REFERATANESTESI PADA OBESITAS

OLEH :RIZAL TRIANTO08700150

PEMBIMBING :dr. Bambang Soekotjo M.Sc., Sp.An.

SMF BEDAHRSUD DR. M. SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA2013LEMBAR PENGESAHANReferat SMF BedahJudul:Anestesi pada Obesitas

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari : JumatTangggal : 17 Oktober 2013

Mengetahui,Dokter PembimbingPenulis

dr. Bambang Soekotjo M.Sc., Sp.An. Rizal TriantoKATA PENGANTARPuji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya kami dapat menyelesaikan referat yang berjudul Anestesi pada Obesitas ini.Referat ini kami ajukan sebagai salah satu persayaratan Kepaniteraan Klinik Dokter Muda di SMF BEDAH RSUD DR. M. SALEH PROBOLINGGO. Terima kasih kami ucapkan pada dr. Bambang Soekotjo M.Sc., Sp. An. yang telah meluangkan waktunya dan sabar dalam membimbing kami, serta seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan penyusunan referat ini. Semoga referat ini dapat berguna bagi kita semua. Akhir kata, kami memohon maaf kalau ada penulisan dan kata-kata kami yang salah dalam referat ini. Maka dari itu, Kritik dan saran sangat diharapkan demi kesempurnaan referat ini.

Probolinggo, 17 Oktober 2013

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN...................2KATA PENGANTAR................3DAFTAR ISI..................4BAB I PENDAHULUAN..................51.1 OBESITAS DAN MASALAH YANG DIHADAPI.............................51.2 CARA PENGUKURAN....................71.3 MASALAH YANG DIHADAPI...................................................................................9BAB II PEMBAHASAN.....................102.1 ANASTESI PADA PASIEN OBESITAS .....................102.2 SISTEM KARDIOVASKULAR PADA PENDERITA OBESITAS..................102.3 SISTEM RESPIRASI PADA PENDERITA OBESITAS ..................................152.4 SISTEM GASTROINTESTINAL PADA PENDERITA OBESITAS.....................19BAB III KESIMPULAN.....................21DAFTAR PUSTAKA......................22

BAB IPENDAHULUAN

American Society of Anesthesiology (ASA) mulai gencar dalam memberikan informasi yang jelas kepada masyarakat tentang hal-hal yang menjadi pertimbangan sebelum mereka menghadapi pisau bedah atau operasi. Masyarakat dahulu tidak terlalu peduli akan bahaya yang dapat menjadi kesulitan tersendiri untuk anestesi, terkait akan masalah kelebihan berat badan atau obesitas ini. Begitu banyak komplikasi dari obesitas seperti contoh : diabetes tipe dua, obstructive sleep apnea, hipertensi atau penyakit kardiovaskular yang dapat memberikan implikasi signifikan pada pasien yang akan menghadapi operasi dan tindakan anestesi. Hambatan jalan napas akibat obstructive sleep apnea dapat menurunkan aliran udara masuk saat inspirasi bahkan terjadi reduksi pada inhalasi O2 ketika seseorang diberikan sedasi anestesi. Dokter Martin Nitsun, asisten professor sekolah kedokteran Pritzker universitas Chicago menerangkan bahwa faktor-faktor diatas memang timbul ketika seseorang mengalami kelebihan berat badan(1). Pada obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan mereka tanpa keadaan obesitas. Tindakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik khusus. Dokter anestesi harus siap dan antisipatif terhadap kesulitan-kesulitan yang mungkin terjadi. Maka sebelum pasien masuk ruang operasi, ASA merekomendasikan dilakukannya preoperative assesment yang meliputi anamnesis lengkap tentang riwayat pasien, pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang yang bermakna pada pasien tersebut. Sehingga pada saat pelaksanaan operasi, dokter anestesi dapat meminimalisir resiko yang mungkin terjadi dan menurunkan tingkat terjadinya komplikasi. Motivasi akan pentingnya mengubah gaya hidup hingga menurunkan berat badan secara bertahap juga menjadi tugas dokter yang menangani atau dokter anestesi sehingga diharapkan dengan penurunan berat badan, komorbiditas dapat ditekan semaksimal mungkin.

1.1 OBESITAS DAN MASALAH YANG DIHADAPISecara spesifik, yang dikatakan obesitas adalah merupakan suatu keadaan kelebihan jumlah lemak dalam tubuh, sedangkan overweight adalah kelebihan berat badan bukan hanya dari jumlah lemaknya namun juga termasuk otot, tulang, dan total air dalam tubuh. Para ahli sepakat bahwa laki-laki dengan jumlah lemak tubuh lebih dari 25 persen dan wanita lebih dari 30 persen masuk dalam golongan kelebihan berat badan atau obesitas.(2) Body Mass Index (BMI) menjadi indikator awal yang membantu professional untuk mencari tahu perkiraan kelebihan berat badan seseorang yang nantinya dihubungkan dengan resiko terjangkit suatu penyakit. Pada obesitas, seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan dengan aktivitas atau olahraga. Namun ada faktor lain yang juga menjadi predisposisi seseorang menjadi obesitas. Faktor-faktor tersebut diantaranya(3):a. Genetik. Genetik memainkan peran sangat besar terhadap kejadian obesitas. Pada suatu studi didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu biologis mengalami obesitas, maka kira-kira 75 persen anak-anaknya akan mengalami obesitas. Sedangkan jika ibu biologis memang kurus atau tidak mengalami obesitas, kira-kira 75 persen anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka mereka yang memang memiliki bakat genetik seperti ini sudah seharusnya lebih bisa menerima keadaan yang sulit untuk diubah namun dapat dilakukan manajemen yang baik.(3)b. Usia. Ketika seseorang menginjak usia tua, tubuh mengalami penurunan kemampuan untuk metabolisme makanan atau kalori. Makanan lebih lama diolah, diubah menjadi energi dan pada akhirnya walaupun jumlah makanan yang dikonsumsi sejak orang tersebut usia 20 hingga usia tua tidak berubah namun sebenarnya ia tidak memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini terlihat jelas ketika mereka yang berusia 20-an mengkonsumsi banyak kalori namun seimbang dengan aktivitas, pada mereka yang berusia diatas 40-an dengan jumlah konsumsi kalori yang sama malah bertambah bobotnya karena aktivitas dan metabolisme tubuh yang sudah menurun secara alamiah.(3)c. Gender. Wanita dikatakan mengalami tendensi lebih sering menjadi overweight dibanding laki-laki. Laki-laki memiliki kemampuan untuk metabolisme saat istirahat yang berarti energi juga digunakan saat itu. Sehingga laki-laki membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk menjaga keseimbangan metabolisme yang menghasilkan energi itu. Pada wanita, terutama yang sudah mengalami menopause, rasio metabolisme mereka justru akan menurun, sehingga jelas mereka akan mengalami penambahan berat badan setelah menopause.(3)d. Lingkungan. Walaupun genetik merupakan faktor utama pada obesitas, namun pada beberapa kasus, lingkungan juga merupakan faktor signifikan. Yang termasuk faktor lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang dimakan dan seberapa aktif seseorang.(3)e. Aktivitas fisik. Seseorang yang aktivitas fisiknya tinggi membutuhkan kalori untuk dibakar jauh lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan tubuhnya. Sebagai tambahan, aktivitas fisik rupanya membantu seseorang dengan obesitas untuk menggunakan lemak sebagai sumber energinya. Sehingga ketika lemak tersebut dibakar, berkurang pula bobot tubuhnya. Dalam 20 tahun terakhir diketahui bahwa mereka yang obesitas memang mengurangi aktivitas fisiknya dan berlebihan dalam urusan konsumsi kalori atau makanan berlemak.(3)f. Penyakit. Ada beberapa penyakit yang juga berhubungan dengan kejadian obesitas. Diantaranya hipotiroidisme (kerja hormon tiroid yang menurun sehingga metabolisme tubuh ikut menurun), suatu penyakit pada otak yang meningkatkan nafsu makan (agak jarang terjadi), dan depresi.(3)g. Psikologis. Kebiasaan makan terkait dengan faktor psikis pada seseorang. Banyak orang melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi atau marah dengan makan berlebihan. Rasa bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari lingkungan sosial juga banyak berpengaruh pada kondisi psikis seseorang yang berhubungan dengan perubahan pola makan. Binge eating adalah sebagai contoh dimana orang tersebut makan berlebihan tanpa ia sadari dan pada akhirnya ia akan mencari pengobatan serius karena masalah ini. Hampir 30 persen orang dengan binge eating terkait faktor psikis menyerah dengan pergi ke dokter untuk mencari bantuan akan masalah ini.(3)h. Obat-obatan. Beberapa obat seperti steroid dan anti-depresan memiliki efek samping penambahan berat badan.(3)

1.2 CARA PENGUKURAN BMIPengukuran berat badan seseorang secara tepat agak sulit. Cara yang paling mendekati akurat adalah mengukur orang tersebut dibawah air atau di dalam chamber atau ruangan dengan isi air sehingga dapat diukur jumlah air yang terbuang dan air sebelumnya untuk mengukur berat badan pasti. Dapat juga digunakan alat X-ray untuk tes yang disebut Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) namun di Indonesia sendiri belum dilakukan karena membutuhkan alat, tenaga dan tempat khusus.(2) Secara sederhana, metode untuk estimasi jumlah lemak atau body fat adalah dengan mengukur ketebalan lapisan lemak yang berada dibawah lapisan kulit pada beberapa bagian tubuh. Karena dalam mengukur body fat dan berat badan pasti seseorang itu sulit, maka selama beberapa dekade, para ahli hanya bergantung pada tabel berat badan dan tinggi yang merupakan ukuran rata-rata pada semua orang. Yang menjadi kendala selain tabel ini tidak menggunakan ukuran pasti adalah dikeluarkannya berbagai macam versi dengan rentang berat badan dan tinggi yang juga berbeda-beda. Maka BMI saat ini masih menjadi patokan universal untuk mengetahui status gizi seseorang (normal, obesitas, atau overweight). Body Mass Index (BMI) sangat sederhana dan digunakan untuk estimasi massa lemak pada seseorang. Pada abad ke-19, seorang ahli statistik dan antropometris Adolphe Quetelet mengembangkan pengukuran dengan cara ini. BMI merupakan refleksi dari persentase body fat mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan universal. Walaupun begitu, tingkat akurasi BMI menurun jika digunakan pada pengukuran ibu hamil atau orang dengan body builder yang massa atau bobot tubuhnya terpengaruh dari komposisi tambahan. (4)BMI = [berat badan (kg)] / [tinggi (dalam meter)]2

BMIClassification

Less than 18.518.524.925.029.930.034.935.039.9Over 40.0underweightnormal weightoverweightclass I obesityclass II obesityclass III obesity

Tabel 1 : BMI menurut WHO (1997) (4)

Beberapa modifikasi (WHO) (4) : BMI 35.0 atau lebih dengan adanya satu atau lebih kormobiditas dimasukkan kedalam kelas III BMI. Untuk orang Asia, ukuran overweight adalah antara 23 dan 29.9, obesitas adalah BMI > 30. Literatur ilmu bedah membagi kelas III obesitas menjadi beberapa kategori4 : BMI > 40.0 dimasukan kedalam kategori obesitas berat (severe) BMI 40.0 49.9 dimasukkan kedalam kategori obesitas morbid BMI > 50.0 dimasukkan kedalam kategori super obesitas.

1.3 MASALAH YANG DIHADAPIKelebihan berat badan dihubungkan dengan timbulnya berbagai macam penyakit atau masalah, bisa berupa penyakit kardiovaskular dan respiratori (obstructive sleep apnea), diabetes mellitus tipe dua, dislipidemia, stroke, penyakit kandung empedu, berbagai macam jenis kanker, sampai masalah tulang yaitu osteoartritis. Obesitas akan menurunkan ekspektansi hidup.(5)

BAB II PEMBAHASAN

2.1 ANASTESI PADA PASIEN OBESITASDalam berbagai macam literatur, anestesi pada pasien obesitas tidak menjadi bahasan khusus. Akan tetapi, tata laksana anestesi pada pasien obesitas rupanya memiliki kendala yang patut diperhatikan. Secara umum, ketika datang pasien obesitas kedalam ruang operasi, dokter anestesi sudah memikirkan kemungkinan-kemungkinan yang akan dihadapi sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi. Diantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi, prevensi tromboemboli, prevensi komplikasi pasca operasi seperti atelektasis, penggunaan obat anestesi seperti analgesik yang dapat diberikan atau obat-obat yang harus dihindari pemberiannya, manajemen pasien dengan obstructive sleep apnea, kriteria pemindahan ke ICU dan penanganan mekanisme ventilasi yang harus dilakukan, juga terapi cairan, eletrolit dan nutrisi.(7) Masalah utama pasien obesitas masih seputar gangguan pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan gastrointestinal. Masalah lain adalah pada ibu hamil dengan atau tanpa obesitas dan anak-anak yang sedari kecil sudah mengalami obesitas.

2.2 SISTEM KARDIOVASKULAR PADA PENDERITA OBESITASGangguan pada sistem kardiovaskular meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien obesitas. Manifestasinya berupa penyakit iskemia, hipertensi sampai gagal jantung. Scottish Health Survey baru-baru ini menemukan prevalensi gangguan pada sistem kardiovaskular 37 persen terjadi pada mereka dengan BMI > 30, 21 persen pada BMI 25 30 dan 10 persen pada BMI < 25. Semua pasien obesitas yang akan dilakukan anestesi harus diinvestigasi lebih jauh pada premedikasi akan adanya komplikasi kardiovaskular. Bahkan sudah seharusnya mereka dirujuk ke ahli jantung untuk monitor kesulitan yang mungkin berpengaruh pada tindakan anestesi yang akan dilakukan.(8)Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular : (8,9,10) Hipertensi. Hipertensi ringan sedang terlihat pada 50 60 persen pasien obesitas dan hipertensi berat pada 5 10 persen pasien. Terdapat peningkatan tekanan sistolik sebesar 3 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg tiap kenaikan berat badan 10 kg. Adanya cairan pada ekstraseluler akan berakibat terjadinya hipervolemia dan peningkatan cardiac output. Meskipun mekanisme pasti terjadinya hipertensi pada pasien obesitas masih belum diketahui, diduga ada pengaruh faktor genetik, hormonal, renal dan hemodinamik yang berperan disini. Hiperinsulinemia sebagai karakteristik pada obesitas juga memberikan kontribusi dengan mengaktifkan sistem saraf simpatik yang menyebabkan retensi sodium. Sebagai tambahan, resistansi insulin bertanggung jawab terhadap aktivitas norepinefrin dan angiotensin II. Iskemia jantung. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya penyakit iskemia jantung, terutama pada mereka dengan pusat distribusi lemak pada bagian sentral. Faktor lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia dan rendahnya HDL (High Density Lipoprotein) menambah beratnya resiko penyakit ini. Hal yang menarik, 40 persen pasien obesitas dengan angina tidak memperlihatkan adanya penyakit jantung koroner, namun angina itu sendiri merupakan gejala langsung dari obesitas. Volume darah. Total volume darah pada pasien obesitas bertambah akan tetapi bila dibandingkan dengan pasien non-obese, pertambahannya lebih rendah karena dominasi darah tersebut terdistibusi ke organ-organ penuh lemak. Aliran darah dari limpa juga bertambah sekitar 20 persen sedangkan aliran darah dari otak dan ren normal atau tidak bertambah. Aritmia jantung. Ada berbagai macam faktor presipitasi yang menyebabkan aritmia pada pasien obesitas, diantaranya : hipoksia, hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat terapi dengan diuretik, penyakit jantung koroner, bertambahnya konsentrasi katekolamin dalam sirkulasi, obstructive sleep apnea, hipertrofi miokard dan penumpukan lemak dalam sistem konduksi. Fungsi jantung. Pada pasien obesitas, terjadi disfungsi dari jantung yang dipercayai merupakan kelanjutan dari penumpukan lemak dalam sistem konduksi. Dalam suatu studi pada otopsi, ditemukan adanya penumpukan lemak pada epikardium yang tidak disertai penumpukan lemak pada miokardium, tampaknya keadaan ini mempengaruhi ventrikel kanan jantung yang pada akhirnya menyebabkan abnormalitas konduksi dan aritmia. Ada hubungan sejajar antara bertambahnya berat jantung dengan kenaikan berat badan seseorang. Yang dikatakan penambahan berat jantung merupakan konsekuensi dari dilatasi dan hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri yang mempengaruhi ventrikel kanan pula. Kardiomiopati. Obesitas berhubungan dengan kejadian bertambahnya volume darah dan cardiac output akibat kenaikan bobot lemak 20 30 ml per kg. Dilatasi ventrikel dan bertambahnya volume sekuncup menyebabkan peningkatan cardiac output. Dilatasi ventrikel terjadi akibat bertambahnya stress pada dinding ventrikel kiri yang menyebabkan hipertrofi. Adanya hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri ini akan menurunkan compliance dan fungsi diastolik ventrikel kiri. Pada keadaan ini akan terjadi gangguan pengisian ventrikel, elevasi dari LVEDP dan udem paru. Kapasitas dilatasi untuk ventrikel memilik batasan, sehingga jika terjadi penebalan dinding ventrikel kiri maka terjadi kegagalan ventrikel untuk diastolik atau sistolik yang juga berpengaruh pada ritme jantung.

Gejala klinis (8,9,10)Pada penderita obesitas, kadang tidak ditemukan gejala akibat gangguan kardiovaskular, hal ini bisa dikarenakan mereka mengurangi gerakan atau aktivitas fisik sehingga tertutupi semua gejala yang dapat timbul. Seperti misalnya, gejala angina atau dispneu mungkin hanya terjadi sesekali ketika mereka bergerak lebih aktif dari biasanya. Banyak dari penderita obesitas sengaja tidur dengan posisi duduk sehingga menyangkal adanya orthopneu atau dispnoe paroksismal nokturnal. Tapi penderita obesitas dapat kita minta untuk berjalan di dalam ruangan maka akan terlihat berkurangnya pergerakan atau ketika diminta untuk tidur dengan posisi supinasi maka akan timbul orthopneu bahkan bisa berujung pada henti jantung. Penderita obesitas harus diperiksa lebih mendetail akan adanya gangguan jantung, hipertensi, atau gagal jantung. Tanda gagal jantung juga dapat dilihat dari kenaikan tekanan vena jugular, penambahan bunyi jantung, gangguan pada paru, hepatomegali atau ditemukan udem perifer.

PemeriksaanUntuk mengetahui kelainan yg terjadi pada jantung, dapat dilakukan pemeriksaan preoperatif dengan EKG (elektrogardiogram) atau Echocardiograph. Adanya deviasi axis, atau aritmia dapat terlihat pada kedua gambaran tersebut. Foto thoraks dapat memberikan gambaran kardiomegali yang jelas namun kadang tampak normal. Echocardiograph mungkin sulit dilakukan namun memberikan informasi yang berguna bagi kita. Konsul kepada ahli jantung dilakukan sebagai tindak awal dan optimalisasi keadaan pasien preoperatif. (9,10)

Implikasi anestesiPada keadaan dimana terjadi gangguan napas, masalah pada ventrikel mungkin tertutupi atau lolos dari pengamatan melalui pemeriksaan secara klinis. Namun adanya penambahan berat badan secara cepat yang ditemukan pada premedikasi dapat mengindikasikan adanya kegagalan jantung walaupun orang tersebut memang sudah memiliki bobot yang berat. Durante operasi, kegagalan ventrikel untuk memenuhi kebutuhan(disfungsi dari diastolik ventrikel) dapat terjadi karena berbagai macam alasan, seperti pengaruh dari agen anestesi yang sebelumnya diberikan atau hipertensi pulmonal yang dipresipitasi keadaan hipoksia atau hiperkapnia. Maka seorang dokter anestesi harus bersikap preventif terhadap hal tersebut dengan mempersiapkan inotropik dan vasodilator untuk mengembalikan keadaan menjadi normal kembali.(9) Ketika induksi anestesi atau intubasi dilakukan pada penderita obesitas, performa jantung akan mulai menurun. Dalam suatu penelitian, ditemukan pada penderita obesitas yang menjalani operasi abdomen, performa jantung menurun 17 -33 persen setelah induksi dan intubasi dilakukan, keadaan ini menetap pasca operasi dengan index jantung 13 -23 persen menurun dibandingkan preoperatif. Hal ini tidak terjadi pada orang normal dimana performa jantung setelah diberikan induksi anestesi atau intubasi sempat menurun namun kembali normal pascaoperasi.(9) Pengamatan terhadap tekanan arteri, gas darah dan tekanan vena sentral dapat dilakukan sebagai acuan terhadap keadaan jantung selama obat anestesi bekerja.

PremedikasiOpioid dan obat sedatif dapat menyebabkan depresi pernapasan pada orang obesitas. Rute pemberian obat secara intramuskular dan subkutan dihindari mengingat absorbsinya yang belum jelas. Semua penderita obesitas diberikan profilaksis terhadap aspirasi asam walaupun mereka tidak mengeluhkan adanya refluks atau perasaan dada terbakar (heartburn). Kombinasi H2-bloker (ranitidin 150mg peroral) dan prokinetik (metoklopramid 10mg peroral) diberikan 12 jam dan 2 jam sebelum operasi untuk menurunkan resiko pneumonitis akibat aspirasi. Beberapa dokter anestesi bahkan mencoba memberikan 30ml dari 0.3 M sitrat segera sebelum dilakukan induksi sebagai tambahan.(9) Obat jantung dan steroid tetap diberikan sampai menjelang operasi, walaupun ada yang merekomendasikan penghentian angiotensin converting enzyme inhibitors sehari sebelum dilakukan operasi karena efek hipotensi yang mungkin timbul. Pasien obesitas dengan diabetes diberikan regimen dextrosa-insulin dalam prosedur singkat mengingat kebutuhan insulin yang meningkat pascaoperasi.(9) Karena pasien obesitas seringkali sulit mobilisasi terutama pascaoperasi dan meningkatkan resiko terjadinya trombosis vena dalam, maka dapat diberikan heparin dosis rendah secara subkutan dan tetap dilanjutkan sampai pasien tersebut dapat mobilisasi total. Cara lain : penggunaan legging atau stoking kompresi.(9) Pada grup ini juga sering terjadi infeksi luka pascaoperasi. Maka dapat diberikan antibiotik profilaksis namun pemberiannya juga harus di diskusikan dengan ahli bedah yang menangani.

Posisi dan pemindahanKebanyakan meja operasi dirancang hanya untuk pasien dengan berat badan mencapai 120 140 kg. Berat badan melebihi kapasitas tersebut, membutuhkan meja operasi dengan rancangan khusus atau menggunakan dua meja operasi ukuran biasa yang disusun bersebelahan. Pasien dilakukan anestesi setelah ia nyaman berada di meja operasi tersebut. Kompresi vena cava inferior harus dihindari dengan cara memposisikan pasien secara lateral ke kiri dari meja operasi atau meletakan sanggahan dibawah pasien. Terkadang pasien juga dapat diposisikan secara lateral decubitus untuk mengurangi jumlah tekanan pada dada. (9) Pasien dipindahkan dari ruangan ke ruang operasi memakai tempat tidur yang mereka gunakan. Kadang dibutuhkan banyak tenaga dalam proses pemindahan tersebut.

Analgesia regionalPenggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memungkinkan tidak perlunya dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi asam. Pada operasi thorakal dan abdominal, biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat dibandingkan hanya digunakan anestesi umum, termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat anestesi inhalasi, komplikasi pulmonal pascaoperasi, peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi, dan manfaat lainnya. (9,10) Secara teknik, anestesi regional pada pasien obesitas menantang karena sulitnya menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak. Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan dengan bantuan stimulator saraf dan jarum insulasi. Anestesi spinal dan epidural lebih mudah dilakukan pada posisi berdiri dan menggunakan jarum yang panjang. Dengan bantuan ultrasound dapat diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum Tuohy dalam posisi yang benar. Ada beberapa dokter anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat waktu esok harinya dan memudahkan pemberian profilaksis heparin pada pagi hari waktu operasi. Anestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga 80 persen mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan meningkatnya volume darah yang disebabkan tekanan intraabdomen menyempitkan ruang epidural. Hal ini perlu diwaspadai karena dapat menyebabkan blokade yang lebih tinggi atau menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas thorakal V akan menyebabkan gangguan respirasi dan blokade otonom pada sistem kardiovaskular. Dalam keadaan ini, dibutuhkan penggantian anestesi menjadi anestesi umum dengan peralatan yang cukup dan bantuan orang lain untuk penanganan adekuat. (9,11)

Analgesia sistemikPenggunaan analgesia opioid tidak dianjurkan pada pasien obesitas terutama dengan rute intramuskular. Jika diberlakukan rute intravena, maka dapat diberlakukan Patient-Controlled Analgesia System (PCAs). Dengan cara ini, efektivitas analgesia bisa tercapai walaupun pernah terdapat laporan depresi pernapasan. Harus diamati juga saturasi O2 dan pulse oximetry.(9) Analgesia pasca epidural anastesi dengan opioid atau anestesi lokal memberikan analgesi yang efektif dan aman pada pasien obesitas. Intravena epidural lebih disukai karena rendahnya efek mengantuk, mual, depresi napas, bahkan mempercepat motilitas usus dan cepat kembalinya fungsi pernapasan ke titik normal sehingga mengurangi waktu rawat di rumah sakit. Namun, penggunaan opioid intravena tidak dianjurkan karena adanya efek lambat dari analgesia tersebut terhadap fungsi pernapasan, dengan kata lain depresi pernapasan baru muncul setelah beberapa waktu.(9) Oral analgesik seperti Non-Steroid Anti Inflammation Drugs (NSAID) atau paracetamol dapat diberikan sebagai tambahan.

2.3 SISTEM RESPIRASI PADA PENDERITA OBESITAS(9,10)Patofisiologi pernapasan pada penderita obesitas (9,10) Volume paru-paruPenurunan kapasitas residu fungsional (Functional Residual Capacity atau FRC), volume ekspirasi cadangan (Expiratory Reserve Volume atau ERV) dan kapasitas total dari paru-paru merupakan masalah yang dihadapi penderita obesitas seiring dengan peningkatan berat badan. Kapasitas residu fungsional menurun akibat penyempitan saluran napas, ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi, shunt dari kanan ke kiri, dan hipoksemia arteri. Pemberian anestesi dikatakan menurunkan FRC sebesar 50 persen pada penderita obesitas, sedangkan pada orang normal terjadi penurunan FRC sebesar 20 persen. Sderberg dan kolega dalam suatu studi menemukan adanya shunt intrapulmonal dari 10 25 persen penderita obesitas yang dilakukan anestesi dan 2 5 persen pada orang normal. Untuk mengatasi hal tersebut, maka dapat diberikan oksigen dengan volume tidal yang besar ( 15 20 ml / kg ) walaupun hanya ditemukan kenaikan saturasi oksigen yang minimal. Namun berbeda halnya dengan tekanan positif pada akhir ekspirasi (Positive End- Expiratory Pressure atau PEEP) yang meningkat pada FRC dan tekanan oksigen arterial. Defek pada pertukaran gas dan penambahan shunt preoperatif terlihat ketika dilakukan induksi anestesi dan intubasi. Penambahan PEEP meningkatkan osigenasi namun menurunkan cardiac output dan distribusi oksigen. Karena kurangnya FRC, pada penderita obesitas terjadi kegagalan toleransi ketika terjadi apnoe, selain itu terjadi desaturasi oksigen segera setelah induksi anestesi. Hal ini karena kecilnya reservoir oksigen dan meningkatnya pemakaian oksigen. Biasanya FRC berkurang sebagai konsekuensi reduksi dari ERV dengan tidal volume dalam batas yang normal. Bagaimanapun juga, pada beberapa penderita obesitas, tidal volume yang tinggi menandai terperangkapnya gas di dalam paru-paru dan menyertai penyakit saluran napas obstruktif. Volume ekspirasi paksa dalam satu detik dan kapasitas vital paksa biasanya tidak terpengaruh namun enam sampai tujuh persen mengalami perbaikan seiring penurunan berat badan. (9,10) Ambilan oksigen dan pelepasan karbondioksidaAmbilan oksigen dan pelepasan karbondioksida meningkat sebagai hasil dari aktivitas metabolik pada jumlah lemak yang berlebihan dan bertambahnya simpanan pada jaringan. Aktivitas metabolik basal (Basal Metabolic Activity atau BMA) berhubungan dengan luasnya permukaan tubuh. Pemberian ventilasi beberapa menit akan meningkatkan oksigen hingga terjadi normokapnia. Walaupun pada beberapa penderita obesitas dapat berlanjut respon normal keadaan hipoksemia dan hiperkapnia yang terjadi. Pada saat olahraga, penggunaan oksigen ini akan meningkat tajam dan menandai adanya effisiensi yang buruk dari otot pernapasan dibandingkan pada orang normal. (9,10) Pertukaran gasPreoperatif, penderita obesitas biasanya hanya mengalami sedikit defek pada pertukaran gas dengan reduksi pada PaO2, meningkatnya perbedaan oksigen alveolar dengan arterial, dan fraksi shunt. Induksi anestesi akan memperburuk keadaan ini, maka diperlukan fraksi oksigen jumlah besar untuk memenuhi tahanan oksigen arterial. (9,10) Compliance dan resistensi thorakKenaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan bernapas yang pada kasus berat bisa menurunkan hingga 30 persen dari pernapasan normal. Walaupun terdapat akumulasi jaringan lemak di dalam dan sekitar dinding dada yang berakibat tertahannya gerak dinding dada (restriksi), namun pada beberapa penelitian dikemukakan bahwa hal ini disebabkan peningkatan volume darah dalam paru-paru. Tertahannya gerak dinding dada juga berhubungan dengan penurunan FRC, terhimpitnya saluran napas dan kegagalan pertukaran gas. Perubahan compliance dan resistensi thorak terlihat dengan adanya napas cepat dan dangkal, frekuensi yang meningkat dan berkurangnya kapasitas paru. (9,10) Efisiensi pernapasanKombinasi dari tekanan intraabdomen, reduksi dari compliance, dan meningkatnya kebutuhan metabolik dengan gerakan otot dada, menghasilkan gerak inefisien dari otot dada tersebut, sehingga pada orang tersebut terjadi usaha bernapas lebih berat. Penderita obesitas dengan normokapnia pada waktu istirahat menunjukkan 30 persen peningkatan usaha bernapas dan terkadang terjadi hipoventilasi. Hipoventilasi ini menjadi empat kali lebih berat pada waktu istirahat. (9,10)

Kelainan yang terjadiGangguan pernapasan yang paling sering terjadi pada penderita obesitas adalah Obstructive Sleep Apnea (OSA). Predisposisi terjadinya OSA antara lain : laki-laki, usia 30 - 40 tahun, obesitas dan konsumsi alkohol (saat senja) atau penggunaan sedatif (saat malam). OSA memiliki karakteristik (12):a) Episode apnea atau hipopnea yang lebih sering terjadi saat tidur dan yang membangunkan pasien tiba-tiba. Episode ini digambarkan sebagai obstruktif apnea selama 10 detik atau lebih yang menyebabkan penutupan total dari saluran bernapas dan adanya usaha keras untuk tetap bernapas. Hipopnea tergambarkan sebagai reduksi dari 50 persen aliran udara yang adekuat yang berujung pada penurunan empat persen saturasi oksigen pada arterial. Frekuensi episode apnea atau hipopnea tercatat lebih dari lima kali per jam atau lebih dari 30 kali tiap malam. Yang perlu diperhatikan adalah sekuele dari keadaan ini berupa : hipoksia, hiperkapnia, hipertensi sistemik atau pulmonal dan aritmia.b) Apnea terjadi ketika faring mengalami kolaps saat seseorang tidur. Patensi dari faring tersebut bergantung pada kerja otot dilator yang mencegah penutupan saluran napas atas. Tonus otot ini akan menghilang ketika tidur, yang menyebabkan pemendekan dari saluran napas, sehingga terjadi turbulensi aliran udara sehingga terdengarlah snoring. Mengorok atau snoring biasanya terdengar lebih keras jika obstruksi makin hebat. Ngorok ini juga diikuti periode sunyi (silence) disaat tidak ada aliran udara yang masuk dan setelahnya akan terjadi gasping atau choking yang membangunkan pasien dari tidurnya, bernapas beberapa kali, dan tidur kembali (siklus ini berulang sepanjang waktu tidur).c) Efek samping : pada pagi hari, penderita OSA akan sering mengantuk, kehilangan konsentrasi, masalah dalam memori atau ingatan dan bisa terjadi kecelakaan saat menyetir atau bekerja. Terkadang penderita mengeluhkan pusing di pagi hari akibat retensi karbondioksida(CO2) malam harinya dan vasodilatasi serebral.d) Perubahan fisiologi : hipoksemia, hiperkapnia, vasokonstriksi pulmonal dan sistemik. Hipoksemia berulang dapat berujung pada polisitemia yang meningkatkan resiko penyakit jantung iskemia dan penyakit serebrovaskular. Sedangkan vasokonstriksi pulmonal berujung pada kegagalan ventrikel kanan (right ventricle failure). Bila pada seseorang diketahui BMI > 30 kg/m2 , ada riwayat hipertensi, apnea selama siklus tidur, lingkar leher > 16.5 cm, polisitemia, hipoksemia, hiperkapnia, hipertrofi ventrikel kanan atau abnormalitas EKG, maka perlu dilakukan diagnosis definitif dengan pemeriksaan polysomnografi untuk memeriksa kemungkinan OSA.(12)

Implikasi anestesiPremedikasiPemeriksaan preoperatif pada penderita obesitas diantaranya memeriksa kemampuan pasien untuk bernapas dalam dan patensi dari jalan napas. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap, foto thoraks, gas darah, fungsi paru dan oximetri. Mereka yang dicurigai OSA disarankan melakukan tes polysomnografi. Pasien juga harus diingatkan resiko spesifik dari anestesi, kemungkinan dilakukannya intubasi dalam kesadaran penuh, pemberian ventilasi pascaoperasi bahkan trakeostomi.(9)

Durante anestesiInduksi anestesi menjadi saat paling berbahaya pada pasien obesitas. Resiko kesulitan atau gagal intubasi karena adanya obstruksi saluran napas bagian atas dan menurunnya compliance pulmonal menjadi kekhususan tersendiri. Insuflasi gaster selama anestesi juga meningkatkan resiko regurgitasi atau aspirasi isi gaster.(9) Pendekatan awal adalah pemilihan intubasi dalam kesadaran penuh atau tidur dalam yang merupakan pilihan sulit. Hal itu banyak dipengaruhi pengalaman dokter anestesi yang akan melakukannya. Beberapa penulis menyarankan intubasi dengan kesadaran penuh terutama jika berat badan sesungguhnya > 175 persen berat badan ideal. Apabila terdapat gejala OSA, maka sudah terpikirkan morfologijalan napas bagian atas yang sedikit berbeda yang membuat pemakaian ballow dan sungkup menjadi sulit, sehingga intubasi dalam kesadaran penuh lebih disarankan. Pendekatan lain adalah penggunaan laringoskop setelah pemberian lokal anestesi pada faring. Intubasi sadar dengan fiberoptic dapat dipilih ketika struktur laring tidak terlihat jelas. Tidak disarankan melakukan intubasi blind melalui hidung mengingat kemungkinan epistaksis atau efek samping lainnya. (9) Teknik teraman dan cepat untuk induksi anestesi menggunakan succinylcholine dengan diikuti pemberian oksigen yang adekuat sebelumnya. Pasien obesitas tidak dibolehkan untuk bernapas spontan selama anestesi berlangsung, mencegah terjadinya hipoventilasi, hipoksia dan hiperkapnia. Posisi litotomi atau Tredelenburg dihindari mengingat pada posisi ini terjadi reduksi volume paru. Ventilasi kontrol dengan fraksi oksigen tinggi dibutuhkan untuk mencapai tekanan oksigen arterial yang adekuat, yang nantinya pemeriksaan serial gas darah diperiksa untuk mengontrol hal ini.(7,9)

Post anestesiKomplikasi pulmonal sering terjadi pada penderita obesitas. Pemeriksaan fungsi paru preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang sama pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien obesitas sensitivitas terhadap obat sedatif, analgesik opioid dan anestesi meningkat. Pemberian ventilasi pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-obat tersebut, selain dapat diberikan pada mereka dengan penyakit kardio-respiratori yang telah diketahui sebelumnya, retensi karbondioksida, dan mereka yang baru menjalani operasi dalam waktu lama atau mengalami pyrexia pasca operasi.(9) Ekstubasi hanya boleh dilakukan ketika pasien sadar penuh dan dipindahkan ke Recovery Room dengan posisi duduk 45 derajat. Oksigen tambahan segera diberikan dan dilatih untuk bernapas seperti biasa. (9)

3.4 SISTEM GASTROINTESTINAL PADA PENDERITA OBESITASKombinasi dari tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume dan rendahnya pH dalam gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya faktor resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal refluks dipercayai menempatkan pasien obesitas pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti pneumonitis aspirasi. Zacchi melakukan studi yang menunjukkan bahwa pada penderita obesitas tanpa gejala gastro-esofageal refluks dan lintasan gastro-esofageal ternyata struktur anatominya tidak berbeda dengan orang normal (baik pada posisi duduk atau berbaring). Walaupun penderita obesitas memiliki volume dalam gasternya 75 persen lebih besar dari orang normal, melalui studi tersebut juga diketahui bahwa pengosongan gaster justru lebih cepat pada penderita obesitas, terutama pada intake energi tinggi seperti emulsi lemak. Karena adanya resiko aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H2-receptor antagonis, antasid dan prokinetik, juga dilakukannya induksi yang cepat dengan tekanan pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh.(9,13) Keadaan pada penderita obesitas yang menjadi perhatian sehubungan dengan sistem gastrointestinal, diantaranya (9,13) : Diabetes mellitus. Setiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi, harus diperiksa gula darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi glukosa. Respon katabolik selama operasi mungkin mengindikasikan pemberian insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah. Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya resiko infeksi pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard. Penyakit tromboembolik. Resiko trombosis vena dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan karena imobilisasi yang lama. Polisitemia, peningkatan tekanan intraabdomen dengan peningkatan stasis vena terutama pada ekstremitas bawah, gagal jantung dan berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan tingginya konsentrasi fibrinogen juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini. Oleh karena itu pada penderita obesitas harus ada pengawasan terhadap keadaan-keadaan tersebut.

BAB IIIKESIMPULAN

Obesitas menjadi kendala tersendiri bagi praktisi medis baik penanganan secara umum maupun ketika dihadapkan dengan pertimbangan anestesi yang akan dilakukan. Hal ini karena pada pasien obesitas, tiga masalah utamanya adalah masalah kardiovaskular, respirasi dan gastrointestinal yang tiap penangannya juga berbeda-beda. Maka bagi seorang dokter, perlu pemahaman menyeluruh tentang apa yang harus dilakukan untuk keadaan seperti ini. Dalam kaitan dengan anestesi, yang terpenting adalah setiap pasien yang akan menjalani operasi atau dilakukan anestesi, perlu dimonitor berat badan, kelainan-kelainan yang menyertai kondisi pasien atau kemungkinan kendala yang akan dihadapi saat operasi atau pasca operasi. Pada premedikasi di ruangan atau di OK, pasien dipersiapkan secara baik dan dilakukan pengamatan akan kelainan metabolik yang mungkin ada. Jika harus diberikan terapi oral atau lainnya, maka dapat dilakukan konsultasi dengan bagian lain. Proses pemindahan pasien juga harus diperhatikan. Durante operasi, pemilihan jenis anestesi harus diperhatikan, apakah nantinya dilakukan intubasi sadar atau tidak, obat-obatan yang boleh dan tidak boleh diberikan, posisi pasien selama operasi tersebut dan pengamatan akan metabolik pasien. Pasca operasi tidak boleh dilupakan, mengingat kemungkinan banyaknya kejadian penurunan keadaan pasien dibanding sebelum operasi. Premedikasi atau durante operasi atau durante anestesi tidak bisa meramalkan keadaan pasien setelahnya. Bahkan bisa terjadi efek samping lambat baik dari tindakan yang dilakukan maupun obat-obatan yang diberikan.(14) Diperlukan kerjasama yang baik, dari dokter dan perawat anestesi, dokter penyakit dalam maupun dokter bedah sehingga keberhasilan kesemuanya dapat tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Obesity and Anesthesia, Yes There is a Connection. Available from : www.health.am/ab/more/obesity-and-anesthesia-yesthere-is-a-connection.2. Understanding Cholelithiasis. Available from : http://win.nidkk.nih.gov/publications/understanding.htm.3. What is obesity?. Available from : www.webmd.com/diet/what-is-obesity.4. Body Mass Index. Available from: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/healthyweight/assesing/bmi/adult_BMI/about _adult_BMI.html.5. Obesity and Consequences. Available from : www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/consequences.html6. Obesity. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/obesity.7. Henthorn, T K, MD. Anesthetic Consideration in Morbidly Obese Patients. Available from : http://cucrash.com/Handouts04/MorbObeseHenthorn.pdf.8. Anesthesia and Morbidly Obesity. Available from : http://anestit.unipa.it/gta/obese.html.9. Adams, J P and Murphy, P G. Obesity in Anesthesia and Intensive Care (British Journal). Available from : http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/85/1/91. 10.Jr Morgan G E., Mikhail M S., Murray M J. Anesthesia For Patient with Endocrine Disease : Obesity. Lange 4th Ed. Mcgraw-Hill Companies ; 2006 ; 813 15 11.Ingrande J., Brodsky J B., Lemmens H J M. Regional Anesthesia and Obesity. Available from : http://www.csen.com/obesity.pdf.12.Increase Anesthetic Risk For Patients With Obesity and Obstructive Sleep Apnea. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2007481/pdf/anesthprog00 003-0005.pdf.13. Anesthesia and Obesity. Available from : http://www.metrohealthanesthesia.com/edu/endocrine/obesity1.htm.14. Anesthesia in Obese Patients. Available from : http://www.medin.ru/netcat_files/360_117.pdf.

DOSIS OBAT PENUNJANG ANESTESI DAN ANESTESIa. OBAT INDUKSI :Parenteral:a. THIOPENTAL / PENTOTHAL : Induksi : 3 5 mg/Kg.BB. Intra Vena Onset of action : 10-20 detik Durasi : 5-15 menit

b. PROPOFOL : Induksi : 1,0 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena Rumatan Anestesi: 75 200 g/Kg.BB/Menit, lewat infus Sedasi: 0,5 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya 12,5 75g/Kg.BB/Menit Onset of action : 30 45 detik Durasi: 5-10 menit

c. KETAMINE : Induksi:a. Intravena: 0,5 2 mg/Kg.BBb. Intra Muskuler: 5 10 mg/Kg.BBc. Rumatan Anestesi :75 150 g/Kb.BB. lewat infus atau 0,5 mg/Kg.BB/30 Menit/Intravena Sedasi/Analgesi: 12,5 50 g/Kg.BB/Menit Onset of action : 30-60 detik Durasi : 15-25 menit

Inhalasi :a. Dinitrogen oksida (N2O) : Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%, dan 50%: 50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%.b. Halotan : Dosis induksi 2-4% dan pemeliharaan 0,5-2%.c. Isofluran : Dosis induksi 3-3,5% dalam O2 atau kombinasi N2-O2. Dosis rumatan 0,5-3%.d. Eter : Dosis induksi 10-20% volume uap eter dalam oksigen atau campuran oksigen dan N2O. Dosis pemeliharaan stadium III 5-15% volume uap eter.

e. PREMEDIKASI :a. SEDASI :1. DIAZEPAM : Sedasi: 2,5 5 mg. Intravena ( untuk dewasa ) Induksi: 10 mg.,Intravena ( untuk dewasa ) Onset of action : 4-8 menit Durasi : 20 jam

2. MIDAZOLAM: Premedikasi: 1 3 mg, Intravena ( untuk dewasa ) Sedasi: 0,25 1,5 g/Kg.BB/Menit Induksi: 10 mg., Intravena ( untuk dewasa ) Onset of action : 2-3 menit Durasi : 15 -80 menit

b. NARKOTIKA :1. MORPHINE: Premedikasi: 1 3 mg, Intravena atau 2,5 10 mg. IM ( untuk dewasa ) Pain Control: 0,01 0,04 mg/Kg.BB/Jam, lewat infus Onset of action: 1-3 menit Durasi: 1-3 jam2. MEPERIDINE / PETHIDINE : Premedikasi : 1mg/Kg.bb IM atau 0.5mg/Kg.bb IV onset of action : 10- 15 menit durasi : 90-120 menit

3. FENTANYL: Premedikasi: 100 mcg IM Analgesik: 1 2 mcg/Kg.BB./Intravena Onset of action: 30 detik Durasi: 30- 60 menit

c. SULFAT ATROPIN: ANTISIALOGOGUE: 0,25 mg, Intravena ( untuk dewasa ) BRADYCARDIA: 0,5 mg., Intravena ( untuk dewasa ), dapat diulang Onset of action: 1- 2 menit

d. BUTYROPHENON : Droperidol: 2.5-5 mg IM atau 1-1.25 mg IV

e. ANTI HISTAMIN : Promethazin: 12.5-25mg IM

f. OBAT DARURAT :a. Adrenalin: 0.3-0.5mg subkutan dalam larutan 1:1000 atau 0.5- 1mg dalam larutan 1:10000 IVb. Ephedrin: 10-50 mg IM atau 10-20 mg IVc. Dopamine : 2-5 mcg/Kg.bb/menit sebagai Inotropikd. Lidokain: 1-1.5 mg/Kg.bb IV atau dosis pemeliharaan dalam tetesan infus 15-50 mcg/Kg.bb/menit Onset of action:10 detik Durasi: 30 menite. Dexametason: 0.2 mg/Kg.bb IVf. Forusemide: 0.5-2mg/Kg.bb IV

g. PELUMPUH OTOT :

a. DEPOLARIZING AGENT KERJA SINGKAT :1. SUCCINYLCHOLINE : 0,5 1,5 mg/Kg.BB./Intravena Onset of action: 1-2 menitDurasi: 3-5 menit b. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA MENENGAH :1. ATRACURIUM: 0,3 0,5 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi); Rumatan : 0,1 mg/Kg.BB./ 25 - 50 menit Onset Of action: 3-5 menit Durasi: 30-45 menit2. VECURONIUM: 0,08 0,1 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi) Rumatan : 0,02 mg/Kg.BB./ 25 50 menit Durasi: 25- 45 menit3. MIVACURIUM: 0,15 0,25 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi) Rumatan : 0,075 0,15 mg/Kg.BB/10 15 menit Durasi: 10-15 menit4. ROCURONIUM: 0,5 1,0 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi ); Rumatan : 0,1 0,3 mg/Kg.BB/15 30 Menit Durasi: 15-30 menit

c. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA PANJANG :1. PANCURONIM: 0,06 0,12/Kg.BB./Intravena (Intubasi) ; Rumatan : 0,01 mg/Kg.BB/30- 60 menit Durasi: 30-60 menit

2