paper menpur liza

7/25/2019 Paper Menpur Liza

1/16

Meningitis Purulenta Dr. Hj. R.A. Anggraini Erma, Sp.A

MENINGITIS PURULENTA

I. PENDAHULUAN

Meningitis Purulenta (Meningitis Bakteria) pada anak-anak sering dijumpai, meskipun

terdapat kemoterapeutik yang secara in vitro mampu membunuh mikroorganisme (MO)

penyebab infeksi tersebut !alaupun jumlah kematian yang dilaporkan akibat berbagai

penyakit infeksi telah menurun "# $ %# kali sejak tahun "&', tetapi kematian akibat

meningitis purulenta hanya mengalami penurunan setengahnya(")

Meningitis termasuk dalam kedaruratan medis yang tinggi dan diagnosis dini, cepat, dan

tepat merupakan hal yang penting danya kecurigaan yang tinggi terhadap adanya

meningitis mengharuskan kita melakukan pemeriksaan laboratorium dengan segera,

karena resiko kematian atau kerusakan yang ireversible adalah sangat besar, kecuali

pengobatan dimulai dengan segera(%,')

II. DEFINISI

Meningitis atau radang selaput otakadalah infeksi pada cairan serebrospinal (*++)

disertai radang pada pia mater dan araknoid, ruang subaraknoid, jaringan superfisial otak

dan medula spinalis uman-kuman dapat masuk ke setiap bagian ruangan subaraknoidal

dan dengan cepat sekali menyebar ke bagian lain, sehingga leptomening medula spinalis

terkena engan demikian dapat dikatakan bah.a meningitis selalu merupakan suatu

proses serebrospinal(/)

Meningitis dibagi dalam beberapa kelompok, dalam hal ini akan diuraikan tentang

Meningitis purulentaatau Meningitis bakterialis, yaitu suatu peradangan selaput otak

yang menimbulkan eksudasi berupa pus (purulen), disebabkan oleh kuman non spesifik

dan non virus()

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Pirngadi Medan !!" #i$a % I&'al FK ( UISU

ii


2/16


III. EPIDEMIOLOGI

Meningitis purulenta pada bayi dan anak di 0ndonesia, khususnya di 1akarta merupakan

penyakit yang belum mengurang ngka kejadian teringgi pada umur antara % bulan

sampai % tahun, dan anak laki-laki lebih banyak dari perempuan 2al ini belum diketahui

penyebabnya 3mumnya terdapat pada anak yang distropik, yang daya tahan tubuhnya

lemah i negara maju angka kejadian sudah sangat kurang()

I. E!IOLOGI " FA#!O$ $ESI#O

4tiologi penyakit ini dihubungkan dengan usia penderita dan sejumlah faktor predisposisi

penjamu terhadap infeksi bakteri atau perubahan respons terhadap invasi MO 5etapi

perlu diingat bah.a setiap MO dapat menimbulkan penyakit pada setiap usia(",6)Berikut

ini tabel etiologi meningitis berdasarkan kelompok umur

!abel %. Pen&ebab u'u' 'eningitis purulenta (%)*)+),)-

Organisme Kelompok

Umur Ulasan

Streptococcusserogrouf B(Strept)*)**usagala*tiae)

Neonatus -usia 3 bulan

Sebanyak 25% ibu membawa streptococcus serogroupB di aginanya! "rofilaksis ampisilin selama persalinanpada wanita dengan resiko tinggi (ketuban yang suda#lama peca#$ demam$ dll) atau pada wanita pembawaakan menurunkan keadian infeksi pada bayi! &ilaporkan

uga adanya kasus yang disebabkan ole# #isteriam)n)*+t)genes dan Haem)philus inluen$a t+pe -yangteradi pada periode neonatal!

'sc#eric#ia coli Neonatuserupakan penyebab pada lebi# kurang *% kasusmeningitis neonatal!

+aemop#ilusinfluen,a

nak-anak 5bulan - 5ta#un

Bayi . 3 bulan dapat mengandung antibodi dalam serum

yang diperole# dari ibunya dan anak umur / 3 - 5 ta#unmempunyai antibodi yang kuat ter#adap +aemop#ilusinfluen,a (+0)! Se#ingga selama masa ini infeksi +0

arang teradi! "emberian aksin +0B dapat menurunkan1 +0!


ii


3/16


Organisme Kelompok

Umur Ulasan

Neisseria

meningitidis

Bayi - 5 ta#undan orang

dewasa muda

erupakan komplikasi dari meningokoksemia yangtersering yaitu fokal infeksinya dari nasofaring!

"encega#an dapat diberikan aksin polisakaridater#adap serogrouf $ $ $ dan 435!

Streptococcuspneumonia

Semuakelompokumur

Sering teradi pada pneumonia$ uga pada matoiditis$sinusitis dan fraktur tulang basiler!

"seudomonas$Stafilococcus$Salmonella$atau Seratia

"ada anak-anak / 2ta#un

6ika respons penamu terganggu atau terdapat kelainan-kelainan anatomik$ maka mikroorganisme-mikroorganisme tersebut dapat menginfeksi!

Beberapa keadaan, kelainan atau penyakit yang memudahkan terjadinya meningitis

antara lain7 ") 0nfeksi sistemik maupun fokal (septikemia, otitis media supurativa kronik,

demam tifoid, tuberkulosis paru-paru)8 %) 5rauma dan tidakan tertentu (fraktur basis

kranii, pungsi9anestesi lumbal, operasi9tindakan bedah saraf)8 ') Penyakit darah, penyakit

hati8 /) Pemakaian bahan-bahan yang menghambat pembentukan antibodi8 ) elainan

yang berhubungan dengan imunosupression misalnya alkoholisme, agamaglobulinemia,

diabetes melitus8 6) :angguan9kelainan obstretik dan ginekologis (",/)

. PA!OFISIOLOGI

+ecara umum invasi kuman ke susunan saraf pusat (++P) terjadi setelah kuman berhasil

menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba di ++P melalui lintasan-

lintasan berikut7 kuman yang bersarang di mastoid dapat menjalar ke ++P

perkontinuitatu' +utura memberikan kesempatan untuk invasi secara ini 0nvasi

hematogenik melalui arteri intraserebral merupakan penyebaran ke ++P secara langsung(6)

Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal

terkena radang dahulu ari arteritis itu kuman dapat tiba di li;uor dan meningens serta

otak +araf-saraf tepi juga dapat digunakan sebagai jembatan bagi kuman-kuman untuk


ii


4/16


tiba di ++P melalui perineuriu' +ebenarnya ada penjagaan otak khusus terhadap

bahaya yang datang melalui lintasan hematogen, yang dikenal sebagai sa.ar darah otak

atau


5/16


I. GAM/A$AN #LINIS

Pada neonatus, gambaran klinis berbeda dengan anak yang lebih besar 3mumnya

meningitis purulenta terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan

pernapasan, kejang, napsu makan berkurang, minum sangat kurang, konstipasi, diare

(",',/,)Biasanya disertai septikemia dan pneumonitis ejang terjadi pada C //D anak

dengan penyebab haemophilus influen>a, %D oleh sreptokokus pneumonia, AD oleh

streptokok dan "#D oleh infeksi meningokok :angguan kesadaran berupa apatis, letargi,

renjatan, koma +elain itu dapat terjadi koagulasi intravaskiularis deseminata (0*)(6)

5ada-tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda kernig, Bru>inski, pontanela

menonjol untuk sementara .aktu belum timbul (/)

Pada anak &ang lebi1 besar, permulaan penyakit juga terjadi akut dengan panas, nyeri

kepala yang bisa hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan punggung

Biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernapasan bagian atas +elanjutnya terjadi

kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi, dan takikardi karena

septikemia :angguan kesadaran berupa letargi sampai koma yang dalam dapat dijumpai

pada penderita ?yeri kepala bisa hebat sekali, rasanya seperti mau pecah dan bertambah

hebat bila kepala digerakan ?yeri kepala dapat disebabkan oleh proses radang pembuluh

darah meningeal, tetapi dapat juga disebabkan oleh peningkatan tekanan intra kranial

yang disertai fotofobia dan hiperestesi +uhu badan makin meningkat, tetapi jarang

disertai gemetar (chills)(/)ejang terjadi sekitar %#D kasus, koma $ "#D kasus dan

berakibat prognosis yang buruk, dan kelumpuhan saraf kranial pada D kasus()

II. DIAGNOSIS

danya gejala-gejala seperti panas yang mendadak dan tak dapat diketahui sebabnya,

letargi, muntah, kejang dan lain-lainnya, harus dipikirkan kemungkinan meningitis

iagnosis pasti ialah dengan pemeriksaan *++ melalui pungsi lumbal Pada setiap

penderita dengan iritasi meningeal, apalagi yang berlangsung beberapa hari atau dengan

gejala-gejala kemungkinan meningitis atau penderita dengan panas yang tidak diketahui


ii


6/16


sebabnya harus dilakukan pungsi lumbal adang-kadang pada pungsi lumbal pertama

tak didapati kelainan apapun eadaan demikian ini dapat dijumpai pada penderita yang

sebelumnya telah mendapat pengobatan antibiotika, tetapi pada pembiakan ternyata ada

bakteri !alaupun pungsi lumbal merupakan faktor resiko untuk terjadinya meningitis,

untuk kepentingan diagnosis cara ini mutlak dilakukan(",%,/)

Pada meningitis purulenta stadium akut terdapat leukosit PM? 1umlah sel berkisar

antara "### $"#### 9mm'dan pada kasus tertentu bisa mencapai "##### 9mm', dapat

disertai sedikit eritrosit Bila jumlah sel diatas #### 9mm ', maka kemungkinannya

adalah abses otak yang pecah dan masuk ke dalam ventrikulus(/)

adar protein meningkat umumnya di atas A mgD, kadar klorida umumnya di ba.ah

A## mgD, kadar glukosa sangat turun, bila lebih rendah dari %# mgD, malahan bisa

mencapai # mgD 2al terakhir ini belum diketahui sebab-sebabnya (/)

Pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dapat menyokong diagnosa adalah 7 ")

0munodiagnostik, yaitu pemeriksaan counter imunoelecthrophoresis dan *++, aglutinasi

lateks, dan 4E0+8 %) Pneumo-angiografi8 ') Foto polos tengkorak8 /) Foto dada8 )

Pemeriksaan 44:8 6) *5 scan dan MG08 A) Pemeriksaan lainnya, tes tuberkulin

dilakukan untuk menentukan adanya proses spesifik, pemeriksaan elektrolit diperlukan

pada meningitis serosa karena dapat terjadi dehidrasi dan hiponatremia terutama dalam

/-A% jam pertama Pemeriksaan darah tepi untuk menghitung leukosit dan memperoleh

gambaran hitung jenis sel(",%,/)

III. DIAGNOSIS /ANDING

Meningis'us, pada meningismus juga terjadi iritasi meningieal, nyeri kepala, kaku

kuduk, tanda kernig, kejang dan koma Meningismus kebanyakan terdapat pada bayi dan

anak yang lebih besar, dengan gejala tiba-tiba panas, terdapat tonsilitis, pneumonia,

pielitis, dapat terjadi bersamaan dengan apendisitis akut, demam tifoid, erisipelas,

malaria, batuk rejan Pada *++ tidak terdapat kuman, sedangkan jumlah sel dan kadar


ii


7/16


8/16


2. PENGO/A!AN

Meningitis termasuk penyakit ga.at darurat, karena itu penderita harus menginap di

rumah sakit untuk pera.atan dan pengobatan intensif(%,,6)

Pera3atan U'u'4 penderita perlu istirahat mutlak dan apabila infeksi cukup berat,

maka penderita perlu dira.at di ruang isolasi Penderita yang dalam keadaan renjatan dan

koma harus memperoleh pera.atan dan pengobatan yang intensif Fungsi respirasi harus

dikontrol secara ketat, perlu diberikan oksigen dan apabila terjadi respiratori distress

maka perlu pemasangan pipa endotrakeal atau trakeostomi(/)

Pemberian caiaran parenteral harus dipantau secara seksama danya dehidrasi harus

diperbaiki Pemberian cairan parenteral jangan sampai menimbulkan lajakhidrasi

eseimbangan antara cairan yang masuk dan keluar harus dijaga sebaik-baiknya alam

rangka pemberian cairan ini, unsur elektrolit diperhitungkan engan demikian

keseimbangan elektrolit harus dipertahankan danya hiponatremi atau hipokalemi, harus

segera diatasi(',/)

2al-hal lain yang harus diperhatikan adalah kemungkinan adanya kejang, 0*,

hiperpireksia, udem otak, dekubitus, flebitis, serta kekurangan gi>i (dietnya) (/)

Penanganan status kon5ulsi5us8 bila anak masuk status konvulsivus diberikan

dia>epam #, mg9kgbb9kali intravena yang dapat diulang dengan dosis yang sama "

menit kemudian bila kejang belum berhenti 3langan pemberian dia>epam berikutnya

(yang ketiga kali) dengan dosis yang sama, tetapi diberikan secara intramuskuler +etelah

kejang dapat diatasi, berikan penobarbital untuk dosis a.al neonatus '# mg, anak H "

tahun # mg, anak I " th A mg +elanjutnya untuk pengobatan rumatan diberikan

penobarbital dengan dosis $ "# mg9kgbb9hari dibagi dalam % dosis, diberikan selama %

hari (dimulai / jam setelah pemberian dosis a.al) 2ari berikutnya dengan dosis / $

mg9kgbb9hari dibagi dalam dua dosis Bila tidak tersedia dia>epam dapat diberikan

langsung penobarbital dengan dosis a.al dan selanjutnya dosis rumatan()


ii


9/16


Pe'berian antibiotika, pemberian antibiotika harus cepat dan tepat, sesuai dengan

bakteri penyebab dan dalam dosis yang cukup tinggi +ambil menunggu hasil biakan

sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas dan sebaiknya diberikan secara

parenteral arena penyebab utama meningitis purulrnta pada bayi dan anak di 0ndonesia

(1akarta) ialah haemophilus influen>a dan pneumokokus, sedangkan meningokokus

jarang sekali, maka diberikan ampisilin intravena sebanyak %## - /## mg9kgbb9hari

dibagi dalam / - 6 dosis ditambah kloramfenikol "## mg9kgbb9hari intravena dibagi

dalam / dosis Pada hari ke "# pengobatan dilakukan pungsi lumbal ulangan dan bila

ternyata menunjukan hasil yang normal, pengobatan seperti tersebut di atas masih

dilanjutkan dua hari lagi, tetapi bila masih belum normal pengobatan dilanjutkan dengan

obat dan cara yang sama seperti di atas atau diganti dengan obat yang sesuai dengan hasil

biakan dan uji resistensi kuman(",',/,,)

Meningitis purulenta pada neonatus menduduki tempat tersendiri karena biasanya

disebabkan oleh basil *oliform dan +tafilokokus, malahan di G+*M /#,D dari kasus

meningitis neonatus dan bayi muda disebabkan +almonela sp Maka pengobatan terhadap

neonatus dianjurkan sebagai berikut7 Pilihan pertama +efalosporin %## mg9kgbb9hari

intravena dibagi dalam dua dosis, dikombinasi dengan amikasin dengan dosis a.al "#

mg9kgbb9hari intravena dilanjutkan dengan " mg9kgbb9hari atau dengan gentamisin 6

mg9kgbb9hari masing-masing dibagi dalam % dosis Eama pengobatan pada neonatus

ialah %" hari +efalosporin dan otrimoksa>ol tidak diberikan pada bayi berumur H "

minggu(",/,)

2I. P$OGNOSIS

Prognosis bergantung pada beberapa keadaan, antara lain jenis kuman dan beberapa

penyakit pada permulaannya, umur penderita, lamanya gejala atau sakit sebelum dira.at,

kecepatan ditegakkannya diagnosis, antibiotika yang diberikan, serta adanya kondisi

patologik lainnya yang menyertai meningitis()


ii


10/16


O!I!IS MEDIA SUPU$A!IF #$ONI#

(OMS#

I. PENDAHULUAN

Otitis Media +upuratif ronik (OM+) dahulu disebut Otitis Media Perforata (OMP)

atau dalam sebutan sehari-hari 7 congek.

Jang disebut Otitis Media +upuratif ronik ialah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus

menerus atau hilang timbul +ekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa

nanah&

*airan yang keluar purulen, disebabkan oleh eksudat, yaitu cairan akibat suatu

infeksi9alergi dengan infeksi sekunder"#

II. E!IOLOGI

" Pseudomonas yang sudah resisten terhadap antibiotika

% 0nfeksi berat kavum timpani yang menyebabkan nekrosis (jaringan), misalnya

campak dan difteri 0nfeksi ini dapat menyebabkan kelainan pada mukosa,

tulang pendengaran, dinding telinga bagian tengah dan membrane timpani i

sini biasanya terjadi jaringan granulasi polip aatau kolesteatoma

' Peradangan akut dalam telinga yang menyebabkan hiperplasi mukosa timpani

dan fibrotik


ii


11/16


/ Pembentukan kolesteatoma dari pertumbuhan epitel membrane sharapnell,

tanpa terjadi perforasi9otitis media Menjadi kronisnya penyakit ini tergantung

dari 7

a eganasan kuman

b aya tahan tubuh yang menurun

c ebersihan9hygiene

d danya infeksi fokal misalnya sinusitis, rhinitis kronik, tonsillitis kronik

e elainan tuba (fungsi tidak baik9sempit) sehingga sekret tidak dikeluarkan

f elainan mukosa kavum timpani"#

III. PE$6ALANAN PEN7A#I!

Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi Otitis Media +upuratif

ronik apabila prosesnya sudah lebih dari % bulan Bila proses infeksi kurang dari %

bulan, disebut otitis media supuratif subakut

Beberapa factor yang menyebabkan OM menjadi OM+ ialah terapi yang terlambat

diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien

rendah (kurang) atau hygiene buruk&

I. 6ENIS OMS#

OM+ dapat dibagi atas % jenis, yaitu 7

" OM+ tipe benigna (tipe mukosaKtipe aman)

% OM+ tipe maligna (tipe tulangKtipe bahaya)

Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal juga OM+ aktif dan OM+ tenang

OM+ aktif adalah dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif,

sedangkan OM+ tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau

kering +ebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OM+ tipe

maligna&


ii


12/16


. GE6ALA #LINIS

:ejala klinis dapat berupa 7

"

*airan yang keluar dari telinga Bila cairan jernih, encer seperti air tanpa disertai

nyeri telinga, maka mungkin disebabkan tuberculosis *airan purulen biasanya

disebabkan +taphylococcus, Proteus vulgaris atau Pseudomonas aerogenes Bila

cairan berbau dan ber.arna kuning keabu-abuan mungkin disebabkan

kolesteatoma adang-kadang dapat tampak cairan terus-menerus mengalir dan

menimbulkan pulsasi

% Perforasi marginal atau Lattic dengan kolesteatoma biasanya disebabkan OM+

Perforasi multiple mungkin disebabkan tuberculosis

' Pendengaran berkurang

/ @ertigo Bila disertai tinnitus, mungkin sudah terjadi labirintitis

Pada OM+ tidak terdapat rasa nyeri di telinga Bila ada rasa nyeri berarti ada

tekanan cairan karena lubang tersumbat sekret, meningitis atau terdapat abses otak

6 Paralisis fasial Bila disertai ini, maka sudah merupakan indikasi untuk

mastoidektomi radikal 0ni dapat terjadi karena kolesteatoma menyebabkan erosi

kanal fallopian sehingga akibatnya ?@00 terkena"#

I. !E$API OMS#

5erapi OM+ tidak jarang memerlukan .aktu lama, serta harus berulang-ulang +ekret

yang keluar tidak cepat kering atau sering kambuh lagi eadaan ini antara lain

disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu 7

" danya perforasi membrane timpani yang permanent, sehingga telinga tengah

berhubungan dengan dunia luar

% 5erdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal

' +udah terbentuk jaringan patologik yang irreversible dalam rongga mastoid

/ :i>i dan hygiene yang kurang


ii


13/16


Prinsip terpai OM+ tipe benigna ialah konservatif atau dengan medikamentosa Bila

sekret yang keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan

2%O%'D selama '- hari +etelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan

memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi

berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu

dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi

Prinsip terapi OM+ tipe maligna ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi 1adi bila

terdapat OM+ tipe maligna, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan

mastoidektomi atau tanpa timpanoplsti&


ii


14/16


#EPUS!A#AAN

" Behrman G4, @aughan @* 0lmu esehatan nak $ ?elson, 4disi ke-"%,

Bagian ke-% ?elson !4, 4d 4:*, 1akarta, "&&'8 ''-/#% 1a.et> 4, Menlick 1E, delberg 4, Brooks :F, Butel 1+, Ornston E?

Mikrobiologi edokteran, 4disi ke-%# 4:*, 1akarta, "&&8 6&&-A"&

' :arna 2, !idjaya 1, Gustama +, Gahman O, +jahrodji M Pedoman 5erapi

0lmu edokteran, Bagian 0lmu esehatan nak F 3?P Bina Budaya Bandung,

Bandung, "&&'8 "#A-"#&

/ 2arsono Buku jar ?eurologi linis P4GO++0 :ajah Mada 3niversity

Press, Jogyakarta, "&&68 "6"-"6A

Eatief , ?apitupulu PM, Pudjiadi , :ha>ali M@, Putra +5 Buku uliah 0lmu

esehatan nak, 1ilid ke-% 2assan G, latas 2, 4d Bagian 0lmu esehatan nak F 30,

0nfomedika, 1akarta, "&&A8 -6%

6 Mardjono M, +idharta P ?eurologi linis asar, 4disi ke-6 ian Gakyat,

1akarta, "&&A8 '#'-'6

A Eeptomeningitis vailable from7 3GE7

http99...borglabmedumnedu9Path*lass9 neuro9clark/html

+aanin + Meningitis Bakterial G+ M 1amil, F 3?? Padang vailable

from7 3GE7 http99...angelfirecom9nc9neurosurgery9Bakterialhtml

& +oepardi rsyad 4fiaty, 0skandar ?urbaiti 7 Buku jar 0lmu esehatan 5elinga

5enggorokan epala Eeher, 4disi , Fakultas edokteran 3niversitas 0ndonesia, 1akarta,

%##", 2al /-A

"# +taf Pengajar 0lmu esehatan nak Fakultas edokteran 3niverssitas 0ndonesia

7 0lmu esehatan nak %, F30, 1akarta, %###, 2al &"&-&%#, &-


ii


15/16


DAF!A$ ISI

Halaman

ata PengantarNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNi

aftar 0siNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNii

MENINGI!IS PU$ULEN!A

0 P4?23E3?"

00 4F0?0+0"

000 4P04M0OEO:0%

0@ 450OEO:0 F5OG G4+0O%

@ P5OF0+0OEO:0'

@0 :MBG? E0?0+

@00 0:?O+0+

@0000:?O+0+ B?0?:6

0 OMPE0+0A

P4?:OB5?

0 PGO:?O+0+&

O!I!IS MEDIA SUPU$A!IF #$ONI#

0 P4?23E3?"#

00 450OEO:0"#

000 P4G1E?? P4?J05""

0@ 14?0+ OM+""

@ :41E E0?0+"%

@0 54GP0 OM+"%

4P3+5?"/


ii


16/16



ii

paper menpur liza

Documents