LI.1. Memahami dan Menjelaskan Eritrosit

LO.1.1. Proses pembentukan eritrosit

Sel darah berasal dari sel stem hemopoetik pluripoten yang berada pada sumsum tulang. Sel ini kemudian akan membentuk bermacam macam sel darah tepI. Asal sel yang akan terbentuk selanjutnya adalah sel stem commited, Sel ini akan dapat meghasilkan Unit pembentuk koloni eritrosit (CFU-E) dan Unit granulosit dan monosit (CFU-GM).

Pada eritropoesis, CFU-E membentuk banyak sel Proeritroblas sesuai dengan rangsangan. Proeritroblas akan membelah berkali-kali menghasilkan banyak sel darah merah matur ya itu Basofil Eritroblas. Sel ini sedikit sekali mengumpulkan hemoglobin. Selanjutnya sel ini akan berdifferensiasi menjadi Retikulosit dengan sel yang sudah dipenuhi dengan hemoglobin. Retikulosit masih mengandung sedikit bahan basofilik. Bahan basofilik ini akan menghilang dalam waktu 1-2 hari dan menjadi eritrosit matur.

Eritropoeisis terjadi di sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahan globulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang. Eritropoietin mempercepat produksi eritrosit pada semua stadium terutama saat sel induk membelah diri dan proses pematangan sel menjadi eritrosit. Di samping mempercepat pembelahan sel, eritropoietin juga memudahkan pengambilan besi, mempercepat pematangan sel dan memperpendek waktu yang dibutuhkan oleh sel untuk masuk dalam sirkulasi.

Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif.

Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum, iga dan ujung-ujungg atas tulang oanjang ekstremitas.

Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga merupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulang terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan semua jenis sel darah.

Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas darah yang mengakngkut oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal mengeluarkan hormone eritropoietin dalam darah yang berfungsi merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum tulang.Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan darah mrngangkut O2.Peningkatan kemampuan darah mengangkut O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi eritropoietin.

LO.1.2. Morfologi Eritrosit

Morfologi, sifat, karakteristik, fungsi serta kadar normal eritropoiesis

Eritrosit normal berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter ± 7,8 μm, dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5 μm dan pada bagian tengah1 μm atau kurang.

LO 1.3 Fungsi Sel darah MerahSel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh.

1. Berfungsi dalam penentuan golongan darah.2. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah merah

mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya.

3. Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.

LO 1.4 Jumlah Normal

Volume eritrosit adalah 90 - 95 μm3.Jumlah eritrosit normal pada pria 4,6 - 6,2 juta/μLdan pada wanita 4,2 - 5,4 juta/μL. Kadar normalhemoglobin pada pria 14 - 18 g/dL dan pada wanita12 - 16g/dL.

LO.1.5. Kelainan Eritrosit

1. KELAINAN UKURANa. Makrosit, diameter eritrosit ≥ 9 μm dan volumenya ≥ 100 fLb. Mikrosit, diameter eritrosit ≤ 7 dan volumenya ≤ 80 fLc. Anisositosis, ukuran eritrosit tidak sama besar

2. KELAINAN WARNAa. Hipokrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≥ 1/3 diameternyab. Hiperkrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≤1/3 diameternyac. Polikrom, eritrosit yang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang, warnanya

lebih gelap.

3. KELAINAN BENTUKa. Sel sasaran (target cell), Pada bagian tengah dari daerah pucat eritrosit terdapat

bagian yang lebih gelap/merah.b. Sferosit, Eritrosit < normal, warnanya tampak lebih gelap.c. Ovalosit/Eliptosit, Bentuk eritrosit lonjong seperti telur (oval), kadang-kadang dapat

lebih gepeng (eliptosit).d. Stomatosit ,Bentuk sepeti mangkuk.e. Sel sabit (sickle cell/drepanocyte) Eritosit yang berubah bentukmenyerupai sabit

akibat polimerasi hemoglobin S pada kekurangan O2.f. Akantosit, Eritrosit yang pada permukaannya mempunyai 3 – 12duridengan ujung

duri yang tidak sama panjang.g. Burr cell (echinocyte), Di permukaan eritrosit terdapat 10 - 30 duri kecilpendek,

ujungnyatumpul.h. Sel helmet, Eritrosit berbentuk sepeti helm.i. Fragmentosit (schistocyte), Bentukeritrosit tidak beraturan.j. Teardropcell, Eritrositseperti buahpearatau tetesan air mata.k. Poikilositosis, Bentukeritrosit bermacam-macam.

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

LO 2.1 Pembentukan Hb

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme

Sintesis Heme

Gambar 1 Sintesis heme

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

Sintesis globin

Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha (masing-masing dengan molekul heme sendiri) bergabung membentuk hemoglobin. Dengan pengecualian pada minggu pertama perkembangan embrio, salah satu rantai globin selalu alpha. Sejumlah variabel mempengaruhi sifat dasar dari rantai non-alpha di dalam molekul hemoglobin. Fetus mempunyai sebuah rantai non-alpha yang berbeda yaitu gamma. Setelah lahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakan beta, berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai non alpha menghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang lengkap (total 4 rantai per molekul).

Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gamma membentuk hemoglobin fetal (janin) yakni Hb F. Dengan pengecualian bahwa 10 hingga 12 minggu pertama setelah pembuahan, Hb F sebagai hemoglobin dasar di dalam perkembangan janin. Gabungan dua rantai alpha dan dua rantai beta membentuk hemoglobin adult (dewasa) yang juga disebut sebagai Hb A. Walaupun Hb A dinamankan dewasa, Hb A menjadi hemoglobin yang menonjol sekitar 18 hingga 24 minggu kelahiran.

Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan sebuah dimer (dua rantai) hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien membawa oksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuah tetramer hemoglobin yang merupakan bentk fungsional dari hemoglobin. Ciri-ciri biofisika lengkap dari tetramer hemoglobin yakni mengontrol pengambilan oksigen di paru-paru dan melepaskannya di jaringan yang membutuhkan untuk mempertahankan hidup.

Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletak pada kromosom 16, sedangkan gen-gen yang mengkode rantai globin non-alpha terletak pada kromosom 11.

Kompleks alpha disebut lokus globin alpha, sedangkan kompleks non-alpha disebut lokus globin beta. Keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin dibutukan untuk fungsi normal sel darah merah. Gangguan keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakan talasemia

(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)

Gambar 2 Sintesis globin

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Tabel 1 Hemoglobin manusia

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Biosintesis hemoglobinSintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan dalam stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.

Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

gower 1- zeta(2), epsilon(2) 

gower 2- alpha(2), epsilon

(2) 

Portland- zeta(2), gamma (2)

hemoglobin F- alpha(2),

gamma(2)

hemoglobin A- alpha(2), beta(2) 

hemoglobin A2- alpha(2),

delta(2)

Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut menjadi eritrosit yang matur.

Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin membentuk molekul priol.Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan besi membentuk molekul heme.Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang yaitu globin yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit hemoglobin yang di sebut rantai hemoglobin.

LO 2.2 Struktur dan Fungsi

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

Fungsi hemoglobin

Menurut Depkes RI fungsi hemoglobin adalah

a. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida dalam jaringanb. Mengambil oksigen dalam paru-paru kemudian dibawa keseluruh jaringan-

jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar.c. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme

ke paru-paru untuk dibuang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah apa tidak.

LO 2.3 Peran zat besi dalam pemb Hb

Penting untuk pembentukan hemoglobin namun juga penting untuk elemen lainnya (contoh : myoglobin, sitokrom, sitokrom oksidase, peroksidase, katalase)

Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram, kira-kira 65 persen di jumpai dalam bentuk hemoglobin. Sekitar 4 persen dalam bentuk myoglobin, 1 persen dalam bentuk varisasi senyawa heme yang memicu oksidasi intra sel 0,1 persen bergabung dengan protein transferrin dalam plasma darah, 15 sampai 30 persen di simpan untuk penggunaan selanjutnya terutama di system retikuloendotelial dan sel parenkim hati, dalam bentuk ferritin.

Guyton 11th edition, 2006

LO.2.4. Hub. oksigen dengan hemoglobin

Reaksi haemoglobin dengan O2 menjadikanya sebagai suatu sistem pengangkut O2

yang tepat.Hem yang merupakan ssusunan dari porfirin dengan inti fero. Masing masing dari tiap atom fero. Dalam pengikatan ini ion besi tetap berbentuk ferro karena itu reaksi yang terjadi dengan O2 adalah reaksi oksigenasi.Hb4 + 4 O2 → Hb4O. Reaksi pengikatan ini berlangsung sangat cepat dan membutuhkan waktu kurang dari 0,01 detik

Pada proses pengikatan O2 terbentuklah konfigurasi rilex yang akan memaparkan lebih banyak tempat pengikatan O2.Dapat meningkatkan affinitas terhadap O2 hingga 500 kali lipat. Pada reaksi deoksihemoglobin unit globin akan terikat erat dalam konfigurasi tense / tegang yang akan menurunkan affinitas terhadap O2.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pengikatan antara oksigen dan hemoglobin adalah suhu, pH, dan 2,3 bifosfogliserat. Peningkatan pada suhu dan penurunan pH akan menggeser kurva ke kanan. Jika kurva bergeser kanan maka akan diperlukan PO2 yang

lebih tinggi agar hemoglobin dapat mengikat sejumlah O2. Penurunan suhu dan peningkatan pH menggeser kurva oksigen ke kiri dimana diperlukan lebih sedikit PO2

untuk mengikat sejumlah O2. Berkurangnya affinitas terhadap O2 ketika pH darah turun sering disebut sebagai reaksi Bohr 2,3 bifosfogliserat banyak terdapat pada eritrosit, merupakan suatu rantai anion bermuatan tinggi yang berikatan pada β-deoksihaemoglobin.

Peningkatan 2,3 bifosfogliserat akan menggerser kurva ke kanan yang akan mengakibatkan banyak O2 yang dilepas ke jaringan. 2,3 bifosfogliserat akan menurun jika pH darah turun akibat dari terhambatnya proses glikolisis. Hormon tiroid, pertumbuhan dan androgen akan meningkatkan kadar 2,3 bifosfogliserat

Mendaki ke permukaan yang lebih tinggi akan meningkatkan kadar 2,3 bifosfogliserat sehingga terjadi peningkatan penyediaan O2 pada jaringan, hal ini terjadi karena meningkatnya pH darah.

Kadar 2,3 bifosfogliserat akan meningkat pada anemia dan penyakit yang menimbulkan hipoksia kronik. Keaadaan ini akan memudahkan pengangkutan O2 ke jaringan melalui peningkatan PO2 saat O2 dilepaskan di kapiler perifer.

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Anemia

LO.3.1. Definisi

Anemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang terlalu sedikit.

Guyton 11th edition,2006

LO.3.2 Klasifikasi

A. Berdasarkan Etiologi

1. Kehilangan darah (akut, kronis)

2. Gangguan pembentukan eritrosit- Insuficient eritropoiesis (eritropoiesis tidak cukup)- Ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidak efektif)

3. Berkurangnya masa hidup eritrosit

- Kelainan kongenital : Membran, enzim, kelainan Hb- Kelainan didapat : Malaria, obat, infeksi, proses imunologis

B. Berdasarkan Morfologi

a. Anemia normositik normokrom

Patofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah ataudestruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsum tulangharus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda (retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Padakelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal sertamengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individumenderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karena hemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia, alkoholism,dan anemia pada penyakit hati kronik.

b. Anemia makrositik normokrom

Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normaltetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal inidiakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNAseperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel

c. Anemia mikrositik hipokrom

Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobindalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnyamenggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemiadefisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, ataugangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobinabnormal kongenital)

Kadar Mikrositer hipokrom Normositer normokrom Makrositer

MCV < 80 fl 80 – 95 fl > 95 flMCH < 27 pg 27 – 34 pg -

Jenis penyakit

1. Anemia defisiensi besi

2. Thalasemia3. Anemia

penyakit kronik

4. Anemia sideroblastik

1. Anemia pasca perdarahan

2. Anemia aplastik – hipoplastik

3. Anemia hemolitik4. Anemia penyakit

kronik5. Anemia mieloptisik6. Anemia gagal ginjal7. Anemia mielofibrosis8. Anemia sindrom

mielodisplastik9. Anemia leukimia akut

Megaloblastik1. Anemia defisiensi folat2. Anemia defisiensi vit

B12

Nonmegaloblastika) Anemia penyakit

hati kronikb) Anemia hipotiroidc) Anemia sindroma

mielodisplastik

LO.3.3. Etiologi

1. Karena cacat sel darah merah (SDM) Sel darah merah mempunyai komponen penyusun yang banyak sekali. Tiap-tiap komponen ini bila mengalami cacat atau kelainan, akan menimbulkan masalah bagi SDM sendiri, sehingga sel ini tidak berfungsi sebagai mana mestinya dan dengan cepat mengalami penuaan dan segera dihancurkan.

Pada umumnya cacat yang dialami SDM menyangkut senyawa-senyawa protein yang menyusunnya. Oleh karena kelainan ini menyangkut protein, sedangkan sintesis protein dikendalikan oleh gen di DNA.

2. Karena kekurangan zat gizi Anemia jenis ini merupakan salah satu anemia yang disebabkan oleh faktor luar

tubuh, yaitu kekurangan salah satu zat gizi. Anemia karena kelainan dalam SDM disebabkan oleh faktor konstitutif yang menyusun sel tersebut. Anemia jenis ini tidak dapat diobati, yang dapat dilakukan adalah hanya memperpanjang usia SDM sehingga mendekati umur yang seharusnya, mengurangi beratnya gejala atau bahkan hanya mengurangi penyulit yang terjadi.

3. Karena perdarahan Kehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.

4. Karena otoimun

Dalam keadaan tertentu, sistem imun tubuh dapat mengenali dan menghancurkan bagian-bagian tubuh yang biasanya tidak dihancurkan. Keadaan ini sebanarnya tidak seharusnya terjadi dalam jumlah besar. Bila hal tersebut terjadi terhadap SDM, umur SDM akan memendek karena dengan cepat dihancurkan oleh sistem imun. 1.

Anemia akibat kehilangan darahSetelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairan plasma dengan cepat 1 hingga 3 hari, yang menyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadi rendah.Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisi konsentrasi sel darah merah akan kembali ke dalan jumlah normal 3 hingga 6 minggu.

Anemia aplasticAplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinya sumsum tulang, sehingga pembentukan sel darah merah terganggu.Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparan sinar-x secara berlebihan, zat kimia tertentu pada industry, bahkan obat – obatan pada pasien yang sensitifAnemia megaloblastik

Anemia hemolitik Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan di dapat secara keturunan. Sel-sel tersebut bersifat rapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewati kapiler, terutama sewaktu melalui limpa. Walaupun sel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapat mencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normal pada penyakit-penyakit hemolitik, masa hidup sel darah merah sangat singkat sehingga sel ini di hancurkan lebih cepat di bandingkan pembentukannya sehingga mengakibatkan anemia yang parah.

LO.3.4. Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.

Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki

 Sjaifoellah, 1998

LO.3.5. Manifestasi Klinis

Gejala anemia dapat dibagi menjadi 3 jenis gejala yaitu :

a. Gejala Anemia Umum

Disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penuruan hemoglobin sampai kadar tertentu ( Hb<7 g/dL ).

Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendengin (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan disepsia. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat yang dapat dilihat dari konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitive karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat ( Hb<7 g/dL ).

b. Gejala khas anemia

Anemia defisiensi besi- Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris garis vertical

dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok- Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah

menghilang- Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga

tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan- Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida- Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat, es, lem dan

lain-lain Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologic pada defisiensi vitamin B12 Anemia hemolitik : icterus, splenomegaly dan hepatomegaly Anemia aplastic : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

c. Gejala Penyakit Dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis rheumatoid.

Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus anemia untuk mengaarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagnosis anemia memerlukan pemeriksaan laboratorium.

LO.3.6. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi anemia:1. Hemoglobin (Hb)

o Suatu protein terkonjugasi yang berfungsi dalam transport oksigen dan karbondioksida.

o Protein ini merupakan komponen utama eritrosit. o Setiap gram Hb dapat mengandung 1,34 mL O2o Kadar Hb tergantung umur, jenis kelamin, geografi, faktor sosial-ekonomi, ras

2. Hematokrit (Ht)o Menggambarkan volume eritrosit per volume daraho Normal: ♂ 40 – 48%, ♀ 37-42%

3. Sediaan apus darah tepi (SADT)o Dapat menilai unsur-unsur sel darah tepi seperti eritrosit, leukosit,

trombosit.o Penting sekali membuat sediaan apus yang baik agar mendapatkan

informasi maksimal.

4. Retikulosito Merupakan eritrosit muda yang masih mempunyai sisa RNA pada sitoplasma.o Normal: 0,5 -1,5 % (25.000 – 75.000/µL).o Hitung retikulosit dapat digunakan untuk menilai peningkatan eritropoiesis, fungsi

sumsum tulang, dan respon terhadap terapi.

5. Indeks eritrosito Digunakan untuk mengetahui ukuran eritrosit dan kandungan Hb dalam eritrosito MCV (Mean Corpuscular Volume/Volume Eritrosit Rata-rata)o MCH (Mean Corpuscular Haemoglobin/Hb Eritrosit Rata-rata)o MCHC (Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration/Konsentrasi Hb Eritrosit

Rata-rata)

Anemia Defisiensi Besi

Definisi

Anemia defisiensi besi terjadi ketika tubuh menyimpan besi terlalu rendah untuk mendukung sel darah merah yang normal (RBC) berproduksi. Besi yang tidak memadai diet, penyerapan zat besi terganggu, perdarahan, atau kehilangan zat besi tubuh dalam urin mungkin menjadi penyebabnya. Besi keseimbangan dalam tubuh biasanya diatur dengan hati-hati untuk memastikan bahwa besi yang cukup diserap dalam rangka untuk mengkompensasi kekurangan besi dalam tubuh.

Etiologi

1. Faktor makananDaging merupakan sumber zat besi heme, yang kurang dipengaruhi oleh konstituen diet yang dengan jelas mengurangi bioavailabilitas dari besi non heme ini. Prevalensi anemia

defisiensi besi rendah di wilayah geografis di mana daging merupakan konstituen penting dari diet. Di daerah di mana daging jarang, kekurangan zat besi adalah hal yang lumrah.Zat yang mengurangi penyerapan zat besi besi dan besi termasuk phytates, oksalat, fosfat, karbonat, dan tannates (lihat gambar di bawah). Zat-zat ini memiliki sedikit efek pada penyerapan zat besi heme. Demikian pula, asam askorbat meningkatkan penyerapan zat besi besi dan besi dan memiliki sedikit efek pada penyerapan zat besi heme.

Struktur hemoglobin besiKedua zat besi non-heme dan besi heme memiliki 6 obligasi koordinasi; Namun, 4 obligasi di Pyrrole mengikat heme, membuat mereka tidak tersedia untuk kelasi oleh senyawa lain. Oleh karena itu, asam askorbat kelat besi non-heme untuk meningkatkan penyerapan namun tidak berpengaruh pada besi heme. Banyak komponen makanan, seperti phytates, fosfat, oksalat, dan tannates, besi non-heme mengikat untuk mengurangi penyerapan zat besi non-heme. Mereka tidak mempengaruhi heme. Hal ini menjelaskan mengapa heme begitu efektif diserap dengan makanan yang mengandung Pyrrolei ni..

Heme murni diserap buruk karena heme dipolimerisasi menjadi makromolekul. Produk degradasi globin berkurang polimerisasi heme, sehingga lebih tersedia untuk penyerapan. Mereka juga meningkatkan penyerapan zat besi non-heme karena peptida dari globin terdegradasi mengikat zat besi untuk mencegah kedua presipitasi dan polimerisasi; dengan demikian, penyerapan zat besi dalam bayam meningkat ketika bayam dimakan dengan daging. Heme dan penyerapan zat besi non-heme oleh sel serap usus ini kompetitif.

2. PendarahanPendarahan untuk alasan apapun menghasilkan penurunan besi. Jika kehilangan darah yang cukup terjadi, anemia defisiensi besi terjadi kemudian (lihat gambar di bawah). Kehilangan darah secara tiba – tiba dapat menghasilkan anemia posthemorrhagic yang normositik. Sumsum tulang dirangsang untuk meningkatkan produksi hemoglobin, sehingga depleting zat besi dalam tubuh menyimpan. Setelah mereka habis, sintesis hemoglobin terganggu dan eritrosit hipokromik diproduksi.

Perubahan maksimal dalam sel darah merah (RBC) indeks seluler terjadi pada sekitar 120 hari, pada saat semua eritrosit normal yang diproduksi sebelum perdarahan yang

digantikan oleh microcytes. Sebelum waktu ini, apusan perifer menunjukkan populasi dimorfik eritrosit, sel normositik diproduksi sebelum perdarahan, dan sel-sel mikrositik diproduksi setelah pendarahan. Hal ini tercermin dalam lebar distribusi sel darah merah (RDW); dengan demikian, bukti awal dari pengembangan eritropoiesis kekurangan zat besi terlihat dalam apusan perifer, dalam bentuk peningkatan RDW.

3. Hemosiderinuria, hemoglobinuria, dan hemosiderosis paruAnemia kekurangan zat besi dapat terjadi dari hilangnya besi tubuh dalam urin. Jika spesimen urin segar yang diperoleh muncul berdarah tetapi tidak mengandung sel darah merah, tersangka hemoglobinuria. Memperoleh konfirmasi di laboratorium yang pigmen adalah hemoglobin dan mioglobin tidak. Hal ini dapat dicapai dengan mudah karena 60% amonium sulfat endapan hemoglobin tetapi tidak mioglobin.

Hemoglobinuria klasik yang berasal hemoglobinuria nokturnal paroksismal, tetapi dapat terjadi dengan cepat anemia hemolitik intravaskular. Pada hari-hari awal operasi jantung dengan implantasi katup buatan, mekanisme ini menghasilkan anemia defisiensi besi adalah biasa di rumah sakit universitas besar. Hari ini, dengan prostesis yang lebih baik, telah menjadi masalah klinis kurang sering. Dengan gangguan hemolitik kurang parah, mungkin tidak ada hemoglobinuria signifikan.

Menyelidiki hilangnya ginjal besi dengan pewarnaan sedimen urin untuk besi. Hemosiderin terdeteksi intraseluler. Sebagian besar pasien ini memiliki haptoglobin plasma rendah atau tidak ada. Demikian pula, hemosiderosis paru dapat mengakibatkan hilangnya cukup zat besi sebagai hemosiderin dari paru-paru.

4. Malabsorpsi besiAchlorhydria berkepanjangan dapat menghasilkan kekurangan zat besi karena kondisi asam yang diperlukan untuk melepaskan besi besi dari makanan. Kemudian, dapat chelated dengan mucins dan zat lainnya (misalnya, asam amino, gula, asam amino, atau amida) untuk tetap larut dan tersedia untuk penyerapan di usus dua belas jari lebih basa. Pati dan makan tanah liat hasil malabsorpsi besi dan besi Anemia defisiensi. Permintaan khusus diperlukan untuk memperoleh riwayat baik pati atau makan tanah liat karena pasien tidak sukarela informasi.

Operasi pengangkatan luas dari usus kecil proksimal atau penyakit kronis (misalnya, sariawan tidak diobati atau sindrom celiac) dapat mengurangi penyerapan zat besi. Jarang, pasien yang tidak memiliki riwayat malabsorpsi memiliki anemia kekurangan zat besi dan gagal untuk menanggapi terapi besi oral. Kebanyakan hanya yang patuh dengan terapi.

Kelainan genetik memproduksi kekurangan zat besi telah ditunjukkan pada hewan pengerat (sex-linked anemia [sla] tikus, anemia mikrositik [mk] tikus, Belgrade tikus).

Fenomena ini belum jelas ditunjukkan pada manusia; jika ada, itu mungkin jarang menyebabkan anemia defisiensi besi.

Patofisiologi

Deplesi besi

Deplesi besi merupakan tahapan awal dari ADB. Berbagai proses patologis yang menyebabkan kurangnya besi memacu tubuh untuk menyesuaikan diri yaitu dengan meningkatkan absorbsi besi dari usus. Pada tahapan ini tanda yang ditemui adalah penurunan ferritin serum dan besi dalam sumsum tulang berkurang.

Eritropoesis defisiensi besi

Kekurangan besi yang terus berlangsung menyebabkan besi untuk eritropoiesis berkurang namun namun secara klinis anemia belum terjadi, kondisi ini dinamakan eritropoiesis defisiensi besi. Tanda-tanda yang ditemui pada fase ini adalah peningkatan kadar protoporhyrin dalam eritrosit, penurununan saturasi transferin, dan peningkatan Total iron binding capacity (TIBC).

Anemia defisiensi besi

Jika jumlah besi terus menurun maka eritropoiesis akan terus terganggu dan kadar hemoglobin mulai menurun sehingga terjadi anemia hipokromik mikrositik. Kondisi ini sudah bisa dikategorikan sebagai anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi memberikan dampak kesehatan yang cukup banyak kepada seseorang misalnya gangguan sistem neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan imunitas, dan gangguan terhadap janin.

Manifestasi Klinis

Pasien dengan anemia defisiensi besi dapat melaporkan hal berikut:

1. Kelelahan dan kemampuan berkurang untuk melakukan kerja keras2. Kaki kram pada naik tangga3. Keinginan es (dalam beberapa kasus, seledri dingin atau sayuran dingin lainnya) untuk

menghisap atau mengunyah4. Kinerja skolastik yang buruk5. Intoleransi dingin6. Mengurangi resistensi terhadap infeksi7. Perilaku berubah (misalnya, kelainan kurang perhatian)8. Disfagia dengan makanan padat (dari tali pita esofagus)9. Gejala memburuk penyakit jantung atau paru komorbiditas

Temuan pada pemeriksaan fisik mungkin termasuk yang berikut:

1. Pertumbuhan mengalami gangguan pada bayi2. Pucat pada membran mukosa (penemuan yang spesifik)3. Kuku berbentuk sendok (koilonikia)

4. Lidah mengilap dengan atrofi papila lingual5. Celah di sudut mulut (stomatitis anguler)6. Splenomegali (di berat, gigih, kasus yang tidak diobati)7. Pseudotumor cerebri (temuan langka pada kasus yang berat)

Pemeriksaan dan Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis

Penting pada anamnesis untuk menanyakan hal- hal yang mengindikasikan adanya kausa

dari anemia defisiensi besi. Hal penting untuk ditanyakan misalnya:

- Riwayat gizi

- Anamnesis lingkungan

- Pemakaian obat

- Riwayat penyakit

- Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi umum yang

mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi pasien atau efek anemia

terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan berbagai

kondisi klinis manifestasi kekurangan besi dan sindroma anemic.

Pemeriksaan laboratorium

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

Hemoglobin Kadar Hb biasanya menurun disbanding nilai normal berdasarkan jenis

kelamin pasien

MCV Menurun (anemia mikrositik)

MCH Menurun (anemia hipokrom)

Morfologi Terkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell

Ferritin Ferritin mengikat Fe bebas dan berkamulasi dalam sistem RE sehingga

kadar Ferritin secara tidak langsung menggambarkan konsentrasi kadar Fe. 

Standar kadar normal ferritin pada tiap center kesehatan berbeda-beda.

Kadar ferritin serum normal tidak menyingkirkan kemungkinan defisiensi

besi namun kadar ferritin >100 mg/L memastikan tidak adanya anemia

defisiensi besi

TIBC Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat >350 mg/L (normal:

300-360 mg/L )

Saturasi

transferrin

Saturasi transferin bisanya menurun <18% (normal: 25-50%)

Pulasan sel

sumsum tulang

Dapat ditemukan hyperplasia normoblastik ringan sampai sedang dengan

normoblas kecil. Pulasan besi dapat menunjukkan butir hemosiderin

(cadangan besi) negatif. Sel-sel sideroblas yang merupakan sel blas dengan

granula ferritin biasanya negatif. Kadar sideroblas ini adalah Gold

standar untuk menentukan anemia defisiensi besi, namun pemeriksaan

kadar ferritin lebih sering digunakan.

Pemeriksaan

penyait dasar

Berbagai kondisi yang mungkin menyebabkan anemia juga diperiksa,

misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan telur cacing tambang,

pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya.

Sel pensil

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat dibagi menjadi

3 tingkatan, yaitu :

- Deplesi besi adalah penurunan cadangan besi tanpa diikuti penurunan kadar besi

serum.  Deteksi dari tingkatan ini adalah dengan menggunakan teknik biopsi atau

dengan pengukuran ferritin.  Karena absorpsi besi berbanding terbalik dengan

cadangan besi, maka terjadi peningkatan absorpsi besi pada fase ini.

- Eritropoiesis defisiensi besi dikatakan ada ketika cadangan besi habis namun

kadar hemoglobin dalam darah masih dalam batas bawah normal.  Dalam fase

ini, beberapa abnormalitas dalam pemeriksaan laboratorium dapat dideteksi,

terutama menurunnya saturasi transferrin serta meningkatnya total iron-binding

capacity. Meningkatnya protoporfirin eritrosit bebas dapat dilihat di pertengahan

dan akhir dari fase ini. Mean corpuscular volume (MCV) biasanya masih dalam

batas normal walaupun sudah terlihat beberapa mikrosit pada hapusan darah.

- Ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga di bawah batas normal, anemia

defisiensi besi terjadi. Pada fase ini, kadar enzim yang mengandung besi seperti

sitokrom juga menurun.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Pertimbangan diagnostik

Kondisi lain yang harus dipertimbangkan adalah sebagai berikut:

1. Anemia gangguan kronis2. Penyakit CC hemoglobin3. Penyakit hemoglobin SS4. keracunan timbal5. anemia mikrositik6. Anemia hemolitik autoimun7. Hemoglobin S-beta thalassemia

Diagnosis Banding1. Alpha Thalassemia

2. Thalasemia beta3. Sferositosis herediter4. anemia sideroblastik

Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral maupun parenteral.

Setelah diagnosis ditegakkan maka akan dibuat rencana pemberian terapi.Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :

1. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan, misalnya pengobatan cacingtambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh lagi.

2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy) :

a. Terapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, ferrous succinate.

b. Terapi besi parenteral, sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Oleh karena risiko ini maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu, seperti: Intoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan terhadap obat rendah, penyerapan besi terganggu, keadaan dimana kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, defisiensi besi fungsional relatif.

3. Pengobatan laina. Diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama

berasal dari protein hewani.b. Vitamin C, diberikan 3 x 100 mg/hari untuk meningkatkan absorposi besic. Transfusi darah, ADB jarang memerlukan transfusi darah. Diberikan hanya

pada keadaan anemia yang sangat berat atau disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Jenis darah yang diberikan adalah PRC untuk mengurangi bahaya overload.

Jika respons terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:*pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum, dosis besi kurang, masih ada perdarahan cukup berat, ada penyakit lain seperti peny.kronik, ada defisiensi asam folat. Serta kemungkinan

Kebutuhan besi (mg) = (15 – Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

salah mendiagnosis ADB. Jika dijumpai keadaan tersebut, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan yang tepat.

(Bakta, 2006)Prognosis

Anemia defisiensi besi adalah gangguan yang mudah diobati dengan hasil yang sangat baik; Namun, hal itu mungkin disebabkan oleh kondisi yang mendasarinya dengan prognosis buruk, seperti neoplasia. Demikian pula, prognosis dapat diubah oleh kondisi komorbiditas seperti penyakit arteri coroner. Pengobatan yang segera dan memadai pasien dengan anemia defisiensi besi dibutuhkan untuk pasien dengan gejala seperti kondisi komorbiditas.

Anemia kekurangan zat besi kronis jarang menyebabkan kematian langsung; Namun, anemia defisiensi besi sedang atau berat dapat menghasilkan hipoksia cukup untuk memperburuk gangguan paru dan jantung yang mendasari. Kematian pada hipoksia telah diamati pada pasien yang menolak transfusi darah karena alasan agama. Jelas, dengan perdarahan cepat, pasien mungkin meninggal akibat hipoksia yang berhubungan dengan anemia posthemorrhagic.

Pada anak-anak, tingkat pertumbuhan dapat melambat, dan kemampuan untuk belajar menurun dilaporkan. Pada anak-anak muda, anemia defisiensi besi yang berat dikaitkan dengan quotient rendah kecerdasan (IQ), kemampuan berkurang untuk belajar, dan tingkat pertumbuhan suboptimal.

LO 5.9 Pencegahan

Populasi tertentu beresiko cukup tinggi untuk defisiensi zat besi untuk menjamin pertimbangan untuk terapi profilaksis besi. Ini termasuk wanita hamil, wanita dengan menorrhagia, [11] konsumen dari diet vegetarian yang ketat, bayi, [12] gadis remaja, dan donor darah secara teratur.

Wanita hamil telah diberi besi tambahan sejak Perang Dunia II, sering dalam bentuk semua tujuan kapsul mengandung vitamin, kalsium, dan zat besi. Jika pasien anemia (hemoglobin <11 g / dL), mengelola besi pada waktu yang berbeda dari hari dari kalsium karena kalsium menghambat penyerapan zat besi.

Suplemen zat besi dari makanan bayi yang menganjurkan. Bayi prematur membutuhkan suplementasi zat besi lebih dari bayi cukup bulan. Bayi disapih awal dan susu sapi diberi makan membutuhkan lebih besi karena konsentrasi tinggi kalsium dalam susu sapi menghambat penyerapan zat besi. Biasanya, bayi menerima besi dari sereal yang diperkaya. Besi tambahan hadir dalam susu formula komersial.

Suplementasi zat besi dalam populasi yang hidup pada diet sebagian besar vegetarian disarankan karena bioavailabilitas yang lebih rendah dari besi anorganik dari besi heme. Penambahan zat besi untuk bahan makanan pokok di negara-negara makmur di mana daging adalah bagian penting dari diet adalah nilai dipertanyakan dan mungkin berbahaya. Gen untuk hemochromatosis familial (gen HFE) adalah lazim (8% dari populasi putih AS). Besi tubuh

berlebih ini mendalilkan menjadi penting dalam etiologi penyakit arteri koroner, stroke, karsinoma tertentu, dan gangguan neurodegenerative karena besi penting dalam pembentukan radikal bebas.