneh adalah korea, dan yang paling jarang serta paling tidak ada hubungannya adalah nodulus subkutan serta eritema marginatum. Demam reumatik merupakan penyakit multisistem yang terutama mengenai jantung, sendi, otak, jaringan kutan, dan subkutan.2 Karditis

Karditis merupakan kelainan yang paling serius pada demam reumatik akut dan menyebabkan mortalitas paling sering selama stadium penyakit akut. Bahkan sesudah fase akut, cedera sisa pada katup dapat menyebabkan gagal jantung yang tidak mudah ditangani, dan seringkali memerlukan intervensi bedah. Banyak dokter memandang karditis sebagai manifestasi demam reumatik yang paling khas. Demam reumatik merupakan penyebab utama insufisiensi mitral. Penyakit ini terkait dengan gejala nonspesifik meliputi mudah lelah, anoreksia, dan kulit pucat kekuningan. Mungkin juga didapatkan demam ringan dan mengeluh bernapas pendek, nyeri dada, dan artralgia.

Takikardia merupakan salahsatu tanda klinis awal miokarditis. Pengukuran frakuensi jantung paling dapat dipercaya apabila pasien tidur. Pada umumnya tanda klinis karditis reumatik meliputi bising patologis, terutama insufisiensi mitral, adanya kardiomegali secara patologis yang makin lama makin membesar, adanya gagal jantung dan tanda perikarditis. Insufisiensi mitral sering terjadi pada karditis reumatik. , yang ditandai adanya bising holosistolik halus dengan nada tinggi. Bising ini paling baik terdengar apabila pasien tidur mirinng ke kiri. Sedangkan pembesaran jantung ataupun gagal jantung dapat terjadi akibat kelainan katup.2 Artritis

Artritis terjadi pada sekitar 70% dengan demam reumatik. Artritis menyatakan secara tidak langsung adanya radang aktif sendi, ditandai oleh nyeri yang hebat, bengkak, ertitema dan demam. Meskipun tidak semua manifestasi ada, tetapi nyeri yang hebat saat istirahat biasanya merupakan tanda yang mencolok. Sendi besar merupakan sendi yang paling sering terkena, yang terutama adalah sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Artritis reumatik bersifat asimetris dan berpindah-pindah.2

Artritis adalah gejala major yang sering ditmukan pada demam reumatik akut. Sendi yang dikenai berpindah-pindah tanpa cacat yang biasanya adalah sendi besar seperti lutut, pergelangan kaki, paha, lengan, panggul, siku, dan bahu. Munculnya tiba-tiba dengan rasa nyeri yang meningkat 12-24 jam yang diikuti dengan reaksi adang. Nyeri ini akan menghilang secara perlahan-lahan.3Radang sendi ini jarang yang menetap lebih dari satu minggu sehingga terlihat sembuh sempurna. Proses migrasi artritis ini membutuhkan waktu 3-6 Mminggu sendi-sendi kecil jari tangan dan kaki juga dapat dikenai. Pengbatan dengan aspirin dapat merupakan diagnosa terapetik pada attiris yang sangat bermanfaat. Bila tidak membaik dalam 24-72 jam, maka diagnosis akan diragukan.3 Korea Sydenham

Korea Sydenham, korea minor, atau St. Vitus dance, mengenai sekitar 15% pasien demam reumatik. Manifestasi ini melibatkan sistem saraf pusat, terutama ganglia basal dan nuklei kaudati, oleh proses radang. Hubungan korea dengan deam reumatik tetap tidak jelas untuk waktu yang lama.

Pasien dengan korea datang denga gerakan yang tidak disengaja dan tidak bertujuan, inkoordinasi muskular, serta emosi yang labil. Manifestasi ini nyata apabila pasien dalam keadaan stress. Semua otot terkena, tetapiyang paling mencolok adalah otot wajah dan ekstremitas. Pasien korea biasanya tidak dapat mempertahankan kestabilan tonus dalam waktu yang pendek. Pada sebagian pasien mungkin hal ini sering disalahtafsirkan sebagai menderita kelainan tingkah laku.2

Chorea didapatkan pada 10% dari demam reumatik yang dapat merupakan manifestasi klinis senditi atau bersamaan dengan karditis. Masa laten infeksi SGA dengan chroea cukup lama yaitu 2-6 bulan atau lebih. Lebih sering dikenai pada perempuan pada umur 8-12 tahun, dan gejala ini muncul selama 3-4 bulan. Gerakan-geraan tanpa disadari akan ditemukan pada waah dan anggota-anggota gerak tubuh yang biasanya unilateral. Dan gerakan ini menghilang saat tidur.3 Eritema marginatum

Eritema marginatum merupakan ruam khas untuk demam reumatik dan jarang ditemukan pada penyakit lain. Data menunjukkan bahwa eritema ini hanya terjadi kurang lebih pada 5% pasien. Ruam ini tidak gatal, makular, dengan tepi eritema yang menjalar dari bagian satu ke bagian lain mengelilingi kulit yang tampak normal. Lesi ini serig ditemukan pada batang tubuh dan tungkai proksimal, dan tidak melibatkan wajah.2 Nodulus subkutan

Nodulus biasanya terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama siku, ruas jari, lutut, dan persendian kaki. Kadang nodulus ditemukn pada kulit kepala dan di atas kolumna vertebralis. Nodul subkutan pada pasien demam reumatik akut biasanya lebih kecil dan lebih cepat menghilang pada daripada nodul pada reumatoid artritis.2 Besarnya kira-kira 0,5-2cm, bundar, terbatas dan tidak nyeri tekan demam pada demam reumatik tidak kahas, dan jarang menjadi keluhan utama oleh pasien demam reumatik. 3

Selain manifestasi di atas, dapat juga ditemukan adanya demam yang remiten dan suhunya jarang melebihi 39o C dan biasanya kembali normal dalam waktu 2 atau 3 minggu, walau tanpa pengobatan. Nyeri abdomen juga dapat terjai pada demam reumatik akut dengan gagal jantung oleh karena distensi hati. Anoreksia, nausea, dan muntah seringkali ada, tetapi kebanyakan akibat gagal jantung kogestif atau akibat keracunan salisilat.2Diagnosis demam reumatik didasarkan pada manifestasi klini, bukan hanya pada simptom, gejala tau kelainan laboatorium patgnomonik, ditambh : bukti-bukti adaya suatu infeksi Stretokokus sebelumnya yaitu hapusan tenggorok yang positif atu kenaikan titer tes serologi ASTO dan anti-DNA-se B. Terutama pada anak dewasa muda aloanamnesis pada orang tua dan keluarga sangat diperlukan.

Gejala MayorGejala Minor

PoliarthritisKlinis : suhu tinggi

KarditisSakit sendi (athralgia)

KoreaRiwayat pernah menderita demam reumatik

Nodul subkutan Lab : reaksi fase akut

Eritema maginatumInterbal PR memanjang

Bila terdapat adanya nfeksi Streptokokus sebelumnya maka diagnosis penyakit jantung reumatik didasarkan atas adanya :

1. Dua gejala mayor

2. Satu gejala mayor dengan dua gejala minor

Sedangkan penyediaan fasilitas pemeriksaan kuman

Differential diagnosis

Sistemik lupus ertematosus

Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit autoimun yang dapat melibatkan hampir setiap sistem organ dalam proses radang. SLE sering terjadi pada perempuan dan mempunyai insidenisi yang lebih tinggi pada populasi kulit hitam daripada kaukasia.

Artritis atau artralgia, kehilangan berat badan, demam, malaise, dan ruam merupakan gejala yang sering pada awal penyakit. Artritis lebih banyak mengenai sendi kecil daripada sendi besar dan nyerinya relatif tidak sebanding dengan temuan fisiknya. Banyak pasien mempunyai ruam "kupu-kupu" yang khas pada daerah pipi, menyisakan lipatan nasolabial. Banyak ruam lain terdapat bersamaan dengan SLE dan dapat bervariasi dari papul sampai bula. Beberapa ruam ini menunjukkan foto sensitivitas. Setiap permukaan serosa dapat juga mengalami radang, menyebabkan perikarditis, pleuritis, atau nyeri perut akut akibat serositis abdomen. Dapat dijumpai adanya vaskulitis, miositis, pankreatitis, dan sindrom antibodi antifosfolipid (dengan kecenderungan untuk trombosis).3Penyakit ginjal sering terjadi pada SLE walaupun pada beberapa pasien, penyakit ginjal ini mungkin tidak tampak secara klinis. Biopsi renal menunjukkan berbagai lesi yang disertai dengan pengendapan komplemen dan imunoglobulin dalam glomerulus. Gangguan hematologis biasa terjadi dan juga menggambarkan pembentukan autoantibodi. Gangguan meliputi anemia hemolitik coombs-positif, leukopenia akibat antibodi antinetrofil, dan trombositopenia yang disertai dengan antibodi antitrombosit. Spektrum luas gangguan neurologis dapat disebabkan oleh SLE, yang paling sering adalah kejang atau keadaan psikotik. Kadar protein cairan serebrospinal (CSS) dapat meningkat ringan, dan pemeriksaan MRI dapat memberikan hasil abnormal. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium, hampir semua pasien mempunyai hasil uji ANA positif walaupun ini merupakan uji skrining dan bukan diagnostik. Pengobatannya bervariasi artritis dan manifestasi yang kurang seruis biasanya diberikan OAINS. Pada manifestasi kulit hindari sinar matahari. Pada pasien keterlibatan sistem organ dapat diberikan kortikosteroid oral. Pasien yang mengalami trombosis yang menunjukkan bukti adanya sindrom antifosfolipid mungkin memerlukan antikoagulan.4Artritis reumatoid juvenil

ARJ merupakan penyakit kronis pada anak-anak umur di bawah 16 tahun. Penyakit ini ditandai dengan peradangan pada ssinovium dan pada tipe tertentu disertai gejala sistemik. Adapun gejala yang dapat ditimbulkan adalah artritis sistemik, yang sering dijumpai pada anak dibawah umur 4 tahun. Gejalanya sangat sspesifik. Ditandai dengan anak mendadak sakit berat yang di awali dengan panas tinggi mendadak, dan mencapai puncaknya pada sore hari dan selanjutnya kembali normal keesokan harinya. Saat panas kadang disertai bercak kemerahan seperti warna daging ikan salmon. Bercak ini dapat dijumpai pada ekstremitas dan badan. Sifat bercaknya biasanya berkelompok, bentuknya makula atau pruritus, dan biasanya bercak menghilang pada saat panasnya turun.5Oligoartritis ditandai dengan artritisnya pada 1-4 sendi, tanpa gejala sistemik, dan sering pada anak perempuan dengan umut 1-3 tahun.5Poliartritis lebih banyak menyerang perempuan, gambaran artritisnya mirip seperti gambaran pada orang dewasa, dan banyak menyerang perempuan usia 12-16 tahun, biasanya disertai gejala sistemik ringan.selain itu juga dapat ditemukan lemah, demam, penurunan berat badan, dan anemia.5Artritisnya asimetrik dan menyerang sendi besar. Keluhan yang sering dijumpai biasanya adalah nyeri pinggang khususnya pada pagi hari, kesulitan duduk ataupun berdiri lama, dan jarang sekali tidur nyenyak.5Patogenesis

Meskipun sampai sekarang ada hal-hal yang belum jelas, tetapi ada penelitian yang mendapatkan bahwa demam reumatik yang mengakibatkan penyakit jantung reumatik terjadi akibat sensitisasi dari antigen streptokokus sesudah 1-4 minggu infeksi Streptokokus di faring. Lebih kurang 95% pasien menunjukkan peninggian titer antistreptoksin (ASTO) anti-deoksiribonukleat B (anti-DNA-ase B) yang merupakan dua macam tes yang biasa dilakukan untuk infeksi kuman SGA.3Faktor-faktor yang diduga terjadinya komplikasi pasca streptokokus ini kemungkinan utama adalah pertama virulensi dan antigenisitas Streptokokus dan kedua besarnya responsi umum dari host dan peristensi organisme yang menginfeksi faring. Resiko untuk kambuh sesudah pernah mendapat serangan Streptokokus adalah 50-60%. Penelitian-penelitian lain kebanyakan menyokong mekanisme autoimunitas atas dasar reaksi antigen-antibodi terhadap antigen Streptokokus. Salah satu antigen tersebut adalah protein-M Sreptococcus. Pada serum pasien demam reumatik akut dapat ditemukan antibodi dan antigen. Antibodi yang terbentuk bukan bersifat kekebalan. Dan reaksi ini dapat ditemukan pada miokard, otot skelet dan sel otot polos. Dengan imunofloresensi dapat ditemukan imunoglobulinnya dan komplemen pada sarkolema miokard. 3Lesi yang patognomonik demam reumatik adalah badan aschoff sebagai diagnostik histopatologi. Sering ditemukan juga pada saat tidak adanya tanda-tanda keaktifan kelainan jantung, dan dapat bertahan lama setelah tanda-tanda gambaran klinis menghilang, atau masih ada keaktifan laten. Badan aschoff ini umumnya terdapat pada septum fibrosa intervasculer, dijaringan ikat perivascular dan didaerah subendotelial. Pada penyakit jantung reumatik biasanya terkena ketiga lapisan endokard, miokard dan perikard secara bersamaan atau sendiri-sendiri atau kombinasi.3Pada endokard yang terkena utama adalah katup-katup jantung dan 50% mengenai katup mitral. Pada keadaan dini demam reumatik akut katup-katup yang terkena menjadi tebl, fibrotik, pendek dan tumpul yang menimbulkan stenosis.3 Etiologi

Infeksi Streptococcus beta-hemolyticus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik, baik pada serangan pertama maupun serangan ulang. Bahwa hubungan ini bersifat sebab akibat dan bukan karena kebetulan terbukti dengan pengobatan. Obat antistreptokokus telah menurunkan serangan ulang dengan mencolok, dan pengobatan faringitis akibat streptokokus dengan peisilin telah menurunkan insidens serangan pertama.2Streptococcus beta-hemolyticus dikenali oleh karena morfologi koloninya dan kemampuannya untuk menimbukan hemolisis pada plat agar darah. Sel ini terdiri dari sitoplasma yang dikelilingi oleh tiga lapisan membran, yang disusun terutama dari lipoprotein. Di luar membran sitoplasma adalah dinding sel, terdiri dari tiga komponen. Komponen bagian dalam adalah peptidoglikan, yang memberi kekakuan dinding sel. Senyawa ini digabung dengan polisakarid dinding sel, menimbulkan artritis, serta reaksi nodular pada kulit binatang percobaan.2Komponen kedua adalah polisakarid dinding sel, atau karbohidrat spesifik-grup. Struktur imunokimia komponen tersebut menentukan spesifisitas serologis bermacam-macam serogrup.2Karbohidrat grup A merupakan polimer polisakarid, yaitu yang terdiri dari pendukung utama ramnose dengan rantai samping ramnose yang diakhiri ujung terminal N-asetilgluktoasmin. Gula amino ini merupakan determinan antigenik spesifik dari karbohidraat streptokokus grup A. Karbohidrat ini terbukti memiliki determinan antigenik bersama dengan glikoprotein pada katup jantung manusia.2Komponen ketiga terdiri dari mosaik protein yag dilabel sebagai protein M, R, dan T. Adanya protein M pada permukaan streptokokus menghambat fagositosis. Dari permukaan keluar bentuk menyerupai rambut merupakan lapisan fimbrie yang tersusun oleh asam lipoteikoat. Komponen ini penting dalam perlekatan streptokokus terhadap sel epitel. Beberapa dari strain streptokokus grup A, terutama yang ditemukan dari epidemi demam reumatik, mempunyai kapsul mukoid yang terdiri dari asam hialuronat.2Epidemiologi

Demam reumatik akut menyertai faringitis Streptococcus beta-hemolyticus grup A yang tidak diobati. Pengobatan yang tuntas terhadap faringitis akut hampir meniadakan resiko terjadinya demam reumatik. Diperkirakan hanya sekitar 3% dari individu yang belum pernah menderita demam reumatik akan menderita komplikasi ini setelah menderita faringitis streptokokus yang tidak diobati.2Pelbagai penelitian menekankan hubungan antara kejadian demam reumatik dan derajat manifestasi klinis faringitis streptokokus yang mendahuluinya. Walau hal ini pada umumnya benar, namun kira-kira sepertiga kasus demam reumatik akut terjadi setelah faringitis ringan yang hampir tanpa gejala. Karena hubungan ini, maka epidemiologi kedua penyakit ini sangat terkait. Serangan pertama demam reumatik akut terjadi paling sering antara umur 6 sampai 15 tahun. Demam reumatik jarang ditemukan pada anak dibawah umur 5 tahun. Insidens demam reumatik lebih tinggi ditemukan ada orang dewasa dengan risiko tinggi terhadap faringitis streptokokus, termasuk anggota angkatan bersenjata serta orang tua anak usia sekolah, terutama yang tinggal di tempat yang penuh sesak. Tidak didapatkan perbedaan insidens demam reumatik pada lelaki dan wanita. Perbedaan ras serta etnik tampaknya terkait dengan faktor lingkungan.2Saat ini diperkirakan insidens demam reumatik di Amerika Serikat adalah 0,6 per 100.000 pendidik pada kelompok usia 5-19 tahun. Insidens yang hampir sama dilaporkan di negara Eropa Barat. Sebaliknya insidens demam reumatik masih tinggi di negara berkembang. Data dari negara berkembang menunjukkan bahwa prevalensi demam reumatik masih amat tinggi sedang mortalitas penyakit jantung reumatik sekurangnya 10 kali lebih tinggi daripada di negara maju.2Beberapat faktor membantu menurunkan insidens penyakit jantung reumatik di negara maju. Tingkat ekonomi yang baik tampak merupakan faktor yang paling mendorong. Perubahan virulensi kuman juga dapat mempengaruhi serta yang paling penting adalah ketepatan diagnosis dan pelaporan penyakit. Sampai sekarang belum tersedia uji spesifik yang tepat untuk menegakkan diagnosis demam reumatik akut.2Penatalaksanaan

Semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring, jika mungkin di rumah sakit. Pasien harus diperiksa tiap hari untuk menemukan valvulitis dan untuk mulai pengobatan dini bila terdapat gagal jantung. Karditis hampir slalu terjadi dalam 2-3 minggu sejak dari awal serangan, hingga pengamatan yang ketat harus dilakukan selama masa tersebut. Sesudah itu lama dan tingkat tirah baring bervariasi.2

TabelPedoman tirah baring dan rawat jalan pada pasien demam reumatik

Status KarditisPenatalaksanaan

Tidak ada karditis

Karditis, tidak ada kardiomegali

Karditis, dengan kardiomegali

Karditis, dengan gagal jantungTirah baring selama 2 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 2 minggu.

Tirah baring selama 4 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 4 minggu.

Tirah baring selama 6 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 6 minggu.

Tirah baring ketat selama masih ada gejala gagal jantung dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 3 bulan.

Eradikasi streptokokus merupakan syarat utama dalam pengobatan demam reumatik akut. Pengobatan lain bergantung pada manifestasi penyakit.

Cara pemusnahan streptokokus dari tonsil dan farings sama dengan cara untuk pengobatan faringitis srteptokokus. Adapun obat yang diperlukan adalah

Penisilin benzatin intramuskular

BB > 30 kg: 1.200.000 U

BB < 30 kg: 600.000-900.000 U

Penisilin V oral: 4x 250 mg (400.000 U) selama 10 hari

Eritromisin: 40 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 2-4 dosis selama 10 hari Untuk pencegahan sekunder: Penisilin benzatin G intramuskular:

BB < 30 kg : 600.000 900.000 U

BB 30 kg : 1.200.000 U

Diberikan tiap 3-4 minggu

Penisilin V oral 2 x 250 mg

Eritromisin 40 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 2-4 dosis

Sulfadiazin :

BB < 30 kg : 1 x 0,5 g/ hari

BB 30 kg : 1 x 1 g/ hariPengobatan anti-radang amat efektif dalam menekan manifestasi radang akut demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respons yang cepat dari artritis terhadap salisilat dapat membantu diagnosis. Salisilat dan steroid adalah hal yang penting untuk mengontrol manifestasi klinis dari demam reumatik. Asam asetilsalisilat merupakan obat yang paling sering digunakan, dengan dosis terapi 80-100 mg/kgBB/hari. Periode minimum selama 6 minggu. Ketika steroid atau asam salisilat dihentikan, dosis sebaiknya diturunkan secara bertahap selama 2-4 minggu. Jika rebound timbul, terapi penuh diberikan kembali selama 4-6 minggu.6Pengobatan karditis reumatik ini dapat diberikan prednison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Prednison dapat dikurangi bertahap dengan pengurangan dosis harian sebanyak 5 mg setiap 2-3 hari. Bila penurunan ini dimulai, aspiris dengan dosis 75 mg/kgBB/ hari harus ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 minggu setelah prednison dihentikan. Terapi ini ditujukan untuk mengurangi insidens rebound klinis pascaterapi. Digitalis dapat diberikan pada pasien dengan karditis berat, dan dengan gagal jantung. Dosisnya adalah 0,04-0,06 mg/kg.2Pasien korea yang ringan umumnya hanya memerlukan tirah baring. Pada kasus yang lebih berat, obat antikonvulsan mungkin dapat mengendalikan korea. Obat yang sering digunakan adalah fenobarbital yang diberikan dalam dosis 15-30 mg tiap 6 sampai 8 jam dan haloperidol dimulai dengan dosis rendah (0,5 mg) dan dinaikkan sampai 2,0 mg tiap 8 jam.2Prognosis DR tidak akan kambuh bila infeksi streptokokus diatasi. Prognosis sangat baik bila karditis sembuh pada saat permulaan serangan akut DR. Selama 5 tahun pertama perjalanan penyakit DR dan PJR tidak membaik bila organik katup tidak menghilang. Prognosis memburuk bila gejala karditisnya Lebih berat, dan ternyata DR akut fengan payah jantung akan sembuh 30% pada 5 tahun pertama dan 40% setelah 10 tahun. Dari data penyebuhan ini akan bertambah bila pengobatan pencegahan sekunder dilakukan secara baik. Ada penelitian melaporkan bahwa stenosis mitralis sangat bergantung pada beratnya karditis, sehingga kerusakan katup mitral selama 5 tahun pertama sangat mempengaruhi angka kematian DR ini. Penelitian selama 10 tahun yang mereka lakukan menemukan adanya kelompok lain terutama kelompok perempuan dengan kelainan mitral ringan yang menimbulkan payah jantung yang berat tanpa diketahui adanya kekambuhan DR atau infeksi Streprococcus.5Komplikasi

Gagal jantung dapat terjadi pada beberapa kasus. Komplikasi lainnya termasuk aritmia jantung, dan kelainan katup jantung.6Pencegahan

Untuk pencegahan terjadinya demam reumatik sebaiknya diagnosis infeksi saluran napas oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A. Hal ini penting untuk mencegah demam reumatik. Namun bila seorang pasien demam reumatik telah sembuh, maka masalah utama adalah pencegahan sekunder. Hal ini bukan didasarkan ringan atau beratnya penyakit, tapi kerentanan penyakit ini sangat tinggi sehingga serangan berulang dapat timbul. Dari penelitian diketahui bahwa dengan parenteral penisilin G lah yang paling baik diantara sulfasalazin, oral penisilin G dan suntikan benzatin penisilin G setiap bulan. Tentang lamanya pencegahan belum ada kesepakatan sampai saat ini.4Kesimpulan

Demam reumatik adalah penyakit yang terjadi akibat adanya faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A. Manifestasi klinisnya terutama terkait dengan jantung, sendi, dan otak. Karena manifestasinya ini, panyakit demam reumatik kadang sulit untuk didiagnosis, ditambah lagi karena tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik terhadap penyakit ini. Prognosis untuk pasien demam reumatik cukup baik, tetapi kemungkinan untuk terkena kembali juga cukup tinggi.

Daftar Pustaka

1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et al. Diagnosis fisik pada anak. Jakarta: fakultas kedokteran universitas indonesia. 1991. 2. Sudigdo S, Bambang M. Kardiologi anak. Jakarta: Binarupa Aksara. 1994.3. Manurung D. Ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5 (3). Jakarta: InternalPublishing; 2009. H. 1586-6014. Ricahrd EB, Robert MK. Esensi pediatri nerlson. Jakarta: EGC. 2010

5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: balai penerbit FKUI. 2009.6. Latief A, Napitipulu PM, Pudjiadi A, Ghazali MV, Putra ST. Buku kuliah ilmu kesehatan anak jilid 2. Jakarta: fakultas kedokteran universitas indonesia. 1985.7. Colin R, Abraham R, Margaret H, George L, Norman S. Buku ajar pediatri rudolph, Ed. 20, Vol. 3. Jakarta: EGC. 2007.

18