osler bedah

OSLER

STASE BEDAH

Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik

RSUD dr.Soediran Mangun Soemarso Wonogiri

Oleh:

Nama : Bunga Dewanggi

NIM : 14712100

Stase : Bedah

Pembimbing : dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

TAHUN 2014

UNIVERSITAS ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS

KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Nama Dokter Muda Bunga Dewanggi Tanda Tangan

NIM 14712035

Tanggal Ujian

Rumah sakit RSUD Soediran Mangun Soemarso

Gelombang Periode September 2014

A. Identitas

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Alamat : Pondok,Ngadirojo, Wonogiri

Agama : Islam

Mondok di bangsal : Teratai

Tanggal masuk : 1 Desember 2014

Nomer CM : 336550

B. Anamnesis

Alloanamnesis dan heteroanamnesis, 8 Desember 2014, pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama :

Nyeri seluruh perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 30 November 2014 dengan keluhan nyeri di ulu hati

dirasakan timbul mendadak sejak 2 hari SMRS. Nyeri terasa tajam seperti disayat-sayat

dan tidak menjalar. Keluhan disertai mual-muntah >10 kali diikuti dengan penurunan

nafsu makan. Setiap kali makan atau minum, pasien langsung merasa mual dan kemudian

muntah sehingga badan terasa lemas. Pasien mengaku perut tidak terasa kembung serta

masih bisa kentut dan BAB. Pasien juga mengeluh badannya ngreges-ngreges. Setelah

dirawat selama 5 hari oleh Dokter Penyakit Dalam, pasien mengeluh nyeri seluruh perut

disertai kembung, mual dan muntah yang bertambah. Pasien mengaku masih bisa kentut

namun tidak bisa BAB sejak 3 hari sebelumnya (3 Desember 2014). Pasien kemudian

dikonsulkan ke bagian Bedah dengan hasil temuan USG distensi usus dan BNO 3 posisi

suspek peritonitis.

Anamnesis Sistem

Cerebrospinal : pusing (+), demam (+)

Respirasi : sesak nafas (-), berdebar (-), nyeri dada (-), batuk (-)

Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), diare (-), sembelit (-), kembung

(+), flatus (+), belum BAB ± 3 hari, anoreksia (+)

Urogenital : BAK dbn

Muskuloskeletal : tangan dan kaki kanan lemas (-), kesemutan (-)

Integumentum : gatal (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat serupa disangkal

Riwayat maag (+)

Riwayat ketedun/hernia disangkal

Riwayat BAB berdarah disangkal

Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku keluarga tidak mempunyai penyakit diabetes mellitus dan hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : lemas, gizi kurang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 98/65 mmHg

Nadi : 110 kali per menit

Respirasi : 25 kali per menit

Suhu : 38,2oC

Warna Kulit : sawo matang

Cephal :

konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), benjolan (-), bibir terlihat kering (+)

Collum :

JVP 5+2, tidak ada pembesaran limfonodi maupun kelenjar tiroid, tidak ada deviasi

trakea, benjolan (-)

Thorax :

Bentuk dada normo chest

Cor I : ictus cordis terlihat (-)P : thrill (-), punctum maksimum (-)P : Batas pinggang jantung SIC 4 linea sternal sinistra, batas atas jantung SIC 4 linea parasternal kiri, apeks SIC 5 midclavicula sinistra, batas kanan jantung SIC 4 linea sternal kanan A : BJ I dan II reguler intensitas sedang, gallop (-), bising jantung (-)

Pulmo I : dinding dada dan perut sejajar, retraksi (-), pengembangan pulmo dextra=sinistraP : Vokal fremitus dextra = sinistraP : Suara sonor di seluruh lapang paru, kanan=kiriA : suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru (+), suara ronki basah basal (-), ronki basah kasar (-), wheezing (-)

Abdomen :

Abdomen I : distensi (+), skar (-), damn contour (-), damn stiffung (-)A : peristaltic (+) menurun, metallic sound (-), borborigmi (-)P : hipertimpani seluruh lapang abdomen (+)P : hepar tidak teraba, nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, defens muskular (+)

Urogenital

Tampak benjolan di inguinal dextra

Extremitas

Turgor (+) lambat, edema ekstremitas (-), akral dingin (-), palmar eritema (-)

II. Status Lokalis

Pasien diperiksa dalam keadaan berbaring

Regio : Inguinal

Inspectio : Tampak benjolan di inguinal kanan, membesar saat pasien diminta

melakukan tes valsava namun pembesaran tidak signifikan dan tidak

menghilang kembali, tak tampak eritem (-)

Palpasi : Teraba massa di sisi medial a.femoralis dextra teraba lunak (+) , bentuk

bulat, ukuran 3x2 cm, cincin hernia (+) tegang, irreponibilis (+), nyeri

tekan (-), massa tidak dapat dimasukan kembali (+)

Percutio : tidak dilakukan

Auscultatio : peristaltik tak terdengar pada massa

Rectal toucher : sfingter ani (+) longgar, lumen (+) longgar, nyeri (+) arah jam 9

sampai jam 3, feses (-), lendir darah (+), teraba massa (-)

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

1. 30 November 2014

Test Result Refference range

WBC 13,2* 4,1 – 10,9

Gran 11,9%* 2,0 – 7,8

RBC 6,18 4,20 – 6,30

HGB 12,6 12,0 – 18,0

HCT 37,8 37,0 – 51,0

PLT 168 140 - 440

2. 7 Desember 2014


WBC 9,5* 4,1 – 10,9

Gran 8,2% 2,0 – 7,8

RBC 5,76 4,20 – 6,30

HGB 11,7* 12,0 – 18,0

HCT 36,1* 37,0 – 51,0

PLT 334 140 - 440

Kimia Darah


GDS

(30/11/14

)

GDS

(7/11/14)

126*

113

79 - 120

SGOT 35 0 - 25

SGPT 11 0 - 29

Urin


Ureum 96* 10 - 50

Kreatini

n

1,44* 0,5 – 1,3

Albumin dan elektrolit


Albumin 3,9 3,5 – 5,0

Kalium 3,42 3,6 – 5,5

Natrium

Klorida

128,4

93

135 – 255

96 - 108

USG : Distensi usus

BNO 3 posisi : Suspek peritonitis

E. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis sekunder generalisata et causa hernia femoralis strangulata dextra dengan

perforasi.

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

1. Pasien dipuasakan

2. Dekompresi → pasang NGT dan DC (monitor urin output/balance cairan)

3. Infus RL tetesan cepat/gerojog

4. Antibiotik

Inj.Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Inf. Metronidazol 500 mg/8 jam

5. Analgetik dan antipiretik

Inf. Parasetamol 1000 mg/8 jam

6. H2 blocker → inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

7. Rujuk ke spesialis Bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Cosmeticam : dubia ad bonam

osler bedah

Documents