METODE PEMERATAAN EKSTREMITAS BAWAH

Kesetaraan panjang ekstremitas dapat dicapai dengan beberapa teknik, baik non-

bedah maupun dengan pembedahan. Metode non-bedah termasuk sepatu elevasi dan berbagai

jenis Brace, serta peralatan prosthetic lainnya. Modalitas bedah dapat dikelompokkan

menjadi lima kategori luas dan adalah mereka yang (1) mengkonversi ekstremitas dengan

kekurangan terminal, dengan ablasi sebagian anggota tubuh, untuk anggota badan yang akan

memudahkan penggunaan anggota badan buatan; (2) mempersingkat sisi panjang; (3)

memperpanjang sisi pendek; (4) menggunakan kombinasi memanjang dan memperpendek,

dan 5) memulihkan pertumbuhan dengan cara epiphyseolysis bedah. Seperti disebutkan di

awal, setiap solusi untuk masalah ketidaksetaraan panjang tungkai membutuhkan

pengetahuan tentang semua prosedur teknis dalam rangka untuk sampai pada program terapi

terbaik.

METODE NON-BEDAH

Sebuah sepatu elevasi adalah metode sederhana menyamakan panjang tungkai, tetapi

anak-anak sering menolak untuk menggunakannya. Selanjutnya, penggunaan sepatu ini sulit

untuk menyamakan panjang tungkai secara akurat. Perbedaan yang besar, lebih dari 5 atau

10 cm, memerlukan perubahan sepatu yang rumit dan tidak menarik dalam rangka untuk

menyamakan perbedaan panjang tungkai, tetapi sepatu tersebut sering diterima karena,

dengan menggunakan sepatu, ambulasi dibuat lebih mudah. Di sisi lain, ukuran hak yang

lebih kecil dari 2,0 cm atau kurang biasanya tidak digunakan. Sebuah sepatu dengan tebal hak

2,0 cm atau kurang, memberikan efek hanya selama pasien berjalan atau berdiri dengan lutut

diperpanjang. Setelah lutut pada sisi panjang tertekuk, efek dari sepatu ini hilang. Sejalan

dengan itu, ketika pasien duduk atau berbaring, sepatu ini jelas tidak berpengaruh. Kebutuhan

utama untuk sepatu angkat ini kemudian harus didasarkan baik pada efek memperpendek atau

pada gejala yang mungkin bisa dihasilkan dari ketidakcocokan. Ini mungkin termasuk

ketidaknyamanan punggung bawah dan lebih rendah untuk scoliosis. Nyeri punggung bawah

selama masa kanak-kanak jarang disebabkan hanya oleh perbedaan panjang tungkai. Apakah

perbedaan anggota tubuh sendiri menyebabkan skoliosis struktural yang signifikan adalah

kontroversial. Sebagai soal fakta, bukti terbaik yang tersedia menunjukkan sebaliknya. Nikel

dan kawan-kawan mempelajari 200 pasien memiliki kombinasi ketidaksetaraan panjang

tungkai dan skoliosis struktural. Pada 51%, konveksitas kurva scoliotic diarahkan ke arah

ekstremitas pendek seperti yang diperkirakan. Namun, dalam 499c, konveksitas kurva pergi

dalam arah yang berlawanan. Jadi hubungan kausal antara duanya sebatas dugaan, tetapi

rasional untuk berasumsi bahwa semakin besar perbedaan dan sebelumnya terjadi sekama

pertumbuhan seorang anak, semakin besar kemungkinan kurva struktural dapat terjadi.

Namun, tidak diketahui apakah seperti kurva secara klinis signifikan. Oleh karena itu, apakah

untuk menyamakan panjang ekstremitas dengan sepatu untuk mencegah terjadinya

pengembangan dari scoliosis adalah masalah diperdebatkan. Selain itu, sangat sulit untuk

menetapkan berapa banyak dari sepatu yang diresepkan, beberapa tabel yang rumit dan rinci

telah dirancang sebagai pedoman untuk sepatu tersebut. Dalam beberapa kasus, pemerataan

lengkap tidak diinginkan, seperti dalam kasus kelemahan otot pinggul, lutut, atau

pergelangan kaki, karena pemerataan dapat membuat anggota badan begitu lama bahwa

pembukaan kaki dibuat sulit. Dengan demikian, menjadi sulit untuk menguraikan setiap

solusi spesifik untuk suatu masalah yang sangat individual. Setiap pasien memiliki beragam

variasi ang membuat pilihan terapi pun menjadi lebih bervariasi.

METODE PEMBEDAHAN

Sepatu yang sangat besar "lift orthoses, dan calli-ekstensi” mungkin memberikan

bantuan praktis dalam ambulasi kasus perbedaan panjang tungkai ekstrim, deformitas, atau

kekurangan terminal. Namun, pada anak atau orang tua jarang menggunakan alat permanen

dari orthosis seperti yang ditunjukkan pada Gambar 19-4. Hampir selalu, prosedur

pemerataan definitif yang lebih diinginkan. Secara kosmetik, serta fungsional, solusi ablasi

kaki atau sebagian tungkai dalam rangka untuk memfasilitasi penggunaan anggota badan

buatan sering digunakan. Dari sudut pandang praktis, keputusan awal ini dapat percaya diri

tercapai, bijih cepat dapat memungkinkan pasien untuk menerima konversi ke prostesis.

Sebagaimana ditekankan oleh Aitken, konversi ke prostesis diindikasikan dan paling tepat

dilakukan ketika sejarah alami cacat cukup diketahui bahwa ahli bedah yakin kebutuhan

untuk ablasi dan yakin bahwa metode lain pemerataan panjang ekstremitas yang tidak

mungkin atau tidak praktis.

PEMENDEKAN EKSTREMITAS

Pemendekan ekstremitas dapat dicapai dalam tiga cara: (1) Pusat-pusat pertumbuhan

physeal femur distal atau tibia proksimal dan-fibula dapat ditahan sebelum waktunya oleh

epiphysiodesis, (2) pusat yang sama dapat ditahan temporer atau permanen dengan merapikan

epifisis atau (3) yang femur tibia dapat diperpendek dengan reseksi tulang. Seperti semua

prosedur bedah, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, dan masing-masing

memiliki prasyarat nya, indikasi, dan kontraindikasi.

EPIPHYSIODESIS

Tujuan utama dari epiphysiodesis adalah untuk mencapai penghentian pertumbuhan

epifisis distal femur pada tibia proksimal atau dan fibula, atau keduanya. Jika penutupan

physeal adalah telah berhasil dicapai dan jika ekstremitas pendek terus tumbuh, koreksi

bertahap dari kesesuaian dalam mengambil tempat sesuai dengan jumlah pertumbuhan yang

tersisa di tungkai pendek.

SEJARAH

Penelitian awal, oleh Gatewood dan Mullen menunjukkan bahwa garis-garis epifisis

kartilaginosa yang bertanggung jawab untuk hampir semua pertumbuhan longitudinal pada

tulang tungkai bawah dan fusi mereka, bahkan jika prematur, sudah cukup untuk

menghentikan pertumbuhan berikutnya kecuali untuk yang kecil sebagian disumbangkan oleh

kartilago artikular. Diminta oleh studi tersebut, Phemister mengembangkan teknik sederhana

untuk fusi epifisis-diaphyseal. Dalam prosedurnya, fusi dilakukan dengan eksisi blok korteks

di kedua sisi dari pelat physeal dan reinserting dengan ujung terbalik (Gambar 19-24).

Kecuali untuk modifikasi kecil seperti yang disarankan oleh Green dan Ancierson dan Eyre-

Brook, peneliti yang merekomendasikan penghapusan blok tulang yang mengandung lebih

dari sekedar korteks (menyelesaikan fusi yang lebih luas, lebih lama, dan lebih tebal), teknik

Phemister telah bertahan dengan sangat sedikit perubahan. Variasi lain dari teknik Phemister

termasuk modifikasi White (Gambar 19-25) dan modifikasi dari White dan Stubbins (Gambar

19-26) "seperti dikutip oleh Blount," yang keduanya berusaha untuk mencapai tingkat

kesederhanaan operasi.

Literatur awal lainnya menitikberatkan pada berbagai aspek epiphysiodesis. Green

dan Anderson menekankan pentingnya penilaian yang akurat kematangan skeletal dan

pertumbuhan yang diharapkan, sehubungan dengan waktu di mana prosedur dilakukan.

Straub, Thompson, dan Wilson, sangat berhati-hati mendokumentasikan kasus-kasus mereka,

menandakan bahwa" hasil baik "bisa diklaim jika perbedaan panjang akhir kurang dari 3/4

inci atau jika ada 75% atau koreksi yang lebih baik dari perbedaan total. Mereka menemukan

bahwa 10% dari kasus mereka yakni pada cacat anular, akhirnya memerlukan koreksi bedah.

Hasil ini serupa dengan penelitian sebelumnya, seperti yang oleh Regan dan Chatterton, yang

menemukan bahwa 11% dari kasus mereka yakni pada penderita cacat yang signifikan, sejak

saat itu, teknik operasi dirasakan lebih tepat dan perlu ditingkatkan, perencanaan yang lebih

luas dari kasus-kasus ini sangat menurunkan angka kejadian cacat yang dihasilkan dari

prosedur ini. Dengan demikian, metode Phemister yang sederhana namun cerdik

menyamakan panjang ekstremitas dengan secara permanen menangkap pertumbuhan pusat

physeal yang sesuai pada sisi panjang pada pasien tetap tumbuh sebagai salah satu cara yang

paling efektif untuk menyamakan perbedaan sederhana dalam panjang tungkai.

INDIKASI

Secara umum, pemerataan ketidaksetaraan panjang ekstremitas bawah oleh

epiphysiodesis permanen adalah metode yang paling umum diterima menyamakan

kesenjangan tungkai panjang moderat di Amerika Utara. Prosedur ini diindikasikan jika

perbedaan panjang tungkai tidak besar dan ketika pertumbuhan cukup diantisipasi pada

ekstremitas yang panjang berlawanan, diharapkan koreksi ketidaksamaan dapat dicapai. Jika

pertumbuhan yang diharapkan pada sisi panjang tidak cukup untuk menghasilkan koreksi

yang memadai, prosedur ini jelas tidak diindikasikan.

PERSYARATAN

Untuk memenuhi syarat untuk operasi ini, pasien seharusnya memiliki perbedaan

panjang tungkai tidak melebihi 5 cm. Namun, perhatian lebih ditujukan pada pasien yang

perawakannya mungkin lebih besar dari normal, ketidaksetaraan panjang tungkai lebih dari 5

cm masih dapat diobati dengan epiphysiodesis non permanen. Di sisi lain, ketika ketinggian

dewasa yang diperkirakan kurang dari normal, atau ketika ada perbedaan yang signifikan

antara usia kronologis dan usia tulang, koreksi epiphysiodesis mungkin tidak sesuai atau

tidak dapat diterima. Harus diingat juga bahwa epiphysiodesis permanen tidak dapat diubah,

dan tujuannya adalah untuk menghasilkan penutupan piring physeal dini. Hal yang perlu

diperhatikan di antaranya potensi pertumbuhan sisi pendek, usia tulang pasien, dan tinggi

dewasa diantisipasi diprediksi dengan tingkat kepastian yang tinggi dalam rangka mencapai

hasil yang baik.

TEKNIK

Seperti dicatat sebelumnya, menahan pertumbuhan fisis utama mensyaratkan bahwa

jembatan bertulang simetris dibuat antara epiphysis dan metaphysis. Ini harus cukup kuat

untuk menghasilkan fusi tulang permanen dan akhirnya lengkap. Hal ini tidak sulit untuk

dicapai, asalkan prinsip-prinsip dasar tertentu bedah ortopedi diikuti. Aspek medial dan

lateral femur distal atau tibia proksimal dan fibula (atau ketiganya, jika diindikasikan)

terpapar melalui sayatan 2-inci vertikal, melintang, atau miring ditempatkan di atas pusat

piring physeal. Fisik ini diidentifikasi oleh Jarum Keith melalui periosteum atasnya dan

perichondrium ke piring. Sebuah lipatan periosteum dan perichondrium ditinggikan,

mengekspos setidaknya 1 inci persegi femur, termasuk bagian yang sama dari metaphysis dan

epiphysis di kedua sisi dari pelat epifisis. Sebuah plug persegi berukuran (sekitar 3 / 4 inci

persegi dan 3 / 4 inci tebal) yang berisi fisis dan bagian yang berdekatan dari epiphysis dan

metaphysis, dihapus. Pelat ini kemudian secara menyeluruh dipotong dan dibor, hanya

menyisakan bagian perifer utuh. Cacat dikemas dengan tulang diambil dari metaphysis yang

berdekatan, dan konektor tulang diganti setelah rotasi 90 °, sehingga menjembatani piring

dengan tulang padat. Periosteum dan perichondrium kemudian ditutup untuk membantu

memegang konektor di tempat. Prosedur yang sama dilakukan pada sisi berlawanan dari

tulang.

Pada epiphysiodesis fibula dilakukan melalui kuretase radikal. Tulang dengan

ukuran sangat kecil dalam menghapus plug tulang lebih sulit dan biasanya tidak diperlukan,

asalkan kuretase tersebut menyeluruh. Tepat dan menyeluruh dicapai, epifisis-diaphyseal fusi

biasanya terjadi dalam 3 bulan. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa periode

singkat stimulasi pertumbuhan terjadi segera setelah prosedur ini, tetapi dari sudut pandang

praktis, belum signifikan.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Keuntungan dari prosedur ini meliputi: (I) Secara teknis relatif sederhana dan

memiliki morbiditas yang rendah, (2) koreksi ketidaksamaan dicapai oleh pertumbuhan

normal dari sisi pendek; (3) laju koreksi diterima adalah tinggi (lebih dari 90%), dan (4)

komplikasi signifikan jarang terjadi. Kerugiannya adalah: ia berikut: (1) postur utama pasien

dipersingkat; (2) seringkali ekstremitas (panjang) tidak terpengaruh dioperasikan pada; dan

(3) operasi-hampir tidak dapat diubah.

KOMPLIKASI

Komplikasi biasa operasi besar pada tulang, ada komplikasi potensial tertentu yang

melekat dalam prosedur ini, termasuk (1) kegagalan untuk menghitung usia tulang secara

akurat, sehingga atas atau di bawah koreksi; (2) pertumbuhan penangkapan asimetris,

menghasilkan valgus atau varus deformitas, dan (3) kegagalan untuk efek epiphysiodesis.

Sebagian besar komplikasi ini jarang atau efeknya tidak signifikan terhadap hasil akhir.

STAPLING LEMPENG EPIFISIS

Haas "menunjukkan bahwa dengan mengelilingi lempeng epifisis femur dari anjing

tumbuh dengan loop kawat, retardasi pertumbuhan longitudinal ekstremitas yang terlibat

dipengaruhi ketika loop dilepas, pertumbuhan kembali. Staples kemudian digunakan dalam

studi serupa pada tahun 1948. Terdorong oleh pekerjaan ini, Blount, dan Clark menerbitkan

makalah yang menguraikan penggunaan staples dari stainless steel untuk memperbaiki

perbedaan panjang tungkai dan kelainan sudut seperti lutut ketukan (Fie. 19-27). Green dan

Anderson mengamati bahwa penghambatan pertumbuhan dengan staples kurang cepat

daripada ketika epiphysiodesis digunakan. Mereka juga mencatat potensi komplikasi yang

berkaitan dengan metode ini, terutama bahaya terjadinya fusi epifisis dini. Mereka

menyarankan bahwa staples dianggap hanya sebagai metode lain penahanan pertumbuhan

lengkap. Sebagian besar literatur terkait yang tersisa, seperti karya Poirier, Mei dan Clemens,

dan Brockway, Craig, dan Cockrell, berurusan dengan banyak komplikasi yang dapat timbul

dari prosedur staples ini. Dalam ulasannya dari jumlah komplikasi yang dilaporkan dalam

literatur direkomendasikan bahwa staples tidak digunakan untuk menahan pertumbuhan

epifisis.

Dengan demikian, prosedur Blount mengoreksi ketidaksetaraan panjang tungkai

dengan staples pelat physeal telah mencapai penerimaan meragukan. Ini dikembangkan

dengan konsep bahwa koreksi dapat dicapai pada pasien muda dengan panjang

ketidaksetaraan tungkai mengharapkan penangkapan pertumbuhan permanen. Staples

ditempatkan di piring physeal adalah kekuatan yang cukup bahwa mereka mampu untuk

mengganggu pertumbuhan pusat pertumbuhan. Jika pemerataan terjadi sebelum jatuh tempo

rangka, staples dihapus, dan pertumbuhan normal ini kemudian diharapkan untuk

melanjutkan. Secara konseptual, karena itu, prosedur stapel adalah metode pertumbuhan

sementara mengganggu, yang dapat diterapkan untuk anak-anak muda yang memiliki

perbedaan panjang tungkai signifikan pada siapa memperpendek prosedur dianggap diterima.

INDIKASI

Menurut Blount dan lain-lain, indikasi terbaik penggunaan staples untuk

memperbaiki ketidaksetaraan panjang tungkai adalah suatu situasi di mana perbedaan,

sebaiknya satu yang tidak progresif, terjadi pada seorang anak yang belum dewasa, sehingga

pertumbuhan tambahan yang cukup akan berlangsung di ekstremitas pendek untuk

memperbaiki perbedaan setelah staples dicapai.

Mungkin perlu dicatat bahwa indikasi yang ideal untuk penggunaan pokok dalam

kerangka yang berkembang adalah untuk koreksi deformitas sudut perkembangan tentang

lutut (Gambar 19-27). Namun, penulis lebih memilih untuk menunda penggunaan staples

sampai pasien hampir skeletally matang, sehingga staples tidak harus dihapus sebelum

penghentian pertumbuhan. Hal ini untuk menghindari kemungkinan over, dalam hal

penahanan pertumbuhan tetap terjadi.

Karena ada beberapa garis lintang potensial usia di mana staples dapat dilakukan dan

karena staples mungkin aman pada anak yang belum mencapai usia untuk epiphysiodesis

permanen, operasi dapat diindikasikan dalam keadaan lain, seperti: (1) anak-anak dengan

perbedaan panjang tungkai di antaranya ada perbedaan antara usia tulang dan kronologis

lebih dari 18 bulan, dan (2) anak-anak dengan perbedaan panjang tungkai terbukti statis yang

terlalu muda untuk epiphysiodesis permanen. Dalam indikasi ini, kebutuhan untuk staples

physeal jelas jarang terjadi, namun, dalam hal ini sesekali, prosedur mungkin menawarkan

sebuah metode berharga sementara mengganggu pertumbuhan longitudinal.

Hal ini sangat penting untuk mengenali, bagaimanapun, bahwa prosedur stapel

melibatkan physis anak-anak lebih tua dari 12 tahun hasilnya sering dan hampir diprediksikan

dalam fusi, permanen prematur fisis. dan penghapusan staples tidak mengembalikan

pertumbuhan. Dari sudut pandang praktis, karena itu, saya setuju dengan Tachdjian bahwa

dalam kelompok usia ini, stapel piring physeal adalah sebuah alternatif untuk epiphysiodesis

seperti yang dijelaskan sebelumnya.

KEUNTUNGAN METODE STAPLES

Ketika benar dieksekusi, menurut teknik prosedural yang ketat yang digariskan dan

ditekankan oleh operasi ini Blount relatif sederhana, meskipun secara teknis menuntut.

Karena bagian subperiosteal dan interior tulang yang tidak secara terbuka melanggar,

morbiditas kurang daripada di epiphysiodesis. Penyembuhan jauh lebih cepat karena ada

trauma bedah sedikit dan tulang tidak sementara melemah, seperti pasien dapat melanjutkan

kegiatan epiphysiodesis. Pasien mungkin dapat segera sembuh dan jangkauan penuh gerakan

lutut (ROM) telah kembali.

Secara teoritis, keuntungan utama bahwa operasi menawarkan epiphysiodesis yang

lebih permanen, hal itu memungkinkan untuk kesalahan dalam perhitungan usia tulang

panjang ekstremitas atau perbedaan. Jika tampak bahwa koreksi atas mungkin terjadi, staples

dapat dilepas di antisipasi bahwa pertumbuhan normal akan berlanjut pada sisi operasi.

Blount telah menunjukkan bahwa hal ini dapat terjadi, tetapi apakah kembalinya

pertumbuhan konsisten terjadi penghapusan pokok berikut belum terbukti dalam serangkaian

statistik pasien, dan pada kenyataannya, banyak bukti menunjukkan sebaliknya. Jadi,

meskipun prosedur ini memiliki potensi keuntungan yang berbeda atas epiphysiodesis karena

faktor keamanan yang diusulkan, keandalan prosedur ini belum terbukti.

KEKURANGAN STAPLES

Seperti tersirat di atas, ada beberapa ketidakpastian tentang prosedur ini yang

mewakili kerugian yang serius. Apakah atau tidak kembalinya pertumbuhan terjadi

penghapusan staples berikut dapat menimbulkan masalah serius. Namun, ini berlaku hanya

jika staples telah dilakukan pada anak muda, dimana kembalinya pertumbuhan sangat penting

untuk pemeliharaan kesetaraan panjang ekstremitas. Jika pelat physeal menutup sebelum

jatuh tempo tulang normal, over-correcction jelas mungkin terjadi, sehingga memendek

berlebihan. Sebaliknya, jika percepatan pertumbuhan kompensasi terjadi pada penghapusan

staples, prosedur ini tidak akan mencapai tujuannya.

Seringkali perangkat harus dihapus, bahkan setelah jatuh tempo kerangka telah

dicapai, karena mereka sering adalah sumber ketidaknyamanan akibat pembentukan atasnya

bursae atau hanya kehadiran gamblang struktur logam di bawah jaringan subkutan.

Terkadang penghapusan bisa sulit, terutama jika salib-anggota stapel pada awalnya

tenggelam ke dalam tulang, sehingga penguburan selanjutnya. Namun, jika mereka telah

dimasukkan dengan benar luar periosteum, ini biasanya tidak menjadi masalah.

Operasi ini menuntut pada keterampilan teknis dari ahli bedah, karena staples harus

tepat dimasukkan di bawah kontrol roentgenographic. Hal ini membutuhkan banyak

perhatian lebih teliti terhadap detail dari epiphysiodesis, karena setiap cedera yang signifikan

untuk pelat physeal harus dihindari dalam prosedur stapel dalam rangka untuk menghindari

penahanan pertumbuhan permanen. Ada juga konsekuensi yang mungkin oleh Tachdjian,

merusak periosteum dan pembuluh epifisis selama stapel. Oleh karena itu, karena permintaan

teknis yang lebih besar ditempatkan pada ahli bedah dalam prosedur staples ini, kerugian

relatif ada, bila dibandingkan dengan operasi penangkapan physeal permanen, seperti

dijelaskan sebelumnya.

KOMPLIKASI

Karena prosedur ini disertai dengan beberapa ketidakpastian. jumlah kemungkinan

komplikasi lebih besar daripada yang ditemui di epiphysiodesis. Yang paling signifikan

adalah mereka yang jelas berhubungan dengan aspek-aspek teknis dari prosedur. Ini

termasuk: (1) penahanan hasil pertumbuhan dalam mempersingkat yang berlebihan, (2)

pertumbuhan penahanan asimetris, baik sementara atau permanen, menghasilkan vagus atau

cacat Varus (Gambar 19-28); dan (3) kegagalan perangkat, atau teknik dimana mereka

dimasukkan, sehingga tidak ada retardasi pertumbuhan atau koreksi.

PEMENDEKAN TULANG (BONE RESECTION)

Metode pemerataan dikhususkan pada pasien yang memiliki ketidaksetaraan tungkai

panjang yang signifikan tetapi yang tidak untuk memperpanjang atau yang skeletalnya terlalu

tua untuk memenuhi syarat untuk pemerataan dengan penangkapan pertumbuhan. Ini adalah

metode yang jauh lebih hebat dibandingkan dengan penahanan pemerataan pertumbuhan

sederhana, karena memerlukan reseksi sebagian poros baik femur atau tibia dan fibula,

ditambah dengan fiksasi internal yang sesuai kaku dan tulang autogenous lokal okulasi.

Namun demikian, itu merupakan metode pemerataan yang berharga dan praktis pada pasien

dewasa.

SEJARAH

Seperti dikutip oleh Goff, 4 kasus tercatat pertama kalinya yang menjalani

pemendekan tulang dilakukan oleh Rizzoli pada tahun 1846, ketika dia membiarkan fragmen

retak dari femur untuk menimpa. Pasien adalah seorang wanita yang unfractured ekstremitas

lebih dari 10 cm lebih pendek dari tungkai lainnya. Prosedur Rizzoli itu adalah sedemikian

sehingga mereka seolah membenarkan penggunaan metode ini dalam mencapai koreksi

kesenjangan panjang tungkai, dalam beberapa kasus. Sepanjang sejarah memperpendek

prosedur tulang, banyak pendekatan yang berbeda dikutip (terutama sehubungan dengan

memperpendek femoralis), yang berbeda lebih detail teknis daripada dalam filsafat. Calve

dan Galland dijelaskan osteotomy miring dengan utama white mengusulkan memperpendek

femoralis dengan cara tumpang tindih yang sederhana, osteotomy transversal fiksasi internal

dengan sekrup. Penggunaan graft hiasan reseksi tibialis, yakni osteotomy femur disukai oleh

JR Moore dan Phalen dan Chatterton. Harmon dan Krigsten juga menyarankan bahwa bagian

tulang dipotong dapat digunakan dalam menciptakan sebuah graft tulang hiasan. saat

melakukan reseksi tibia dan femur. Howorths menggunakan end-to-end, dengan fiksasi

internal yang dilakukan dengan menggunakan pelat logam. Blount merekomendasikan bahwa

memperpendek dilakukan di wilayah subtrochanteric, sedangkan Moore RD mengusulkan

metode pemendekan suprakondilaris femur. Thompson, Straub, dan Campbell dan Stirling

"diringkas preferensi mereka untuk osteotomy miring dengan fiksasi sekrup beberapa

Cameron ditangani dengan reseksi dengan paralel berbentuk V osteotomies, diikuti oleh

fiksasi sekrup. Meskipun tidak asli dengan mereka, Merle D'Aubigne dan Dubousset lebih

suka menggunakan tehnik step cut osteotomy, dengan reseksi kedua ujungnya dan fiksasi

internal dengan batang intramedulla dan sekrup.

Selama dekade terakhir, metode yang sangat cerdik dan secara teknis menuntut

pemendekan femoralis telah dikembangkan oleh Winquist, Hansen, dan Pearson. Ini terdiri

dari pemendekan midshaft femur, menggunakan reseksi tertutup dan intramedulla rodding

femur. Hal ini membutuhkan keahlian teknis substansial, di samping perangkat khusus yang

dapat memotong femur. Jelas, ini harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang telah

berpengalaman dengan prosedur seperti itu. Itu memang memiliki keuntungan yang relatif

berdarah dan juga menghindari bekas luka di paha. Kelemahan terletak pada kesulitan teknis

dan fakta bahwa femur harus dipersingkat dalam pertengahan poros. Hal ini mengakibatkan

beberapa kelemahan paha depan sementara, tetapi, dengan program rehabilitasi yang tepat,

kelemahan ini tampaknya sebagian besar dapat dibalik.

INDIKASI

Seperti dicatat di atas, hanya pasien yang memiliki kematangan skeletal atau mereka

yang skeletalnya dewasa yang menjadi sasaran prosedur ini. Sebelum jatuh tempo kerangka,

prosedur pertumbuhan dijelaskan sebelumnya penangkapan ditampilkan sendiri, atau dalam

kombinasi dengan beberapa bentuk memanjang (bila ada perbedaan yang berlebihan),

biasanya lebih cocok daripada reseksi tulang.

Sebagai aturan umum, seperti prosedur yang besar seperti ini tidak dibenarkan

kecuali perbedaan tersebut melebihi 2,5 atau 3 cm. Di sisi lain, ada gambaran yang kaku

minimal harus menyebabkan pasien akan ditolak operasi jika jumlahnya kurang dari itu,

asalkan pasien kuat keinginan itu dan sepenuhnya memahami semua potensi komplikasi

operasi. Saya pribadi tidak pernah melakukan reseksi tulang untuk pemerataan panjang

ekstremitas bawah kecuali perbedaan tersebut melebihi 2,5 cm.

Jelas, memperpendek dengan reseksi saja diindikasikan hanya bila prosedur dapat

mempengaruhi panjang tungkai sama atau hampir sama melalui reseksi kurang dari 5 atau 6

cm, yang adalah tentang jumlah maksimum memperpendek, ditoleransi di tulang paha. Oleh

karena itu, setiap perbedaan yang lebih besar dari 5 atau 6 cm mungkin tidak harus diperbaiki

oleh reseksi saja, melainkan dalam kombinasi dengan prosedur pemanjangan. Dalam kasus

tibia, jumlah maksimum memperpendek aman ditoleransi adalah sekitar 3,0 cm. Menurut

pendapat saya, indikasi ideal untuk pemerataan oleh reseksi tulang adalah pasien dewasa

skeletally yang tinggi dan dapat diterima sepenuhnya perbedaan yang dikoreksi oleh

femoralis daripada reseksi tibialis.

Femoralis Versus tibialis Reseksi.

Hal lain dianggap sama, jauh lebih mudah dan aman untuk memendekkan tulang

paha daripada-tibia dan fibula. Reseksi femoralis, dianjurkan untuk dilakukan di tingkat

subtrochanteric, memiliki keuntungan dibanding reseksi tibialis: (I) relatif mudah prestasi; (2)

cocok untuk fiksasi internal(3) tidak memerlukan fiksasi eksternal (4) biasanya cepat; (5) ada

sedikit melemahnya otot paha atau pinggul, dan kelemahan resultan cepat menghilang, dan

(6) koreksi sampai dengan 6,0 cm secara teknis mungkin dan aman.

Dalam pemendekan tibia, seseorang harus berurusan dengan dua tulang. Ada

struktur fascia rumit dan kompartemen otot, yang membuat bundel neurovaskular lebih

rentan terhadap cedera selama pemendekan tiba-fibula dari setiap tingkat yang signifikan.

Tingkat memperpendek harus dicapai dalam poros tengah atau atas, yang berada di bawah

bidang utama asal otot-otot kaki. Hal ini membuat setidaknya kelemahan sementara otot-otot

hampir tak terelakkan, dan pemulihan kekuatan memakan waktu lebih lama. Sebuah cor

biasanya diperlukan, yang sementara com-janji pergelangan kaki dan gerakan lutut.

Selanjutnya, ekstremitas biasanya dibatasi maksimum sekitar koreksi 3 cm

Dari pengalaman saya, itu adalah jelas bahwa reseksi femoral adalah lebih dipilih

daripada pemendekan tibialis-fibula, dan saya telah melakukan prosedur ini hampir secara

eksklusif, terlepas dari bagian dari ekstremitas bawah memiliki perbedaan maksimum

(Gambar 19-29).

Metode yang disukai penulis pertama-tama pasien diposisikan terlentang di meja

operasi, insisi lateral yang tepat dibuat atas paha proksimal, dengan sayatan ekstremitas atas

memperluas ke tingkat di bawah 1 inci trokanter mayor. Sayatan meliputi fascia lata yang

dibagi atas longitudinal, dan vastus lateralis dan periosteum yang mendasari diangkat dari

dasar trokanter tersebut. Kompresi (sliding) sekrup ditempatkan di fragrment proksimal. dan

sesuai panjang femur yang direseksi. Pelat sisi diterapkan dengan compressi dan fragmen

tulang yang dipotong dikeluarkan. Sebagai evaluasi digunakan pemeriksaan roentgenogram

dalam prosedur ini. Luka kemudian ditutup pada lapisan. Pada titik ini, paha tampak lebih

besar daripada sebelumnya. Hal ini disebabkan massa otot meningkat di atas area reseksi.

Bulkiness ini berangsur-angsur surut sebagai otot beradaptasi dengan panjang baru mereka.

KEUNTUNGAN

Terlepas dari kenyataan bahwa prosedur ini jauh lebih tangguh dari operasi

penahanan pertumbuhan, ada keuntungan yang berbeda tertentu untuk pemerataan oleh

reseksi tulang, bahkan dalam perbandingan ini. Pertama, hal itu dapat dilakukan kapan saja

setelah kematangan rangka, dan, oleh karena itu, tidak ada kendala waktu untuk

menyelesaikan prosedur ini. Kedua, pemerataan yang sangat akurat dapat dicapai. tanpa harus

menghitung atau khawatir tentang usia yang tepat tulang pasien. Akhirnya, jika benar

dilakukan pada pasien dengan maturitas skeletal yang tepat, overcorrection tidak akan terjadi.

Kerugian.

Kelemahan utama operasi adalah (I) fakta bahwa reseksi utama tulang diperlukan

bersamaan dengan implant logam besar atau perangkat fiksasi internal, dan (2) potensi

komplikasi besar. Oleh karena itu, evaluasi sebelum operasi harus sangat teliti untuk

memastikan bahwa indikasi dan kebutuhan pasien membenarkan melakukan prosedur besar

ini.

KOREKSI KETIDAKSETARAAN PANJANG TUNGKAI BAWAH DENGAN METODE

PEMANJANGAN TULANG.

Secara konseptual, memperpanjang dari sisi pendek dalam pengobatan

ketidaksetaraan panjang ekstremitas merupakan pendekatan yang paling menarik untuk

masalah ini. Sayangnya, karena banyak masalah dan ketidakpastian yang melekat dalam

metode ini. Pada saat ini, metode pemanjangan dengan teknik apapun dinyatakan hanya

sebagai metode alternatif sederhana bila metode pemendekan dirasakan tidak bisa dilakukan

pada kondisi tertentu.

Namun, karena selalu ada pasien yang membutuhkan baik sesekali memanjang dari

sisi pendek dan pemendekan dari sisi panjang, atau perpanjangan dari sisi pendek saja,

metode pemerataan ini akan selalu menempati sektor kecil tapi yang penting dari tujuan

terapeutik kami adalah mengobati ketidaksetaraan panjang ekstremitas dengan seefektif

mungkin.

Ada dua metode konseptual yang berbeda memanjang anggota badan: (I)

memanjang dengan stimulasi pertumbuhan (2) mekanik memanjang. pendekatan mereka

sangat beragam untuk masalah ini, baik untuk konsep serta teknik dan diuraikan sebagai

berikut:

Pemanjangan dengan Stimulasi pertumbuhan tulang

1. Stimulasi dengan menciptakan kondisi fistula dari arterio-venosa

2. Stimulasi dengan penanaman material asing pada sub-epifisis

3. Pengelupasan Periosteal

4. Stimulasi dengan intervensi bedah

5. Stimulasi dengan ganglionektomi

Pemanjangan secara mekanikal

1. Pemanjangan dengan osteotomi teknik gradual distraksi

2. Pemanjangan tulang femur dan tibial

3. Pemanjangan dengan implantasi material asing pada tulang

4. Pemanjangan dengan iliaca-osteotomi

Pemanjangan dengan Stimulasi Pertumbuhan

Sebelum memiliki metode ini kami telah mengembangkan metode yang lebih

diterima yaitu pemanjangan tulang secara mekanika, berbagai metode digunakan, dirancang

untuk merangsang pertumbuhan ekstremitas bawah sisi pendek. Prosedur ini kadang-kadang

berisiko dan kini telah ditinggalkan karena lebih konvensional, tetapi karena kepentingan

sejarah mereka, mereka akan membahasnya secara singkat.

Fistula arteriovenosa.

Telah lama diketahui bahwa anak-anak dengan fistula arteriovenosa bawaan atau

hemangioma ekstremitas sering mengalami peningkatan pertumbuhan dalam anggota tubuh

yang terlibat. Dalam beberapa situasi, lesi vaskular telah menghasilkan perbedaan panjang

tungkai bawah yang memerlukan koreksi bedah. Pada hemangioma, peningkatan

vaskularisasi dengan cara hiperemia juga dapat menghasilkan pertumbuhan berlebih dari

ekstremitas. Titik berat pengamatan ini, bahwa operasi fistula arteriovenosa dibuat dalam

pembuluh femoralis superfisialis dapat mengakibatkan stimulasi pertumbuhan di tungkai

lebih pendek, dengan resultan bertahap koreksi "fisiologis" terjadi dari perbedaan tersebut.

Dalam konsep, ini tampaknya logis, tetapi, dari sudut pandang praktis, secara umum,

kerugian dan komplikasi telah melebihi nilai koreksi dicapai.

Stimulasi dengan penanaman material asing pada sub-epifisis

Berdasarkan pengamatan bahwa hiperemia dan lesi pada metaphyseal yg

mengganggu dapat menghasilkan pertumbuhan physeal meningkat, pada ekstremitas bawah

dapat dipersingkat dirangsang untuk tumbuh lebih cepat dari ekstremitas yang berlawanan

dengan cara menanamkan logam berbeda efek baterai) dan bahan asing lainnya di wilayah

metaphyseal femur distal atau tibia proksimal. Dalam review tindak lanjut dari pasien

dioperasi, pengamatan berikut penting: Ia menemukan bahwa gading adalah bahan yang

paling cocok untuk implantasi.

Namun, hasilnya sangatlah bervariasi. Dalam satu kasus, koreksi dapat mencapai 3

cm, tetapi untuk sebagian besar pasiennya, koreksi tidak signifikan atau bahkan tidak

diperoleh. Pease menyimpulkan bahwa tidak ada prediksi yang valid bisa diambil dari

metode ini. Selain itu, Haas, Bohlman. Carpenter dan Dalton dan Tupman merasa kecewa

karena kurangnya keandalan dalam penggunaan teknik ini. Dalam banyak kasus,

kemungkinan infeksi juga menimbulkan ancaman, dan, dalam beberapa kasus, reaksi benda

asing seperti yang diproduksi efektivitas sakit karena kontraktur fleksi lutut. Jelas bahwa

komplikasi dan ketidakpastian hasil yang diperoleh membuat prosedur Pease usang. dan

disebutkan di sini hanya untuk kepentingan sejarah dan untuk menekankan bahwa hal itu

tidak harus dilakukan.

Pengupasan Periosteal.

Pada tahun 1867, 0llier menunjukkan bahwa pengupasan periosteal dapat

merangsang pertumbuhan tibia. Sejak saat itu, telah ada bunga periodik dalam prosedur

sebagai modus kemungkinan mengobati ketidaksetaraan panjang tungkai "Meskipun uji

eksperimental dan klinis beberapa di masa lalu tampak bahwa keunggulan prosedur

diabaikan, karena efek dari pengupasan hanya berlangsung beberapa minggu setelah operasi

dan panjang paling yang dapat diperoleh adalah beberapa milimeter.

Stimulasi dengan intervensi bedah

Ini adalah fakta yang terkenal bahwa "pertumbuhan berlebih" ekstremitas sering

mengikuti memperbaiki fraktur pada tulang panjang anak-anak muda. Hal ini dapat diamati

secara klinis, terutama pada pasien dengan fraktur femoralis yang lebih muda dari 12 tahun.

Jika ujung retak secara anatomi berkurang, perbedaan panjang tungkai dapat mengakibatkan

pertumbuhan berlebih karena, mungkin, sebagai hasil dari hiperemia dari proses reparatif.

Pertumbuhan berlebih tersebut tidak seragam dapat diprediksi, meskipun agak terdiri di pola

diidentifikasi sebagai berikut fraktur femur tertentu. Meskipun pertumbuhan berlebih

mengikuti berbagai fraktur ekstremitas telah dilaporkan. akan muncul bahwa kejadian

terbesar pertumbuhan berlebih mengikuti fraktur diaphysis proxymal. Kebanyakan catatan

menunjukkan rata-rata sekitar 1 cm berlebih terjadi di: tahun pertama setelah fraktur'''Namun,

lebih luas memanjang telah dilaporkan dalam kasus di mana fraktur awalnya mengakibatkan

pemendekan 1 cm atau lebih besar.. Kebanyakan peneliti percaya bahwa percepatan tumbuh

th berlangsung hanya selama proses penyembuhan, biasanya sekitar 1 tahun.

Stimulasi dengan ganglionektomi

Karena rasa dingin "sering'' terkait dengan ekstremitas polio, dimana sering ada

pemendekan tulang, dan dalam pandangan pengamatan sebaliknya bahwa lesi berhubungan

dengan peningkatan vascular dari pembuluh kadang-kadang menghasilkan pertumbuhan

berlebih dari anggota tubuh yang terlibat, telah diusulkan bahwa mungkin simpatektomi

meningkatkan pertumbuhan anggota badan dipersingkat literatur pada penanganan

kesenjangan tungkai panjang terkait dengan polio dengan cara ganglioneentomi simpatik.

Fahey dan Green mengatakan "Saya percaya bahwa prosedur ini tidak dapat diandalkan

dalam menstimulasi pertumbuhan tungkai dan harus digunakan hanya ketika dinyatakan

diinginkan untuk merangsang sirkulasi ke ekstremitas saja.

Pemanjangan Secara Mekanikal

Ini adalah pendapat saya bahwa metode pemanjangan ekstremitas bawah adalah

metode yang paling terbukti dan dapat diandalkan, meskipun banyak kontroversi seputar

indikasi dan komplikasi potensi prosedur. Secara historis, ekstremitas bawah memanjang oleh

osteotomy dan gangguan telah disorot oleh bolak periode antusias dan penolakan hampir

total. Dalam rangka untuk memahami dan menghargai penerimaan kualifikasi mekanik

tungkai memanjang, adalah penting untuk meninjau fitur bersejarah sekitarnya evolusinya,

sehubungan dengan baik pemanjangan tibialis dan femoralis memanjang.

Pemanjangan dengan osteotomi teknik gradual distraksi

Sepanjang evolusi prosedur pemanjangan, metode yang paling konsisten tetap

diterima adalah osteotomy teknik gradual distraksi. Berbagai teknik telah digunakan, tetapi

prinsip-prinsip dasar tetap lebih atau kurang konstan di semua. Prinsip-prinsip teknis meliputi

(1) semi-terbuka atau membuka melintang, osteotomi miring atau langkah-dipotong femur

atau tibia, (2) aplikasi perangkat gangguan mekanik, dan (3) secara bertahap (biasanya

harian) gangguan sekitar 1 sampai 2 mm per hari. Variasi dalam isu-isu dasar hasil sebagian

besar dari perbedaan-perbedaan kecil dalam konsep tentang fisiologi perbaikan tulang dan

perbedaan dalam pendekatan untuk biomekanik dari perangkat keras yang digunakan. Hal ini

masuk akal untuk memperkirakan bahwa sebagai pengetahuan teknis dan keterampilan

menjadi lebih halus, metode saat ini segera menjadi ketinggalan zaman. Namun, pendekatan

mekanik dasar untuk solusi dari masalah ini kemungkinan akan berubah selama beberapa

waktu ke depan. Karena hampir semua prinsip berlaku untuk operasi dilakukan pada femur

dan tibia, pembahasan prinsip-prinsip bisa. Oleh karena itu, mencakup prosedur dilakukan

pada tulang baik.

Keuntungan potensial dari tehnique ini atas metode terbuka teoretis dan dapat

terdaftar sebagai berikut: 1. Besarnya operasi berkurang. 2. Eksposur yang luas tulang

dihindari 3. Lingkungan fraktur tertutup dirangsang. Kelemahan yang jelas adalah bahwa

ujung tulang menjadi jauh lebih banyak spasi selama proses gangguan dari dalam memotong

langkah-atau osteotomy dan oblik osteotomy.

Perangkat Distraksi

Banyak distraksi perangkat telah dikembangkan selama bertahun-tahun dalam upaya

untuk menyediakan, dapat diandalkan sederhana, tidak rumit cara memisahkan tulang. Semua

perangkat yang saat ini sedang digunakan memiliki beberapa fitur yang sama: 1. Dua pin

penusukan rangka atas dan di bawah osteotomy 2. Beberapa mekanisme untuk

mengendalikan angulasi, rotasi, dan dispalcement selama gangguan 3. paralel threaded

batang memanjang untuk pemisahan sistemik dan terkendali fragmen tulang terpaku.

Program Distraksi

Ada 2 proses dalam program distraksi tulang. ada dua tindakan yang diterima

dengan baik mengenai proses penghancuran. Salah satu harus dilakukan dengan tingkat

pemanjangan dan lainnya berkaitan dengan batas akhir distraksi (atau pemanjangan).

Pedoman tentang percepatan pemanjangan kurang mapan, dan ada derajat yang cukup lebar

garis lintang mengatur parameter ini. Misalnya, kesulitan untuk mencapai jumlah panjang

yang diinginkan jauh lebih besar dan tingkat masalah dan komplikasi yang jauh lebih tinggi

dalam perbedaan etiologi kongenital atau perkembangan dari pada yang dihasilkan dari sebab

diperoleh. Ini adalah pengamatan mapan terkenal dan baru yang memperkuat konsep bahwa

setiap kasus harus individual sehubungan dengan kecepatan dan besarnya pemanjangan.

Batas Distraksi

Pada tahun 1968, Kawamura dan rekan menerbitkan temuan mereka dari penelitian

yang luas di bidang pemanjangan tungkai. Eksperimen mereka, yang melibatkan kimia darah,

histologis, dan studi elektromiografi, dikemukakan saran teknik yang mengatur, menilai, dan

batas pemanjangan. Teknik yang direkomendasikan adalah pemanjangan tibialis, dengan

menggunakan sayatan kecil, tabung seperti elevasi periosteurn, dan "subkutan oblique

osteotomy. Elektromiografi otot-otot memanjang mengindikasikan bahwa 10% pemanjangan

panjang awal total tulang adalah batas aman, dengan 15 % menjadi maksimum absolut Selain

ini, setiap panjang meningkat mengakibatkan sejumlah komplikasi meningkat secara

signifikan.

Tingkat pemanjangan.

Kawamura menemukan studi (menggunakan studi biomekanik enzim dari

pemanjangan otot) menyimpulkan bahwa pemanjangan lambat harus dilakukan dalam

beberapa tahap, dengan yang pertama pemanjangan yang terbatas pada 3% dari panjang total

tulang. Hal ini harus dilakukan selama 2 minggu pertama atau lebih. Dia berpikir bahwa ini

adalah kompromi terbaik antara kebutuhan untuk pemanjangan cepat, yang secara teoritis

menjamin terhadap nonunion, dan kebutuhan untuk lebih lambat memanjang, yang

melindungi jaringan lunak.

Beberapa anak mentolerir tingkat pemanjangan yang lebih cepat dibandingkan orang

lain. Juga beberapa jenis perbedaan, seperti pada polio myelitis yang mengalami

pemanjangan lebih cepat daripada perbedaan dari penyebab bawaan. Ini adalah keadaan

individu yang harus diperlakukan sesuai. Sebagai aturan umum, bagaimanapun dalam

mempertimbangkan semua faktor yang diuraikan di bawah tingkat diterima standar

pemanjangan adalah 1 / 16 inci atau sekitar 1,6 mm per hari. Seperti disebutkan sebelumnya,

ini mungkin melebihi dalam beberapa situasi atau dalam kasus lain, tingkat gangguan tidak

dapat ditoleransi. Setiap pasien harus dikelola secara individual menggunakan pengamatan

subyektif dan obyektif tertentu.

Pedoman klinis berikut yang tersedia, yang sangat membantu dalam mengatur

tingkat gangguan: (I) pengembangan paresis otot, (2) derajat nyeri,

(3) perkembangan defisit neurologis sensoris atau motoris, (4) setiap perubahan dalam

sirkulasi lokal, dan (5) setiap elevasi yang signifikan dari tekanan darah diastolik (di atas 95

mm). Fakta-fakta ini harus dipantau secara berkala setiap hari dan jika tanda-tanda

merugikan muncul, proses pemanjangan harus berhenti atau dibalik jika perlu. Alasan untuk

sebagian besar, perubahan-perubahan lokal muncul agak jelas, namun, penjelasan yang tepat

dari setiap perubahan dalam otot untuk memanjang telah sampai baru-baru ini agak samar-

samar.

Dalam sebuah penelitian yang sangat canggih menggunakan electromicroscopy,

Calandriello telah menunjukkan bahwa agar otot untuk memanjang, fibril benar-benar harus

pecah dan kemudian menjadi dipulihkan oleh regenerasi. Fenomena ini terjadi mudah dalam

keadaan pemanjangan yang lambat, tetapi jika pemanjangan cepat ini tercapai, mungkin ada

kegagalan fibril otot untuk memperbaiki diri, dan perdarahan akan terjadi,diikuti

pembentukan cicatrix,. Oleh karena itu, perawatan harus diambil dalam kecepatan yang

memanjang dicapai.