LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi Sistem Limbik

LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Limbik

Sistem limbik merupakan bagian otak yang berkaitan dengan emosi dan instink. Dalam struktur hirarki otak sistem limbik berada di tengah, antara diensefalon (batang otak) dengan cerebrum. Sistem limbik mempunyai fungsi pengendali emosi, perilaku instinktif, drives, motivasi, dan perasaan. Baik korteks cerebri maupun sistem limbik , keduanya mempunyai akses ke area motorik batang otak, sehingga memungkinkan manusia belajar beradaptasi dan mengontrol perilaku instinktif mereka. Dari pengertian tersebut, dapat diambil pemahaman bahwa emosi merupakan perasaan kompleks (menyenangkan atau tidak menyenangkan) pada organisme, melibatkan perubahan aktivitas organ tubuh terutama organ visceral, berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mendorong munculnya respon atau perilaku tertentu.

Komponen-komponen emosi diantaranya :

1. Stimulus (real atau khayalan) 2. Afek atau perasaan (feeling) 3. Perubahan aktivitas otonom organ visceral 4. Dorongan aktivitas atau perilaku tertentu

Emosi dasar seperti rasa senang, marah, takut, dan kasih sayang, memiliki fungsi untuk mempertahankan hidup dan jenis suatu organisme (manusia dan hewan). Sebagai contoh, bila seseorang melihat harimau yang akan menyerang, maka akan timbul rasa takut sehingga orang tersebut berlari atau mencari perlindungan untuk menyelamatkan diri.

Bangunan utama sistem limbik :

1. Amigdala Berbentuk seperti buah almond. Letaknya sebagian di depan dan sebagian di atas cornu inferior ventriculus lateralis. Berfungsi dalam :

a. Jika dipacu, terjadi perubahan suasana hatib. Kalau dirusak, terjadi sikap agresifc. Melalui hipothalamus, mempercepat kerja endokrin, sex dan reproduksi.

1

2. Septum (dinding) Merupakan bagian dari nuclei tel-enchepalon yang dibentuk oleh : cortex area septi, gyrus para terminalis dan gyrus subcallosum. Terletak diantara septum pellucidum dengan communissura anterior.

3. HipokampusMeliputi :

a. HippocampusMerupakan substansia grissea yang melengkung ke atas sepanjang dasar cornu inferior ventriculus lateralis. Ujung depannya membentuk pes hippocampi. Dilapisi ependim, dibawahnya ada alveus (berupa substansia alba) yang kemudian akan membentuk fimbria. Fimbria kemudian berlanjut menjadi crus fornix yang mengelilingi thalamus dan menyetu lagi membentik corpus fornix. Berfungsi dalam proses belajar dan ingatan sekarang.

b. Gyrus dentatusMerupakan berkas substansia grissea yang terletak diantara fimbria hippocampi dengan gyrus gippocampi. Saling mengunci satu sama lain dengan hippocampus.

c. Subiculum s.gyrus subcallosumTerlatak antara hippocampus dengan gyrus para hippocampus

4. Girus singulatus 5. Thalamus anterior6. Hipotalamus

Terletak paling depan di dienchepalon. Terbagi dalam dua kelompok nuclei, yaitu yang medial dan lateral yang dipisahkan oleh collumna fornix dan tractus mammillothalamicus. Hipotalamus adalah bagian otak yang berisi sejumlah nukleus kecil. Hipotalamus terletak di bawah thalamus, tepat di atas batang otak. Dalam terminologi neuroanatomy, membentuk bagian ventral diencephalon tersebut. Semua otak vertebrata yang mengandung hipotalamus. Pada manusia, itu adalah kira-kira ukuran badan. Fungsi dari hipothalamus antara lain :

a. Mengontrol sistem saraf otonomb. Mengontrol kerja endokrinc. Mengontrol suhu tubuhd. Mengontrol intake air dan makanane. Mengontrol emosi dan perilakuf. Mengontrol irama sikardiang. Mengontrol tidur

7. Nucleus anterior thalamiTerletak disekelinling foramen interventriculare. Menerima input dari hippocampus via fornix lalu melanjutkannya ke gyrus cingulli.

8. Nucleus medio dorsalis thalamiMenerima input dari nuclei thalami anterior, cortex prefrontalis, area subcallosum dan ganglia basalis lalu mengirimkan output ke cortex prefrontalis.terletak di sekeliling ventriculus tertius.

2

9. Ganglia BasalisKumpulan massa abu-abu yang berada pada bagian dalam hemisfer celebri (massa putih/serabut saraf) dan terdiri dari nucleus caudatus. Nukleus caudatus adalah massa kelabu yang memanjang bagian cranial tepat di sisi lateral ventrikel lateralis dan berbentuk seperti buah per memanjang ke belakangmempunyai ekor dan berakhir pada amygdala. Terlihat melingkari putamen dan melakukan hubungan commisura dengan putamen – commisura asosiasi.

LO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Sistem Limbik

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju.limbik secara harfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan keseluruhan lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipothalamus dan struktur-strukturnya yang berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang. Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi. Carl Gustav Jung  menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.

Peran sistem limbik

1. menguasai aksi yang memuaskan kebutuhan dasar dan emosi, sistem limbik berhubungan dengan hipotalamus yang berperan penting dalam emosi dan respon terhadap stres atau pusat stres (flight or fight)

2. mampu memobilisasi tubuh untuk bereaksi3. pengendalian tambahan terhadap beberapa perilaku instinctif

Sistem Limbik atau otak tengah, yang posisinya sedikit lebih ke depan dan terdiri atas Talamus dan Ganglia Basal atau otak tengah. Sistem Limbik penting bagi pembelajaran dan ingatan jangka pendek tetapi juga menjaga homeostatis di dalam tubuh (tekanan darah, suhu tubuh dan kadar gula darah). Terlibat dalam emosi ketahanan hidup dari hasrat seksual atau perlindungan diri.

Hipotalamus ; merupakan pusat rasa ganjaran dan rasa hukuman. Perangsangan kuat di nuclei anterior dan nuclei ventromedial hipotalamus menimbulkan rasa senang, rasa puas, ketenangan (placidity), dan kejinakan (tameness) pada binatang. Sementara perangsangan di zona periventrikuler hipotalamus menimbulkan rasa tidak senang, takut, panik, dan rasa terhukum. Pada hewan kucing rangsangan listrik di area tersebut membangkitkan pola perilaku ketakutan dan agresifitas.

3

Amigdala ; bagian sistem limbik yang apabila mendapat rangsangan dapat menimbulkan respon agresifitas atau mengamuk, sementara pengangkatan amigdala dapat menyebabkan respon pasif dan pemalu.

Hipokampus ; merupakan struktur sistem limbik yang menonjol dan berperan penting dalam proses belajar dan memori, mencatat informasi, melakukan penyimpanan awal memori jangka panjang dan menguatkan kembali informasi yang baru dipelajari. Kerusakan hipokampus bilateral dapat menyebabkan amnesia anterograd. Ingatan di hipocampus mempunyai beberapa fase  yaitu :

1. waktunya sangat singkat (extremely shortterm)/ingatan segera (immediate memory) (item hanya dapat disimpan dalam beberapa detik),

2. Ingatan jangka pendek (short term) (items dapat ditahan dalam beberapa menit-hari)3. Ingatan jangka panjang (long term) (penyimpanan berlangsung beberapa jam sampai

seumur hidup. Ingatan jangka panjang dihasilkan oleh perubahan struktural pada system saraf, yang terjadi karena aktifasi berulang terhadap lingkaran neuron (loop of neuron). Lingakaran tersebut dapat dari korteks ke thalamus atau hipokampus, kembali lagi ke korteks. Aktifasi berulang terhadap neuron yang membentuk loop tersebut akan menyebabkan synaps diantara mereka secara fungsional berhubungan. Sekali terjadi hubungan, maka neuron tersebut akan merupakan suatu kumpulan sel, yang bila tereksitasi pada neuron tersebut akan terjadi aktifasi seluruh kumpulan sel tersebut. Dengan demikian dapat disimpan dan dikembalikan lagi oleh berbagai sensasi, pikiran atau emosi yang mengaktifasi beberapa neuron dari kumpulan sel tersebut. Menurut Hebb perubahan struktural tersebut terjadi di sinaps.

Girus singulatus ; merupakan bagian sistem limbik yang berperan dalam pengaturan perlaku sosial, seperti pengasuhan anak.

Bagaimana kerja Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dari Hipotalamus dan Sistem Limbik (Guyton, 1997:937)

1. Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa haus dan nafsu makan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti timbulnya rasa marah yang hebat dan keinginan berkelahi.

2. Perasangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi tenang.

3. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada area kelabu dibagian tengah mesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian hipotalamus biasanya berhubungan dengan rasa takut dan reaksi terhukum.

4. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion hipotalamus.

Hipotalamus, daerah pengatur utama untuk sistem limbik, berhubungan dengan semua tingkat limbik. Hipotalamus mewakili kurang dari 1 persen masa otak, namun merupakan bagian penting dari jaras pengatur keluaran sistem limbik. Sebagai contoh perangsangan

4

Kardiovaskular hipotalamus. Perangsangan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan tekanan arteri, peningkatan atau penurunan frekuensi denyut jantung. Pada umumnya, perangsangan bagian posterior dan lateral hipotalamus meningkatkan tekanan arteri dan frekuensi denyut jantung, sedangkan perangsangan area preoptik sering menimbulkan efek yang berlawanan. Pengaturan gastrointestinal, dimana perangsangan pada hipotalamik lateral berhubungan dengan pusat lapar, bila daerah ini rusak maka pada percobaan binatang, akan terjadi kehilangan nafsu makan menyebabkan kematian karena kelaparan (lethal starvation). Pusat kenyang terdapat di nukneus ventromedial, bila daerah ini dirangsang dengan listrik pada binatang percobaan akan menghentikan makannya dan benar-benar mengabaikan makanannya. Bila area ventromedial ini rusak secara bilateral maka, maka binatang tersebut jadi rakus, dan terjadi kegemukan yang hebat.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Skizofrenia

LO.2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Skizofrenia

Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikologi dengangangguan dasar pada kepribadian dan distorsi khas proses pikir yang ditandai dengan proses pikir penderita yang lepas dari realita sehingga terjadi perubahan kepribadian seseorang yang reversible dan menujukehancuran serta tidak berguna sama sekali ( Dep. Kes. , 1995 ). Terjadinya serangan skizofrenia pada umumnya sebelum usia 45 tahun dan berlangsung paling sedikit 1 bulan. Penderita skizofrenia banyak ditemukan dikalangan golongan ekonomi rendah , sehingga hal ini diperkirakan merupakan factor predisposisi penyebab timbulnya skizofrenia.

LO.2.2. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Skizofrenia

Study epidemiologi menyebutkan bahwa perkiraan prevalensi skizofrenia secara umum berkisar antara 0,1 % sampai 2,0 % , tergantung didaerah mana study dilakukan . Sedangkan prevalensi skizofrenia antara 0,5 % sampai 1 %. Karena skizofrenia cenderung menjadi penyakit menahun (kronis) maka angka insiden penyakit ini ( incidence rate ) , dianggap lebih rendah dari angka prevalensi ( prevalence rate ) dan diperkirakan mendekati 1 per 10.000 orang per tahun . Di Indonesia sendiri angka penderita skizofrenia 25 tahun yang lalu (PJPTI) diperkirakan 1/1000 penduduk dan proyeksi 25 tahun mendatang mencapai 3/1000 penduduk.

LO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Skizofrenia

Karema belum ada definisi yang pasti tentang skizofrenia , makasampai saat ini etiologi skizofrenia masih belum jelas dan masih dan penelitian para sarjana. Kemungkinan besar skizofrenia adalah suatu gangguan yang heterogen. Yang menonjol pada gangguan skizofrenia adalah adanya stressor psikososial yang mendahuluinya. Seseorang yang mempunyai kepekaan spesifik bila mendapat tekanan tertentu dari lingkungan akan timbul gejala skizofrenia .

Etiologi skizofrenia diuraikan menjadi dua kelompok teori yaitu :1) Teori Somatogenetik

Teori yang menganggap bahwa penyebab skizofrenia karena factor kelainan organik atau badaniyah .

2) Teori Psikogenik

5

Teori yang menganggap skizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan fungsional. Dan penyebab utamanya adalah konflik, stres psikologik dan hubungan antar manusia yang mengecewakan

Selain itu banyak teori yang diajukan sebagai teori etiologi skizofrenia. antara lain teori yang menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh suatu interaksi beberapa gen penyebab skizofrenia. Dan ada pula teori yang menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh metabolisme yang disebut dengan “ inborn error of metabolissm “

A. Hipotesis dopamin Formulasi paling sederhana dari hipotesis dopamin skizofrenia menyatakan skizofrenia disebabkan oleh aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Teori dasar ini tidak mengelaborasi apakah hiperaktivitas dopaminergik itu sehubungan dengan terlalu banyak pelepasan dopamin, terlalu banyak reseptor dopamin, hipersensitivitas reseptor dopamin terhadap dopamin atau kombinasi dari mekanisme-mekanisme ini.

B. Hipotesis serotonin Hipotesis ini menyatakan serotonin yang berlebihan sebagai penyebab gejala positif dan negatif pada skizofrenia

C. Hipotesis gamma-aminobutiryc acid (GABA) Neurotransmiter asam amino inhibitory gamma-aminobutiryc acid (GABA) dikaitkan dengan patofisiologi skizofrenia didasarkan pada penemuan bahwa beberapa pasien skizofrenia mempunyai kehilangan neuron-neuron GABA-ergic di hipokampus. GABA memiliki efek regulatory pada aktivitas dopamin, dan kehilangan neuron inhibitory GABA-ergic dapat menyebabkan hiperaktivitas neuron-neuron dopaminergic.

D. Hipotesis glutamat Glutamat dianggap terlibat karena penggunaan fensiklidin, suatu antagonis glutamat menghasilkan suatu sindroma akut yang serupa dengan skizofrenia.

E. Hipotesis degeneratif saraf (neurodegenerative hypothesis) Sejumlah proses degeneratif saraf dihipotesiskan, berkisar dari apoptosis abnormal yang diprogram secara genetik, degenerasi dari neuron-neuron yang kritis, pemaparan prenatal terhadap anoksia, toksin- toksin, infeksi atau malnutrisi, proses kehilangan neuronal yang dikenal sebagai excitotoxicity akibat aksi berlebihan dari neurotransmiter glutamat. Jika neuron- neuron tereksitasi ketika memperantarai gejala-gejala positif, kemudian mati akibat proses toksik yang disebabkan neurotransmisi excitatory yang berlebihan, ini membawa ke stadium residual burn out dan gejala-gejala negative.

F. Hipotesis perkembangan saraf (neurodevelopmental hypothesis) Banyak teori-teori tentang skizofrenia menyatakan gangguan ini berasal dari abnormalitas dalam perkembangan otak. Sebagian menyatakan bahwa problem didapatkan dari lingkungan otak janin. Skizofrenia dapat berawal dengan proses degeneratif yang didapat yang berpengaruh dengan perkembangan saraf. Sebagai contoh skizofrenia meningkat pada orang-orang dengan riwayat semasa janin mengalami komplikasi obstetrik saat dalam kehamilan ibu, berkisar dari infeksi virus, kelaparan, proses autoimun dan masalah-masalah lain yang menyebabkan gangguan pada otak di awal perkembangan janin, dapat berkontribusi terhadap penyebab skizofrenia. Faktor-faktor ini juga akhirnya dapat mengurangi faktor-faktor pertumbuhan saraf dan merangsang proses-proses tetentu yang membunuh neuron-neuron yang kritis, seperti sitokin, infeksi virus, hipoksia, trauma, kelaparan atau stres

G. Elektrofisiologi

6

Studi-studi elektrofisiologi menunjukkan bahwa banyak pasien skizofrenia mempunyai rekaman elektrofisiologik abnormal, peningkatan sensitivitas terhadap prosedur aktivasi (aktivitas spike yang sering setelah kurangnya tidur, penurunan aktivitas alfa, peningkatan aktivitas theta dan delta).

H. Psikoneuroimunologi Sejumlah abnormalitas berkaitan dengan skizofrenia, mencakup penurunan produksi T-cell interleukin-2, pengurangan jumlah dan respons limfosit perifer, reaktivitas humoral dan seluler abnormal terhadap neuron, adanya antibodi brain-directed (antibrain) (Stahl, 2008).

I. Psikoneuroendokrinologi Banyak laporan menggambarkan perbedaan neuroendokrin pada pasien skizofrenia dan kelompok kontrol. Contohnya: abnormalitas dexamethason suppression test, penurunan luteinizing hormone dan follicle-stimulating hormone.

Menurut Maramis (1994), faktor-faktor yang berisiko untuk terjadinya Skizofrenia adalah sebagai berikut :

a. KeturunanFaktor keturunan menentukan timbulnya skizofrenia, dibuktikan dengan penelitian tentang keluarga-keluarga penderita skizofrenia dan terutama anak-anak kembar satu telur. Angka kesakitan bagi saudara tiri ialah 0,9 – 1,8%, bagi saudara kandung 7 – 15%, bagi anak dengan salah satu anggota keluarga yang menderita Skizofrenia 7 – 16%, bila kedua orang tua menderita Skizofrenia 40 – 68%, bagi kembar dua telur (heterozigot) 2 – 15%, bagi kembar satu telur (monozigot) 61 – 86%.

b. EndokrinSkizofrenia mungkin disebabkan oleh suatu gangguan endokrin. Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau peuerperium dan waktu klimakterium.

c. MetabolismeAda yang menyangka bahwa skizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan metabolisme, karena penderita dengan skizofrenia tampak pucat dan tidak sehat.

d. Susunan saraf pusatAda yang berpendapat bahwa penyebab skizofrenia ke arah kelainan susunan saraf pusat, yaitu pada diensefalon atau kortex otak.

e. Teori Adolf MeyerSkizofrenia tidak disebabkan oleh suatu penyakit badaniah tetapi merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi. Oleh karena itu timbul suatu disorganisasi kepribadian dan lama-kelamaan orang itu menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).

f. Teori Sigmund FreudTerjadi kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik. Superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yang berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme.

g. Eugen BleulerSkizofrenia, yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan.

7

h. Skizofrenia sebagai suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab, antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lesi otak, arterosklerosa otak dan penyakit yang lain belum dikettahui.

i. Skizofrenia itu suatu gangguan psikosomatik, gejala-gejala pada badan hanya sekunder karena gangguan dasar yang psikogenik, atau merupakan manifestasi somatik dari gangguan psikogenik.

LO.2.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Skizofrenia

1. Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia. Sebagai tambahan : Halusinasi dan atau waham harus menonjol, Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “Passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol.

Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik.

Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.

2. Skizofrenia HebefrenikMemenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.

Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan : Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan; Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan

8

puas diri (self-satisfied), senyum sendirir (self-absorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases); Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren.

Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

3. Skizofrenia KatatonikMemenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara): Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal). Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh); Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan); Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); Fleksibilitas cerea / ”waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain. Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif. Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri.

4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated).Seringkali. Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu:a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

9

b. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.

c. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.

5. Depresi Pasca-SkizofreniaDiagnosis harus ditegakkan hanya kalau : Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia) selama 12 bulan terakhir ini; Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.

6. Skizofrenia ResidualUntuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua : Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk; Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia;Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom “negative” dari skizofrenia; Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.

Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual. Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat.

7. Skizofrenia SimpleksDiagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dan disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses

10

berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.

8. Skizofrenia lainnyaSelain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang tidak berdasarkan DSM IV TR), antara lain :a. Bouffe delirante (psikosis delusional akut).

Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang kurang dari tiga bulan. Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam DSM-IV. Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.

b. Skizofrenia laten. Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang ini tidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenia laten sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik. Sindroma juga dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di masa lalu.

c. Oneiroid. Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangat kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat. Istilah “skizofrenik oneiroid” telah digunakan bagipasien skizofrenik yang khususnya terlibat didalam pengalaman halusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata. Jika terdapat keadaan oneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis atau neurologist dari gejala tersebut.

d. Parafrenia. Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk “skizofrenia paranoid”. Dalam pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalam mengkomunikasikan informasi.

e. Pseudoneurotik. Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia, obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis. Pasien tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yang kacau. Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan yang mengalir bebas (free-

11

floating) dan yang sering sulit menghilang. Didalam penjelasan klinis pasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah.

f. Skizofrenia Tipe I.Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan. Disertai dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.

g. Skizofrenia tipe II.Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitu pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan, penghambatan (blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif, dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon buruk terhadap pengobatan.

LO.2.5. Memahami dan Menjelaskan Kriteria Diagnosis Menurut PPDGJ dan DSM IV

PEDOMAN DIAGNOSTIK BERDASARKAN PPDGJ III

A. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau

lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

1. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam

kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun

kualitasnya berbeda.

2. Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar

dirinya (Withdrawal)

3. Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau

umumnya mengetahuinya.

B. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu

dari luar atau Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatantertentu dari luar atau Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak

berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara

jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau

penginderaan khusus). Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar,

yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

C. Halusional Auditorik : Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

prilaku pasien .Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian

tubuh.

D. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak

wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu

12

atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan

cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham

yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,

ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila

terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

2. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang

berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

3. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu

(posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

4. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang

menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial

dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak

disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan

atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). Harus ada suatu

perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari

beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat,

hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed

attitute), dan penarikan diri secara sosial.

KRITERIA DIAGNOSIS MENURUT DSM IV

1. Karakteristik symptom Terdapat dua atau lebih dari simptom-simptom berikut ini dengan porsi waktu yang signifikan sekurang-kurangnya selama satu bulan. Simptom-simptom tersebut antara lain:a. Waham atau delusi.b. Halusinasi.c. Disorganized speech (ketidakmampuan untuk mengorganisasi ide dalam berbicara).d. Disorganized behavior (ketidakmampuan untuk mengorganisasi perilaku) atau

perilaku katatonik.e. Simptom-simptom negatif, seperti afek datar, alogia, atau avolition.

2. Socialoccupational dysfunctionFungsi pada bidang sosial seperti hubungan interpersonal, pekerjaan, dan merawat diri menurun sejak timbulnya gangguan.

3. Durasi atau jangka waktu

13

Gejala-gejala gangguan terjadi secara terus menerus sekurang-kurangnya selama enam bulan; dan sekurang-kurangnya satu bulan untuk simptom-simptom pada poin pertama; dan mungkin juga termasuk simptom residual, di mana pada periode residual ditandai dengan adanya simptom-simptom negatif, serta dua atau lebih simptom positif dan simptom disorganized dalam bentuk ringan.

4. Schizoaffective and mood disorder exclusionTidak termasuk gejala yang ada pada penderita skizoafektif dan gangguan mood, karena tidak ada periode depresi major dan manic, atau gabungan keduanya yang terjadi bersamaan dengan periode simptom muncul; atau jika periode mood terjadi pada saat periode simptom muncul, jangka waktunya relatif singkat dibandingkan dengan jangka waktu periode simptom yang muncul pada perioderesidual.

5. Substance/general medical condition exclusionGangguan tidak dapat diatribusikan sebagai dampak psikologis dari zat-zat tertentu (misalnya, penyalahgunaan zat, dan pengobatan medis) atau pada kondisi medis umum.

6. Relationship to a pervasive developmental disorderJika ada riwayat gangguan autisme atau gangguan perkembangan lain yang dapat berhubungan, dignosis tambahan untuk skizofrenia dibuat hanya jika simptom delusi atau halusinasi juga muncul sekurang-kurangnya selama satu bulan.

Perjalanan Gangguan Skizofrenik dapat diklasifikasi dengan menggunakan kode lima

karakter berikut: F20.X0 Berkelanjutan, F20.X1 Episodik dengan kemunduran progresif, F20

X2 episodik dengan kemunduran stabil, F20.X3 Episode berulang , F20. X4 remisi tak

sempurna, F20.X5 remisi sempurna, F20.X8. lainnya, F20.X9. Periode pengamatan kurang

dari satu tahun.

A. F.20 Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostic

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/ waham arus menonjol

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing).

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain

perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of

control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity),

dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

14

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara

relatif tidak nyata / tidak menonjol.

B. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Pedoman Diagnostik

1. Memenuhi Kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa

muda (onset biasanya 15-25 tahun).

3. Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun

tidak harus demikian untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini

4. Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan

lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar

bertahan :perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, serta

manerisme, ada kecenderungan untuk menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan

hampa tujuan dan hampa perasaan. Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar

(inaproriate), sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau perasaan puas diri (self-

satisfied), senyum-senyum sendiri (self absorbed smiling) atau sikap tinggi hati (lofty

manner), tertawa menyerigai, (grimaces), manneriwme, mengibuli secara bersenda gurau

(pranks), keluhan hipokondriakalI dan ungkapan dan ungkapan kata yang diulang-ulang

(reiterated phrases), dan proses pikir yang mengalamu disorganisasi dan pembicaraan

yang tak menentu (rambling) dan inkoherens

5. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir biasanya

menonjol, halusinasi dan waham biasanya ada tapi tidak menonjol ) fleeting and

fragmentaty delusion and hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan

(determnation) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga prilaku tanpa tujuan (aimless)

dan tanpa maksud (empty of purpose) Tujuan aimless tdan tampa maksud (empty of

puspose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal, dan bersifat dibuat-buar terhadap

agama, filsafat, dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan

pikirannya.

C. F20.3 Skizofrenia Tak terinci (undifferentiated )

Pedoman diagnostik :

1. Memenuhi kriteria umu untuk diagnosa skizofrenia

2. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik.

3. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skiszofrenia

D. F20.5 Skizofrenia Residual

Pedoman diagnostik:

15

Untuk suatu diagnostik yang menyakinkan , persyaratan berikut harus di penuhi semua:

1. Gejala “Negatif” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik,

aktifitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketidak adaan inisiatif,

kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk,

seperti ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri, dan

kinerja sosial yang buruk.

2. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi

kriteria untuk diagnosa skizofrenia

3.  Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi

gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan

telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia

4. Tidak terdapat dementia, atau penyakit/gangguan otak organik lainnya, depresi kronis

atau institusionla yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

E. F20.6 Skizofrenia Simpleks

Pedoman diagnostik

1. Skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan

perkembangan yang berjalan berlahan dan progresif dari: (1) gejala negatif yang khas dari

skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi waham, atau manifestasi lain dari

episode psikotik. Dan (2) disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang

bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu

tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial. Gangguan ini kurang jelas gejala

psokotiknya dibanding dengan sub type skisofrenia lainnya.

Skizofrenia terdiri dari 3 fase :

1. Premorbid : semua fungsi masih normal2. Prodomal : simptom psikotik mulai nyata (isolasi sosial, ansietas, gangguan tidur, curiga).

Pada fase ini, individu mengalami kemunduran dalam fungsi- fungsi mendasar ( pekerjaan dan rekreasi) dan muncul symptom nonspesifik seperti gangguan tidur,

16

ansietas, konsentrasi berkurang, dan deficit perilaku. Simptom positif seperti curiga mulai berkembang di akhir fase prodromal dan berarti sudah mendekati menjadi fase psikosis.

3. Psikosis :a. Fase Akut : dijumapi gambaran psikotik yang jelas, misalnya waham,

halusinasi, gangguan proses piker, pikiran kacau. Simptom negative menjadi lebih parah sampai tak bisa mengurus diri. Berlangsung 4 – 8 minggu

b. Stabilisasi : 6 – 18 bulanc. Stabil : terlihat residual, berlangsung 2- 6 bulan

Gejala skizofrenia:

a. Gejala positifDelusi/waham, yaitu keyakinan yang tidak masuk akal. Contohnya berpikir bahwa dia selalu diawasi lewat televisi, berkeyakinan bahwa dia orang terkenal, berkeyakinan bahwa radio atau televisi memberi pesan-pesan tertentu, memiliki keyakinan agama yang berlebihan. Halusinasi, yaitu mendengar, melihat, merasakan, mencium sesuatu yang sebenarnya tidak ada. Sebagian penderita, mendengar suara/ bisikan bersifat menghibur atau tidak menakutkan. Sedangkan yanng lainnya mungkin menganggap suara/bisikan tersebut bersifat negatif/ buruk atau memberikan perintah tertentu. Pikiran paranoid, yaitu kecurigaan yang berlebihan. Contohnya merasa ada seseorang yang berkomplot melawan, mencoba mencelakai atau mengikuti, percaya ada makhluk asing yang mengikuti dan yakin dirinya diculik/ dibawa ke planet lain.

b. Gejala negativeMotivasi rendah (low motivation). Penderita akan kehilangan ketertarikan pada semua aspek kehidupan. Energinya terkuras sehingga mengalami kesulitan melakukan hal-hal biasa dilakukan, misalnya bangun tidur dan membersihkan rumah. Menarik diri dari masyarakat (social withdrawal). Penderita akan kehilangan ketertarikan untuk berteman, lebih suka menghabiskan waktu sendirian dan merasa terisolasi.

c. Gejala kognitifMengalami problema dengan perhatian dan ingatan. Pikiran mudah kacau sehingga tidak bisa mendengarka n musik/ menonton televisi lebih dari beberapa menit. sulit mengingat sesuatu, seperti daftar belanjaan. Tidak dapat berkosentrasi, sehingga sulit membaca, menonton televisi dari awal hingga selesai, sulit mengingat/ mempelajari sesuatu yang baru. Miskin perbendaharaan kata dan proses berpikir yang lambat. Misalnya saat mengatakan sesuatu dan lupa apa yang telah diucapkan, perlu usaha keras untuk melakukannya.

LO.2.6. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Skizofrenia

17

Adapun Patofisiologi dari skizofrenia antara lain :

1. Hipotesa dopaminergik ; Merupakan hipotesa yang paling dianggap benar. Psikosis dapat berasal dari hiper- atau hipoaktivitas dari proses dopaminergik pada daerah otak tertentu.

2. Peningkatan ukuran ventrikular, penurunan ukuran otak, dan asimetri otak telah dilaporkan. Penurunan ukuran hipokampus mungkin berhubungan dengan penurunan uji neuropsikologi dan respon yang lebih buruk terhadap antipsikotik generasi pertama (FGAs).

3. Disfungsi glutamatergik ; Saluran glutamatergic berinteraksi dengan saluran dopaminergik. Kekurangan aktivitas glutamatergic menghasilkan gejala-gejala mirip dengan hiperaktif dopaminergik dan mungkin yang terlihat pada skizofrenia.

4. Abnormalitas Serotonin (5-HT) ; pasien skizofrenia dengan scan otak yang abnormal memiliki konsentrasi 5-HT darah yang lebih tinggi.

5. Kelainan primer dapat terjadi dalam satu neurotransmitter dengan perubahan sekunder dalam neurotransmitter lainnya.

6. Penelitian molekuler yang melibatkan perubahan halus dalam protein-G, metabolism protein, dan proses subselular lainnya mungkin mengidentifikasi gangguan biologis dalam skizofrenia.

18

Anatomi, neurotransmitter, dan kelainan sistem kekebalan tubuh telah terlibat dalam patofisiologi skizofrenia.

A. kelainan anatomiStudi neuroimaging menunjukkan perbedaan antara otak orang dengan skizofrenia dan mereka yang tidak gangguan ini. Sebagai contoh, ventrikel yang agak lebih besar, ada penurunan volume otak di daerah medial temporal, dan perubahan yang terlihat pada hippocampus. Magnetic resonance imaging (MRI) studi menunjukkan kelainan anatomi dalam jaringan daerah neokorteks dan limbik dan interkoneksi saluran putih-materi. Sebuah meta-analisis studi menggunakan difusi tensor imaging (DTI) untuk memeriksa materi putih menemukan bahwa 2 jaringan traktat putih-materi berkurang dalam skizofrenia. Dan pencitraan otak menunjukkan penurunan volume seluruh otak dan prefrontal kiri dan kanan dan volume lobus temporal di 17 dari 146 orang yang berada di risiko genetik tinggi untuk skizofrenia. Perubahan lobus prefrontal dikaitkan dengan meningkatnya keparahan gejala psikotik. Dalam meta-analisis dari 27 studi MRI memanjang membandingkan pasien skizofrenia dengan subjek kontrol, skizofrenia dikaitkan dengan kelainan otak struktural yang berkembang dari waktu ke waktu. Kelainan diidentifikasi termasuk hilangnya volume otak secara keseluruhan baik materi abu-abu dan putih dan peningkatan volume ventrikel lateral.

B. Kelainan sistem neurotransmitter

19

Kelainan sistem dopaminergik diperkirakan ada pada skizofrenia. Obat antipsikotik klorpromazin dan reserpin, yang secara struktural berbeda satu sama lain, tetapi mereka berbagi sifat antidopaminergic. Obat-obatan yang mengurangi tingkat penembakan dopamin mesolimbic D2 neuron yang antipsikotik, dan obat-obatan yang merangsang neuron ini (misalnya, amfetamin) memperburuk gejala psikotik. Kegiatan Hypodopaminergic dalam sistem mesocortical, menyebabkan gejala negatif, dan aktivitas hyperdopaminergic dalam sistem mesolimbic, menyebabkan gejala positif, dapat hidup berdampingan.

Clozapine, mungkin agen antipsikotik yang paling efektif, dan merupakan antagonis dopamin D2 yang lemah. Dengan demikian, sistem neurotransmitter lain, seperti norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA), tidak diragukan lagi terlibat. Banyak penelitian berfokus pada N-metil-D aspartat (NMDA) subclass dari reseptor glutamat karena NMDA antagonis, seperti phencyclidine dan ketamin, dapat menyebabkan gejala psikotik pada subyek sehat. Beberapa peneliti menganggap skizofrenia, dalam jumlah besar bagian, gangguan hypoglutamatergic.

C. Peradangan dan fungsi kekebalan tubuhFungsi kekebalan tubuh terganggu dalam skizofrenia. Aktivasi berlebihan dari sistem kekebalan tubuh (misalnya, dari infeksi prenatal atau stres setelah melahirkan) dapat menyebabkan berlebihnya sitokin inflamasi dan perubahan selanjutnya struktur dan fungsi otak. Sebagai contoh, pasien skizofrenia mengalami peningkatan kadar sitokin proinflamasi yang mengaktifkan jalur kynurenine, dimana triptofan dimetabolisme menjadi asam kynurenic dan quinolinic; asam ini mengatur aktivitas reseptor NMDA dan juga terlibat dalam regulasi dopamin. Resistensi insulin dan metabolisme gangguan, yang umum pada populasi skizofrenia, juga telah dikaitkan dengan peradangan. Dengan demikian, peradangan mungkin berhubungan baik dengan psikopatologi skizofrenia dan gangguan metabolik terlihat pada pasien dengan skizofrenia.

LO.2.7. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik, Penunjang dan Diagnosis Banding Skizofrenia

Pemeriksaan Fisik :

1. Pemeriksaan psikometri.2. Multiaksial :

Aksis I  : Gangguan klinisAksis II : Gangguan keperibadian khas dan Retardasi mentalAksis III : Kondisi medic umumAksis IV : Masalah Psikososial dan lingkunganAksis V : Penilaian fungsi secara global

Pemeriksaan penunjang :1. Darah rutin2. Fungsi hepar3. Faal ginjal4. Enzim hepar5. EKG6. CT scan

20

7. EEG

Diagnosa Banding :

1. Epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

2. Keadaan paranoid involusional (F22.8)

3. Paranoid (F22.0)

LO.2.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Skizofrenia

Penatalaksanaan skizofrenia dan halusinasi

a) Terapi Somatik (Medikamentosa)Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu :1. Antipsikotik Konvensional merupakan obat antipsikotik yang paling lama

penggunannya. Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius. Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain : Haldol (haloperidol), Stelazine ( trifluoperazine), Mellaril (thioridazine), Thorazine ( chlorpromazine), Navane (thiothixene), Trilafon (perphenazine), Prolixin (fluphenazine)

2. Newer Atypcal AntipsycoticObat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional. Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain : Risperdal (risperidone), Seroquel (quetiapine), Zyprexa (olanzopine)

3. ClozarilClozaril dapat membantu ± 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional. Namun, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Oleh karena itu, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secara reguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.

Cara penggunaan

1. Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.

2. Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.

3. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

4. Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:a. Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

21

b. Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jamc. Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)d. Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis

pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien

5. Mulai dosis awal dengan dosis anjuran, dinaikkan setiap 2-3 hari, sampai mencapai dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis), dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan, dosis optimal, dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi), diturunkan setiap 2 minggu, dosis maintanance, dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/mingu), tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu), stop.

6. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu: gangguan lambung, mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg IM dan tablet trihexypenidil)

b) Terapi Psikososial1. Terapi perilaku dengan menggunakan hadiah dan latihan ketrampilan sosial untuk

meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif didorong dengan pujian. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

2. Terapi berorintasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

3. Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia.

4. Psikoterapi individualPenelitian tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi individual  membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Peran tenaga medis antara lain dengan perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan. Namun kehangatan yang berlebihan tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

5. Psikoterapi Re-edukatif

22

Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untk memberikan pendidikan ulang yang maksudnya memperbaiki kesalahan pendidikan di waktu lalu dan juga dengan pendidikan ini dimaksudkan mengubah pola pendidikan lama dengan yang baru sehingga penderita lebih adaptif terhadap dunia luar.

6. Psikoterapi Re-konstruktifJenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalami keretakan yang menjadi kepribadian utuh seperti semula sebelum sakit.

7. Psikoterapi KognitifJenis psikoterapi ini maksudkan untuk memulihkan kembali fungsi kognitif rasional sehingga penderita mampu membedakan nilai – nili moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak, mana yang halal dan haram dan lain sebagianya.

8. Psikoterapi PsikodinamikJenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan seseorang jatuh sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Dengan psikoterapi ini diharapkan penderita dapat memahami kelebihan dan kelemahan dirinya dan mampu menggunakan mekanisme pertahana diri yang baik.

9. program rehabilitasi : living skills, social skills, basic education, work program,supported housing. Sasaran terapi: bervariasi, berdasarkan fase dan keparahan penyakit. Pada fase akut : mengurangi atau menghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi. Pada fase stabilisasi: mengurangi resiko kekambuhan dan meningkatkan adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat.

c) Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

LO.2.9. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Skizofrenia

Pemulihan sepenuhnya sangat jarang. Onset dini penyakit, riwayat keluarga skizofrenia, kelainan otak struktural, dan gejala kognitif menonjol berhubungan dengan prognosis yang buruk. Prognosis yang lebih baik bagi orang-orang yang tinggal di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Respon gejala positif cukup baik untuk obat antipsikotik, tetapi gejala lainnya yang cukup sulit dihilangkan.

Orang dengan skizofrenia memiliki risiko mati 5% dari bunuh diri. Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap peningkatan mortalitas memasukkan isu-isu gaya hidup seperti merokok, gizi buruk, dan kurang olahraga, dan perawatan medis yang buruk serta komplikasi obat.

LI 3 . Memahami dan Menjelaskan Hukum Ibadah Mahdhoh pada Pasien Gangguan Psikotik

Jenis ‘Ibadah

Ditinjau dari jenisnya, ibadah dalam Islam terbagi menjadi dua jenis, dengan bentuk dan sifat yang berbeda antara satu dengan lainnya;

23

1. Ibadah Mahdhah,  artinya  penghambaan yang murni hanya merupakan hubung an antara hamba dengan Allah secara langsung. ‘Ibadah bentuk ini  memiliki 4 prinsip:

a. Keberadaannya harus berdasarkan adanya dalil perintah, baik dari al-Quran maupun al- Sunnah, jadi merupakan otoritas wahyu, tidak boleh ditetapkan oleh akal atau logika keberadaannya.

b. Tatacaranya harus berpola kepada contoh Rasul saw. Salah satu tujuan diutus rasul oleh Allah adalah untuk memberi contoh:

النسآء … الله باذن ليطاع اال رسول من 64وماارسلناDan Kami tidak mengutus seorang Rasul kecuali untuk ditaati dengan izin Allah…(QS. 4: 64).

Shalat dan haji adalah ibadah mahdhah, maka tatacaranya, Nabi bersabda:

البخاري . رواه اصلى رايتمونى كما مناسككم .   صلوا عنى خذوا   .Shalatlah kamu seperti kamu melihat aku shalat. Ambillah dari padaku tatacara haji kamu

c. Bersifat supra rasional (di atas jangkauan akal) artinya ibadah bentuk ini bukan ukuran logika, karena bukan wilayah akal, melainkan wilayah wahyu, akal hanya berfungsi memahami rahasia di baliknya yang disebut hikmah tasyri’. Shalat, adzan, tilawatul Quran, dan ibadah mahdhah lainnya, keabsahannnya bukan ditentukan oleh mengerti atau tidak, melainkan ditentukan apakah sesuai dengan ketentuan syari’at, atau tidak. Atas dasar ini, maka ditetapkan oleh syarat dan rukun yang ketat.

d. Azasnya “taat”, yang dituntut dari hamba dalam melaksanakan ibadah ini adalah kepatuhan atau ketaatan. Hamba wajib meyakini bahwa apa yang diperintahkan Allah kepadanya, semata-mata untuk kepentingan dan kebahagiaan hamba, bukan untuk Allah, dan salah satu misi utama diutus Rasul adalah untuk dipatuhi.Jenis ibadah yang termasuk mahdhah, adalah :

Wudhu, Tayammum, Mandi_hadats, Adzan, Iqamat, Shalat, Membaca_al-Quran, I’tikaf, Shiyam(Puasa), Haji, Umrah, Tajhiz al- Janazah

Hikmah Ibadah Mahdhah

Pokok dari semua ajaran Islam adalah “Tawhiedul ilaah” (KeEsaan Allah) , dan ibadah mahdhah itu salah satu sasarannya adalah untuk mengekpresikan ke Esaan Allah itu, sehingga dalam pelaksanaannya diwujudkan dengan:

a. Tawhiedul wijhah (menyatukan arah pandang).

Shalat semuanya harus menghadap ke arah ka’bah, itu bukan menyembah Ka’bah, dia adalah batu tidak memberi manfaat dan tidak pula memberi madharat, tetapi syarat sah shalat menghadap ke sana  untuk menyatukan arah pandang, sebagai perwujudan Allah yang diibadati itu Esa. Di mana pun orang shalat ke arah sanalah kiblatnya  (QS. 2: 144).

b. Tawhiedul harakah (Kesatuan gerak).

24

Semua orang yang shalat gerakan pokoknya sama, terdiri dari berdiri, membungkuk (ruku’), sujud dan duduk. Demikian halnya ketika thawaf dan sa’i, arah putaran dan gerakannya sama, sebagai perwujudan Allah yang diibadati hanya satu.

c. Tawhiedul lughah (Kesatuan ungkapan atau bahasa).

Karena Allah yang disembah (diibadati) itu satu maka bahasa yang dipakai mengungkapkan ibadah kepadanya hanya satu yakni bacaan shalat, tak peduli bahasa ibunya apa, apakah dia mengerti atau tidak, harus satu bahasa, demikian juga membaca al-Quran, dari sejak turunnya hingga kini al-Quran adalah bahasa al-Quran yang membaca terjemahannya bukan membaca al-Quran

25