nyeri ekstremitas
DESCRIPTION
laporan PBL nyeri ekstremitasTRANSCRIPT
SKENARIO
Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku
kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan
semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur
supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas,
gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space I.
KLARIFIKASI KATA SULIT
1. Fraktur supracondylar, berarti rusaknya kontinuitas jaringan tulang di atas
epycondilus dikarenakan tekanan yang berlebihan.
2. Web space I
3. Valgus deformitas, yaitu kelainan bentuk tulang ke arah lateral
4. Atrophy otot, otot yang tidak digunakan menyebabkan aktin dan myosin
berkurang sehingga serat-seratnya mengecil menyebabkan massa otot berkurang.
KATA/KALIMAT KUNCI
1. Laki-laki 36 tahun
2. Nyeri menjalar pada siku kanan
3. Bertambah berat saat flexi pada siku
4. Riwayat supracondylar
5. Valgus deformitas siku kanan
6. Gangguan sensoris pada ujung jari kelingking
7. Atrophy otot pada web space I
PERTANYAAN
1. Penyakit-penyakit apa yang dapat menyebabkan nyeri pada skenario?
2. Bagaimana gejala dan manifestasi kliniknya?
3. Bagaimana topografi dari nervus ulnaris?
4. Bagaimana etiologi dari penyakit ini?
5. Mengapa terjadi valgus deformitas?
6. Bagaimana hubungan penyakit dengan nyeri hebat pada saat siku difleksikan?
7. Apakah faktor usia berpengaruh pada penyakit?
8. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dan nyeri yang dirasakan sekarang?
9. Apa penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking?
10. Apa penyebab atrophy otot pada web space I?
11. Mengapa nyeri pada siku kanan menjalar ke lengan bawah?
12. Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan ?
13. Bagaimana penatalaksanaan penyakit ini?
14. Bagaimana prognosis dari penyakit ini?
15. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi akibat penyakit ini?
JAWABAN PERTANYAAN :
1. – Cubital Tunnel Syndrome
- Radial Tunnel Syndrome
- Epycondylitis
2. a. Gejala dan manifestasi klinik Cubital Tunnel Syndrome:
Keluhan dini gangguan n.ulnaris biasanya berupa nyeri dan paresthesia yang terasa
pada tepi ulnar telapak tangan dan kulit jari kelingking. Gejala-gejala ini biasanya
terasa pada pagi hari setelah bangun tidur. Namun demikian paresthesia tidak terbatas
pada kawasan sensibilitas n.ulnaris, melainkan pada seluruh tangan dan lengan
bawah. Pada perkembangan selanjutnya gejala ini tidak hanya terasa pada pagi hari
saja, melainkan sepanjang hari. Bahkan kulit jari kelingking sudah agak kebal
terhadap rangsang nyeri.
b. Gejala dan manifestasi klinik Radial Tunnel Syndrome:
Nyeri pada bagian lateral siku, dirasakan pada saat ekstensi dan supinasi. Kelemahan
otot ekstensor paling banyak ditemukan dalam kasus ini.
c. Gejala dan manifestasi klinik Epicondylitis :
- nyeri yang menyebar dari bagian lateral siku ke medial.
- nyeri ketika siku disentuh
- nyeri selama aktivitas tertentu
3. Innervasi nervus ulnaris :
Didaerah brachium tidak memberikan percabangan. Berjalan ke caudal dan berada
pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri (sulcus n. ulnaris), berjalan di
sebelah superficial lig. Carpi transversum, berada diantara os pisiforme dan hamulus
ossis hamati. Mempersarafi m. flexor carpi ulnaris, m.flexor dig.profundus, otot-otot
hypothenar, mm.interossei, kulit 1 ½ jari bagian medial.
4. Etiologi Cubital Tunnel Syndrome :
Konstriksi band fasia
Kompromi di bawah anastesi umum
Subluksasi dari saraf ulnaris atas epikondilus medialis
Cubitus valgus
Kurus taji
Bersama cacat pada osteoarthritis atau rheumatoid arthritis : penyempitan atau
arthritis osteoarthritic dari alur ulnar dan penyempitan saraf ulnaris saat lewat di
belakang epikondilus medialis
Tumor
Ganglia
Langsung kompresi, misalx kebiasaan bersandar pada siku
Berulang siku fleksi dan ekstensi, pekerjaan manual yang berat,atau sering
bermain gitar
Penyebab lain dari lesi saraf ulnar pada siku meliputi :
Fraktur : gesekan dari saraf ulnaris karena valgus cubitus (sekuel mungkin untuk
supracondylar anak patah tulang-‘palsy ulnaris lambat’) dapat menyebabkan
fibrosis dari saraf dan neuropati ulnaris
Siku dislokasi
Venepuncture
Hematoma yang parah
5. Valgus deformitas terjadi karena penderita pernah mengalami fraktur supracondylar
yang mengakibatkan keretakan pada os ulna sehingga os radius juga ikut mengalami
dislokasi.
6. Karena fraktur suprakondilitus yang pernah dialami waktu berusia 5 tahun yang
menyebabkan dislokasi tulang sehingga mengakibatkan valgus deformitas sehingga
pada saat melakukan gerakan fleksi otot-otot yang berkontraksi pada saat fleksi yaitu
M.flexor carpi radialis, M.flexor carpi ulnaris, serta M.brachioradialis akan menekan
N. ulnaris secara langsung sehingga mengakibatkan nyeri yang sangat hebat.
7. Faktor usia tidak berpengaruh secara langsung dalam kasus ini. Tapi, faktor yang
dapat menyebabkan penyakit ini adalah faktor kebiasaan. Semakin sering seseorang
melakukan gerakan fleksi, maka semakin besar resiko terkena Cubital Tunnel
Syndrome.
8. Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika
patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan
jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang
dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla
antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur.
Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan
vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai
melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan
tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan
peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan
lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai
organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga
meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang
iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini
menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf
sehingga menimbulkan nyeri.
9. Penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking yaitu Nervus Ulnaris berjalan di
daerah brachium, berjalan ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus
medialis humeri. Kemudian tterus berjalan dan mempersarafi m.flexor carpi ulnaris,
m.flexor dig.profundus, otot-otot hypothenar, mm.interossei, dan berakhir pada kulit
1½ jari bagian medial, yaitu pada jari kelingking. Hal inilah yang menyebabkan
gangguan sensoris pada jari kelingking.
10. Penyebab atrophy otot pada web space I yaitu adanya compressi neuropatik. Keluhan
dan gejala neuritis ulnaris akibat jeratan apapun terdiri dari paresthesia kulit jari
kelingking dan separuh bagian ulnar kulit jari manis disertai kelemahan tenaga jari-
jari tersebut. Sehingga terjadi trofi otot-otot jari-jari tersebut. Neuropati kompressi
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous, atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Nervus ulnaris
dapat terkompresikan secara langsung pada dua area yakni : pergelangan tangan
( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf melewati sulkus ulnar pada siku,
cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera kompresi.
11. Cubita tunnel syndrome adalah efek dari tekanan pada saraf ulnaris, salah satu saraf
utama dari tangan. Saraf ulnar adalah sambungan antara saraf tulang belakang dan
otot-otot lengan bawah dan tangan serta kulit di sisi kelingking dari tangan. Jadi,
apabila terjadi nyeri pada siku kanan maka nyeri tersebut akan menjalar ke lengan
bawah.
12. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu melakukan pemeriksaan ROM pada
siku, carrying angle, lokasi tenderness atau subluxasi n.ulnaris. melakukan palpasi
pada regio cubital tunnel, memeriksa kelemahan otot yang dapat timbul serta
melakukan penilaian terhadap gangguan sensoris pada daerah dorsum ulnar dari
manus yang diinnervasi oleh n.ulnaris. Dapat juga dilakukan beberapa tes seperti
tinel’s test, Froment test dan Wartenberg’s test. Tes khusus yang paling sering
dilakukan untuk mendapatkan informasi yang lebih banyak tentang saraf yaitu nerve
conduction test (NCV). Tes ini sering dikombinasikan dengan Elektromyogram
(EMG). Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan X-ray dan MRI
13. Penatalaksanaan :
1. Terapi konservatif
Gejala awal dari cubital tunnel syndrome biasanya masih ringan sehingga pemakaian
obat-obat NSAID bisa membantu mengontrol symptoms yang ada. Tapi satu hal
yang terpenting adalah menghentikan aktivitas yang dapat mengakibatkan nyeri
yaitu dengan membatasi pekerjaan yang memerlukan banyak pembengkokan pada
siku.
2. Terapi bedah
Jika perubahan pada aktivitas seperti yang dijelaskan diatas dan dengan terapi
konservatif tidak menghilangkan symptoms yang ada maka terapi bedah
merupakan suatu pilihan. Hal ini bertujuan untuk melepaskan tekanan n.ulnaris
pada cubital tunnel. Jenis terapi bedah yang dapat dilakukan yaitu ulnar nerve
transposition dan medial epicondylectomy.
14. Pada kasus cubital tunnel sindrom ringan, dengan terapi konservatif umumnya
prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya
dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita, penyembuhan post ratifnya
bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang
kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang
mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan setelah
operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan .
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf terletak
di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut
3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
15. Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi neuropati
yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu
perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf
yang relevan.
Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi operasi
berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf sekitar dan
arteri dapat terjadi setelah operasi.
Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma jebakan.
Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan mencegah
komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal.