Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Drey | 102011200 | C5

drey110193@yahoo.com

Pendahuluan

Bipolar disorder atau dikenal dengan istilah lain bipolar affective disorder, manic-

depressive disorder, atau manic depression adalah suatu kelainan mental yang diklasifikasi

oleh psikiatri sebagai mood disorder atau kelainan pada mood. Kelainan bipolar merupakan

penyakit yang serius dalam kehidupan. Kelainan ini dapat di karekteristikan dengan periode

depresi disertai kenaikan mood yang dikenal dengan mania. Penyakit kardiometabolik seperti

penyakit kardiovaskuler, diabetes, dan obesitas merupakan sumber utama dari tingkat

morbiditas dan mortalitas dari pasien yang mengalami kelainan bipolar. Dalam kasus terdapat

seorang pasien perempuan berusia 25 tahun datang ke puskesmas karena malam tidak bisa

tidur, gembira yang berlebihan, banyak bicara, menghabiskan uang tabungan untuk barang

yang tidak perlu, mengaku mempunyai banyak pacar dan memiliki 5 perusahaan, dan merasa

semangat terus.

Pembahasan

1. Anamnesis

Pada anamnesis pasien psikiatri berbeda dengan anamnesis pada pasien dengan gangguan

lain, anamnesis pada pasien psikiatri dibagi menjadi dua bagian:1

a. Riwayat psikiatri: sangat penting ditanyakan dalam langkah awal untuk melakukan

anamnesia pada pasien yang mengalami gangguan psikiatrik

- Identitas pasien: seperti nama, alamat, umur, dan pekerjaan

- Keluhan utama pasien: Dalam beberapa kasus berat ada kalanya kita tidak dapat

menanyakan langsung kepada pasien, untuk itu kita juga dapat menanyakan ini kepada

keluarga yang mengantar pasien (alloanamnesis)

- Tanyakan bagaimana penyakit itu bermula, bagaimana awal mula gangguan itu terjadi,

sejak kapan, hal ini penting karena mayoritas kasus psikiatrik mengalami beberapa fase

sebelum menjadi semakin parah

- RPD: apakah pasien pernah mengalami penyakit yang dapat memicu terjadinya gangguan

kejiwaan seperti, konsumsi obat-obatan seperti anti parkinson atau antihipertensi dan

kortikosteroid dalam waktu yang lama

- Riwayat pribadi: mengenai riwayat kelahiran pasien, apakah cukup bulan atau tidak, proses

kelahiran

- Riwayat keluarga

b. Status mental:1

- Penampilan saat pasien datang

- Cara bicara pasien, biasanya pada pasien depresi mereka cenderung tertutup dan kurang

memberi informasi, sedangkan pada pasien mania berbicara terus-menerus tiada henti

- Mood atau suasana hati

- Pikiran, seperti bagaimana perhatian pasien, daya memorinya, apakah dapat menentukan

sikap

- Persepsi, untuk melihat apakah ada waham (delusi) atau tidak

- Sensorium dimana pasien sering merasa kesemutan.

Dalam mengatasi dan menangani pasien yang mengalami gangguan kejiwaan perlu cara

khusus, dimana dokter harus melakukan beberapa tahapan, yaitu:

Refleksi: Pada saat pasien menceritakan hal yang membuatnya depresi, kita dapat

memberikan support bahwa sesungguhnya bukan hanya dirinya yang mengalami hal

itu, dengan begini pasien akan merasa tidak sendiri

Silence: Pada saat pasien bercerita, cobalah diam dan mendengarkan bahkan saat dia

menangis hingga pasien selesai bercerita

Konfrontasi: Memberikan pernyataan yang lebih mendorong pasien

Klasifikasi: Setelah pasien selesai menceritakan kisahnya, dokter mengelompokkan

pokok permasalahannya

Interpretasi masalah

Penjelasan: Dokter menjelaskan mulai dari pokok permasalahan hingga cara

mengatasi masalah pasien

2. Differential Diagnosis

Skizofrenia2

Schizophrenia adalah kelainan mental yang berat, persisten. Pasien dengan schizophrenia

memiliki kehidupan sosial yang buruk. Penelitian menunjukan bahwa schizophrenia dan

bipolar memiliki persamaan dalam faktor genetik. Pasien dengan schizophrenia memiliki

gejala:

Positif: termasuk psikotik, seperti halusinasi biasanya auditori, delusi

Negatif: emosi

Kognitif: memori

Mood: kadang gembira dan sedih

Kriteria diagnosis, setidaknya memiliki 2 dari gejala berikut:

Delusi

Halusinasi

Bahasa yang tidak jelas

Perilaku yang menyimpang

Gejala negatif

3. Working Diagnosis

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan

bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode

hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara

ini yang 2 terakhir belum dijelaskan. Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian

menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak

terdapat satu episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat satu episode manik tanpa

episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode

yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode

tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.3

Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II

dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor

dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode

hipomanik. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III,

gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan

tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari

peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),

dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan

aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode

manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,

sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada

setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda

berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan

lebih berat, kronik bahkan refrakter.3

Episode manik dibagi menjadi tiga menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik,

manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat

diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau

seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk

beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik.

Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak

mengakibatkan disfungsi sosial. Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga

mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi

dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah

melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak

berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan word salad, dan biasanya

disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian

berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan

wahamnya.3

Working diagnosis yang diambil adalah gangguan afektif bipolar episode kini manic.

4. Etiologi

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada

otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran.

Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu

timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi

hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.4

Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara

biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara

psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres

kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode

manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi

biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam

perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua

mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam

perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki

resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita

gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar tujuh kali. Bahkan risiko pada

anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar

dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.4

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan

kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom

tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16,

12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom

ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan

bipolar.4

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti

mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter

tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan

neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase

A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin

transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan

penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF

adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan

perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur

BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan

antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif.4

Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat

perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui

pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET),

didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal

subgenual. Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak

penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang

membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila

jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak

berjalan lancar.4

5. Penatalaksanaan

a. Medika Mentosa

Lithium

a) Dosis tunggal: 20mg/kg/hari

b) Kadar lithium dalam serum dipantau setiap 3-6 bulan

c) ES: tremor, poliuria, polidipsi, BB naik

Valproate:

a) Rawat inap: 20-30mg/kg/hari

b) Rawat jalan: 500 mg, titrasi 250-500mg/hari

Lamotrigin:

a) Dosis: berkisar 50-200mg/hari

b) ES: cephalgia, N, V, tremor

Karbamazepin

a) Dosis inisial: 400mg

b) Dosis maintenance: 200-1600mg/hari

Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal

akan memendek sehingga kekambuhan makin sering5

b. Non-Medika Mentosa

Terapi keluarga diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood

serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. Selain itu

terapi intrapersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau

psikososial lainnya. Intervensi psikososial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan

remisi.5

6. Prognosis

Sekitar 40-50% pasien gangguan bipolar dapat mengalami episode manic kedua

dalam 2 tahun sejak episode pertama. Pasien dengan gangguan bipolar dengan status

pekerjaan pramorbid buruk, ketergantungan alcohol, cirri psikotik, ciri depresif antarepisode

serta jenis kelamin laki-laki memiliki prognosis yang buruk. Lama episode manic singkat,

awitan pada usia lanjut, sedikit pikiran bunuh diri, serta sedikit masalah medis atau psikiatri

yang timbul memiliki prognosis yang baik.6

7. Pencegahan

Bentuk yang paling banyak digunakan dari perawatan kesehatan preventif untuk

adalah mengambil bentuk kampanye pendidikan publik yang menyediakan informasi tentang

faktor risiko dan gejala awal, dengan tujuan untuk meningkatkan deteksi dini dan

memberikan pengobatan bagi mereka yang mengalami penundaan.6

Pendekatan yang dilakukan dalam pencegahan dapat bersifat “elektik holistik” yang

mencakup tiga pilar yaitu organobiologis, psikoedukatif, dan sosial budaya, dan dari ketiga

pilar tersebut dapat diketahui kepribadian seseorang. Dalam melengkapi pendekatan holistic

tersebut, menambah satu pilar sehingga menjadi empat pilar yaitu organobiologis,

psikoedukatif, social budaya dan psikoreligius. Upaya pencegahan yang dilakukan pada

masing-masing pilar dimaksudkan untuk menekan seminimal mungkin munculnya gejala dan

kekambuhannya.6

Daftar Pustaka

1. Lowes R. Lurasidone Approved for Bipolar Depression. Medscape Medical News.

Available at http://www.medscape.com/viewarticle/807204. Accessed July 30, 2013.

Retrieved: December, 16th 2013.

2. Frankenburg FR. Schizophrenia. Retrieved: December 16th, 2013. Updated: December 9

th, 2013. Available at: emedicine.medscape.com/article/288259-overview.

3. Price AL, Marzani-Nissen GR. Bipolar disorders: a review. Am Fam Physician. Mar 1

2012;85(5):483-93.

4. Soreff S. Bipolar affective disorder. Retrieved: December 16 th, 2013. Updated: November

8th, 2013. Available at: emedicine.medscape.com/article/286342-overview.

5. PDSKJI. Panduan tatalaksana gangguan bipolar. Diunduh: 16 Desember 2013. Tersedia di:

www.pdskji.org

6. Kaplan HI, Bejamin J, Sadock. Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Perpustakaan

Nasional Katalog dalam Terbitan ; 2008 .h. 407-11