PATOFISIOLOGI EPILEPSI

A. DEFINISI

Epilepsi adalah sindroma otak kronis dengan berbagai macam etiologi dengan ciri-ciri

timbulnya serangan paroksismal dan berkala akibat lepas muatan listrik neuron-neuron

otak secara berlebihan dengan berbagai manifestasi klinik dan laboratorik.

B. ETIOLOGI

1. Idiopatik; sebagian besar epilepsy pada anak

2. Factor herediter,ada beberapa penyakit yang bersifat herediter yang disertai

bangkitan kejang seperti sklerosis tuberose, neurofibromatosis, angiomatosis

ensefalotrigeminal, fenilketonuria, hipoparatiroidisme, hipoglikemia.

3. Factor genetic; pada kejang demem dan breath holding spells

4. Kelainan congenital otak; atropi, porensefali, agenesis korpus kalosum

5. Gangguan metabolik; hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia

6. Infeksi; radang yang disebabkan bakteri atau virus pada otak dan

7. selaputnya,toxoplasmosis

8. Trauma; kontusio serebri, hematoma subaraknoid, hematoma subdural

9. Neoplasma otak dan selaputnya

10. Kelainan pembuluh darah, malformasi, penyakit kolagen

11. Keracunan; timbale (Pb), kapur barus, fenotiazin,air

12. Lain-lain; penyakit darah,gangguan keseimbangan hormone,degenerasi

serebral,dan

13. lain-lain.

(Anonim, 2008)

C. PATOFISIOLOGI

1. Patofisiologi Epilepsi Umum

Salah satu epilepsi umum yang dapat diterangkan patofisiologinya secara lengkap

adalah epilepsi tipe absans. Absans adalah salah satu epilepsi umum, onset dimulai usia

3-8 tahun dengan karakteristik klinik yang menggambarkan pasien “bengong” dan

aktivitas normal mendadak berhenti selama beberapa detik kemudian kembali ke normal

dan tidak ingat kejadian tersebut. Terdapat beberapa hipotesis mengenai absans yaitu

antara lain absans berasal dari thalamus, hipotesis lain mengatakan berasal dari korteks

serebri. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa absans diduga terjadi akibat

perubahan pada sirkuit antara thalamus dan korteks serebri. Pada absans terjadi sirkuit

abnormal pada jaras thalamo-kortikal akibat adanya mutasi ion calsium sehingga

menyebabkan aktivasi ritmik korteks saat sadar, dimana secara normal aktivitas ritmik

pada korteks terjadi pada saat tidur non-REM.3 Patofisiologi epilepsi yang lain adalah

disebabkan adanya mutasi genetik. Mutasi genetik terjadi sebagian besar pada gen yang

mengkode protein kanal ion (tabel 3). Contoh: Generalized epilepsy with febrile seizure

plus, benign familial neonatal convulsions.

Tabel 3. Mutasi kanal ion pada beberapa jenis epilepsi4-6

Kanal Gen Sindroma

Voltage-gated

Kanal Natrium SCN1A, SCN1B, Generalized epilepsies with

SCN2A, GABRG2 febrile seizures plus

Kanal Kalium KCNQ2, KCNQ3 Benign familial neonatal

convulsions

Kanal Kalsium CACNA1A, CACNB4 Episodic ataxia tipe 2

CACNA1H Childhood absence epilepsy

Kanal Klorida CLCN2 Juvenile myoclonic epilepsy

Juvenile absence epilepsy

Epilepsy with grand mal

seizure on awakening

Ligand-gated

Reseptor asetilkolin CHRNB2, CHRNA4 Autosomal dominant frontal

lobe epilepsi

Reseptor GABA GABRA1, GABRD Juvenile myoclonic epilepsy

Pada kanal ion yang normal terjadi keseimbangan antara masuknya ion natrium

(natrium influks) dan keluarnya ion kalium (kalium efluks) sehingga terjadi aktivitas

depolarisasi dan repolarisasi yang normal pada sel neuron (gambar 1A). Jika terjadi

mutasi pada kanal Na seperti yang terdapat pada generalized epilepsy with febrile

seizures plus, maka terjadi natrium influks yang berlebihan sedangkan kalium refluks

tetap seperti semula sehingga terjadi depolarisasi dan repolarisasi yang berlangsung

berkali-kali dan cepat atau terjadi hipereksitasi pada neuron (gambar1B). Hal yang sama

terjadi pada benign familial neonatal convulsion dimana terdapat mutasi kanal kalium

sehingga terjadi efluks kalium yang berlebihan dan menyebabkan hipereksitasi pada sel

neuron (gambar 1C)

Gambar 1. Mutasi kanal ion3

2. Patofisiologi Epilepsi Parsial

Patofisiologi epilepsi parsial yang dapat diterangkan secara jelas adalah epilepsi

lobus temporal yang disebabkan oleh sklerosis hipokampus. Pada sklerosis hippokampus

terjadi hilangnya neuron di hilus dentatus dan sel piramidal hipokampus. Pada keadaan

normal terjadi input eksitatori dari korteks entorhinal ke hippokampus di sel granula

dentatus dan input inhibitori dari interneuron di lapisan molekular dalam (inner layer

molecular) (gambar 2). Sel granula dentatus relatif resisten terhadap aktivitas

hipersinkroni, dan dapat menginhibisi propagasi bangkitan yang berasal dari korteks

entorhinal,

Gambar 2. Hippokampus3

Pada sklerosis hippocampus terjadi sprouting akson mossy-fiber balik ke lapisan

molekular dalam (karena sel pyramidalis berkurang). Mossy fibers yang aberant ini

menyebabkan sirkuit eksitatori yang rekuren dengan cara membentuk sinaps pada dendrit

sel granula dentatus sekelilingnya. Di samping itu interneuron eksitatori yang berada di

gyrus dentatus berkurang (yang secara normal mengaktivasi interneuron inhibitori),

sehingga terjadi hipereksitabilitas (gambar 3).

Gambar 3. Sel granula dentatus3

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi neurogenesis postnatal di

hippocampus. Suatu bangkitan mencetuskan peningkatan aktivitas mitosis di daerah

proliferatif gyrus dentatus sehingga terjadi diferensiasi sel granula dentatus baru dan pada

akhirnya terjadi ketidakseimbangan eksitasi dan inhibisi. Teori patofisiologi yang lain

adalah terjadi perubahan komposisi dan ekspresi reseptor GABAa. Pada keadaan normal,

reseptor GABAa terdiri dari 5 subunit yang berfungsi sebagai inhibitori dan

menyebabkan hiperpolarisasi neuron dengan cara mengalirkan ion klorida. Pada epilepsy

lobus temporal, terjadi perubahan ekspresi reseptor GABAa di sel granula dentatus

berubah sehingga menyebabkan sensitivitas terhadap ion Zinc meningkat dan akhirnya

menghambat mekanisme inhibisi.3,4 Mekanisme epilepsi lain yang dapat diterangkan

adalah terjadinya epilepsi pada cedera otak. Jika terjadi suatu mekanisme cedera di otak

maka akan terjadi eksitotoksisitas glutamat dan menigkatkan aktivitas NMDA reseptor

dan terjadi influx ion calsium yang berlebihan dan berujung pada kematian sel. Pada

plastisitas maka influx ion calsium lebih sedikit dibandingkan pada sel yang mati

sehingga tidak terjadi kematian sel namun terjadi hipereksitabilitas neuron.

3. Patofisiologi Anatomi Seluler

Secara etiopatologik, bangkitan epilepsi bisa diakibatkan oleh cedera kepala,

stroke, tumor otak, infeksi otak, keracunan, atau juga pertumbuhan jarigan saraf yang

tidak normal (neurodevelopmental problems), pengaruh genetik yang mengakibatkan

mutasi. Mutasi genetik maupun kerusakan sel secara fisik pada cedera maupun stroke

ataupun tumor akan mengakibatkan perubahan dalam mekanisme regulasi fungsi dan

struktur neuron yang mengarah pada gangguan pertumbuhan ataupun plastisitas di

sinapsis. Perubahan (fokus) inilah yang bisa menimbulkan bangkitan listrik di otak.

Bangkitan epilepsi bisa juga terjadi tanpa ditemukan kerusakan anatomi (focus) di otak.

Disisi lain epilepsi juga akan bisa mengakibatkan kelainan jaringan otak sehingga bisa

menyebabkan disfungsi fisik dan retardasi mental.1 Dari sudut pandang biologi

molekuler, bangkitan epilepsi disebabkan oleh ketidakseimbangan sekresi maupun fungsi

neurotransmiter eksitatorik dan inhibitorik di otak. Keadaan ini bisa disebabkan sekresi

neurotransmiter dari presinaptik tidak terkontrol ke sinaptik yang selanjutnya berperan

pada reseptor NMDA atau AMPA di post-sinaptik.6 Keterlibatan reseptor NMDA

subtipe dari reseptor glutamat (NMDAR) disebutsebut sebagai patologi terjadinya kejang

dan epilepsi.6-8 Secara farmakologik, inhibisi terhadap NMDAR ini merupan prinsip

kerja dari obat antiepilepsi.7 Beberapa penelitian neurogenetik membuktikan adanya

beberapa faktor yang bertanggungjawab atas bangkitan epilepsi antara lain kelainan pada

ligand-gate (sub unit dari reseptor nikotinik) begitu juga halnya dengan voltage-gate

(kanal natrium dan kalium). Hal ini terbukti pada epilepsi lobus frontalis yang ternyata

ada hubungannya dengan terjadinya mutasi dari resepot nikotinik subunit alfa 4.9

Berbicara mengenai kanal ion maka peran natrium, kalium dan kalsium merupakan ion-

ion yang berperan dalam sistem komunikasi neuron lewat reseptor. Masuk dan keluarnya

ion-ion ini menghasilkan bangkitan listrik yang dibutuhkan dalam komunikasi sesame

neuron.9 Jika terjadi kerusakan atau kelainan pada kanal ion-ion tersebut maka bangkitan

listrik akan juga terganggu sebagaimana pada penderita epilepsi. Kanal ion ini berperan

dalam kerja reseptor neurotransmiter tertentu. Dalam hal epilepsi dikenal beberapa

neurotransmiter seperti gamma aminobutyric acid (GABA) yang dikenal sebagai

inhibitorik, glutamat (eksitatorik), serotonin (yang sampai sekarang masih tetap dalam

penelitian kaitan dengan epilepsi, asetilkholin yang di hipokampus dikenal sebagai yang

bertanggungjawab terhadap memori dan proses belajar.

(Fitri Octaviana, 2008)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Epilepsi Umum

a. Major

Grand mal (meliputi 75% kasus epilepsi) meliputi tipe primer dan sekunder

Epilesi grand mal ditandai dengan hilang kesadaran dan bangkitan tonik-tonik.

Manifestasi klinik kedua golongan epilepsi grand mal tersebut sama, perbedaan terletak

pada ada tidaknya aura yaitu gejala pendahulu atau preiktal sebelum serangan kejang-

kejang. Pada epilepsi grand mal simtomatik selalu didahului aura yang memberi

manifestasi sesuai dengan letak focus epileptogen pada permukaan otak. Aura dapat

berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, mencium bau-bauan tak enak, mendengar

suara gemuruh, mengecap sesuatu, sakit kepala dan sebagainya. Bangkitan sendiri

dimulai dengan hilang kesadaran sehingga aktivitas penderita terhenti. Kemudian

penderita mengalami kejang tonik. otot-otot berkontraksi sangat hebat, penderita terjatuh,

lengan fleksi dan tungkai ekstensi. Udara paru-paru terdorong keluar dengan deras

sehingga terdengar jeritan yang dinamakan jeritan epilepsi. Kejang tonik ini kemudian

disusul dengan kejang klonik yang seolah-olah mengguncang-guncang dan membanting-

banting tubuh si sakit ke tanah. Kejang tonik-klonik berlangsung 2 -- 3 menit. Selain

kejang-kejang terlihat aktivitas vegetatif seperti berkeringat, midriasis pupil, refleks

cahaya negatif, mulut berbuih dan sianosis. Kejang berhenti secara berangsur-angsur dan

penderita dalam keadaan stupor sampai koma. Kira-kira 4—5 menit kemudian penderita

bangun, termenung dan kalau tak diganggu akan tidur beberapa jam. Frekuensi bangkitan

dapat setiap jam sampai setahun sekali.

b. Minor :

Elipesi petit mal yang sering disebut pykno epilepsi ialah epilepsi umum yang

idiopatik. Meliputi kira-kira 3 -- 4% dari kasus epilepsi. Umumnya timbul pada anak

sebelum pubertas (4 -- 5tahun). Bangkitan berupa kehilangan kesadaran yang

berlangsung tak lebih dari 10 detik. Sikap berdiri atau duduk sering kali masih dapat

dipertahankan Kadang-kadang terlihat gerakan alis, kelopak dan bola mata. Setelah sadar

biasanya penderita dapat melanjutkan aktivitas semula. Bangkitan dapat berlangsung

beberapa ratus kali dalam sehari. Bangkitan petit mal yang tak ditanggulangi 50% akan

menjadi grand mal. Petit mal yang tidak akan timbul lagi pada usia dewasa dapat

diramalkan berdasarkan 4 ciri : Timbul pada usia 4 -- 5 tahun dengan taraf kecerdasan

yang normal, harus murni dan hilang kesadaran hanya beberapa detik, mudah

ditanggulangi hanya dengan satu macam obat, Pola EEG khas berupa gelombang runcing

dan lambat dengan frekuensi 3 per detik. Bangkitan mioklonus Bangkitan berupa gerakan

involunter misalnya anggukan kepala, fleksi lengan yang teijadi berulang-ulang.

Bangkitan terjadi demikian cepatnya sehingga sukar diketahui apakah ada kehilangan

kesadaran atau tidak. Bangkitan ini sangat peka terhadap rangsang sensorik. Bangkitan

akinetik. Bangkitan berupa kehilangan kelola sikap tubuh karena menurunnya tonus otot

dengan tiba-tiba dan cepat sehingga penderita jatuh atau mencari pegangan dan kemudian

dapat berdiri kembali. Ketiga jenis bangkitan ini (petit mal, mioklonus dan akinetik)

dapat terjadi pada seorang penderita dan disebut trias Lennox-Gastaut. Spasme infantil.

Jenis epilepsi ini juga dikenal sebagai salaamspasm atau sindroma West. Timbul pada

bayi 3 -- 6 bulan dan lebih sering pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti belum

diketahui, namun selalu dihubungkan dengan kerusakan otak yang luas seperti proses

degeneratif, gangguan akibat trauma, infeksi dan gangguan pertumbuhan. Bangkitan

dapat berupa gerakan kepala kedepan atau keatas, lengan ekstensi, tungkai tertarik ke

atas, kadang-kadang disertai teriakan atau tangisan, miosis atau midriasis pupil, sianosis

dan berkeringat. Bangkitan motorik. Fokus epileptogen terletak di korteks motorik.

Bangkitan kejang pada salah satu atau sebagian anggota badan tanpa disertai dengan

hilang kesadaran. Penderita seringkali dapat melihat sendiri gerakan otot yang misalnya

dimulai pada ujung jari tangan, kemudian ke otot lengan bawah dan akhirnya seluruh

lengan. Manifestasi klinik ini disebut Jacksonian marche

2. Epilepsi parsial ( 20% dari seluruh kasus epilepsi).

a. Bangkitan sensorik

Bangkitan sensorik adalah bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus

epileptogen pada koteks sensorik. Bangkitan somato sensorik dengan fokus terletak di

gyrus post centralis memberi gejala kesemutan, nyeri pada salah satu bagian tubuh,

perasaan posisi abnormal atau perasaan kehilangan salah satu anggota badan. Aktivitas

listrik pada bangkitan ini dapat menyebar ke neron sekitarnya dan dapat mencapai

korteks motorik sehingga terjadi kejang-kejang.

b.Epilepsi lobus temporalis.

Jarang terlihat pada usia sebelum 10 tahun. Memperlihatkan gejala fokalitas yang

khas sekali. Manifestasi klinik fokalitas ini sangat kompleks karena fokus epileptogennya

terletak di lobus temporalis dan bagian otak ini meliputi kawasan pengecap, pendengar,

penghidu dan kawasan asosiatif antara ketiga indra tersebut dengan kawasan penglihatan.

Manifestasi yang kompleks ini bersifat psikomotorik, dan oleh karena itu epilepsi jenis

ini dulu disebut epilepsi psikomotor. Bangkitan psikik berupa halusinasi dan bangkitan

motorik la-zimnya berupa automatisme. Manifestasi klinik ialah sebagai berikut:

Kesadaran hilang sejenak, dalam keadaan hilang kesadaran ini penderita masuk ke alam

pikiran antara sadar dan mimpi (twilight state), dalam keadaan ini timbul gejala fokalisasi

yang terdiri dari halusinasi dan automatisme yang berlangsung beberapa detik sampai

beberapa jam. Halusinasi dan automatisme yang mungkin timbul : Halusinasi dengan

automatisme pengecap, halusinasi dengan automatisme membaca, halusinasi dengan

automatisme penglihatan, pendengaran atau perasaan aneh.

(Anonim, 2008)

Klasifikasi Epilepsi

Epilepsi dapat diklasifikasikan menurut klasifikasi bangkitan epilepsi dan

klasifikasi sindroma epilepsi. Klasifikasi sindroma epilepsi berdasarkan faktor-faktor tipe

bangkitan (umum atau terlokalisasi), etiologi (simtomatik atau idiopatik), usia, dan situasi

yang berhubungan dengan bangkitan. Sedangkan klasifikasi epilepsi menurut bangkitan

epilepsi berdasarkan gambaran klinis dan elektroensefalogram.1

Tabel 1. Klasifikasi internasional bangkitan epilepsi (1981)1

I Bangkitan Parsial

A. Bangkitan parsial sederhana (tanpa gangguan kesadaran)

1. Dengan gejala motorik

2. Dengan gejala sensorik

3. Dengan gejala otonomik

4. Dengan gejala psikik

B. Bangkitan parsial kompleks (dengan gangguan kesadaran)

1. Awalnya parsial sederhana, kemudian diikuti gangguan

kesadaran

a. Bangkitan parsial sederhana, diikuti gangguan kesadaran

b. Dengan automatisme

2. Dengan gangguan kesadaran sejak awal bangkitan

a. Dengan gangguan kesadaran saja

b. Dengan automatisme

C. Bangkitan umum sekunder (tonik-klonik, tonik atau klonik)

1. Bangkitan parsial sederhana berkembang menjadi bangkitan umum

2. Bangkitan parsial kompleks berkembang menjadi bangkitan umum

Bangkitan parsial sederhana berkembang menjadi parsial

3. kompleks, dan berkembang menjadi bangkitan umum

II. Bangkitan umum (konvulsi atau non-konvulsi)

A. Bangkitan lena

B. Bangkitan mioklonik

C. Bangkitan tonik

D. Bangkitan atonik

E. Bangkitan klonik

F. Bangkitan tonik-klonik

III. Bangkitan epileptik yang tidak tergolongkan

Tabel 2. Klasifikasi epilepsi berdasarkan sindroma1

A. Localization-related (focal, partial) epilepsies

● Idiopatik

Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes

Childhood epilepsy with occipital paroxysm

● Symptomatic

Subklasifikasi dalam kelompok ini ditentukan berdasarkan lokasi anatomi yang

diperkirakan berdasarkan riwayat klinis, tipe kejang predominan, EEG interiktal

dan iktal, gambaran neuroimejing

Kejang parsial sederhana, kompleks atau kejang umum sekunder berasal dari

lobus frontal, parietal, temporal, oksipital, fokus multipel atau fokus tidak

diketahui

Localization related tetapi tidak pasti simtomatik atau idiopatik

B. Epilepsi Umum

► Idiopatik

Benign neonatal familial convulsions, benign neonatal convulsions

Benign myoclonic epilepsy in infancy

Childhood absence epilepsy

Juvenile absence epilepsy

Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal)

Epilepsy with grand mal seizures upon awakening

Other generalized idiopathic epilepsies

► Epilepsi Umum Kriptogenik atau Simtomatik

West’s syndrome (infantile spasms)

Lennox gastaut syndrome

Epilepsy with myoclonic astatic seizures

Epilepsy with myoclonic absences

► Simtomatik

Etiologi non spesifik

Early myoclonic encephalopathy

Specific disease states presenting with seizures

(Fitri Octaviana, 2008)

Dapus

Anonym. 2008. Epilepsi. http://ilmukedokteran.net/pdf/Ilmu-Penyakit-Saraf/epilepsi.pdf.

Fitri Octaviana. 2008. Epilepsi. http://www.dexa-medica.com/images/publication_upload090109170636001231472906MEDICINUS_NOV_DES%2708.pdf . Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo. Jakarta.