Ureterolithiasis

Resi Septiani

102011196

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 10-2011-026, D7 Jl. Arjuna

Utara No.6 Jakarta Barat

Septianiresi@ymail.com

Pendahuluan

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran

kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)

maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan

garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. BSK dapat berukuran dari sekecil pasir

hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan

biasanya dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih

atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah

(kandung kemih dan uretra) dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter,

pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis

(nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke

perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam).

Anamnesis

Pada pemeriksaan klinis, hal yang pertama dilakukan seorang dokter adalah anamnesis pada

pasien. Dimana dari hasil anamnesis yang baik dan terarah akan sangat membantu nantinya

dalam menentukan diagnosis kerja. Anamnesis sendiri di bagi menjadi dua yaitu alloanamnesis

dan autoanamnesis. Dimana autoanamnesis adalah wawancara yang dilakukan dokter dengan

pasien secara langsung tanpa perantara. Alloanamnesis adalah wawancara yang dilakukan

1

dokter tidak langsung dengan sang pasien melainkan dengan orang orang terdekat pasien. Hal-

hal yang perlu ditanyakan adalah :

1. Identitas Pasien.3

Menanyakan kepada pasien :

Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama,

pekerjaan,suku bangsa.

Data yang lain harus ditanyakan kepada pasien dengan jelas.

2. Keluhan utama.4

Keluhan utama pasien : “ Nyeri hebat di perut kiri bawah sejak 3 jam yang lalu”. Nyeri

dirasakan tiba-tiba, hilang timbul, menjalar dari pinggang kiri kearah kemaluan.

3. Riwayat penyakit sekarang :4,5

- Menanyakan kembali sejak kapan keluhan muncul, untuk memastikan apa yang telah

dikatakan pasien.

- Menanyakan keluhan nyeri akut abdomen yang dirasakan pasien :

Nyeri akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen dapat terjadi karena masalah

bedah dan nonbedah, pasien dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri

abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam. Pada beberapa

pasien dengan akut abdomen perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka

pasien dengan nyeri abdomen yang berlangsung akut harus ditangani segera.

Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus

bedah atau nonbedah, jika kasus bedah seperti urolitiasis sebaiknya tindakan operasi

segera dilakukan. Kolik pada renal merupakan penyebab tersering akut abdoment.

Berikut beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan:

Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya mendadak atau bertahap?

Nyeri seperti apa? berdenyut, tajam, membakar, dan lain-lain?

Apakah nyeri terus menerus atau hilang timbul? Apakah nyeri bersifat “kolik:

( bertambah dan berkurang dalam suatu siklus)?

Dimana letak nyeri? Apakah menjalar? Apakah menjalar ke punggung?

Apakah menjalar kerah lipat paha/ atau alat kelamin ( kemungkinan disebabkan

batu saluran kemih)?

2

Bedakan nyeri ginjal yang terjadi pada pielonefritis akut dan kolik renal/ureter

yang disebabkan karena batu urinarius yaitu:

Nyeri ginjal/ sakit pinggang : menimbulkan nyeri dibawah margo kostalis

posterior, rasa ini dapat menjalar ke anterior ke arah umbilikus. Nyeri ginjal

merupakan nyeri viseral yang biasanya ditimbulkan oleh distensi kapsula

ginjal dan secara tipikal bersifat tumpul, pegal dan menetap.

Nyeri ureter/ kolik ureter : biasanya dirasakan sebagai nyeri yang hebat dan

kolik yang berasal dari anguluskostalis dan menjalar disekeliling batang

tubuh ke abdomen kuadran kanan bawah atau mungkin pula ke paha sebelah

atas dan testis atau labium.

Apakah yang memberat/ memicu nyeri (gerakan, postur, atau makan)?

Apakah yang mengurangi nyeri?

Adakah episode sebelumnya? Kapan terjadinya dan seberapa sering?

Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah gejala gangguan

pencernaan, steatorea, atau penurunan berat badan?

- Menanyakan adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung,

cemas, sesak napas, perdarahan gastrointestinal, disuria, atau hematuria, demam,

menggigil). Pada akut abdomen selain nyeri abdomen pasien juag dapat

mengeluhkan keluhan lain antara lain mual,muntah, anoreksia (jarang pada kelaianan

urologi), kembung, buang air besar cair. Muntah, pada awal terjadinya akut abdomen

biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat rangsangan refleks dari pusat muntah

medularis. Refleks muntah pada awal terjadinya akut abdomen biasanya tidak

progresif.

Disuria adalah gejala nyeri atau tidak enak saat mengeluarkan urin yang biasanya

terasa sebagai perasaan panas seperti terbakar atau kesulitan buang air kecil.

Penyebab tersering sejauh ini adalah ISK, tetapi kondisi lain seperti batu urin,

uretritis, prostatitis, dan keganasan pada saluran kemih bagian bawah dapat

meninmbulkan disuria.

Hematuria (makroskopis/gross) darah yang banyak dalam urin bisa terdeteksi oleh

pasien, jumlah yang sedikit bisa menimbulkan urin tampak ‘berkabut’ dan bahkan

jumlah yang lebih sedikit lagi dapat terdeteksi pada pemeriksaan dipstik atau

3

mikroskopik. Adanya darah dalam urin bisa disebabkan oleh keganasan, batu, infeksi,

glomerulonerfritris, dll.

Beberapa hal yang dapat ditanyakan sehubungan dengan disuria dan hematuria adalah

Tanyakan dimana rasa nyeri atau tidak nyaman? Pada saat atau selama

mencoba buang air kecil?

Adakah hematuria (tanyakan warna urin pernahkah air seni berwarna

kemerahan atau kecoklatan , jika ya, kapan dan berapa kali), sekret penis, urin

berbau busuk, urin keruh, atau mengeluarkan pasir halus atau batu?

Adakah gejala saluran kemih (misalnya hesitansi, pancaran kecil, tetesan diakhir

kencing, dan inkontinensia)?

Adakah gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam, menggigil,

berkeringat, atau bingung?

Pernahkah sampel urin dikirim untuk dianalisi?

Pernahkah sebelumnya ditemukan hematuria (misalnya dengan dipstik saat

pemeriksaan medis)?

- Menanyakan apakah ada faktor pemberat seperti trauma pada daerah yang sakit.

4. Riwayat pengobatan/obat.

- Menanyakan apakah ada riwayat pembedahan perut sebelumnya?

- Menanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri misalnya OAINS atau

menutupi tanda gangguan perut misalnya kortikostreoid

- Pertimbangkan alkohol sebagai penyebab nyeri, jika ada komplikasi penyakit (misal

pankreatitis).

- Menanyakan apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan? (tatapi hematuria masih

menunjukan kemungkinan abnormalitas yang mendasari)

- Menanyakan apakah pasien telah manggunakan obat analgesia untuk mengurangi

nyeri?

5. Riwayat penyakit dahulu.5

- Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari

tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikant.

4

- Menanyakan pernahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya?

- Adakah riwayat ISK, hematuria, atau batu sebelumnya atau penyakit lain yang

mengenai saluran ginjal?

- Adakah riwayat penyakit kardiovaskuler atau neurologis?

- Adakah riwayat penyakit testis (misalnya torsi)?

6. Riwayat pribadi : mengenai kebiasaan hidup pasien

7. Riwayat sosial.5

- Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak

menggangu aktivitas sehari-hari pasien.

- Menanyakan aktivitas dan orientasi seksual

- Menanyakan riwayat alkohol dan merokok pada pasien.

8. Riwayat penyakit keluarga.5

- Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang

dialami oleh pasien?

Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum.4,5 Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa

dan dicatat adalah tanda-tanda vital, yaitu:

Kesadaran penderita : - Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak

segan, acuh tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai

kekacauan motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan

mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti,

pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih

dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien

tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik).

- Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien.

b. Pemeriksaan Lokal

1. Inspeksi.

- Melihat apakah terdapat benjolan atau masa

5

- Mungkin ada pembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandung empedu, hernia, dan lain-

lain pada abdomen.

- Daerah genital: meminta pasien untuk membuka derah genital agar terlihat seluruhnya,

inspeksi teliti pada penis, skrotum, dan daerah inguinal.

Cari adanya benjolan , kutil, sekret, diskolorasi, dan ruam.

Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit keluar untuk

menampakkan glans.

Jika tampak adanya benjolan, anda dapat memeriksanya dengan

pencahayaan khusus untuk melihat adanya cairan

Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien batuk (jika pasien

tidak mengeluh nyeri lagi)

2. Palpasi.

- Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati. Palpasi

dilakukan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut terlokalisir. Melalui

palpasi dapat ditentukan adanya nyeri tekan, dan adanya massa.4,5

- Melakukan palpasi ginjal ballottement dan bimanual 4,5

- Palpasi pada sudut cotovertebralis (CVA) 4,5

- Palpasi ginjal kanan dan kiri, untuk melihat apakah ada pembesaran ginjal, adanya nyeri

yang dikeluhkan pasien atau tidak.4,5

- Pada pasien batu urinarius biasanya terdapat nyeri tekan di daerah abdomen kuadran

bawah dan CVA dan bila terjadi hidroneprosis dapat teraba adanya massa.4,5

- Palpasi daerah Genital : Lakukan palpasi penis, vas deferens, epididimis, dan testis untuk

melihat kelainan yang mungkin terjadi. 4,5

- Palpasi kelenjar getah bening.4,5

3. Perkusi.

Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk menghasilkan gejala

nyeri tekan, tetapi jika tidak, gunakan perkusi dengan kepalan tangan/ Perkusi CVA.

Biasanya akan menimbulkan nyeri ketok pada sudut CVA.

6

Perkusi juga untuk mengetahui apakah pasien sedang mengalami komplikasi seperti asites.4,5

4. Auskultasi

- Apakah bising usus normal, hiperaktif, mendenting dengan nada tinggi ? Pemeriksaan

auskultasi dilakukan hanya untuk menyingkirkan diagnosa banding akibat nyeri akut

andomen yang disebabkan penyakit lainnya.

- Adanya suara bruit pada saat auskultasi menunjukkan kelainan vaskular tetapi pada

pasien kurus kita bisa mendengar pada daerah epigatrium yang berasal dari aorta

abdominalis. Atau bruit akibat stenosis arteri renalis atau insufisiensi arteri karena

hipertensi.4,5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Urinalisa

Pemeriksaan yang dilakukan yang mengambil spesimen urin segar (urin pagi hari) dari pasien.

Untuk penyakit batu saluran kemih biasanya di dapatkan hasil sebagai berikut :

Warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri

(kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor, kegagalan ginjal).6

PH : normal 4,6 – 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat),

alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat).6

Urin 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin

meningkat).6

Kultur urine menunjukkan infeksi saluran kemih dengan kuman tertentu.6

Darah lengkap

Biasanya ditemukan hasil dengan hemoglobin dan hematokrit abnormal apabila pasien dehidrasi

berat atau polisitemia serta ditemukan peningkatan leukosit jika terdapat infeksi.

7

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Rontgen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinann adanya batu radioopak di

saluran kemih. Batu batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling

sering dijumpai diantara batu jenis lain sedangkat batu asam urat bersifat non opak (radio lusen).7

Gambar 4 Folos Polos Abdomen batu ginjal

2. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu pada

keadaan keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada

wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di

buli buli , hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.7

Gambar 5 Pemeriksaan batu ginjal pada USG

3. IVP (Pielografi Intravena)

8

Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras secara

intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan

dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung kemih. Indikasi

pemeriksaan PIV adalah untuk mendeteksi lokasi obstruksi misalnya pada batu ginjal,

konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis yang tidak terdeteksi

oleh teknik pemeriksaan lain dan pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan

fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opaq ataupun batu non opaq

yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan

sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah

pemeriksaan pielografi retrogard.7

Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang terbaik untuk

memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari saluran kemih. Akan

tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat kontras.7

4. CT- scan

Tehnik CT scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua

jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.7

Gambar 6 CT-scan batu pada ginjal

Diagnosis Banding

9

Pielonefritis akut non komplikata adalah peradangan parenkim dan pelvis ginjal. Definisi lain adalah sindrom klinis berupa demam, menggigil dan nyeri pinggang yang berhubungan bakteriuri dan piuri serta tidak memiliki faktor resiko seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi.7,8

Gejala klasik : Demam dan menggigil yang terjadi tiba-tiba, nyeri pinggang unilateral atau

bilateral. Sering disertai gejala sistitis berupa frekuensi, nokturia, disuri, dan urgensi. Kadang-

kadang menyerupai gejala gastrointestinal berupa nausea, muntah, diare atau nyeri perut.

Sebanyak 75% penderita pernah mengalami riwayat ISK bagian bawah.7,8

Secara klinis didapatkan demam (39,5-40OC), takikardi, nyeri ketok pada sudut kostovertebra.

Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi karena nyeri tekan dan spasme otot. Dapat terjadi distensi

abdomen dan ileus paralitik.

Urinalisis dilakukan untuk mencari piuria dan hematuria. Sebanyak 80 % pyelonefritis akut

ditegakkan dengan bakteriuri bermakna > 105 koloni/ml, sedangkan 10-15 % lagi didapatkan

dengan bakteriuri bermakna antara 104 - 105 koloni /ml. Oleh karena itu direkomendasikan

bakteriuri bermakna untuk pielonefitis akut adalah > 104 koloni /ml.7,8

Pemeriksaan radiologis USG dan kemungkinan foto BNO untuk menyingkirkan obstruksi atau

batu saluran kemih. Pemeriksaan tambahan, seperti IVP, CT-scan, seharusnya dipertimbangkan

bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk menyingkirkan faktor komplikasi yang lebih

jauh seperti abses renal. IVP rutin pada pielonefritis akut non komplikata kurang memberikan

nilai tambah karena 75% menunjukkan saluran kemih normal.7,8

Working Diagnosis

Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya, dan

morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik

hematuria nyata maupun hematuria mikroskopik, nyeri kolik jika batu yang bergerak turun dari

ginjal ke ureter. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan

endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain. 7,8

Batu saluran kemih dapat mengakibatkan kelainan patologik yang menunjukkan gejala dan tanda

akut, kronik, atau sama sekali tidak ada keluhan atau gejala.

1. Batu Pelvis Ginjal 7,8

10

- Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.

Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan

infeksi.

- Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang

terus-menerus dan hebat karena adanya pieonefrosis

- Pemeriksaan fisik, mungkin kelainan tidak ada sama sekali, sampai mungkin

teraba ginjal yang membesar akibat adanya hironefrosis

- Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal

yang terkena. Batu ginjal yang terdapat dipelvis dapat menimbulkan

hidronefrosis, sedangkan batu kaliks umumnya tidak memberikan kelainan fisik.

2. Batu Ureter 7,8

- Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul

disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri ahli khas,nyeri ahli

ke inguinal atau kolik ini menjalar keperut bagian bawah sesuai dengan lokasi

batu dalam uereter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proximal),

pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum

(batu ureter distal). Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu

kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada

air kemih untuk lewat.

- Batu ureter mungkin dapat lewat sampai kandung kemih dan kemudian keluar

bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian

berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar

- Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan

obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik atau

menyebabkan hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga

menimbulkan gambaran infeksi umum

- Hematuria yang didahului kolik

11

- Nyeri tekan dan nyeri ketok khas pada sudut CVA, spasme otot-otot abdomen,

testis hipersensitif (batu ureter proximal), skrotum hipersensitif (batu ureter

distal).

3. Batu Kandung Kemih 7,8

- Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemuh

maka, kencing lancar tiba-tiba berhenti dan menetes disertai dengan nyeri yang

dapat menjalar sampai ke penis.

- Pada anak-anak, nyeri yang menyebabkan anak yang bersangkutan menarik

penisnya sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang

- Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan

dapat keluar karena letak batu yang berpindah.

- Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga

akan terdapat nyeri menetap suprapubik, kadang- kadang terdapat hematuria

- Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual

4. Batu prostat 7,8

- Pada umumnya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrogard

terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu

yang kecil.

- Pada umumnya batu ini tidak menimbulkan gejala sama sekali karena tidak

menyebabkan gangguan pasase kemih

5. Batu uretra 7,8

- Umumnya batu menyangkut waktu miksi pada tempat uretra yang agak lebar yaitu

pars prostatika, bagian permulaan bulbosa, dan difosa navikulare, dll. Sehingga

rasa sakit dapat membimbing kearah lokasi dimana batu tertahan didalam uretra:

Glans Penis fosa navikulares

Uretra anterior lokasi batu

Perineum dan rektum bulbus uretra dan uretra pars prostatika. Batu

pada bulbus dapat diraba dengan colok dubur.

- Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan

nyeri, terjadi retensi urin (total atau parsial).

12

Selain nyeri, gejala lain yang mungkin timbul :

- Hematuri : Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti the.

Namun lebih kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria.

Urinalisa yang komplet membantu diagnosis batu urin dengan adanya hematuria,

kristaluria, dan kelainan Ph urin.7,8

- Infeksi : Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang,

nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu

infeksi) berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella

sp. dan jarang dengan E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua dari batu

infeksi.7,8

- Demam : Hubungan batu urin dengan demam adalah merupakan kedaruratan

medik relatif. Tanda-tanda klinik sepsis adalah bervariasi termasuk demam,

takikardi, hipotensi dan vasodilatasi perifer. Demam akibat obstruksi saluran

kemih memerlukan dekompresi segera.7,8

- Mual dan muntah : Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual

dan muntah.7,8

- Atau gejala seperti sistitis, jika terjadi komplikasi 7,8

Etiologi

Faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih

Faktor Intrinsik, meliputi:7,8

o Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.

o Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

o Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

Faktor ekstrinsik 7,8

o Geografis : pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih

yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt

(sabuk batu),sedangkan daerah batu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai

penyakit batu saluran kemih.

o Iklim dan temperatur

13

o Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

o Diet : Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit

batu saluran kemih.

o Pekerjaan : Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Komposisi Batu 7,8

Batu saluran kemih pada umunya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat , asam

urat, magnesium amonium fosfat, xanthyin, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Data

mengenai kandungan atau komposisi zat yang terdpat pada batu sangat penting untuk usaha

pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.

Batu kalsium 7,8

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% seluruh batu saluran kemih.

Kandungan batu jenis ini terdiri dari kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua

undur itu. Faktor faktor terjadinya batu kalsium adalah :

Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih dari 250-300mg/24 jam. Menurut

PAK (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain

hiperkalsiuri absobtif yang terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium melalui usus.

Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan reabsorbsi kalsium tulang, yang

banyak terjadi pada hipertiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45gr/hari. Kedaan ini banyak

dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalankan

pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan

oksalat, diantaranya adalah teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk

sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

Hiperurikosuria, adalah kadar asam urat dalam uruni yang melebihi 850mg/hari. Asam

urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya

14

batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang

mengandung banyak purinmaupun berasal dari metabolisme endogen.

Hipositraturia. Dalam urine sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat,

sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan

karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut dibandingkan kalsium oksalat.oleh karena

itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturi

dapat terjadi pada : penyakit asidosistubuli ginjalatau renal tubuli acidosis,sindrom

malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam jangka waktu lama.

Hipomagnesuria. Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat

timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat

menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab

tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus (inflamatory bowel disease)

yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

Batu struvit 7,8

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh

adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah

urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi

CO(NH2)2 + H2O menjadi 2NH3 + CO2

Suasana basa ini yang memudahkan garam garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat

membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatif. Karena terdiri dari 3

kation batu jenis ini dikenal sebagai batu triple phosphate. Kuman kuman yang termasuk

pemecaha urea diantaranya Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan

Stafilokokus. Meskipun E. Coli banyak menimbulkan ibfeksi saluran kemih tetapi kuman ini

bukan termasuk pemecah urea.

Batu asam urat 7,8

15

Batu asam urat merupakan 4-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam

urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit

batu asam urat banyak diderita oleh pasien pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif,

pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik

diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazid, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet

tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.

Batu jenis lain 7,8

Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin

didapatkan karna kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin dimukosa

usus. Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi hipoxanthin

menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat

yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat.

Epidemiologi

Prevalensi penyakit batu diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki dewasa dan 7% pada

perempuan dewasa. Prevalensi batu ginjal di Amerika bervariasi tergantung pada ras, jenis

kelamin dan lokasi geografis. Empat dari lima pasien adalah laki-laki, sedangkan usia puncak

adalah dekade ketiga sampai keempat. Angka kejadian batu ginjal di Indonesia tahun 2002

berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636

kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang

dirawat adalah sebesar  19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang.4,8

Beban ekonomi akibat batu saluran kemih sangat besar. Pada tahun 2000, biaya total untuk

pengobatan urolitiasis di Amerika Serikat diperkirakan 2,1 milyar dolar, yang meliputi 971 juta

dolar untuk pasien rawat inap, 607 juta dolar untuk pasien rawat jalan dan kunjungan praktik

dokter, serta 490 juta dolar untuk pelayanan gawat darurat. Angka-angka tersebut

menggambarkan kenaikan sebesar 50% dari biaya pengobatan urolitiasis sebesar 1,34 milyar

dolar pada tahun 1994. Di Indonesia belum ada data mengenai beban biaya kesehatan untuk batu

saluran kemih.4,8

16

Patogenesis

Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu.

Inhibitor pembentukan batu dijumpai dalam air kemih normal batu kalsium oksalat dengan

inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor dapat memacu pembentukan batu seperti

asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya.

Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal

atau agregasi kristal. Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah

gregatasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat, mengurangi risiko agregatasi kristal dalam

saluran kemih. Btu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai 1 atau beberapa faktor pembentukan

kristal kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subyek normal dapat

mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses pembentukan kristal yang terbentuk pada tubulus

menjadi batu masih belum sejelas proses pembuangan kristal melalui saluran air kemih.

Diperkirakan bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan biasanya

tertimbun akan membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yangb

mengalami lesi. Kelainan ini kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri sekitar 80% pasien

batu ginjal merupakan batu kalsium dan kebanyakan terdiri dari kalsium oksalat atau agak jarang

sebagai kalsium fosfat. Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin, batu asam urat dan batu struvit.

Terbentuknya batu tadi tidak akan menimbulkan gejala sampai akhirnya batu tersebut

menyumbat. Terutama apabila sampai batu tersebut turun ke ureter maka akan menimbulkan

nyeri hebat yang memerlukan pertolongan segera.

Gejala Klinis

Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi,

dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan

terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi

biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala

tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala

lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik). 7,8

Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :

17

a. Rasa Nyeri

Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi

batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal,

tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu

yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar

ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang

keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik

ureter. 7,8

b.Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu

badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah

rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. 7,8

c. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di

proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp,

Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. 7,8

d. Hematuria dan kristaluria

Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir

(kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. 7,8

e. Mual dan muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan

muntah. 7,8

Penatalakasanaan

Terapi Non Medikamentosa

18

a. Penjelasan dan pendidikan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien tentang

penyakit yang sedang diderita, dan tidakan yang harus dilakukan dalam mengatasi

penyakit pasien, dan memberikan saran kepada pasien tentang hal-hal apa yang harus

dihindari yang dapat memperburuk penyakit dan kondisi pasien.

b. Pemberian fosfat netral (ortofosfat) yang mengurangi ekskresi kalsium dan

meningkatkan ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti pirofosfat).

c. Pemberian minuman 2 buah jeruk nipis diberikan sesudah makan malam pada pasien

batu ginjal dengan hipositraturia dilaporkan dapat meningkatkan ekskresi asam sitrat

dan pH air kemih diatas 6 secara bermakna.

d. Masukkan 4 ons jus lemon/hari (dicampur dengan air sebanyak 2 liter) meningkatkan

ekskresi sitrat air kemih ( rata-rata peningkatan 142-346 mg/hari )

e. Beritahukan informasi tentang pencegahan- pencegahan batu saluran kemih.

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan diameter

kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis. Dengan cara

mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan utama

pembentuk batu (misalnya kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh

meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas

air sehari Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat

keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau

obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada

intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian

antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah

infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi

dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu

berikutnya.4,7,8

Namun biasanya tindakan dikerjakan jika diameter batu 8-10 mm atau lebih. Tapi batu dengan

ukuran lebih kecil juga dapat menimbulkan gangguan fungsi ginjal sebelum batu tersebut lewat.

Jadi saat ini pengeluaran batu dengan tindakan juga diindikasikan untuk batu dengan ukuran 0,5

19

cm atau lebih besar. Batu dengan ukuran kurang dari 0,5 cm diobati dengan analgesik dan

diuretic sambil menunggu lewat dengan spontan. Dari beberapa prosedur tindakan yang tersedia,

ESWL adalah tindakan utama yang yang paling umum dipakai di negara maju dan ini merupakan

prosedur tindakan non invasive.4,7,8,10

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

ESWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari ESWL adalah

memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh

mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat

difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan

melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga

menjadi pecahan-pecahan kecil, agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan

sakit.4,7,8,10

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama,

terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter.

Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi,

sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang

tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter

sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu

kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali

tindakan. Komplikasi ESWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL mempunyai

beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium oksalat monohidrat )

sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang gemuk mungkin akan kesulitan.

Penggunaan SWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus

dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium.

Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan

sejelas-jelasnya.4.7.8

Tindakan Endourologi

20

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih

yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkan dari saluran kemih melalui alat

yangdimasukan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukan melalui uretra atau

melalui insisi kecil pada kulit. Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan

memakai tenaga hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan

endourologi adalah :4.7.8

Ureteroskopi

Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu

ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik

telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan

tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan

penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi

langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di

atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman

masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. 4,7,8

Nefrolitotomi perkutan (PNL)

Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui

akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya

batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan,

hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa

dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil

atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian

besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan SWL dibanding PNL.4,7,8

Tindakan operatif

Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan

tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk

penanganan lainnya. Tindakan operasi terbuka untuk mengambil batu saluran kemih adalah

Ureterolitotomi.10

21

Komplikasi

1. Obstruksi urin dapat terjadi disebelah hulu dari batu di bagian mana saja di saluran

kemih. Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter karena ureter

membengkak oleh urin. Hidroureter yang tidak diatasi atau obstruksi pada atau di atas

tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu pembengkakan

pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul.4,7,8

2. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidristatik interstitium yang dapat

menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan

kolapsnya nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah

terganggu. Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal.4,7,8

3. Setiap kali obstruksi saluran kemih maka pasti akan meningkatkan kemungkinan infeksi

bakteri.4,7,8

Pencegahan

Menurunkan konsentrasi reaktan yaitu kalsium dan oksalat.4,7,8

Memeningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu

o sitrat (kalsium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon

sesudah makan malam)

o Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairanmengkontrol secara berkala

pembentukan batu baru)

Pengaturan diet 4,7,8

o Meningkatkan masukan cairan . masukan cairan terutama pada malam hari akan

meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam

air kemih.

o Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih 1 liter perminggu. Karena hal ini

akan memicu kekembuhan. Hal ini sudah terbukti dengan adanya penelitian.

o Kurangi masukan protein (1g/kgBB/hari) . masukan protein tinggi dapat

menngkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat dan menurunkan sitrat dalam

air kemih.

22

o Membatasi masukan Natrium. Diet rendah natrium (80-100mEq/hari) dapat

memperbaiki reabsorbsi kalsium proksimal, sehinggal terjadi pengurangan

ekskresi natrium dan ekskresi alsium.

o Masukan kalsium. Mengurangi masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan

kalsium interstitial bebas akan menimbulkan peningkatan reabsorbsi oksalat oleh

pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium

oksalat air kemih.

Prognosis

Prognosis pada kasus batu saluran kemih sebagian besar baik yang tentunya diserati dengan

penanganan dan pengobatan yang tepat. Tapi bila sudah disertai dengan komplikasi dan tidak

doberikan pengobatan yang adekuat maka prognosisnya akan buruk.

Kesimpulan

Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan pengenalan sedini mungkin, sehingga dapat

menentukan tindakan yang tepat dalam penatalaksanaannya berdasarkan penyebab dan faktor

risikonya. Insiden batu saluran kemih bagian atas pada pria ± 3 kali lebih tinggi dari pada wanita,

dimana paling banyak adalah akibat batu kalsium oksalat. Penderita batu saluran kemih bagian

atas paling banyak berusia diantara sampai 59 tahun (decade 4,5 dan 6). Pasien dengan batu

saluran kemih yang bergerak datang dengan nyeri pinggang unilateral yang akut dan berat, atau

nyeri abdomen bawah sering dengan mual muntah, pada beberapa pasien nyeri menjalar

kedaerah vagina dan skrotum menunjukkan batu kecil yang bergerak masuk uereter. Sehingga

pengenalan akan gejala klinis akan sangat membantu pasien dalam menentukan tindakan

selanjutnya yang harus dilakukan baik dalam penentuan pemeriksaan fisik dan penunjang, serta

penatalaksanaan yang tepat seperti bedah, pemberian obat, dan pencegahannya.

Daftar Pustaka

1. Inggriani K. Buku Ajat Traktus Urogenitalis. Edisi 2. Jakarta: Bagian Anatomi Fakultas

Kedokteran UKRIDA; 2012.h.20-5.

23

2. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke system. Edisi 6 Jakarta: EGC;2011.552-78.

3. Soewoto H. Hormon-Hormon Yang Berperan Dalam Metabolisme. 7 Mei 2009. Diunduh

dari http://repository.ui.ac.id/dokumen/lihat/2980.pdf. 8 September 2013.

4. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I.

Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal 25-7, 474-6

5. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 26

Aug 2005. Hal 30-1,58-9, 98-9.

6. Halim SL, dkk. Patologi klinik urinalisis. Edisi Ke-2. Jakarta : Bagian Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Ukrida. 2008. Hal 74-6, 80-2.

7. Purnomo B. Batu ginjal dan ureter dalam dasar-dasar urologi. Yogyakarta; Sagung seto. 2003.

Hal : 57 – 68.

8. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-II.

Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal 1008-14, 1025-31.

9. Price AS, Wilson ML. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit volume 1.

Edisi Ke-6.Jakarta: EGC;2006. Hal 426.

10. Wim de Jong, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi Ke-2. Jakarta; EGC. 2004. Hal 756-

64.

24