PENEGAKAN DIAGNOSIS DAN RENCANA PERAWATAN

PENEGAKAN DIAGNOSIS DAN RENCANA PERAWATANPenegakan diagnosis dan rencana perawatan merupakan hal yang sangat penting dilakukan oleh dokter gigi karena hal tersebut akan mempengaruhi ketepatan dan keberhasilan perawatan yang dilakukan terhadap pasien. Dalam menegakkan diagnosis dan membuat rencana perawatan maka terdapat 4 tahap yang dapat dilakukan oleh seorang dokter gigi, disingkat dengan "SOAP", yakni S (pemeriksaan Subyektif), O (pemeriksaan Objektif), A (Assessment), dan P (treatment Planning).A. Pemeriksaan SubyektifPemeriksaan subyektif setidak-tidaknya berkaitan dengan 7 hal, yakni identitas pasien, keluhan utama, present illness, riwayat medik, riwayat dental, riwayat keluarga, dan riwayat sosial.a. Identitas Pasien/Data DemografisData identitas pasien ini diperlukan bila sewaktu-waktu dokter gigi perlu menghubungi pasien pasca-tindakan, dapat pula sebagai data ante mortem (dental forensic). Data identitas pasien ini meliputi:1. Nama (nama lengkap dan nama panggilan)

2. Tempat dan tanggal lahir

3. Alamat tinggal

4. Golongan darah

5. Status pernikahan6. Pekerjaan

7. Pendidikan

8. Kewarganegaraan, serta

9. Nomor telepon/handphone yang bisa dihubungi

b. Keluhan Utama (Chief Complaint/CC)

Berkaitan dengan apa yang dikeluhkan oleh pasien dan alasan pasien datang ke dokter gigi. Keluhan utama dari pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter gig dalam menentukan prioritas perawatan.

Gambar 1.1 Keluhan Utama dan Prioritas Perawatan

c. Present illness (PI)

Mengetahui keluhan utama saja tidak cukup, maka diperlukan pula pengembangan akar masalah yang ada dalam keluhan utama, yaitu dengan mengidentifikasi keluhan utama. Misalnya dengan mencari tahu kapan rasa sakit/rasa tidak nyaman itu pertama kali muncul, apakah keluhan itu bersifat intermittent (berselang) atau terus menerus, jika intermittent seberapa sering, adakah faktor pemicunya, dan sebagainya.Jika rasa sakit terdeskripsikan sebagai masalah utama, maka ada beberapa hal yang dapat dikembangkan, misalnya sebagai berikut :Rasa sakitDeskripsi

LokasiGigi-gigi tertentu atau menyeluruh

Faktor pemicuPanas/dingin, bertambah parah saat mengunyah

KarakterTumpul, tajam, berdenyut

KeparahanApakah sampai minum obat (analgesic) atau membuat sulit tidur

Penyebaran/RadiasiMenyebar ke struktur yang dekat, sebagai referred pain

Tabel 1.1 Rasa Sakit dan Deskripsid. Riwayat Medik (Medical History/MH)

Riwayat medik perlu ditanyakan karena hal itu akan berkaitan dengan diagnosis treatment, dan prognosis. Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah :1. Gejala umum, seperti demam, penurunan berat badan, serta gejala umum yang lainnya.

2. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh, seperti batuk dengan respirasi, lesi oral dengan kelainan gastrointestinal dan lesi kulit, kecemasan depresi dengan kelainan kejiwaan3. Perawatan bedah dan radioterapi yang pernah dilakukan

4. Alergi makanan dan obat5. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya6. Riwayat rawat inap7. Anastesi

8. Prolem medis spesifik seperti terapi kortikosteroid, diabetes, kecenderungan perdarahan, penyakit jantung, dan resiko endokarditis yang dapat mempengaruhi prosedur operasi.

e. Riwayat Dental (Dental History/DH)Selain riwayat medik, riwayat dental juga perlu ditanyakan karena akan mempengaruhi seorang dokter gigi dalam menentukan rencana dan manajemen perawatan yang akan dilakukan. Beberapa riwayat dental yang dapat di ditanyakan yaitu :1. Pasien rutin ke dokter gigi atau tidak2. Sikap pasien kepada dokter gigi saat dilakukan perawatan3. Problem gigi terakhir yang relevan4. Perawatan restorasi/ pencabutan gigi terakhir

f. Riwayat Keluarga (Family History/FH)Ini berkaitan dengan problem herediter yang berkaitan dengan kondisi keluarga, seperti kasus amelogenesis imperfekta, hemofili, angiodema herediter, recurrent aphtous stomatitis (RAS) dan diabetes. Beberapa penyakit yang berkaitan dengan kelompok etnik tertentu, misal pemphigus pada orang Yahudi, dan behcet's syndrome pada orang di area mediterania.g. Riwayat Sosial (Social History/SH)

Riwayat sosial yang dapat diungkap antara lain;1. Apakah pasien masih memiliki keluarga2. Keadaan sosio-ekonomi pasien3. Pasien bepergian ke luar negeri (berkaitan dengan beberapa penyakit infeksi, misalnya penyakit di daerah tropis atau wabah di negara tertentu)

4. Riwayat seksual pasien5. Kebiasaan merokok, minum alkohol, pengguna obat-obatan, dan

6. Informasi tentang diet makan pasien.

B. Pemeriksaan Obyektif

Pemeriksaan obyektif yang dilakukan secara umum ada dua macam, yaitu pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral.a. Pemeriksaan Ekstra OralPemeriksaan ekstra oral ini bertujuan untuk melihat penampakan secara umum dari pasien misalnya, pembengkakan di muka dan leher, pola skeletal, kompetensi bibir. Hal ini dapat dilakukan dengan cara palpasi limfonodi, otot-otot mastikasi dan pemeriksaan TMJ (Temporo Mandibular Joint).

1. Pemeriksaan LimfonodiPemeriksaan limfonodi dengan palpasi dapat dilakukan pada bagian kepala leher dengan area seperti terlihat pada gambar 1.2.

Gambar 1.2. Limfonodi kepala dan leher

(Sumber : buku Oral And Maxilofacial Medicine, The Basis Of Diagnosis And Treatment, Second Edition, Elsevier Churchill Livingstone,Scullly. C, 2008 ")

2. Pemeriksaan Otot-Otot MastikasiUntuk melakukan palpasi pada otot/musculus, maka teknik palpasi yang dilakukan tergantung dengan otot mastikasi (pengunyahan) (tabel 3).Otot /MusculusPalpasi

MasseterPalpasi dilakukan secara bimanual, tangan yang satu (dengan satu jari) dibagian intraoral

TemporalisPalpasi langsung pada regio temporal, dan meminta pasien untuk mengoklusikan gigi-geliginya

Pterygoid lateralDengan menempatkan sedikit jari di belakang tuberositas maksila

Pterygoid MedialPalpasi secara intra oral pada bagian lingual pada ramus mandibula

Tabel 1.2. Pemeriksaan Otot-Otot Pengunyahan3. Pemeriksaan Temporo Mandibular Joint (TMJ)Dalam melakukan pemeriksaan TMJ, seorang dokter gigi dapat melakukan palpasi pada bagian pre aurikuler pasien dengan menggunakan jari telunjuk atau menggunakan stetoskop untuk mendengarkan adanya kliking atau krepitasi.Sumber gambar 1.3 dan 1.4

Examination of Temporomandibular Disorders In The Orthodintic Patient : A Clinical Guide Conti, Oltramari, Navarro, Almeida J Appl Oral Sci. 2007;15(1) : 77-82b. Pemeriksaan Intra OralPemeriksaan intra oral merupakan pemeriksaan yang dilakukan dalam rongga mulut. Pemeriksaan intra oral berkaitan dengan gigi dan jaringan sekitar (jaringan lunak maupun jaringan keras). Beberapa gambaran yang dapat ditemukan pada pemeriksaan intraoral ada dalam tabel berikut :Bagian yang diperiksaGambaran yang dapat ditemukan

BibirSianosis (pada pasien dengan penyakit respirasi atau jantung), angular cheilitis, fordyce spots, mucocele

Mukosa labialNormalnya tampak lembab dan prominent.

Mukosa bukalKaca mulut dapat digunakan untuk melihat mukosa bukal dalam keadaan normal kaca mulut licin bila ditempelkan dan diangkat. Bila menempel di mukosa, maka bisa disimpulkan adanya xerostomia

Dasar mulut dan bagian ventral lidahBila terdapat adanya benjolan, maka kemungkinan permulaan penyakit tumor

Bagian Dorsal LidahTesindrapengecapdapat dilakukan dengan mengaplikasikan gula, garam, dilusi asam asetat asam dan 5% asam sitrat pada lidah dengan menggunakan cotton bud atau cotton swab. Dengan menggunakan kaca mulut dapat dilihat keadaan posterior lidah, orofaring, tonsil

Palatum (palatum keras dan palatum lunak)Rugae terletak pada papila incisivus. Bisa dilihat pula adanya benjolan atau tidak. Pada palatum dapat dilihat adanya tidaknya torus palatina.

GingivaGingiva sehat tampak datar, pink pucat, permukaan stipling.

Gigi GeligiDilihat adanya ekstra teeth (supernumary teeth), kurang gigi (hypodontia, oligodontia), atau tidak ada gigi sama sekali (anodontia), karies, penyakit periodontal, polip, impaksi, malformasi, hipoplasi, staining, kalkulus, dan kelainan gigi lainnya

Tabel 1.3. Gambaran Tiap Bagian pada pemeriksaan intra oral yang diperiksa

Pada kasus dengan adanya pembengkakan, sebaiknya diperiksa lebih teliti dengan memperhatikan hal-hal berikut:a. Batas-batas pembengkakan:

b. Konsistensi:

c. Fluktuasi:

d. Warna:

e. Mobilitas:

f. Bentuk Permukaan:

g. Mudah Berdarah:

h. Tangkai:

i. Palpasi:

j. Supurasi:Jelas atau tidak jelas

Keras, Kenyal, Lunak

Positif atau Negatif

Sama atau beda dengan jaringan sekitar

Bergerak atau tidak bergerak

Rata atau tidak rata

Positif atau negatif

Sessile atau pedinculated

Sakit atau tidak sakit

Positif atau negatif

Pemeriksaan obyektif pada gigi dapat ditempuh dengan beberapa cara, antara lain berikut :1. Inspeksi : Memeriksa dengan mengamati obyek (gigi) bagaimana dengan warna, ukuran, bentuk, hubungan anatomis, keutuhan, permukaan jaringan, permukaan, karies, abrasi, dan resesi2. Sondasi : Dengan menggunakan sonde atau eksplorer dapat diketahui kedalaman kavitas dan reaksi pasien. Rasa sakit yang menetap atau sebentar dan adanya rasa ngilu

Gambar 1.5. Alat Diagnostik (dokumentasi pribadi)3. Perkusi : Dilakukan dengan cara mengetukkan jari atau instrumen ke arah jaringan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periodontal atau tidak.

4. Palpasi : Dilakukan dengan cara menekan jaringan ke arah tulang atau jaringan sekitarnya. Untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periosteal tulang rahang, adanya pembengkakan dengan fluktuasi atau tanpa fluktuasi.5. Tes mobilitas : Gigi dimobilisasi untuk memeriksa ada tidaknya luksasi

6. Tes Suhu : Tes yang dilakukan dengan iritan dingin ataupun panas, untuk mengetahui vitalitas gigi. Lazim digunakan chlor ethyl, disemprotkan pada kapas kemudian ditempelkan pada bagian servikal gigi.

7. Tes Elekrik : Pemakaian alat pulp tester untuk mengetahui vitalitas gigi.

8. Transiluminasi : Menggunakan iluminator dari arah palatal atau lingual. Untuk mengetahui adanya karies di lingual palatal, membedakan gigi nekrosis dan gigi vital, serta membantu mendetekasi fraktur yang tidak terlihat.

C. Pemeriksaan Penunjanga. RadiografiDental radiografi memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis, merencanakan perawatan, dan mengevaluasi hasil perawatan untuk melihat keadaan gigi secara utuh. Dalam mempelajari radiologi oral ada 2 hal yang perlu diperhatikan, yakni :

1. Teknik atau cara untuk mendapatkan hasil yang optimal, dan2. Interpretasi atau menafsirkan radiogram yang telah dibuat.Ada dua macam radiografi yang digunakan dalam kedokteran gigi, yaitu:1. Radiografi intraoral ; teknik periapikal, teknik bite wing atau sayap gigit, teknik oklusal.

2. Radiografi ekstra oral ; panoramic, oblique lateral, posteroanterior (PA) jaw, reverse towns projection.

Radiografi Intra OralRadiografi intra oral dibagi ke dalam 3 kategori, yaitu :

1. Proyeksi PeriapikalProyeksi ini akan memperlihatkan gambaran suatu gigi berikut tulang sekitarnya.

Gambar 1.6 Ronsen Periapikal (memperlihatkan lesi di periapikal )

Radiografi PeriapikalAda dua teknik dalam radiografi periapikal, yaitu :

1. Teknik kesejajaran (Paralleling Technique)

2. Teknik Bidang Bagi (Bisecting Angle Technique)

Gambar 1.7. Teknik Parallel dan Bidang Bagi

2. Proyeksi Sayap Gigit (Bitewing)Proyeksi ini akan memperlihatkan beberapa mahkota gigi dan mahkota gigi-gigi antagonis krista alveolarnya. Selain itu, teknik ini juga berguna untuk mendeteksi karies interproksimal dini sebelum terlihat secara klinis,mendeteksi karies sekunder di bawah tumpatan, untuk evaluasi jaringan periodontal, perubahan tulang krista alveolaris dibandingkan gigi sebelahnya, dan dapat mendeteksi kalkulus interproksimal.3. Proyeksi OklusalTeknik ini menunjukkan bagian lengkung gigi relatif luas, di antaranya adalah palatum, dasar mulut dan sebagian struktur lateral. Berguna pula untuk pasien yang tidak dapat membuka mulut cukup lebar. Digunakan film ukuran besar (7,7 x 5,8 cm = 3 x 2,3 inci)Indikasi :1. Mencari dengan tepat letak akar, gigi supernumerary, gigi tidak tumbuh dan impaksi,2. Mencari benda asing dalam rahang, batu dalam duktus glandula sublingualis dan submandibularis,3. Memperlihatkan dan mengevaluasi keutuhan sinus maksilaris bagian anterior, medial dan lateral,4. Membantu pemeriksaan pasien dengan kasus trismus,5. Menyediakan informasi tentang lokasi, sifat, perluasan dan perpindahan mandibula atau maksila yang fraktur, dan6. Menentukan perluasan penyakit kearah media dan lateral (misalnya osteomyelitis, kista dan keganasan) dan untuk mendeteksi penyakit pada palatum dan dasar mulut.Radiografi Ektra Oral

Salah satunya adalah ronsen panoramik yang dapat memperlihatkan mandibula dan maksila secara lebih luas. Diindikasikan pada pasien dengan trismus dan keterbatasan membuka mulut, perkembangan dan pola erupsi gigi desidui dan permanen. Prosedur ronsen, panoramik lebih mudah dan cepat serta radiasi yang ditimbulkan kecil.Gambar 1.8 Hasil Ronsen Panoramik

Posisi PasienUntuk pengambilan radiograf lengkung maksila, kepala pasien ditegakkan dengan bidang sagital arah vertikal dan bidang oklusal horisontal. Untuk mandibula, kepala pasien sedikit menengadah untuk mengimbangi perubahan bidang oklusal pada saat mulut dibuka.Radiogram yang terlihat di rahang atas dan rahang bawah

Ada beberapa gambaran radiogram anatomis yang dapat terlihat, baik pada rahang atas dan bawah. Radiogram tersebut akan membantu seorang dokter gigi dalam menentukan diagnosis penyakita dan kelainan dental yang telah menyebar atau melibatkan tulang rahang.1. Radiogram rahang atas gigi belakang1. Trabekula; dapat horizontal maupun vertikal, bentuknya seperti renda2. Tulang zygomatikus; jika terlihat merupakan gambaran radiopak yang berbentuk huruf U,3. Keadaan sinus maksilaris4. Bentuk anatomi; terutama bentuk anatomi molar pertama, akarnya adalah 3

5. Terlihat prosesus koronoideus; apabila radiografi dilakukan pada region molar ke tiga.6. Terlihat tuber maksilaris apabila radiografi dilakukan pada region molar ke dua atau ke tiga.

2. Radiogram rahang bawah gigi belakang:1. Trabekula ; jalannya horizontal,2. Foramen mentalis; apabila terlihat, maka berada di antara pre molar kedua dan pertama, atau premolar pertama dan premolar kedua,

3. Terlihat adanya kanalis mandibularis,

4. Bentuk anatomi, terutama molar pertama akarnya adalah dua,5. Linea oblique interna dan eksterna kadang akan terlihat.

Kesalahan dalam Pengambilan Radiografi

Seorang dokter gigi terkadang menemukan hasil ronsen foto yang tidak dapat dibaca atau menimbulkan intepretasi yang salah dalam membaca hasil ronsen. Hal tersebut dapat berakibat fatal karena akan mempengaruhi diagnosis dari suatu perawatan. Oleh karena itu, penting bagi seorang dokter gigi untuk memahami beberapa kesalahan yang terjadi dalam pengambilan radiografi yang menyebabkan hasil ronsen bisa terlihat sangat gelap maupun sangat terang. Sebuah foto ronsen dapat terlihat sangat gelap karena tiga alasan, dengan beberapa penjelasan kemungkinan dapat dilihat pada tabel 1.6.AlasanKemungkinan penyebab

Over ExposureBiasanya waktu expose terlalu lama, karena waktu yang disetting oleh operator tidak tepat atau mungkin terjadi kesalahan pada x-ray set timer

Over DevelopmentCairan developer terlalu panas atau konsentrasi terlalu tinggi, karena fota ronsen terlalu lama ditinggal didalam cairan developper

Fogged FilmKebocoran cahaya di ruang gelap, kegagalan safe lighting atau buruknya penyimpanan foto ronsen

Tabel 1.6. Alasan dan Kemungkinan Penyebab Ronsen Foto Terlihat Sangat GelapSebaliknya, sebuah ronsen foto dapat terlihat sangat terang karena dua alasan. Masing-masing alasan memiliki beberapa penjelasan kemungkinan (lihat tabel 7).AlasanKemungkinan Penyebab

Under ExposureBiasanya waktu ekspose lebih singkat karena kesalahan operator dalam memilih exposure setting atau mungkin terjadi kesalahan pada x-ray set timer

Under DevelopmentLarutan developer mungkin terlalu dingin atau terlalu encer. Atau foto ronsen ditinggal terlalu cepat di letakkan di dalam larutan developer.

Tabel 1.7. Alasan dan Kemungkinan Penyebab Ronsen Foto Terlihat Sangat TerangIntepretasi RadiografDalam melakukan intepretasi lesi pada radiograf ada 7 hal yang perlu diperhatikan yaitu :

1. Jumlah:

2. Densitas:

3. Tempat:

4. Ukuran:

5. Lobus:

6. Batas Sepi:Single atau Multiple

Radiopak atau Radiolusen

Posisi Anatomis

Diameter Besar, Sedang Kecil

Satu Lobus (Unilokuler) atau berlobus-lobus (multilokuler)

Jelas atau Tidak Jelas

Proses melakukan intepretasi gambaran diagnostik ronsen foto baik dengan ekstra oral maupun intra oral, maka secara umum ada 2 gambaran yang didapatkan, yaitu gambaran radiolusen dan radiopak.

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan sakit atau tanda dan gejala pada orofasial yang menjurus ke arah penyakit otorinologik, kelenjar saliva atau penyakit jaringan adneksa lainnya.Prosedur laboratorium biasanya dikelompokkan menurut divisi dari pelayanan laboratorium yang melakukan satu kelompok tes tertentu, yaitu hematologi, kimia darah, urinalisis, histopatologi dan sitologi, mikrobiologi dan imunologi.

1. Pengambilan specimen darahSpecimen darah kapiler, vena, dan arteri semuanya segera digunakan untuk melakukan pemeriksaan hematologi dan kimia darah. Pemilihannya tergantung pada nilai apa yang dibutuhkan. Berikut ini adalah tabel yang menunjukkan nilai normal dari pemeriksaan yang dilakukan:TesNilai Normal

Jumlah total sel darah merah4-5,5 juta/mm3 darah

Jumlah total sel darah putih4-10.000/mm3 darah

Kadar hemoglobin14-18 g/dl untuk pria12-16 g/dl untuk wanita

Jumlah trombosit150.000-450.000/mm3 darah

Hematoktit40-50%

Waktu perdarahan< 5-6 menit

Kadar gula darahPuasa 70-100 mg/dl

2 jam postprandikal < 120 mg/dl

Asam urat serum2-8 mg/dl

Kolesterol serum< 300 mg/dl

2. Pemeriksaan BiopsiDalam rongga mulut, pemeriksaan biopsi digunakan untuk mengukuhkan suatu diagnosis dari keganasan kelainan klinis yang dicurigai dan sebagai penunjang diagnosa dalam mengevaluasi kelainan non-neoplastik, seperti misalnya nodul mukosa dan papiloma, lichen planus erosive, eritema multiformis, lupus eritematosus, pemfigus, serta gingivitis deskuamatika.

Macam-macam pemeriksaan biopsi dalam rongga mulut yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :1. Eksisi/Eksisional BiopsiEksisi dilakukan dengan mengambil seluruh lesi yang dicurigai. Dilakukan untuk lesi-lesi yang kecil (diameter 200/>115Pasien dengan penyakit sistemik yang mengancam kehidupannya, dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik, perlu perawatan intensif sebelum dilakukan operasi (unpredictable risk)

Kelas 5Pasien yang hampir meninggal yang harapan hidupnya tidak lebih dari 24 jam

Kelas EPasien dengan keadaan gawat darurat

Tabel 1.9 Status Fisik yang diklasifikasikan ASA

G. Rencana Perawatan

Perencanaan perawatan (treatment planning) diperlukan oleh seorang dokter gigi untuk membuat jadwal kerja dan prioritas perawatan. Prinsip rencana perawatan yang dapat diaplikasikan sebagai berikut :1. Menghilangkan rasa sakit/keluhan2. Mencabut gigi yang sudah tidak dapat dirawat

3. Memberikan edukasi

4. Meningkatkan kondisi periodontal

5. Restorasi gigi yang mengalami karies

6. Prosedur perawatan yang lebih lanjut : endodontic, prostodontik, ortodontik, dan

7. Fase pemeliharaan (recall).

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi treatment planning, yakni :

1. Pasien : riwayat kesehatan yang dapat mengalami komplikasi, kecemasan, kooperatif,

2. Dokter gigi : kemampuan dokter gigi untuk melakukan perawatan,

3. Biaya : kemampuan pasien untuk mengeluarkan uang untuk biaya perawatan,

4. Faktor-faktor lain seperti kesediaan alat dan bahan, ataupun gigi yang terlibat dalam satu segmen/kuadran.

Ada tiga hal yang perlu dipertimbangkan dalam membuat treatment planning, antara lain :

1. Urgensi perawatan, dilakukan untuk mempertimbangkan seberapa penting dan mendesak (darurat) perawatan tersebut dilakukan.

2. Urutan perawatan, dilakukan untuk menentukan prioritas dan perawatan lanjutan.

3. Kemungkinan hasil perawatan, berkaitan dengan prognosis perawatan penyakit.

Rasa sakit ataupun ngilu, rasa

tidak nyaman, pembengkakan.

perdarahan, halitosis, rasa

malu , alasan estetis

Limphonodi kepala dan leher

Submental

Submaxilary

Parotid

Preauriculer

Subdigastric

Nodi lymphaticy cervicales

Nodi lymphaticy supra claviculares

Nodi lymphatici post auriculares

Gambar 1.3. Penggunaan Stetoskop dalam mendeteksi suara artikular (kliking,krepitasi)

Gambar 1.4. Palpasi TMJ. Respon pasien untuk palpasi, Skor 0-tidak adanya nyeri pada palpasi, 1-nyeri ringan, 2- nyeri sedang, 3- sakit parah, refelks palpebral

Gambar alat diagnostik:

Kaca mulut untuk melakukan inspeksi

Sonde/eksplorer untuk melakukan sondasi

Ekskavator, untuk membersihkan jaringan karies

Pinset

Submental

Submaxilary

Parotid

Preauriculer

Subdigastric

Nodi lymphaticy cervicales

Nodi lymphaticy supra claviculares

Nodi lymphatici post auriculares

Limphonodi kepala dan leher