BAB I

PENDAHULUAN

Pemfigoid bulosa adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai

oleh adanya bula subepidermal pada kulit1. Walter Lever adalah salah seorang

pioneer yang mengklasifikasikan pemfigoid bulosa sebagai penyakit yang berbeda

dengan pemphigus vulgaris karena penyakit ini memiliki prognosis yang jauh

berbeda dengan pemphigus pada masa itu. Pemphigus vulgaris biasanya memiliki

prognosis yang buruk namun pemfigoid bulosa memiliki prognosis yang baik.2

Pemfigoid bulosa biasanya diderita oleh orang tua yang ditandai dengan erupsi

bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa.

Pemfigoid bulosa memiliki angka morbiditas yang tinggi. Presentasinya dapat

polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap awal

penyakit atau pada varian atipikal di mana bula biasanya tidak ada. Dalam

kasus ini, penegakan diagnosis pemfigoid bulosa memerlukan kehati-hatian dalam

pemeriksaan untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. Antigen

target pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional

adhesi kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa1

Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan

berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3

(komponen komplemen ketiga) pada epidermal basement membrane zone, IgG

sirkulasi dan antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone. 3,4,5,6

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal yang

terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini

disebut membran basal. Antibodi mengikat protein di membran basal yaitu

antigen hemidesmosomal pemfigoid bulosa dan ini menarik sel-sel peradangan

secara kemotaksis.6

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun, kronis residif yang

ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang diatas

kulit normal serta pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen

komplemen ketiga) pada epidermal basement membrane zone. Pemfigoid bulosa

terutama ditemukan pada usia lebih dari 60 tahun.4,6

2.2 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi pemfigoid bulosa adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang

menginduksi produksi autoantibodi tersebut masih belum diketahui.4,6

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun dengan respon imun

seluler dan humoral yang menyerang lapisan epidermis yaitu stratum basal.

Stratum basal terdiri dari sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada pada

perbatasan epidermis dan dermis serta sel pembentuk melanin. Lapisan ini

merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Antigen pemfigoid bulosa

merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh

sel basal dan merupakan bagian dari basal membrane zone (BMZ). Fungsi

hemidesmosom adalah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis,

strukturnya berbeda dengan desmosom.6,7

Terdapat dua jenis antigen pemfigoid bulosa yaitu antigen dengan berat

molekul 230 kD yang disebut PBAg1 atau PB230 dan berat molekul 180 kD yang

disebut PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180.6

Autoantibodi pada pemfigoid bulosa terutama IgG1, kadang- kadang

ditemukan IgA yang menyertai IgG. Isotipe IgG yang utama adalah IgG1 dan

IgG4, yang melekat pada komplemen hanya IgG1. Hampir 70% penderita

2

mempunyai autoantibodi terhadap BMZ dalam serum dengan kadar yang tidak

sesuai dengan keaktivan penyakit.6

Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan

bula subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi

komplemen, perekrutan sel inflamasi terutama neutrofil dan eosinofil serta

pelepasan berbagai kemokin dan protease seperti metaloproteinase matriks-9 dan

neutrofil elastase. Bula terbentuk akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur

klasik dan alternatif, kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan

sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.1

Studi ultrastruktural memperlihatkan bahwa pembentukan awal bula pada

pemfigoid bulosa terjadi dalam lamina lusida diantara membran basalis dan

lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan oleh karena

hilangnya daya tarikan filamen dan hemidesmosom.4,7

Pembentukan bula diawali dengan pengikatan antibodi terhadap antigen

pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal akan mengaktifkan jalur

klasik komplemen, Aktivasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta

degranulasi sel mast. Produk-produk sel mast menyebabkan kemotaksis dari

eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis.

Leukosit dan protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit.

Eosinofil merupakan sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi pemfigoid

bulosa yang menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraseluler dari

PBAg2 yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.4,7

2.3 Gambaran Klinis dan Diagnosis

Fase Non Bulosa

Manifestasi kulit pemfigoid bulosa bisa polimorfik. Dalam fase prodromal

penyakit nonbulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal

ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau

urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.

Gejala nonspesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda penyakit.1

Fase Bulosa

3

Tahap bulosa dari pemfigoid bulosa ditandai oleh perkembangan vesikel

dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama

dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk

pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 – 4 cm, berisi cairan bening, dan

dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi

seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur

anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi

memberi gambaran hiperpigmentasi dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang,

miliar. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa

hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh.

Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer.1

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik.

Penyakit pemfigoid bulosa dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau

timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai

beberapa tahun. Rasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda

Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula

ruptur dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar

dan sembuh dengan cepat.4

Gambar 1. Pemphigoid Bullosa

Dapat dilihat pada gambar di atas merupakan gambar dari pemfigoid

bulosa yang terjadi pada dada pasien. Terdapat bula yang besar, tegang,

permukaan kokoh, berbentuk bulat atau oval. Bula dapat muncul pada permukaan

kulit yang normal, eritema, ataupun urtika dan dapat mengandung cairan serus

maupun hemoragik. Erupsi dapat terjadi secara lokal maupun general, biasanya

4

tersebar namun dapat juga berkelompok membentuk susunan arsiner dan

serpiginosa. Bula lebih tidak mudah ruptur dibandingkan pemphigus, namun

kadang bula yang besar, merah, basah, dan berdarah adalah permasalahan utama.

Biasanya bula dapat pecah dan membentuk krusta. Tempat predileksi yang

tersering adalah pada ketiak, bagian tengah paha, selangkangan, perut, fleksor

lengan bawah, dan kaki bagian bawah. Lesi pada membran mukosa biasanya

terjadi di daerah mulut, lebih tidak parah dan menyakitkan serta tidak mudah

ruptur dibanding pemphigus. Biasanya juga kelainan ini muncul pada anak serta

dewasa.2,4,6,9

Diagnosis pemfigoid bulosa dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

histopatologi dan imunologi.2,4,6,9

Berdasarkan gejala klinis maka akan ditemukan bula besar, tegang,

permukaan kokoh, berbentuk bulat atau oval di atas kulit yang normal, eritema,

ataupun urtika dan dapat mengandung cairan serus maupun hemoragik.

Berdasarkan gambaran histopatologi terdapat neutrofil di dermal-epidermal

junction serta terdapat neutrofil,eosinofil, dan limfosit di papiler dermis. Pada

pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron terdapat celah juntional.

Pembelahan terjadi di lamina lucida dari basal membran. Berdasarkan imunologi

terdapat deposit linier IgG sepanjang B.M.Z (Basal Membrane Zone), bisa juga

terdapat deposit C3 bila IgG tidak ditemukan. 2,4,6,9

2.4 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari pemfigoid bulosa disajikan dalam bentuk tabel seperti di

bawah ini:

Tabel 1. Diagnosis Banding dari Impetigo Bulosa 2

5

Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah penyakit autoimun yang serius,

dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa

yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Penyakit

6

ini adalah prototype dari keluarga / golongan pemfigus, yang merupakan

sekelompok penyakit bula autoimun akantolitik. Gambaran lesi kulit pada

pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan dapat

pula erosi. Membran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya

dapat dibagian mana saja pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat

gambaran akantolisis suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh

IgG dengan pola interseluler.4,10

Pemfigus foliaseus (PF) adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus

dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada pemfigus

foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. Membran

mukosa jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka

dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Pada gambaran

histopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada

pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG dengan pola intraseluler.2,4,6

Pemfigus vegetans (PVeg), memberikan gambaran lesi berupa plak

granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi. Membran

mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada daerah

intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila. Pada pemeriksaan

histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan abses-abses

intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan

hasil seperti Pemfigus vulgaris.2,4,6

Epidermolisis Bulosa (EB), adalah sebuah penyakit bula subepidermal

kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada

zona membrane basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi,

gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis

herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear. Membran mukosa terlibat pada kasus

yang parah. Distribusi lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan

histopatologi didapatkan bula subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi

diperoleh IgG linear pada zona membrane basal.2,4,6

Dermatitis herpetiformis (DH), adalah erupsi pruritus yang kronis,

rekuren, dan intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada

badan dan terdiri dari vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun

7

berkelompok, serta berkaitan dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan

deposit IgA pada kulit. Lesi kulit berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel

serta krusta. Membran mukosa tidak terlibat. Lesi terdistribusi pada daerah siku,

lutut, glutea, sakral dan skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat

gambaran mikroabses di papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada

pemeriksaan imunopatologi, didapatkan IgA berbentuk granula pada ujung

papilla.2,11,12

Dermatosis IgA linear, adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal

yang dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup jarang ditemukan.

Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang homogen pada zona

membran basal kutaneus. Gambaran lesi kulitnya berupa vesikel yang anular,

berkelompok dan dapat berupa bula. Membran mukosa terlibat dan biasanya

terdapat erosi dan ulkus pada mulut, serta erosi dan pada konjungtiva. Distribusi

lesinya bisa dimana saja. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula

subepidermal dan disertai neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi,

didapatkan IgA linear pada zona membran basal.2,11,12

2.5 Penatalaksanaan

Pemphigoid Bullosa, merupakan self-limited disease, meskipun tanpa

pengobatan.2,13 Penyakit ini dapat bertahan beberapa bulan hingga tahun.

Pengobatan terdiri atas pengobatan sistemik dan topikal. Pengobatan topikal dapat

digunakan saat lesi pemfigoid bulosa terlokalisir. Pengobatan sistemik digunakan

apabila lesi pemphigoid bulosa lebih ekstensif dan sulit dikontrol dengan

pengobatan topikal saja.2,9

Pengobatan topikal yang dapat diberikan pada pasien pemfigoid bulosa

berupa kortikosteroid topikal. Sebuah randomized controlled trial di Prancis

mengemukakan bahwa penggunaan 40g/hari clobetasol propionate cream 0.05%

dua kali sehari memberikan efek yang lebih baik dan aman daripada penggunaan

oral prednisone 1 mg/kg/hari.2 Dapat digunakan juga hidrokortison krim 2,5%

atau mometason krim 0,1% untuk lesi kering. Dapat juga dilakukan kompres

NaCl 0,9% pada bula.9

8

Pengobatan sistemik yang digunakan terdiri dari prednisone sistemik,

sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain immunosuppressive yaitu

azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline sehingga memberikan

steroid sparing effect. Obat-obat ini biasanya dimulai secara bersamaan,

mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah

remisi klinis tercapai. Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan

penyakit beratyang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon

40-60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan-lahan.

Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja.6,9

Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus.

dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3 tahun. Dosis awal

60-100 mg prednisolon atau setara harus secara bertahap dikurangi ke jumlah

minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. Azatioprine juga berpotensi

memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. Suatu kajian

menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita dengan dosis

tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu, kombinasi dengan azatioprine

kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung efek

samping obat tersebut.6,9

 Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif, obat

imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan dengan

prednison. Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderitadengan

gejala yang berat dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat.

Efek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari.6,9

Terapi simptomatik berupa Antihistamin loratadin 10mg/hari atau

setirizine 10 mg/hari dapat diberikan untuk mengatasi rasa gatal yang dialami

pasien.9 Pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimunitas sehingga

memerlukan pengobatan yang lama. Untuk mencegah efek samping kortikosteroid

sistemik, dapat diberikan kombinasi tetrasiklin/eritromisin dan niasinamid setelah

penyakitnya membaik, sehingga efek samping diharapkan berkurang.6,9

9

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : KM

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Banjar Dinas Bengkel, Busungbiu

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2015

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Pasien mengeluh timbul gelembung berisi cairan di atas payudara kiri,

wajah, punggung, dan kedua eksternitas.

Perjalanan Penyakit

Pasien mengeluh timbul gelembung-gelembung berisi cairan diatas

payudara kiri, wajah, punggung, dan kedua eksternitas disertai rasa gatal, namun

tidak ada nyeri, badan lemas, maupun demam. Gelembung dikatakan muncul

sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya berupa bintik berukuran kecil lalu kemudian

bintik tersebut membesar membentuk gelembung yang berisi cairan, terasa gatal,

cepat pecah, berbau menyengat, tanpa nyeri dan demam. Pasien sempat

mengoleskan minyak oles untuk meringankan gatalnya, namun rasa gatal tersebut

tidak berkurang. Pasien mengatkan rasa gatal mengganggu aktivitas namun tidak

memberat pada malam hari.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah dirawat dengan keluhan penyakit yang sama 1 tahun yang

lalu di RS Dharma Yadnya, dan di RSUP Sanglah 6 bulan yang lalu selama 1

bulan 18 hari.

10

Riwayat Atopi

Riwayat atopi disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, saat itu

pasien pasien telah dirawat di RS Dharma Yadnya hingga pasien sembuh. Enam

bulan kemudian keluhan pasien dikatakan muncul lagi, lalu pasien dirawat di

RSUP Sanglah. Pasien dikatakan membaik setelah dirawat selama 1 bulan 18 hari

sehingga dipulangkan. Kondisi pasien dikatakan baik dan tidak muncul lesi baru

selama 4 bulan hingga keluhan muncul lagi 1 minggu SMRS. Keluhan-keluhan

yang timbul dikatakan serupa dengan keluhan yang muncul sebelumnya.

Pasien dengan riwayat diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol. Riwayat

hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Riwayat alergi, dan asma disangkal

oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat atopi di keluarga

disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang buruh bangunan. Pasien tidak memiliki

kebiasaan merokok dan minum alkohol.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

Respirasi : 24 kali permenit

Temperatur aksila : 36,5 °C

BB : 50 Kg

Status General

Kepala : Normocephali

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

11

THT : DBN

Leher : DBN

Thorak : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Status Dermatologi

1. Lokasi : Siku, wajah, punggung, dada

Effloresensi : Tampak bula multiple dengan ukuran 1x1 cm –

2x3 cm batas tegas susunan diskret tersebar berisi cairan jernih

berdinding tegang diatas kulit eritema dengan krusta diatasnya

berwarna kuning tebal. Nikolsky sign (-)

2. Stigmata Atopik : white demographisme (-)

3. Mukosa : dalam batas normal

4. Rambut : dalam batas normal

5. Kuku : dalam batas normal

6. Fungsi Kelenjar Keringat : dalam batas normal

7. Kelenjar Limfe : dalam batas normal

8. Saraf : dalam batas normal

3.4 Diagnosis Banding

1. Pemfigoid bulosa

12

2. Pemfigus vulgaris

3. Pemfigus foliaseus

4. Pemfigus vegetans

5. Epidermolisis Bulosa

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 05-03-2015Darah LengkapHb 13,5Hct 44,6Leukosit 10,5Trombosit 272Kimia DarahGDS 109GDS 2 jam PP 127SGOT 12SGPT 17Natrium 130Kalium 3,5Albumin 2,8Ureum 20,0Kreatinin 0,9

Pemeriksaan PA sedang (5-8 blok) (17/01/15)

Jenis tindakan : Punch biopsy

Jenis specimen : Perut atas kanan

Gambaran : Pada lapisan epidermis tampak adanya bula subepidermis

yang mengandung sel-sel eosinofil. Bula subepidermis tersebut tampak

terdorong ke atas oleh adanya regenerasi basal. Pada lapisan papillary dermis

tampak pembuluh-pembuluh darah proliferasi dengan infiltrasi sel-sel

eosinofil perivaskuler.

Kesimpulan : Gambaran morfologi sesuai Pemfigoid Bulosa

3.6 Resume

Pasien wanita, 51 tahun, mengeluh timbul gelembung-gelembung berisi cairan

diatas payudara kiri, wajah, punggung, dan kedua eksternitas disertai rasa gatal,

namun tidak ada nyeri, badan lemas, maupun demam.

13

Pemeriksaan Fisik:

― Status Present : dalam batas normal

― Status General : dalam batas normal

― Status Dermatologis

Lokasi : Siku, punggung, thoraks

Effloresensi : Tampak bula multipel dengan ukuran 1x1 cm – 2x3 cm

batas tegas susunan diskret tersebar berisi cairan jernih berdinding tegang

diatas kulit eritema dengan krusta diatasnya berwarna kuning tebal.

Nikolsky sign (-).

3.7 Diagnosis Kerja

Pemfigoid Bulosa

3.8 Penatalaksanaan

Perawatan hari pertama, kedua dan ketiga

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Metil Prednisolon injeksi 1-1-0 amp

Ranitidin injeksi 2 x 1 amp

Cetirizine tab 2 x 10 mg

Rawat luka basah dengan NaCl 0,9%

Asam Fusidat salep 2x1 pada luka kering

3.9 Prognosis

Vitam : Dubia ad bonam

Functionam : Dubia ad malam

Sanationam : Dubia ad malam

Cosmeticam : malam

14

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis pemfigoid bulosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis

didapatkan bahwa pasien adalah seorang perempuan berusia 51 tahun. Keluhan

utama pada pasien ini timbul gelembung-gelembung berisi cairan diatas payudara

kiri, wajah, punggung, dan kedua eksternitas disertai rasa gatal, namun tidak ada

nyeri, badan lemas, maupun demam sejak 1 minggu yang lalu. Berdasarkan

kepustakaan, sebagian besar pasien dengan pemfigoid bulosa berusia lebih dari 60

tahun. Meskipun demikian, pemfigoid bulosa jarang terjadi pada anak-anak.

Tidak ada predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang mendominasi pada

penyakit ini.1

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya pemfigoid bulosa,

namun beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya pemfigoid bulosa. Sebagian

kecil kasus mungkin dipicu obat seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine

dan captopril. Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis

aldosterone termasuk dalam faktor pencetus pemfigoid bulosa. Belum diketahui

apakah obat yang berefek langsung pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga

berpengaruh pada kasus pemfigoid bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan

sebagai faktor yang memicu pemfigoid bulosa ataupun memicu terjadinya

eksaserbasi pemfigoid bulosa. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka,

trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi pemfigoid bulosa

pada kulit normal.8

Berdasarkan anamnesis pasien mengatakan awalnya berupa bintik

berukuran kecil lalu kemudian bintik tersebut membesar membentuk gelembung

yang berisi cairan, terasa gatal, cepat pecah, berbau menyengat, tanpa nyeri dan

demam. Pasien sempat mengoleskan minyak oles untuk meringankan gatalnya,

namun rasa gatal tersebut tidak berkurang. Pasien mengatkan rasa gatal

mengganggu aktivitas namun tidak memberat pada malam hari.

Berdasarkan kepustakaan, antigen pemfigoid bulosa merupakan protein

yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan

15

merupakan bagian BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi

hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis,

strukturnya berbeda dengan desmosom.Terbentuknya bula akibat komplemen

yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif, yang kemudian akan

mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan

epidermis dengan dermis. 6 Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan

awal bula pada pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane

basalis dan lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan

hilangnya daya tarikan filament dan hemidesmosom.4

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi

terhadap antigen pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal

mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan

kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk sel mas

menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor

kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan protease sel mast

mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel

inflamasi dominan di membran basal pada lesi pemfigoid bulosa, menghasilkan

gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAg2, yang mungkin

berkontribusi terhadap pembentukan bula.4

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan status present dan status general

dalam batas normal. Sedangkan pada pemeriksaan fisik khusus yaitu status

dermatologis ditemukan lesi yang berlokasi di siku, wajah, punggung dan dada

dengan effloresensi berupa bula multiple dengan ukuran 1x1 cm sampai 2x3 cm

batas tegas, susunan diskret tersebar, berisi cairan jernih, berdinding tegang

diatas kulit eritema dengan krusta tebal diatasnya yang berwarna kuning.

Temuan ini sesuai dengan gambaran klinis pemfigoid bulosa yang

dijelaskan pada kepustakaan yaitu pada pemfigoid bulosa tahap bulosa ditandai

oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang

tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-

kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 – 4 cm,

berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area

erosi dan berkrusta. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan

16

dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut.

Perubahan pasca inflamasi memberi gambaran hiperpigmentasi dan

hipopigmentasi serta miliar.1

Pemeriksaan penunjang pada pasien ini meliputi pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan laboratorium meliputi

pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dalam batas normal. Pemeriksaan

histopatologi PA menunjukkan pada lapisan epidermis tampak adanya bula

subepidermis yang mengandung sel-sel eosinofil. Bula subepidermis tersebut

tampak terdorong ke atas oleh adanya regenerasi basal. Pada lapisan papillary

dermis tampak pembuluh-pembuluh darah proliferasi dengan infiltrasi sel-sel

eosinofil perivaskuler. Hal ini sesuai dengan gambaran morfologi pemfigoid

bulosa.

Diagnosis banding pada pasien ini meliputi pemfigus vulgaris, pemfigud

foliaceus, pemfigus vegetans dan epidermolisis bulosa. Pemfigus Vulgaris karena

bentuk lesinya hampir mirip, dan juga merupakan penyakit autoimun yang serius,

dengan bula, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa

yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Gambaran

lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal

dan dapat pula erosi. Membran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus.

Distribusinya dapat dibagian mana saja pada tubuh.4,10

Pemfigus foliaseus adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan

akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada pemfigus foliaseus

berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. Membran mukosa

jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan bagian

tubuh yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Pada gambaran histopatologi,

terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada pemeriksaan

imunopatologi diperoleh IgG dengan pola intraseluler.2,4,6

Pemfigus vegetans memberikan gambaran lesi berupa plak granulomatosa,

dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi. Membran mukosa terlibat pada

sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada daerah intertriginosa, daerah perioral,

leher, kepala dan aksila. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran

17

akantolosis suprabasal dan abses-abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada

pemeriksaan imunopatologi, didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris.2,4,6

Selain itu dapat pula dibuat diagnosis banding Epidermolisis Bulosa, yang

merupakan penyakit bula subepidermal kronik yang berkaitan dengan

autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada zona membrane basal. Lesi

kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi, gambaran noninflamasi

ataupun menyerupai pemfigus bulosa, dermatitis herpetiformis, atau dermatosis

IgA linear. Membran mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi lesinya

sama dengan pemfigoid bulosa.

Pada pasien ini diberikan terapi IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, metil

prednisolon injeksi 1-1-0 ampul, ranitidine injeksi 2 x 1 ampul, cetirizine tablet 2

x 10 mg, rawat luka basah dengan NaCl 0,9%, asam fusidat salep 2 x 1 untuk luka

kering. Berdasarkan kepustakaan, pengobatan pemfigoid bulosa terdiri dari

prednisone sistemik, baik tunggal atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu

azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline. Obat-obat ini biasanya

dimulai secara bersamaan, mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison

dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. Kasus ringan mungkin hanya

memerlukan kortikosteroid topikal. Asam fusidat diberikan untuk mengatasi

infeksi sekunder sehingga diberikan pada luka yang basah. Sedangkan cetirizine

diberikan sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal.

Pada pasien ini prognosis Quo ad vitam adalah dubia ad bonam karena

secara keselurahan pasien ini tidak memiliki penyakit lain yang menyertai

pemfigoid bulosa kecuali diabetes melitus yang sudah terkontrol. Penyakit

pemfigoid bulosa sendiri tidak mengancam jiwa. Prognosis Quo ad functionam

adalah dubia ad malam jika tidak dilakukan rehabilitasi dan fisioterapi pada pasien

karena saat ini pasien mengeluh sulit untuk bergerak. Prognosis Quo ad

sanationam adalah dubia ad malam karena pasien ini telah mengalami keluhan ini

untuk ketiga kali dan lesinya luas pada seluruh tubuh. Prognosis Quo ad

cosmeticam adalah malam karena penyakit ini jika sembuh akan menyebabkan

hiperpigmentasi ataupun jaringan sikatriks.1

18

BAB V

SIMPULAN

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun, kronis residif yang

ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang diatas

kulit normal serta pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen

komplemen ketiga) pada epidermal basement membrane zone. Etiologi pemfigoid

bulosa adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi produksi

autoantibodi tersebut masih belum diketahui.4,6

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun dengan respon imun

seluler dan humoral yang menyerang lapisan epidermis yaitu stratum basal.

Pemfigoid bulosa memiliki dua fase dalam perjalanan klinisnya yakni fase non

bulosa, yang ditandai fase prodormal, gejala sering tidak spesifik, dengan rasa

gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan

atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan;

dan fase bulosa yang ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit

normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan

infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar1.

Diagnosis pemfigoid bulosa dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

histopatologi dan imunologi.2,4,6,9 Pemfigoid Bulosa memiliki beberapa Diagnosis

Banding yakni Pemfigus Vulgaris, Pemfigus Foliaseus, Pemfigus Vegetans,

Epidermolisis Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Dermatosis IgA linear2

Pemphigoid Bullosa, merupakan self-limited disease, meskipun tanpa

pengobatan.2,13 Penyakit ini dapat bertahan beberapa bulan hingga tahun.

Pengobatan terdiri atas pengobatan sistemik dan topikal. Pengobatan topikal dapat

digunakan saat lesi pemfigoid bulosa terlokalisir. Pengobatan sistemik digunakan

apabila lesi pemphigoid bulosa lebih ekstensif dan sulit dikontrol dengan

pengobatan topikal saja.2,9

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Borradori L, Bernard P. 2010. Bullous pemphigoid in Bolognia. J

L Jorizzo, J L Rapini,R P. Dermatology, vol 1 2nd Ed by Mosby.

2. Wolff K, Johnson RA. 2007.Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinic

al Dermatology. 6th Ed. New York: Mc Graw-Hill.

3. Wojnarowska F, Eady RAJ, Burge SM. 2010. Bullous Eruption in

Champion. RH Burton, J L Burns, D A Breathnach S.M. Textbook

of Dermatology

4. Stanley JR. 2008. Bullous Pemphigoid in Fitzpatrick’s Dermatology

In General Medicine 7th Ed. New York: McGraw-Hill. p475-480

5. Habif T P. 2003.Clinical Dermatology, a Color Guide to Diagnosis and T

herapy. 4th ed.

6. Djuanda A. 2011. Pemfigoid Bulosa: Buku Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin Edisi keenam. Jakarta: Balai penerbit FK-UI.P.210-212.

7. Stanley JR. 2008. Pemphigus in Fitzpatrick’s Dermatology In General

Medicine 7th Ed. New York: McGraw-Hill. p459-467.

8. Eady, Burge SM. 2005. Bullous Eruption in Champion. RH Burton, J L

Burns, D A Breathnach S.M. Textbook of Dermatology

9. Duarsa W. 2007. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Penyakit Kulit Dan

Kelamin RSUP Denpasar. Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.

10. Mackie MR. 2000. Clinical Dermatology 4th Ed. Oxford medical

publications. p233-235.

11. Bickle MK, Roark R. Tom, Hsu S. Autoimmune Bullous Dermatoses.

2002. Sumber: http//www.amfamphysician.org/education/rg_cme.html.

Akses: 30 Juni 2015.

12. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2004. Robbins Basic Pathology 7th

Edition. p796-798. New Delhi: Elsevier.

13. Kasperkiewicz, Michael, Zillikens D, Schmidt E. 2012. Pemphigoid

disease: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Germany: Informa UK.

20