Diagnosis dan Pemeriksaan Psikiatri.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengelompokkan gejala klinik yang teramati, diagnosis diskriptif (dengan mengabaikan berbagai latar belakang teori yang menjelaskan mengapa gejala tersebut muncul.

1. Diagnosis multiaksial mempunyai 5 aksis :

Aksis I : Diagnosis KlinikMerupakan gejala-gejala klinik yang terbukti dalam pemeriksaan dikelompokkan ke dalam kriteria diagnosis.Contoh : gangguan depresi (gejala utama adalah rasa sedih), gangguan psikotik (gejala utamanya kehilangan kemampuan menilai realitas), gangguan cemas (gejala utamanya adalah cemas). Aksis II : Ciri/gangguan Kepribadian & Retardasi MentalMerupakan ciri atau gangguan kepribadian yaitu pola perilaku yang menetap (kebiasaan, sifat) yang tampak dalam persepsi tentang diri dan lingkungan (yang akan ditampilkan dalam pola interaksi dengan orang lain).Contoh : gangguan kepribadian anankastik segala sesuatu yg dilihat harus sempurna, orang lain harus mengikuti perkataannya shg seringkali menimbulkan kekecewaan pd dirinya sering terdpt suatu yg mengakibatkan obsesif kompulsif Aksis III : Penyakit FisikPenyakit atau kondisi fisik, khususnya yang perlu diperhatikan pada tatalaksana atau menjadi penyebab munculnya gangguan yang dituliskan di aksis I. Aksis IV : Stresor PsikososialMerupakan stressor psikososial yaitu semua peristiwa yang mencetuskan gangguan yang dituliskan di aksis I.Contoh : hubungan antar individu (bercerai, ditinggal meninggal). Aksis V : Fungsi PenyesuaianFungsi penyesuaian yang dinilai dari :- fungsi social (hubungan social dengan keluarga dan masyarakat)- fungsi peran (yang dinilai mutu dan produktivitas peran yang disandang subyek)- pemanfaatan waktu luang- fungsi perawatan diri

2. Pemeriksaan PsikiatriTeknik umum :a. Bina rapport sejak awalb. Tentukan keluhan utamac. Gunakan keluhan utama untuk DD (Differential Diagnosis)

d. Singkirkan DD dengan pertanyaan focus dan lebbih rincie. Lanjutkan jawaban pasien bila ada jawaban yang kurang jelas (samara-samar)f. Biarkan pasien bicara bebas untuk mengetahui proses pikirg. Gunakan campuran pertanyaan terbuka dan tertutuph. Jangan takut bertanya hal yang sulit atau mungkin membuat pasien malui. Tanya tentang ide suicidej. Berikan kesempatan pasien bertanya pada akhir wawancara

3. Garis besar riwayat psikiatrika. Data identitasb. Keluhan utama dan masalahc. Riwayat penyakit sekarang onset dan factor presipitasid. Riwayat penyakit dahulu psikiatrik, medis, riwayat penggunaan zat dan atau alcohole. Riwayat pribadi (prenatal, masa kanak dini, pertengahan dan akhir atau remaja, masa dewasa, riwayat pekerjaan, perkawinan, pendidikan, agama, aktivitas social, lingkungan tempat tinggal sekarang)f. Riwayat seksual : pernah mengalami trauma dimasa muda/tidak (spt diperkosa), pernah melihat kekerasan seksual yg dilakukan ayahnya pd ibunya/tdk.g. Riwayat keluarga : ada keluarga yg pernah mengalami gangguan jiwa spt schizophrenia/tdkh. Fantasi dan impian : bisa mempengaruhi munculnya gejala tertentu.

4. Garis besar status mentala. Deskripsi umum : penampilan, perilaku yang dapat diobservasib. Mood dan afekc. Pembicaraan d. Persepsi e. Isi pikir dan proses pikirf. Sensorium dan kognisi : kesadaran, orientasi, daya ingat, konsentrasi, perhatian, daya pikir abstrakg. Impuls h. Judgment dan insighti. Realibility (taraf dapat dipercaya)

Identitas PasienNama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Marital (Pernikahan), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Waktu Pemeriksaan. 

Nb. Semisal pasien tidak kooperatif dan diragukan kebenarannya (pada gangguan jiwa berat-skizofrenia{gila}) bisa menggunakan alloanamnesa (orang yang membawa dia periksa-

keluarga,tetangga,teman dan lain sebagainya). Tapi harus diperhatikan bahwa orang yang membawanya harus bisa dipercaya, untuk itu perlu ditanyakan hubungan, lama kenal, sifat perkenalan orang tersebut dengan pasien. 

Keluhan UtamaPada keluhan utama ini untuk mengetahui apa yang terjadi dengan pasien, seperti mengamuk, banyak melamun, merasa cemas, jantung berdebar-debar, bingungan dan lain sebagainya. Biasanya pada orang yang memiliki gangguan jiwa ringan, ia memiliki insight/ tilikan diri baik (artinya dia mengetahui bahwa dirinya itu sakit/mengalami gangguan jiwa) dia akan datang sendiri periksa ke dokter sedang pada orang yang memiliki gangguan jiwa berat (ex : skizofrenia), ia memiliki insight/ tilikan diri jelek (artinya dia tidak mengetahui bahwa dirinya itu sakit/mengalami gangguan jiwa) dia akan datang dengan keluarga, tetangga, atau teman periksa ke dokter. 

Contoh Keluhan :-Pasien berinsight baik :"saya merasa cemas, jantung berdebar-debar, sulit tidur, sering keluar keringat dingin,sehingga menganggu aktivitas saya sehari-hari."-Pasien berinsight jelek (dari laporan orang lain/alloanamnesa) :"ia tiba-tiba mengamuk tanpa sebab, membanting semua brang yang ada disekelilingnya dan mengancam akan membunuh ibunya.""ia binggungan, jarang bicara, hilang minat dan motivasi, tidak ada respon terhadap lingkunganya."

Biasanya proses orang mengalami gangguan mengalami gejala-gejala dibawah ini :1. Gejala Awal/Faktor Presipitasi (Pencetus Stressor)-Kematian orang yang dicintai-Masalah sosial dan lingkungan2. Gejala Prodormal (Perubahan Perilaku)Banyak melamun, mengurung diri, ekspresi emosi berkurang (wajah dingin, kurang tersenyum, acuh tak acuh), sulit makan, sulit tidur, menantang tanpa jelas, acuh tak acuh,pembicaraan tak terarah sehingga mempengaruhi fungsi dirinya (pekerjaan,sosial,perawatan diri,waktu luang).

Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)Kita harus mengali penyakit yang sekarang sedang dialami, meliputi :-Onset Penyakit (kapan mulai muncul) : akut (<1bulan atau="atau" bulan="bulan" kronis="kronis" subakut="subakut">6bulan)-Gejala Fisik : sakit kepala, nyeri perut, muntah-muntah-Faktor Presipitasi (Pencetus Utama) : 3hari yang lalu istrinya meninggal, 1bulan yang lalu dia dikeluarkan dari sekolah, ia sering diolok-olok teman-temannya.-Gejala Prodormal (Perubahan Tingkah Laku) :  ia sekarang banyak melamun, mengurung diri, ia sangat ketakutan karena merasa dikejar-kejar orang lain, sulit makan, sulit tidur, ia sekarang sering curiga kepada orang-orang disekitarnya.-Upaya Pengobatan Yang Telah Dilakukan.

Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Dahulu)-Gangguan Jiwa Sebelumnya : Pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya (gejala, pengobatan, lama pengobatan dan hendaya nya seperti apa) -Penyakit Medis Umum : Pernah Trauma Otak (Kecelakaan), Operasi otak dll-Riwayat Pengobatan dan Penyalahgunaan NAPZA : Pernah diobati (sudah bisa beraktivitas normal kembali/kambuh lagi), Berhenti obat dan tidak kontrol ke dokter, pernah mpndok di RSJ, sering minum alkohol, merokok, minum pil dll.

Riwayat Keluarga-Pola Keluarga : apakah anggota keluarga memberi dukungan sosial, hubungan pasien dengan keluarga, bagaimana pola asuh dia sejak kecil dari keluarganya, tingkat sosial-ekonomi keluarganya, apakah orang tuanya cerai, anak ditelantarkan.-Riwayat Penyakit Keluarga : apakah ada keluarga yang mengalami penyakit serupa-Silsilah Keluarga : digambar silisilah keluarga/pohon silsilah posisi dia berada (dia anak ke berapa dari berapa saudara, orang tuanya masih hidup semua/tidak)

Riwayat Pribadi-Pre Natal (Masa Kehamilan) : Anak yang tidak diharapkan. -Peri Natal (Persalinan) : kesehatan ibu ketika bersalin, penggunaan zat yang dilarang, trauma persalinan.-Masa Kanak-Kanak Awal (sampai umur 3th): kualitas hubungan ibu dengan anak, pola pengasuhan anak, ASI/susu botol, toilet training (umu berapa anak sudah bisa ke toilet sendiri), masalah mental (menghisap jempol, takut dengan keadaan sekitar, belum bisa ngomong, kurang aktif) -Masa Kanak Pertengahan : mudah bergaul, bersahabat, rewel, agresif,  identifikasi gender, kemampuan beradaptasi, anak pemalu atau bersahabat, bisa mengikuti peraturan-peraturan, kemampuan membaca, menulis, berbicara-Masa Pubertas (Remaja/Masa Labil) : identitas dirinya, hubungan anak dengan orang tua, kelaurga, guru, teman-temannya, lingkungan sekitar, masalah dengan penggunaan NAPZA, masalah dengan kenakalan remaja, masalah dengan perkembangan seksualnya. -Masa Sekarang (Dewasa) : a. Riwayat Pekerjaan : hub dengan pekerjaannya (bekerja sbg apa, lingkungan pekerjaanya gmna) b. Riwayat Perkawinan : hub dengan istrinya (harmonis, cerai) c. Riwayat Pendidikan : (apa pasien berhenti sekolah, pasien mengalami DO, pasien terkena sanksi dari sekolah) d. Riwayat Keagaman : latar belakang orang tua mendidik keagamannya , konflik hub agama dengan orang tuannya, pernah mengikuti ajaran aliran aneh e. Aktivitas Sosial : bagaiman hubngan pasien dengan lingkungan sekitarnya, hubungan dengan sesama jenis dan lain jenis.  f. Situasi Hidup Sekarang : pasien sekarang hidup dengan siapa, hubungan pasien dengan

lingkunga tempat tinggalnya

Riwayat Perkembangan Seksual Sikap Pasien terhadap perkembangan seksualnya

III.   GEJALA KLINIS SKIZOFRENIA        Pada pasien skizofrenia terdapat gejala psikosis yang karakteristik antara lain : waham, halusinasi, bicara terdisorganisasi/inkoheren, perilaku katatonik dan afek yang datar atau tidak sesuai. (1)

            Gejala – gejala yang sering terdapat pada skizofrenia menurut pedoman diagnostik skizofrenia dalam PPDGJ III (1993) adalah :

1.      Thought echo, though insersion or withdrawal dan though broadcasting.2.     Waham dikendalikan (selusion of control), waham dipengaruhi (delusion of influence), waham

ketidakberdayaan (delusion of passivity) dan perasaan delusional (delusional perception).3.  Halusinasi pendengaran, adanya suara halusinasi berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku penderita, mendiskusikan perihal penderita atau suara yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

4.      Waham menetap jenis lain yang menurut budaya tidak wajar atau mustahil.5.    Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang

mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap, atau apabila setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

6.    Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan, yang berakibat inkoherensi atau neologisme.7.     Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibililtas cerea,

negativisme, mutisme dan stupor.8.   Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang

menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan kinerja sosial. Tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik.

Adanya gejala-gejala tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). Dan harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tidak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara sosial .(4)

IV.   GEJALA POSITIF DAN GEJALA NEGATIF SKIZOFRENIA               Gejala klinis skizofrenia dibagi dalam kategori, yaitu gejala positif dan gejala negatif. (3)

A.    Gejala PositifGejala positif adalah gejala khas yang muncul yang seharusnya tidak ada dan sifatnya

produktif. (1,3)  Yang termasuk gejala positif antara lain :

 1.      WahamPenderita skizofrenia mempunyai keyakinan yang tidak dapat di bantah oleh orang lain.

2.      HalusinasiPenderita skizofrenia bisa mempunyai halusinasi pendengaran, penciuman atau merasakan sesuatu yang tidak dapat diungkapkan.

3.      Kekacauan proses pikirPenderita skizofrenia mempunyai kesulitan dalam proses pikir, yang menunjukan kesukaran bagi mereka yang berkomunikasi dengan orang lain. Gangguan proses pikir dapat berupa flight of ideas, incoherent, blocking, dsb.

4.      Gaduh GelisahHyperaktivitas dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respon terhadap stimuli. Perasaan mereka bervariasi dan mengalami perubahan emosi yang sangat cepat.

5.      Waham KebesaranKeyakinan tentang superioritas berlebih-lebihan dan tidak realistik termasuk tentang kemampuan yang luar biasa.

6.      Kecuriagaan / KejaranPasien skizofrenia sangat berhati-hati dan tidak percaya kepada yang lainnya. Mereka berkeyakinan sedang dilihat atau diikuti orang lain dan curiga ada orang yang coba membunuhnya.

7.      PermusuhanEkspres verbal dan non verbal tentang kemarahan, kebencian, termasuk caci maki dan penyerangan. (3)

B.     Gejala NegatifGejala negatif adalah gejala yang memperlihatkan kemunduran yang bermakna dari

beberapa aspek prilaku dimana seharusnya ada menjadi berkurang atau tidak ada dan sifatnya defisit.(1,3)

Yang termasuk gejala negatif adalah :1.      Afek Tumpul

Berkurangnya respon emosional yang ditandai berkurangnya ekspresi wajah, modulasi perasaan dan gerak-gerik komunikatif.

2.      Perilaku EmosionalBerkurangnya minat dan keterlibatan serta curahan perasaan terhadap peristiwa kehidupan.

3.      Kemiskinan RapportBerkurangnya empati interpersonal dan berkurangnya komunikasi verbal dan non verbal.

4.      Penarikan diri dari hubungan sosialBerkurangnya minat dan inisiatif dan interaksi sosial yang disebabkan pasivitas, apatis dan anergi dan tidak ada dorongan kehendak, mengakibatkan berkurangnya keterlibatan interpersonal dan mengabaikan aktivitas kehidupan sehari-hari.

5.      Kesulitan dalam pemikiran abstrak

Gangguan dan penggunaan cara berfikir abstrak atau simbolik yang dibuktikan dalam kesulitan dalam mengklasifikasikan, membentuk generalisasi dan berfikir secara kongkrit atau egosentrik dalam memecahkan masalah.

6.      Berkurangnya spontanitas dan arus percakapanBerkurangnya arus percakapan yang disertai dengan apatis, defensif atau defisit kogniif.

7.      Pemikiran stereotipikBerkurangnya kelancaran, spontanitas dan fleksibilitas proses pikir yang terbukti dari kekakuan, pengulangan oleh isi fikir yang miskin.

               Berdasarkan Gejala Klinis yang dialami pasien skizofrenia, maka dapat ditentukan prognosanya. Pasien yang memiliki sebagian besar gejala positif akan memberikan respon yang relatif baik terhadap pengobatan, sehingga memiliki prognosa yang baik. Sedangkan pasien yang cenderung memiliki sebagian besar gejala negatif akan memberikan respon yang buruk terhadap pengobatan, sehingga memiliki prognosa yang buruk

PENATALAKSANAAN SKIZOFRENIA

A. TERAPI BIOLOGIS1) Penggunaan Obat AntipsikosisObat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia.Pasien mungkin dapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar cocok bagi pasien. Antipsikotik pertama diperkenalkan 50 tahun yang lalu dan merupakan terapi obat-obatan pertama yang efekitif untuk mengobati Skizofrenia. Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu antipsikotik konvensional, newer atypical antipsycotics, dan Clozaril (Clozapine).1,2,3,4a. Antipsikotik Konvensional1,2,3,4Obat antipsikotik yang paling lama penggunannya disebut antipsikotik konvensional. Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius. Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain :1. Haldol (haloperidol)2. Stelazine ( trifluoperazine)3. Mellaril (thioridazine)4. Thorazine ( chlorpromazine)5. Navane (thiothixene)6. Trilafon (perphenazine)7. Prolixin (fluphenazine)Akibat berbagai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh antipsikotik konvensional, banyak ahli lebih merekomendasikan penggunaan newer atypical antipsycotic.Ada 2 pengecualian (harus dengan antipsikotok konvensional). Pertama, pada pasien yang sudah mengalami perbaikan (kemajuan) yang pesat menggunakan antipsikotik konvensional

tanpa efek samping yang berarti. Biasanya para ahli merekomendasikan untuk meneruskan pemakaian antipskotik konvensional. Kedua, bila pasien mengalami kesulitan minum pil secara reguler. Prolixin dan Haldol dapat diberikan dalam jangka waktu yang lama (long acting) dengan interval 2-4 minggu (disebut juga depot formulations). Dengan depot formulation, obat dapat disimpan terlebih dahulu di dalam tubuh lalu dilepaskan secara perlahan-lahan. Sistem depot formulation ini tidak dapat digunakan pada newer atypic antipsycotic.

b. Newer Atypcal Antipsycotic1,2,3,4Obat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional.Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain :• Risperdal (risperidone)• Seroquel (quetiapine)• Zyprexa (olanzopine)Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien-pasien dengan Skizofrenia.

c. ClozarilClozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang pertama. Clozaril dapat membantu ± 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional. Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secara reguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.

Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran1,2,5,6No Nama Generik Sediaan Dosis1. Klorpromazin Tablet 25 dan 100 mgInjeksi 25 mg/ml 150 – 600 mg/hari2. Haloperidol Tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 5 mgInjeksi 5 mg/ml 5 – 15 mg/hari3. Perfenazin Tablet 2, 4, 8 mg 12 – 24 mg/hari4. Flufenazin Tablet 2,5 mg, 5 mg 10 – 15 mg/hari5. Flufenazin dekanoat Inj 25 mg/ml 25 mg/2-4 minggu6. Levomeprazin Tablet 25 mgInjeksi 25 mg/ml 25 – 50 mg/hari7. Trifluperazin Tablet 1 mg dan 5 mg 10 – 15 mg/hari8. Tioridazin Tablet 50 dan 100 mg 150 – 600 mg/hari9. Sulpirid Tablet 200 mgInjeksi 50 mg/ml 300 – 600 mg/hari 1 -4 mg/hari10. Pimozid Tablet 1 dan 4 mg 1 – 4 mg/hari11. Risperidon Tablet 1, 2, 3 mg 2 – 6 mg/hari

Cara penggunaan• Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.• Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.• Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.• Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.• Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:a. Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggub. Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jamc. Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)d. Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.• Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari à sampai mencapai dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/mingu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) stop• Untuk pasien dengan serangan sndroma psikosis multi episode terapi pemeliharaan dapat diberikan paling sedikit selama 5 tahun.• Efek obat psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir yang masih mempunyai efek klinis.• Pada umumnya pemberian oabt psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk psikosis reaktif singkat penuruna obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu – 2 bulan.• Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu yang lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.• Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu: gangguan lambung, mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg IM dan tablet trihexypenidil 3×2 mg/hari)• Obat anti pikosis long acting (perenteral) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap 2 minggu pada bulan pertama baru ditingkatkan menjadi 1 cc setap bulan. Pemberian anti psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap kasus skizopfrenia.• Penggunaan CPZ injeksi sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu peubahan posisi tubuh (efek alpha adrenergik blokade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi nor adrenalin (effortil IM)Haloperidol sering menimbulkan sindroma parkinson. Mengatasinya dengan tablet

trihexyphenidyl 3-4×2 mg/hari, SA 0,5-0,75 mg/hariPemilihan Obat untuk Episode (Serangan) Pertama1,2,3,4Newer atypical antipsycoic merupakn terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode pertama karena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih rendah.Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja. Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akan mencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril)Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh)1,2,3,4Biasanya timbul bila pendrita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk mengetahui alasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi, dokter dapat menurunkan dosis menambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebih rendah.Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral dengan injeksi yang bersifat long acting, diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan injeksi lebih simpel dalam penerapannya.Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan obat-obatan diatas gagal.Pengobatan Selama fase Penyembuhan1,2,3,4Sangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh. Penelitian terbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang behenti minum obat setelah episode petama Skizofrenia dapat kambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode pertama tetap mendapat obat antipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan dosisnya. Pasien yang mendertia Skizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total pada episode pertama membutuhkan pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa penghentian pengobatan merupakan penyebab tersering kekambuhan dan makin beratnya penyakit.Efek Samping Obat-obat Antipsikotik1,2,3,4Karena penderita Skizofrenia memakan obat dalam jangka waktu yang lama, sangat penting untuk menghindari dan mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan tersering bagi penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yang disebut juga Efek samping Ekstra Piramidal (EEP). Dalam hal ini pergerakan menjadi lebih lambat dan kaku, sehingga agar tidak kaku penderita harus bergerak (berjalan) setiap waktu, dan akhirnya mereka tidak dapat beristirahat. Efek samping lain yang dapat timbul adalah tremor pada tangan dan kaki. Kadang-kadang dokter dapat memberikan obat antikolinergik (biasanya benztropine) bersamaan dengan obat antipsikotik untuk mencegah atau mengobati efek samping ini.Efek samping lain yang dapattimbul adalah tardive dyskinesia dimana terjadi pergerakan mulut yang tidak dapat dikontrol, protruding tongue, dan facial grimace. Kemungkinan terjadinya efek samping ini dapat dikurangi dengan menggunakan dosis efektif terendah dari obat antipsikotik. Apabila penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional mengalami tardive dyskinesia, dokter biasanya akan mengganti antipsikotik konvensional

dengan antipsikotik atipikal.Obat-obat untuk Skizofrenia juga dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual, sehingga banyak penderita yang menghentikan sendiri pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk mengatasinya biasanya dokter akan menggunakan dosis efektif terendah atau mengganti dengan newer atypical antipsycotic yang efek sampingnya lebih sedikit.Peningkatan berat badan juga sering terjadi pada penderita Sikzofrenia yang memakan obat. Hal ini sering terjadi pada penderita yang menggunakan antipsikotik atipikal. Diet dan olah raga dapat membantu mengatasi masalah ini.Efek samping lain yang jarang terjadi adalah neuroleptic malignant syndrome, dimana timbul derajat kaku dan termor yang sangat berat yang juga dapat menimbulkan komplikasi berupa demam penyakit-penyakit lain. Gejala-gejala ini membutuhkan penanganan yang segera.

2) Terapi ElektrokonvulsifTerapi Elektrokonvulsif disingkat ECT juga dikenal sebagai terapi elektroshock. ECT telah menjadi pokok perdebatan dan keprihatinan masyarakat karena beberapa alasan. Di masa lalu ECT ini digunakan di berbagai rumah sakit jiwa pada berbagai gangguan jiwa, termasuk schizophrenia. Namun terapi ini tidak membuahkan hasil yang bermanfaat. Sebelum prosedur ECT yang lebih manusiawi dikembangkan, ECT merupakan pengalaman yang sangat menakutkan pasien. Pasien seringkali tidak bangun lagi setelah aliran listrik dialirkan ke tubuhnya dan mengakibatkan ketidaksadaran sementara, serta seringkali menderita kerancuan pikiran dan hilangnya ingatan setelah itu. Adakalanya, intensitas kekejangan otot yang menyertai serangan otak mengakibatkan berbagai cacat fisik.Namun, sekarang ECT sudah tidak begitu menyakitkan. Pasien diberi obat bius ringan dan kemudian disuntik dengan penenang otot. Aliran listrik yang sangat lemah dialirkan ke otak melalui kedua pelipisatau pada pelipis yang mengandung belahan otak yang tidak dominan. Hanya aliran ringan yang dibutuhkan untuk menghasilkan serangan otak yang diberikan, karena serangan itu sendiri yang bersifat terapis, bukan aliran listriknya. Penenang otot mencegah terjadinya kekejangan otot tubuh dan kemungkinan luka. Pasien bangun beberapa menit dan tidak ingat apa-apa tentang pengobatan yang dilakukan. Kerancuan pikiran dan hilang ingatan tidak terjadi, terutama bila aliran listrik hanya diberikan kepada belahan otak yang tidak dominan (nondominan hemisphere). Pada pelaksanaan Terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut:• Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung.• Penderita harus puasa• Kandung kemih dan rektum perlu dikosongkan• Gigi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan.• Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras.• Bagian kepala yang akan dipasang elektroda ( antara os prontal dan os temporalis) dibersihkan.• Diantara kedua rahang di beri bahan lunak dan di suruh agar pasien menggigitnya5,6,7,8Frekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi:• 2-4 hari berturut – turut 1-2 kali sehari• 2-3 kali seminggu pada keadaan yang lebih ringan• Maintenance tiap 2-4 minggu• Dahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 12-20 kali tetapi sekarang tidak dianut lagi

6,7.Indikasi pemberian terapi ini adalah pasien skizofrenia katatonik dan bagi pasien karena alasan tertentu karena tidak dapat menggunakan antipsikotik atau tidak adanya perbaikan setelah pemberian antipsikotik.7Kontra indikasi Elektro konvulsiv terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta, penyakit tulang dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien dengan keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak.7,8,9Sebagai komplikasiterapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra, Robekan otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak.6,7,8,9

3) Pembedahan bagian otakPada tahun 1935, Moniz memperkenalkan prefrontal lobotomy, yaitu preoses pembedahan pada lobus frontalis penderita schizophrenia. Menurut Moniz, cara ini cukup berhasil dalam proses penyembuhan yang dilakukannya, khususnya pada penderita yang berperilaku kasar. Akan tetapi, pada tahun 1950-an cara ini ditinggalkan karena menyebabkan penderita kehilangan kemampuan kognitifnya, otak tumpul, tidak bergairah, bahkan meninggal.104) Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.6Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumah sakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.6Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusunaktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakitpasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.6

B. PSIKOTERAPIGejala-gejala gangguan schizophrenia yang kronik telah membuat situasi pengobatan di dalam maupun di luar Rumah Sakit Jiwa (RSJ) menjadi monoton dan menjemukan. Para psikiater dan petugas kesehatan terkondisi untuk menangani schizophrenia dengan obat saja selain terapi kejang listrik (ECT). Psikoterapi suportif, terapi kelompok, maupun terapi perilaku hampir tidak pernah dilakukan, karena dianggap tidak akan banyak manfaatnya. Wawancara tatap muka yang rutin dengan pasien jarang dilakukan.Psikoterapi adalah perawatan dan penyembuhan gangguan jiwa dengan cara psikologis. beberapa pakar psikoterapi beranggapan bahwa perubahan perilaku tergantung pada pemahaman individu atas motif dan konflik yang tidak disadari.

1) Terapi Psikoanalisa.Terapi Psikoanalisa adalah metode terapi berdasarkan konsep Freud. Tujuan psikoanalisis adalah menyadarkan individu akan konflik yang tidak disadarinya dan mekanisme pertahanan yang digunakannya untuk mengendalikan kecemasannya . Hal yang paling penting pada terapi ini adalah untuk mengatasi hal-hal yang direpress oleh penderita.Metode terapi ini dilakukan pada saat penderita schizophrenia sedang tidak “kambuh”. Macam terapi psikoanalisa yang dapat dilakukan, adalah Asosiasi Bebas. Pada teknik terapi ini, penderita didorong untuk membebaskan pikiran dan perasaan dan mengucapkan apa saja yang ada dalam pikirannya tanpa penyuntingan atau penyensoran.11Pada teknik ini, penderita disupport untuk bisa berada dalam kondisi relaks baik fisik maupun mental dengan cara tidur di sofa. Ketika penderita dinyatakan sudah berada dalam keadaan relaks, maka pasien harus mengungkapkan hal yang dipikirkan pada saat itu secara verbal.Pada saat penderita tidur di sofa dan disuruh menyebutkan segala macam pikiran dan perasaan yang ada di benaknya dan penderita mengalami blocking, maka hal itu merupakan manifestasi dari keadaan over-repressi. Hal yang direpress biasanya berupa dorongan vital seperti sexual dan agresi. Repressi terhadap dorongan agresi menyangkut figur otorotas yang selalu diwakili oleh father dan mother figure. Repressi anger dan hostile merupakan salah satu bentuk intrapsikis yang biasa menyebabkan blocking pada individu. Akibat dari blocking tersebut, maka integrasi kepribadian menjadi tidak baik, karena ada tekanan ego yang sangat besar.Menurut Freud, apabila terjadi blocking dalam proses asosiasi bebas, maka penderita akan melakukan analisa. Hasil dari analisanya dapat menimbulkan insight pada penderita. Analisa pada waktu terjadi blocking bertujuan agar penderita mampu menempatkan konfliknya lebih proporsional, sehingga penderita mengalami suatu proses penurunan ketegangan dan penderita lebih toleran terhadap konflik yang dialaminya.Seperti yang telah diungkapkan terdahulu bahwa penderita diberi kesempatan untuk dapat mengungkapkan segala traumatic events dan keinginan-keinginan yang direpressnya. Waktu ini disebut dengan moment chatarsis. Disini penderita diberi kesempatan untuk mengeluarkan uneg-uneg yang ia rasakan , sehingga terjadi redusir terhadap pelibatan emosi dalam menyelesaikan masalah yang dialaminya. Dalam teknik asosiasi bebas ini, juga terdapat proses transference, yaitu suatu keadaan dimana pasien menempatkan therapist sebagai figur substitusi dari figur yang sebenarnya menimbulkan masalah bagi penderita. Terdapat 2 macam transference, yaitu (1) transference positif, yaitu apabila therapist menggantikan figur yang disukai oleh penderita, (2) transference negatif, yaitu therapist menggantikan figur yang dibenci oleh penderita.112) Terapi Perilaku (Behavioristik)Pada dasarnya, terapi perilaku menekankan prinsip pengkondisian klasik dan operan, karena terapi ini berkaitan dengan perilaku nyata. Para terpist mencoba menentukan stimulus yang mengawali respon malasuai dan kondisi lingkungan yang menguatkan atau mempertahankan perilaku itu.Akhir-akhir ini, pakar terapi perilaku melihat adanya pengaruh variabel kognitif pada perilaku (misalnya, pemikiran individu tentang situasi menimbulkan kecemasan tentang akibat dari tindakan tertentu) dan telah mencakupkan upaya untuk mengubah variabel semacam itu dengan prosedur yang khusus ditujukan pada perilaku tersebut. Pada kongres psikiatri di Malaysia tahun 2000 ini, cognitif behavior therapy untuk pasien schizophrenia

ditampilkan pakar psikiatri dari Amerika maupun dari Malaysia sendiri. Ternyata, terdapat hasil yang cukup baik, terutama untuk kasus-kasus baru, dengan menggunakan cognitif – behavior therapy tersebut. Rupanya ada gelombang besar optimisme akan kesembuhan schizophrenia di dunia dengan terapi yang lebih komprehensif ini.Selain itu, secara umum terapi ini juga bermaksud secara langsung membentuk dan mengembangkan perilaku penderita schizophrenia yang lebih sesuai, sebagai persiapan penderita untuk kembali berperan dalam masyarakat. Paul dan Lentz menggunakan dua bentuk program psikososial untuk meningkatkan fungsi kemandirian.a. Social Learning Program.Social learning program menolong penderita schizophrenia untuk mempelajari perilaku-perilaku yang sesuai. Program ini menggunakan token economy, yakni suatu cara untuk menguatkan perilaku dengan memberikan tanda tertentu (token) bila penderita berhasil melakukan suatu perilaku tertentu. Tanda tersebut dapat ditukar dengan hadiah (reward), seperti makanan atau hak-hak tertentu.Program lainnya adalah millieu program atau therapeutic community. Dalam program ini, penderita dibagi dalam kelompok-kelompok kecil yang mempunyai tanggung jawab untuk tugas-tugas tertentu. Mereka dianjurkan meluangkan waktu untuk bersama-sama dan saling membantu dalam penyesuaian perilaku serta membicarakan masalah-masalah bersama dengan pendamping. Terapi ini berusaha memasukkan penderita schizophrenia dalam proses perkembangan untuk mempersiapkan mereka dalam peran sosial yang bertanggung jawab dengan melibatkan seluruh penderitan dan staf pembimbing.Dalam penelitian, social learning program mempunyai hasil yang lebih baik dibandingkan dengan perawatan dalam rumah sakit jiwa dan millieu program. Persoalan yang muncul dalam terapi ini adalah identifikasi tentang unsur-unsur mana yang efektif. Tidak jelas apakah penguatan dengan tanda (token) ataukan faktor-faktor lain yang menyebabkan perubahan perilaku; dan apakah program penguatan dengan tanda tersebut membantu perubahan perilaku hanya selama tanda diberikan atau hanya dalam lingkungan perawatan.

b. Social Skills Training.Terapi ini melatih penderita mengenai ketrampilan atau keahlian sosial, seperti kemampuan percakapan, yang dapat membantu dalam beradaptasi dengan masyarakat. Social Skills Training menggunakan latihan bermainsandiwara. Para penderita diberi tugas untuk bermain peran dalam situasi-situasi tertentu agar mereka dapat menerapkannya dalam situasi yang sebenarnya. Bentuk terapi seperti ini sering digunakan dalam panti-panti rehabilitasin psikososial untuk membantu penderita agar bisa kembali berperan dalam masyarakat. Mereka dibantu dan didukung untuk melaksanakan tugas-tugas harian seperti memasak, berbelanja, ataupun utnuk berkomunikasi, bersahabat, dan sebagainya.Meskipun terapi ini cukup berhasil, namun tetap ada persoalan bagaimana mempertahankan perilaku bila suatu program telah selesai, dan bagaimana dengan situasi-situasi yang tidak diajarkan secara langsung.

3) Terapi Humanistika. Terapi Kelompok.Banyak masalah emosional menyangkut kesulitan seseorang dalam berhubungan dengan orang lain, yang dapat menyebabkan seseorang berusaha menghindari relasinya dengan orang lain, mengisolasi diri, sehingga menyebabkan pola penyelesaian masalah yang

dilakukannya tidak tepat dan tidak sesuai dengan dunia empiris. Dalam menangani kasus tersebut, terapi kelompok akan sangat bermanfaat bagi proses penyembuhan klien, khususnya klien schizophrenia.Terapi kelompok ini termasuk salah satu jenis terapi humanistik. Pada terapi ini, beberapa klien berkumpul dan saling berkomunikasi dan terapist berperan sebagai fasilitator dan sebagai pemberi arah di dalamnya. Di antara peserta terapi tersebut saling memberikan feedback tentang pikiran dan perasaan yang dialami oleh mereka.Klien dihadapkan pada setting sosial yang mengajaknya untuk berkomunikasi, sehingga terapi ini dapat memperkaya pengalaman mereka dalam kemampuan berkomunikasi. Di rumah sakit jiwa, terapi ini sering dilakukan. Melalui terapi kelompok ini iklim interpersonal relationship yang konkrit akan tercipta, sehingga klien selalu diajak untuk berpikir secara realistis dan menilai pikiran dan perasaannya yang tidak realistis.

b. Terapi Keluarga.Terapi keluarga ini merupakan suatu bentuk khusus dari terapi kelompok. Kelompoknya terdiri atas suami istri atau orang tua serta anaknya yang bertemu dengan satu atau dua terapist. Terapi ini digunakan untuk penderita yang telah keluar dari rumah sakit jiwa dan tinggal bersama keluarganya. Ungkapan-ungkapan emosi dalam keluarga yang bisa mengakibatkan penyakit penderita kambuh kembali diusahakan kembali. Keluarga diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang negatif secara konstruktif dan jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama. Keluarga diberi pengetahuan tentang keadaan penderita dan cara-cara untuk menghadapinya. Keluarga juga diberi penjelasan tentang cara untuk mendampingi, mengajari, dan melatih penderita dengan sikap penuh penghargaan. Perlakuan-perlakuan dan pengungkapan emosi anggota keluarga diatu dan disusun sedemikian rupa serta dievaluasi.Dari beberapa penelitian, seperti yang dilakukan oleh Fallon ternyata campur tangan keluarga sangan membantu dalam proses penyembuhan, atau sekurang-kurangnya mencegah kambuhnya penyakit penderita, dibandingkan dengan terapi-terapi secara individua