I. DATA PRIBADI

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

Tanggal Masuk RS :

Pasien masuk RS diantar oleh

II.RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis)

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

1

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3. Riwayat Penyakit Medis

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Prenatal dan perinatal

b. Masa kanak awal (0-3 tahun)

c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

d. Masa kanak akhir dan remaja

e. Masa masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pernikahan

Riwayat Agama

Riwayat Psikoseksual

Aktivitas Sosial

Riwayat Pelanggaran Hukum

2

E. Situasi Kehidupan Sekarang

F. Riwayat Keluarga

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Meninggal

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

H.Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan:

Perilaku dan psikomotor :

Sikap terhadap pemeriksa:

B. Mood dan Afek

Mood :

Afek :

Keserasian :

3

? ?

C. Pembicaraan

D. Gangguan persepsi

E. Pikiran

Proses dan bentuk pikir :

Isi pikir :

F. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran :

Orientasi

a. Waktu :

b. Tempat :

c. Orang :

Daya ingat

a. Segera :

b. Jangka pendek :

c. Jangka menengah :

d. Jangka panjang :

Konsentrasi dan perhatian:

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan visuospasial

Intelegensia dan kemampuan informasi

G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial

Uji daya nilai

Penilaian realita

Tilikan

4

I. Taraf Dapat Dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis I

Diagnosis Aksis II

Diagnosis Aksis III

Diagnosis Aksis IV

Diagnosis Aksis V

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I :

b. Aksis II :

c. Aksis III :

d. Aksis IV :

e. Aksis V :

f.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis :

b. Psikologi :

c. Lingkungan dan sosial ekonomi:

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi :

Psikoterapi :

5

X. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam :

b. Quo ad funtionam :

c. Quo ad sanationam :

Faktor yang mendukung prognosis :

Faktor yang memperburuk diagnosis :

XI. FOLLOW UP

6