WRAP UP BLOK DARAH DAN SISTEM LIMFATIK

SKENARIO 2

“PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT”

KELOMPOK A.15

Ketua : Inez Talitha (1102013134)

Sekretaris : Indah Aprilyani Kusuma Dewi (1102013132)

Anggota :

Bayu Segara Hoki (1102012041)

Debby Wulandari (1102012052)

Haya Harareed (1102013125)

Herwidyandari P. P (1102013126)

Heva Normalita P. M. (1102013127)

Hirari Fattah Yasfi (1102013128)

Ike Kumala Sari (1102013131)

Indah Syawal Lina (1102013133)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2014/1015

1

Skenario 2

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sklera agak ikterik, kulit pucat, dan splenomegaly schufner II.

Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut:

PEMERIKSAAN KADAR NILAI NORMAL

Hemoglobin (Hb) 9 g/dL 11,5 – 15,5 g/dL

Hematokrit (Ht) 30 % 34 – 40%

Eritrosit 3,5 x 106/µl 3,9-5,3 x 106/µl

MCV 69 fL 75 – 87 fL

MCH 13 pg 24 – 30 pg

MCHC 19% 32 – 36%

LEUKOSIT 8000/µl 5000 – 14.500/µl

TROMBOSIT 260.000 /µl 250.000 – 450.000/µl

RETIKULOSIT 2% 0,5 – 1,5%

SEDIAAN APUS DARAH TEPI

Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), fragmentosit (+).

2

Kata- Kata Sulit

1. Sklera : Lapisan luar bola mata, liat dan berwarna putih, yang menutupi kurang lebih5/6 bagian permukaan belakang bola mata, bersambungan dengan kornea bagian anterior, dan selubung luar saraf optik/ posterior.

2. Ikterik : suatu keadaan pigmentasi karena berlebihan bilirubin dalam darah sehinggakulit dan bola mata menjadi kuning.

3. Aniospoikilositosis : eritrosit yang bentuknya berbeda-beda dalam bentuk ukurannya.4. Schuffner : indicator pembesaran limpa dari SIAS dengan umbilicus dan diteruskan sampai

arcus costae.

3

Pertanyaan

1. Mengapa pasien mengalami splenomegali ?2. Kenapa pertumbuhan badan pasien terlambat ?3. Mengapa terjadi ikterik pada sklera ?4. Mengapa pasien mudah lelah, sesak nafas ? apa hubungannya ?5. Mengapa ikterik hanya terjadi pada sklera saja ? namun tidak terjadi pada kulit ?6. Mengapa retikulositnya meningkat ?7. Mengapa leukosit dan trombosit normal ?

Jawaban

1. Karena pada pasien terjadi peningkaatan destruksi eritrosit, sehingga limpa bekerja lebih berat sehingg menimbulkan pembesaran.

2. Karena Hemoglobinnya turun sehingga peningkatan oksigen berkurang dan metabolism menjadi terganggu sehingga pertumbuhan menjadi terhambat.

3. Karena peningkatan destruksi hemoglobin sehingga meningkatkan bilirubin dalam darah.4. Karena hemoglobinnya turun sehingga peningkatan oksigen berkurang, sehingga pasien mudah

lelah,5. Karena derajat ikterik berbeda pada prahepatal, hepatal, dan poshepatal.6. Sebagai kompensasi akibat penurunan eritrosit.7. Karena pasien diduga thalassemia, sehingga terjadi gangguan pada sintesis globin sehingga

terjadi gangguan eritrosit yang tidak ada hubungan dengan leukosit dan trombosit.

4

Hipotesis

Thalassemia adalah penyakit gangguan pada sintesis globin /. Gangguan sintesis globin tersebut dapat menyebabkan hemoglobin menjadi abnormal yang berdampak pada penurunan hemoglobin. Penurunan hemoglobin tapa gangguan leukosit dan trombosit ini menyebabkan oksigeniasi jaringan menurun dan menimbulkan rasa mudah lelah dan sesak nafas yang merupakan gejala anemia berat. Selain itu, eritrosit menjadi abnormal dan terjadi destruksi eritrosit berlebih pada organ limpa yang menyebabkan splenomegaly. Peningkatan destruksi eritrosit ini juga berdampak pada peningkatan bilirubin yang menyebabkan ikterik.

5

Sasaran Belajar

1. Memahami dan menjelaskan hemoglobin1.1. Gen penyandi hemoglobin1.2. Klasifikasi hemoglobin

2. Memahami dan menjelaskan Thalassemia

2.1. Definisi thalassemia2.2. Klasifikasi thalassemia2.3. Etiologi dan patofisiologi thalassemia2.4. Manifestasi klinis thalassemia2.5. Pemeriksaan fisik dan penunjang thalassemia2.6. Diagnosis banding thalassemia2.7. Tatalaksana thalassemia2.8. Komplikasi thalassemia2.9. Pencegahan thalassemia2.10. Prognosis thalassemia

6

1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

1.1. Gen Penyandi Globin

Terdapat 3 jenis hemoglobin: hemoglobin embrional (Hb Gower1 (ζ2ε2), Hb Gower 2 (ζ2γ2) dan Hb Portland(α2ε2)), hemoglobin fetal (HbF (α2γ2)) dan hemoglobin dewasa (HbA (α2β2) dan HbA2 (α2δ2)). Masing-masing jenis hemoglobin tersebut mempunyai susunan tertentu pada rantai globin dan setiap rantai globin disintesis pada suatu kromosom yang spesifik.

Terdapat lima rantai polipeptida, yaitu alpha (α), beta (β), gamma (γ), delta (δ) dan epsilon (ε).

Clusters Gen Globin1. Cluster gen-α terletak pada kromosom-16- Terdiri atas satu gen zeta (ζ) fungsional dan dua gen-α (α1 dan α2).- Exon kedua gen globin-α meiliki sekuens yang identik.- Produksi mRNA α2 melebihi produksi α1, oleh faktor 1, 5 ke 3.2. Cluster gen-β terletak pada kromosom-11- Terdiri atas satu gen epsilon (ε) fungsional, gen Gα, gen Aα, gen δ dan gen β. Dalam

sequenceini terdapat gen β, δ, γ, dan ε.- Flanking regions mengandung conserves sequences, penting untuk ekspresi gen.

Gambar 1.1.1 Cluster Penyandi Globin

(http://sickle.bwh.harvard.edu/betalocus.jpg)

7

1.2. Klasifikasi Hemoglobin

Dewasa :HbA (96%) 2pasang rantai globin alfa dan beta (alpha2beta2)HbA2 (2,5%) 2pasang rantai globin alpha dan delta (alpha2delta2)

Fetus :HbF (predominasi) 2pasang rantai globin alfa dan gamma (alpha2gamma2)Saat HbF terdiri atas rantai globin alpha dan ogamma dan alpha dan ^gamma. Berbeda pada asam amino 136 glisin pada a gamma dan alanin pada ^ gamma.

Embrio :Gower 1, ζ2ε2 Portland, ζ2γ2 Gower 2, α2ε2 Semasa tahap fetus terjadi perubahan produksi rantai globin dari zeta ke alpha dan rantai epsilon ke gamma. Diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiran.

Varian hemoglobin thalassemikHbS : Asam amino valin pada posisi ke-6 gen globin beta digantikan oleh asam amino glutamate.HbC : Asam amino glutamate digantikan oleh asam amino lysin pada posisi 6 rantai globin beta.HbD-punjab : Asam amino glutamate digantikan oleh asam amino glisin pada posisi 121 rantai globin beta.HbE : Asam amino glutamate digantikan oleh asam amino lysin pada posisi 26 rantai globin beta.Hb Lepore : Varian hemoglobin akibat delesi bagian 3’ gen delta dan bagian 5’ gen beta.

2. Memahami dan Menjelaskan Thalasemia

2.1. DefinisiKelompok heterogen anemia hemolitik herediter secara autosomal resesif yang ditandai

oleh penurunan kecepatan sintesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih, diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (α, β, δ) (Dorland,2008)

2.2. KlasifikasiBeberapa klasifikasi thalassemia adalah sebagai berikut Menurut Genetik, Thalassemia dibedakan menjadi :a. Thalassemia-α, terjadi akibat berkurangnya (defisiensi parsial) (thalassemia α+) atau

tidak diproduksi sama sekali (defisiensi total) (thalassemia α0) produksi rantai globin-α.

Thalassemia -2-α trait (-α/αα)Hanya dijumpai delesi satu rantai α (-α), yang diwarisi dari salah satu orang tuanya. Sedangkan rantai α lainnya lengkap (αα) diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai-α normal.Penderita kelainan ini merupakan pembawa dan fenotipnya tidak memberikan gejala dan tanda (an asymptomatic, silent carrier state).Ditemukan 15-20% populasi keturunan Afrika.

8

Thalassemia -1-α trait (-α/-α atau αα/--)Ditemukan delesi dua loki. Dapat berbentuk thalassemia -2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia -1a-α heterozigot (αα/--). Fenotip thalassemia -1a-α trait menyerupai fenotip thalassemia-α minor. Penderita mengalami anemia ringan dengan sel darah merah hipokrom dan mikrositer, dapat menjadi carrier.

Hemoglobin H disease (--/-α)Ditemukan delesi tiga loki., berbentuk heterozigot ganda untuk thalassemia -2-α dan thalassemia -1-α (--/-α). Pada fetus terjadi akumulasi beberapa rantai-β yang tidak ada pasangannya (upaired β-chains). Sedangkan pada orang dewasa akumulasi unpaired-β chains yang mudah larut ini membentuk tetramer β4, yang disebut HbH. HbH ini membentuk sejumlah kecil inklusi dalam eritroblast tapi tidak berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. Fenotip HbH dengan anemia hemolitik sedang-berat,namun dengan inefektifitas eritropoiesis yang lebih ringan.Penderita dapat bervariasi mulai tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa.

Hydrops fetalis dengan Hb Bart’s (--/--)Ditemukan delesi 4 loki dalam fetus. Sama sekali tidak diproduksi rantai globin α. Akibatnya yang terbentuk adalah Hb dengan afinitas oksigen yang sangat tinggi sehingga oksigen tidak mencapai jaringan fetus. Menyebabkan asfiksia jaringan, edema, gagal jantung kongestif, dan meninggal dalam uterus, atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

b. Thalassemia-β, terjadi akibat berkurangnya rantai globin-β pada kromosom 11 (thalassemia β+) atau tidak diproduksi sama sekali rantai globin-β (thalassemia β0). Thalassemia-β0, Thalassemia β+, Thalassemia homozigot dan heterozigot

Thalassemia- β0 (β-zero-thalassemia). Terjadi karena gen normal tidak diekspresikan atau terjadi delesi gen (jarang).Thalassemia homozigot (β0 β0) rantai- β tidak diproduksi sama sekali sehingga hemoglobin A tidak terbentuk.Thalassemia β+ ekspresi gen β normal menurun namun tidak hilang sama sekali sehingga hemoglobin A masih diproduksi.

9

Thalassemia-β traitMempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-β, sering disebut juga Thalassemia-β minor.Keadaan ini biasanya tanpa gejala, ditandai dengan gambaran darah mikrositik hipokrom (MCV dan MCH rendah) dan anemia ringan (hemoglobin 10-15 g/dl). Kadar Hb A2 yang tinggi (>3,5%) memastikan diagnosis

Thalassemia-β mayorGenotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia. Keadaan ini rata-rata terjadi pada 1 dari 4 anak bila kedua orang tuanya merupakan pembawa sifat talasemia-β. Tidak ada rantai β atau sedikit rantai βyang disintesis. Rantai α yang berlebih berpresipitasi dalam eritroblas dan eritrosit matur, menyebabkan eritropoesis inefektif dan hemolisis berat.

Thalassemia-β intermediaFenotip klinis diantara mayor dan minor. Merupakan kelompok kelainan yang heterogen dengan derajat berat kelainanannya yang bervariasi, mencakup:a. Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia-β+ minor.b. Heterozigot thalassemia-β yangdiperberat dengan faktor pemberat genetik berupa

triplikasi alfa baik dalam bentuk homozigot maupun heterozigot.

Sumber : http://www.ironhealthalliance.com/disease-states/thalassemia/clinical-features/beta.jsp

Thalassemia-β dominanMutasi yang dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk heterozigot disebut juga thalassemia-β dominan.

c. Thalassemia-δβ, terjadi akibat berkurangnya atau tidak diproduksinya kedua rantai-δ dan rantai-β. Hal yang sama terjadi pada thalassemia-γδβ dan thalassemia-αβ. Produksi hemoglobin fetus akan meningkat 5-20% pada keadaan heterozigot akan menyerupai thalassemia minor secara hematologik. Pada keadaan homozigot hanya ada HbF dan gambarannya adalah thalassemia intermedia.

10

Hemoglobin LeporeHemoglobin abnormal yang disebabkan oleh penyilangan tak seimbang gen β dan gen δ untuk menghasilka suatu rantai polipeptida yang terdiri dari rantai δ pada ujung aminonya dan rantai β pada ujung karboksilnya.Rantai fusi disintesis dengan tidak efisien dan produksi rantai normal δ dan β terhenti. Homozigot akan mengalami keadaan thalassemia intermedia dan yang heterozigot merupakan thalassemia trait.

d. Heterozigot ganda thalassemia α atau β dengan varian hemoglobin thalassemik :Contohnya thalassemia-β/Hb-E yang diwarisi dari salah satu orang tua yang pembawa sifat thalassemia-β, dan yang lainnya adalah pembawa sifat HbE.

2.3. Etiologi dan patofisiologi thalassemia Etiologi

Thalassemia αDasar genetik dan molekulernya ialah “deletion” dari gen alfa.Non delesi gen alpha juga ada namun jarang terjadi dibandingkan dengan delesi gen alpha.Ekspresi gen alpha2 lebih kuat 2-3 kali dari ekspresi gen alpha1 sehingga sebagian besar mutasi non delesi ditemukan predominasi pada ekspresi gen-alpha2.

Thalassemia βThalassemia beta lesi genetic sangat beraneka ragam, tetapi sebagian besar berupa “point mutation”. Mutasi terjadi pada kompleks gen sendiri, atau pada region promoters atau region enhancer.

Delesi yang ditemui hanya pada thalassemia beta paling sedikit 17 delesi yang berbeda. Namun jarang dan tampaknya terisolasi, berupa kejadian tunggal.Mutasi non-delesi globin beta mencakup proses transkripsi, prosesing, dan translasi, berupa mutasi titik.Dapat dijumpai juga bentuk mutasi yang khas yaitu thalassemia beta diwariskan secara dominan, varian globin beta tidak stabil, thalassemia beta tersembunyi, mutasi thalassemia beta yang tidak terkait kluster gen globin beta, dan bentuk bervariasi thalassemia beta.

Patofisiologi Thalassemia αPatofisiologi thalassemia alpha umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia beta kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-alpha.Perbedaannya adalah karena rantai alpha dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia alpha bermanifestasi pada masa fetus.Kedua, sifat yg ditimbulkan akibat produksi scr berlebihan rantai gamma dan beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin alpha sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai alpha pada thalassemia beta. Thalassemia alpha menimbulkan tetramer yang larut (soluable) yakni gamma4, Hb Bart's dan beta4

11

Thalassemia βPresipitasi rantai alfa yang berlebihan yang tidak mendapat pasangan rantai beta. Presipitasi ini masuk ke dalam eritroblast dan eritrosit matang, menyebabkan eritropoiesis inefektif dan hemolisis yang berat (khas pada thalassemia) serta presipitasi ini membentuk inclusion bodies yang menyebabkan lisis eritrosit intrameduler dan berkurangnya masa hidup sel eritrosit dalam sirkulasi.

Beta-Thalassemia Alpha-Thalassemia

Nhlbi.nih.gov Nhlbi.nih.gov

2.4. Manifestasi klinis thalassemiaa) Anemia :Pucat, sulit tidur, lemas, kurang nafsu makan, infeksi yang sering berulang.b) Jantung Berdebar : Jantung bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan hemoglobin dan semakin lama jantung akan menjadi lemah dan mudah berdebar-debarc) Tulang Tipis dan Rapuh :Sel darah diproduksi dalam sumsum tulang. Pada keadaan thalassemia sumsum tulang dipaksa bekerja lebih keras untuk pembentukan hemoglobin lebih banyak. Pada kasus thalssemia berat (mayor), tampilan khas penderitanya adalah batang hidung yang melesak ke dalam atau “facies cooley

12

d) Cepat lelah e) Pertubuhan terhambatf) Nafas memendekg) Kulit menguning (Jaundice)

a. Anemia berat menjadi nyata 3-6bulan setelah lahir pada saat seharusnya terjadi.

b. Pembesaran hati dan limpa terjadi sebagai akibat dari destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedular dan kemudian karena penimbunan besi. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan destruksi dan pengumpulan eritrosit, serta dengan menyebabkan pertambahan volume plasma.

c. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang yang menyebabkan fasies thalassemia dan penipisan korteks pada banyak tulang dengan kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tulang tengkorak dengan penampakan rambut berdiri/hair on end pada foto sinar X

d. Thalassemia mayor merupakan penyakit yang paling sering mendasari penimbunan besi akibat transfusi. Ini karena transfuse berulang biasanya dimulai pada tahun pertama kehidupan dan jika penyakit tidak disembuhkan dengan transplantasi sel punca, transfusi berlanjut seumur hidup. Selain itu, absorbsi besi meningkat karena kadar hepsidin serum yang rendah akibat penglepasan GDF 15 dan TWSG1 dari precursor eritrosit dini yang meningkat karena eritropoiesis inefektif.

e. Infeksii. Pada usia bayi, tanpa transfusi adekuat, anak dengan anemia rentan terhadap infeksiii. Infeksi Yersinia enterocolitica terjadi khususnya pada pasien dengan penimbunan

bakteri. Infeksi Haemophilus dan meningokokus mungkin terjadi jika sudah dilakukan splenoktomi dan penisilin profilaktik tidak diberikan besi yang diobati dengan deferoksamin; infeksi ini dapat menyebabkan gastroenteritis berat. Klebsiella dan infeksi jamur.

iii. Penimbunan besi juga merupakan predisposisi terhadap infeksi bakteri, misalnya.iv. Transfusi virus melalui transfusi darah dapat terjadi.v. Penyakit hati pada thalassemia sering disebabkan oleh hepatitis C, tetapi hepatitis B.vi. HIV telah ditularkan pada beberapa pasien melalui transfusi darah

f. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfusi dengan baik. Sering pada pasien diabetes dengan kelainan endokrin dan dengan ekspansi sumsum tulang yang disebabkan oleh eritropoiesis inefektif.

Kurangnya oksigen di pembuluh darah menyebabkan tanda dan gejala thalassemia. Kekurangan oksigen terjadi karena tubuh tidak membuat cukup eritrosit sehat dan Hb. Gejala tergantung dari derajat kelainannya

A. Tidak ada gejala

13

Silent carrier pada thalassemia alfa secara umum tidak mempunyai gejala atau tanda kelainan. Kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga Hb tubuh masih bekerja secara normal.

B. Anemia RinganPenderita thalassemia alfa atau beta minor dapat terkena anemia ringan. Tetapi banyakorang yang tidak menunjukkan gejala. Anemia ringan dapat membuat lelah. Anemiaringan disebabkan oleh thalassemia alfa minor sering dikira anemia defisiensi besi

C. Anemia sedang dan tanda serta gejala lainOrang dengan beta thalassemia intermedia dapat terkana anemia sedang. Dan terdapat juga : juga sering ditemukan di daerah endemic virus tersebut.i. Pertumbuhan lambat dan pubertas terlambat. Anemia dapat memperlambat ii. Masalah tulang .thalassemia menyebabkan pelebaran sumsum tulang.iii. Ketika Pembesaran lien. Jika lien menjadi terlalu besar, maka harus dioperasi

D. Anemia berat dan tanda serta gejala lainOrang dengan penyakit Hb H atau thalassemia mayor (disebut juga anemia Cooley) terkena anemia berat. Tanda dan gejala muncul pada 2tahun pertama masa hidup.i. Tampak pucat dan lesuii. Nafsu makan menuruniii. Urin gelap (tanda bahwa eritrosit di destruksi)iv. Pertumbuhan terhambat dan pubertas terlambatv. Jaundice (menguningnya kulit atau sclera)vi. Masalah tulang (terutama tulang wajah) pertumbuhan dan perkembangan anak

melebar, dapat menjadi rapuh dan mudah patah perubahan dari rantai α ke β

14

Splenomegali

2.5. Pemeriksaan fisik dan penunjang thalassemia Anamnesis- Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.- Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.- Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.- Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.- Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

15

Pemeriksaan fisik- Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.- Pemeriksaan tanda vital heart rate- Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia. Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:

- Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDTSel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran

(size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

- Elektroforesis HemoglobinElektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis

protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :HbA : 95% sampai 98% HbS : 0% HbF : 0,8% sampai 2%HbA2 : 2% hingga 3% HbC : 0%Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

- Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu

Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean

16

Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

- Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.(Gambaran hair on end)

- Darah tepio Hb rendah (dapat sampai 2-3%)o Gambaran morfologi eritrosit : mikroskopik hipokromatik, sel target, anisositosis

berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basofilik stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target.

o Retikulosit meningkato Complete Blood Count (CBC) : mengukur jumlah Hb dan jenis sel darah lain

(eritrosit, leukosit, trombosit). Penderita thalassemia mempunyai lebih sedikit eritrosit sehat dan Hb dari normal (menunjukkan anemia). Penderita thalassemia alfa atau beta minor sapat mempunyai eritrosit dengan lebih kecil dari normal

o Badan inklusi Hb H : Untuk mendeteksi kemungkinan pembawa sifat thalassemia atau Hb H disease

o Ferritin : Untuk mengetahui apakah anemia disebabkan oleh defisiensi / kekurangan zat besi, penyakit kronik atau thalassemia

o Test Hb : penderita mengukur tipe Hb dalam sampel darah. Penderita thalassemia mempunyai masalah pada rantai protein globin alfa atau beta pada Hb

17

- Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis)o Hyperplasia system eritropoiesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofilo Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat

- Pemeriksaan khusus o Hb F meningkat :20-90% Hb totalo Elektroforesis Hb : Hemoglobinopaati lain dan mengukur kadar Hb Fo Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan karier

dengan Hb A2 meningkat (>3,5% dari Hb total)

2.6. Diagnosis banding thalassemiaThalassemia α maupun β harus dibedakan dari anemia mikrositik lainnya, yaitu anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik dan anemia penyakit kronik.Berikut adalah tabel pembanding thalassemia dengan anemia mikrositik hipokrom :

18

2.7. Tatalaksana thalassemia Transfusi darah

Transfusi deberikan atas indikasi:- Gangguan pertumbuhan- Kondisi stress sementara: kehamilan, infeksi- Manifestasi klinis anemia- Gagal jantung kongestif- Ulkus tungkai

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi

19

Pembawa sifat talasemia (α/β)

Defisiensi Besi Peradangan kronik/

Keganasan

Anemia Sideroblastik

VER/HER Menurun; sangat rendah untuk derajat anemia

Menurun terkait beratnya anemia

Normal atau menurun ringan

Biasanya rendah untuk kongenital

Besi serum Normal menurun Menurun Meningkat

TIBC Normal Meningkat Menurun Normal

Feritin serum Normal Menurun Normal atau meningkat

Meningkat

Cadangan besi sumsum tulang

Ada Tidak ada Ada Ada

Besi eritroblas Ada Tidak ada Tidak ada Bentuk Cincin

Elektroforesis hemoglobin

Hb A2 meningkat pada bentuk β

normal normal Normal

hanya 1 – 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

Pemberian Obat Kelasi Besi Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara

teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut “syringe driver.” Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

Pemberian Asam Folat

20

Terapi Rekomendasi Deferasirox Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang

cukup sering mengalami transfuse(Exjade®) 30 mmg/kg/hari pada pasien dengan kadar

berlebihan besi yang tinggi 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar

kelebihan besi yang rendahDFO 20-4- mg/kg (anak-anak,=50-60 mg/kg

(dewasa)(Desferal®) Pada pasien anak < 3 tahun,

direkomendasikan untuk mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang

Deferiprone 75 mg/kg/hari(Ferriprox®) Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO

sebagai tidak efektif

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

Cangkok Sumsum TulangBone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan

sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat

SplenektomiLimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan

peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

Manajemen bervariasi menurut tingkat keparahan anemia• Pasien heterozigot α dan β thalassemia asimtomatik, hanya anemia ringan, tidak beresiko

kelebihan zat besi → beri konseling mengenai risiko penurunan penyakit pada anaknya.• Pasien thalassemia minor → tidak boleh diberikan terapi besi jangka panjang, dan tidak

memerlukan suplementasi asam folat.• Pasien dengan thalassemia intermedia atau major untuk alfa atau beta thalassemia →

perlu perhatian medis sejak kanak-kanak!

Prinsip manajemen utama meliputi: Transfusi suportif Pencegahan kelebihan zat besi Manajemen hipersplenisme• Pengobatan untuk thalassemia meliputi transfusi darah, operasi pengangkatan limpa

(splenektomi), dan terapi khelasi besi.• Transplantasi sumsum tulang → paling agresif

Terapi thalassemia β-mayorAnemia berat → tergantung pada transfusi darah• Atasi penurunan hemoglobin supaya normal atau mendekati normal → tidak terjadi

gangguan pertumbuhan → berian transfusi teratur → pakai teknik hipertransfusi, agar Hb 10 g/dl, dengan transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu

• Cegah penumpukan besi(hemochromatosis) → beri iron chelator• Beri asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.• Kurangi proses hemolisis dengan splenektomi (dilakukan jika splenomegali cukup besar

dan hipersplenisme)• Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang.

21

• Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.

Terapi Thalassemia IntermediaAwali dengan penentuan Hb dan adanya pansitopenia yang menunjukan adanya hipersplenisme• Hb<7 gr/dl Disertai dengan splenomegali masif & Hipersplenisme

Splenektomi merupakan pilihan pengobatan.• Pasca splenektomi bila Hb < 7 gr %

Tangani komplikasi• Pasca splenektomi bila Hb > 7 gr %

Pada kondisi ini transfusi darah merah pekat• Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegali

Pemantauan klinis dan hematologi• Transfusi darah, indikasi:

Gangguan pertumbuhan, Kondisi stress sementara : kehamilan, infeksi. Manifestasi klinis anemia, Gagal jantung kongestif, Ulkus tungkai

• Pantau besi pada penderita thalassemia intermedia• Pengobatan muatan berlebih besi

Splenektomi• Kriteria:

Limpa terlalu besar → membatasi gerak penderita → peningkatan  tekanan intraabdominal dan bahaya ruptur

Hipersplenisme: peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 200-250 ml/kg berat badan dalam satu tahun.

• Imunisasi pre-splenektomi dan antibiotik profilaksis pascaoperasi telah menurunkan komplikasi infeksi.

• Dosis rendah aspirin setiap hari bermanfaat ketika jumlah trombosit > 600.000/µL postsplenektomi.

Diet• Rekomendasi: asam folat, dosis kecil asam askorbat (vitamin C), dan alpha-tokoferol

(vitamin E).• Besi tidak boleh diberikan, dan makanan kaya zat besi harus dihindari.• Minum kopi atau teh membantu menurunkan penyerapan zat besi dalam usus.• Antipiretik, analgesik

Administrasi sebelum transfusi darah mencegah/mengurangi reaksi demam. • Antihistamin

Administrasi sebelum transfusi darah menurunkan/mencegah reaksi alergi. • Chelating agent (kelator); untuk mengkelat besi yang berlebihan:

Deferoksamin mesilat /DFO (Desferal) Deferiprone (Ferriprox) Deferasirox (Exjade)

• KortikosteroidHidrokortison dalam larutan DFO membantu mengurangi reaksi lokal tempat suntikan

• Kombinasi Antibakteri • Vitamin• Vaksin• Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone)

22

2.8. Komplikasi thalassemiaThalassemia major yang tidak dirawat dapat mengantarkan kepada gagal jantung dan

masalah pada hati. Serta dapat menyebabkan seseorang lebih rentan terkena penyakit infeksi.Transfusi darah dapat mengatasi beberapa gejala, namun dapat menyebabkan efek

samping karena terlalu tinggi kadar besi dalam tubuh.Selain itu komplikasi yang terjadi yang disebabkan oleh thalassemia adalah:

InfeksiLebih rentan terkena infeksi apalagi limpa telah diangkat atau telah di splenektomi.

Deformasi tulang Pada kasus thalassemia hebat. Sumsum tulang teraktivasi secara terus menerus untuk

menghasilkan darah sehingga bentuk tulang pun melebar. Hal ini menyebabkan struktur tulang abnormal dan membuat tulang tipis dan rapuh sehingga mudah terjadi fraktur.

Splenomegali Karena destruksi eritrosit yang banyak sehingga menyebabkan limpa bekerja lebih

keras. Sehingga limpa membesar. Splenomegali dapat memperparah anemia dan dapat memperpendek umur eritrosit yang didapatkan dari transfusi.

Pertumbuhan lambat Masalah pada Jantung

Gagal jantung kongestif dan irama jantung yang abnormal (arithmia) dapat terjadi pada thalassemia yang berat. Kardiomiopati.

Ekstramedullary hematopoiesis Kolelitiasis Hemokromatosis Kejadian thrombosis Ulkus maleolar

2.9. Pencegahan thalassemiaWHO menganjurkan dua cara pencegahan yakni pemeriksaan kehamilan dan penapisan (screening) penduduk untuk mencari pembawa sifat Talasemia. Program itulah yang diharapkan dimasukkan ke program nasional pemerintah.

a. Penapisan (Screening) Ada 2 pendekatan untuk menghindari Talesemia:

1. Karena karier Talasemia β bisa diketahui dengan mudah, penapisan populasi dan konseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1-4 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.

2. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus dengan Talasemia β berat.

b. Diagnosis Prenatal Diagnosis prenatal dari berbagai bentuk Talasemia, dapat dilakukan dengan berbagai cara. Dapat dibuat dengan penelitian sintesis rantai globin pada sampel darah janin dengan menggunakan fetoscopi saat kehamilan 18-20 minggu, meskipun pemeriksaan ini sekarang sudah banyak digantikan dengan analisis DNA janin. DNA diambil dari sampel villi chorion (CVS=corion villus sampling), pada kehamilan 9-12 minggu. Tindakan ini berisiko rendah untuk menimbulkan kematian atau kelainan pada janin (Permono, & Ugrasena, 2006).

Program pencegahan Talasemia terdiri dari beberapa strategi, yakni

23

(1) penapisan (skrining) pembawa sifat Talasemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita Talasemia (family study).

Masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat Talasemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk Talasemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar,

penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi Talasemia dapat dihindarkan (Tamam, 2009).

2.10. Prognosis thalassemiaPrognosis tergantung pada beratnya penyakit dan kepatuhan terhadap pengobatan. α thalassemia:

Prognosis sangat baik untuk pembawa asimtomatik. Kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk penyakit HbH baik secara keseluruhan tetapi variabel. Banyak pasien bertahan hidup sampai dewasa, tetapi beberapa pasien memiliki program yang lebih rumit. Hydrops fetalis tidak kompatibel dengan kehidupan.

β thalassemia: Thalassaemia minor (thalassemia trait) biasanya ringan, tanpa gejala anemia

mikrositik, dan tidak berpengaruh pada mortalitas atau morbiditas yang signifikan. β thalassemia mayor (juga disebut anemia Cooley) memiliki prognosis yang buruk dengan 80% meninggal akibat komplikasi dari penyakit ini dalam lima tahun pertama kehidupan.

Sampai saat ini, pasien yang menerima transfuse tidak bertahan melebihi masa remaja karena komplikasi jantung yang disebabkan oleh keracunan besi. Pengenalan kelat besi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan telah meningkatkan harapan hidup secara dramatis.

Keseluruhan kelangsungan hidup setelah transplantasi sel induk telah terbukti 90% dengan kelangsungan hidup bebas penyakit dari 86% selama periode follow up rata-rata 15 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

24

Atmakusuma, Djumhana dan Setyaningsih, Iswari. Dasar-dasar Talasemia Salah Satu Jenis Hemoglobinopati Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed. V. Jakarta: Interna Publishing

Dirjen Bina Pelayanan Medik KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Health Technology Assessment Pencegahan Thalasemia. Buk.depkes.go.id

Dorland, W.A. Newman (2008) Kamus Saku Kedokteran Dorland, Ed. 28. Jakarta:EGC Hoffbrand, A.V dan P.A.H Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. Jakarta : EGC Sudoyo, Aru W, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing http :// digilib.unimus.ac.id/files/disk1/146/jtptunimus-gdl-ekowidyast-7282-3-babii.pdf http:// saripediatri.idai.or.id/pdfile/8-4-2s.pdf http:// sickle.bwh.harvard.edu/betalocus.jpg http:// www.patient.co.uk/doctor/thalassaemia-pro http ://www.ironhealthalliance.com/disease-states/thalassemia/clinical-features/beta.jsp

25