BAB I

PENDAHULUAN

Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon yang

berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan cairan serebrospinal (CSS)

secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak dimana terjadi

akumulasi CSS yang berlebihan pada satu atau lebih ventrikel atau ruang

subarachnoid. Keadaan ini disebabkan oleh karena terdapat ketidak seimbangan

antara produksi dan absorpsi dari CSS. Bila akumulasi CSS yang berlebihan

terjadi diatas hemisfer serebral, keadaan ini disebut higroma subdural atau koleksi

cairan subdural. Pada kasus akumulasi cairan yang berlebihan terjadi pada sistem

ventrikuler, keadaan ini disebut sebagai hidrosefalus internal.Selain itu beberapa

lesi intrakranial menyebabkan peninggian TIK, namun tidak sampai menyebabkan

hidrosefalus.

Tekanan Normal Hidrosefalus (NPH) adalah kondisi neurologis yang

biasanya mempengaruhi usia dewasa 55 dan lebih tua. Kondisi ini pertama kali

dijelaskan pada 1960-an sebagai tiga serangkai gangguan gaya berjalan, demensia,

dan inkontinensia kandung kemih. Ventrikel otak muncul membesar meskipun

cerebrospinal fluid (CSF) tekanan tetap normal. Setelah didiagnosis dengan benar,

perkembangan NPH dapat ditunda melalui implantasi operasi shunt, perangkat

yang saluran CSF dari otak ke bagian lain dari tubuh di tempat yang dapat

diserap.

Saat ini penanganan NPH masih mejadi tatangan. Penanganan INPH yang

berkembang saat ini dilakukan dengan 2 cara, yang pertama dengan pemasangan

selang kedalam ventrikel untuk mengurangi penumpukan cairan di ventrikel otak

(VP Shunt). Pemasangan ini dilakukan oleh dokter bedah saraf dan hanya

membutuhkan waktu yang singkat. Cara yang kedua adalah dengan pemberian

obat-obatan yang diharapkan bisa mengurangi produksi cairan otak serta

meningkatkan pengeluaran cairan otak.

Pada dasarnya terapi pilihan untuk INPH adalah pemasangan selang, tetapi

tidak semua INPH berespon dengan pemasangan selang. Untuk itu diperlukan tes

1

tambahan, tes ini untuk menjawab pertnyaan apakah INPH yang ada akan

berespon bagus dengan pemasangan selang. Pemeriksaan yang pertama adalah

dengan menggunakan MRI-ICP, ini merupakan pemeriksaan MRI khusus untuk

mengetahui peningkatan tekanan dalam kepala (Intracranial Pressure). Dengan

pemeriksaan ini jika ditemukan gambaran ICP yang normal dengan maka

penderita INPH kemungkinan besar akan berespon bagus dengan pemberian obat-

obatan. Pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan invasive dan tergolong

sederhana cara pemeriksaannya, tetapi memerlukan pemeriksaan yang canggih,

dan belum familiar di kalangan medis.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi.

2.1.1. Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan

ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing

ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior,

badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang

berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum

dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa

dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus.

Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus

sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di

sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.

3

2.1.2. Liquor Cerebrospinalis (LCS)7

1. Fungsi

LCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket

pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur

komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai

pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan-

perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal).

2. Komposisi dan Volume

Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal

rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1.

CS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor

cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan

4

antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen

Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada

orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara

normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira

setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan

direabsorpsi setiap hari.

3. Tekanan

Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air;

perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan.

Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya,

pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal

(pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku

dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume

tanpa kenaikan tekanan.

4. Sirkulasi LCS

LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus

lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii

masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor

cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus

quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah

dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini

cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid

spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh

kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot

arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah –

kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum

harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi

cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan

produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.

5

Fungsi CSS:

1. CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok

pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi

mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem

saraf.

2. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam

tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari

keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak.

3. CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti

CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai

sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah,

bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan

dikeluarkan melalui villi arakhnoid.

4. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon dari

lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat

dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.

5. Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS

dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat

6

pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus,

atau masuk ke dalam rongga subarachnoid lumbal yang mempunyai

kemampuan mengembang sekitar 30%.

2.2 Definisi

Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan

intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran

ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan

serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau

kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi

besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.

Normal pressure hydrocephalus adalah hidrosefalus tetapi tidak terjadi

peningkatan tekanan di dalam kepala. Sebagian besar penyebabnya tidak

diketahui (idiopatik) sehingga seringkali hidrosefalus jenis ini disebut sebagai

Idiophatic Normal Pressure Hydrocephalus (INPH).

2.3 Epidemiologi

Hanya beberapa studi epidemiologi pada INPH yang tersedia, sehingga

kejadian dan prevalensi gangguan ini sulit untuk ditentukan. Insiden INPH telah

dilaporkan antara 1,8 kasus per 100.000 individu dan 2,2 kasus per 1.000.000

7

orang. Telah dilaporkan bahwa antara 1,6% dan 5,4% dari pasien dengan

demensia memiliki NPH.

Insiden hidrosefalus tekanan normal (NPH) telah bervariasi dalam studi yang

berbeda dari 2 sampai 20 per juta per tahun. Bila dikaitkan dengan etiologi

diidentifikasi, NPH dapat terjadi pada semua kelompok umur. Sebagai

perbandingan, NPH idiopatik paling sering terjadi pada orang dewasa di atas usia

60 tahun . Hal ini sama terjadi pada kedua jenis kelamin.

2.4 Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal

(CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem

ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan,

terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya.

Hidrosefalus Tekanan Normal (NPH) adalah peningkatan cairan cerebrospinal

(CSS) di otak yang mempengaruhi fungsi otak. Hidrosefalus tekanan normal

(NPH) adalah suatu bentuk hidrosefalus, juga dikenal sebagai "air pada otak,"

yang berarti terlalu banyak cairan yang menekan pada otak. NPH dapat terjadi

tanpa diketahui penyebabnya, atau mungkin disebabkan oleh kondisi apapun yang

menghalangi aliran cairan serebrospinal (CSS). Berisi cairan bilik (ventrikel) dari

otak memperbesar agar sesuai dengan peningkatan volume CSS. Mereka menekan

dan merusak atau menghancurkan jaringan otak.

Seseorang bisa didiagnosa mengalami hidrosefalus tekanan normal jika

ventrikel otaknya mengalami pembesaran, tetapi hanya sedikit atau tidak ada

peningkatan tekanan dalam ventrikel. Biasanya dialami oleh pasien usia lanjut,

dan sebagian besar disebabkan aliran CSS yang terganggu dan compliance otak

yang tidak normal.

Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari :

b. Perdarahan subarachnoid

c. Meningitis

d. Trauma kepala

e. Idiopathic

8

Dengan trias gejala :

1. Gangguan mental (dementia),

2. Gangguan koordinasi (ataksia),

3. Gangguan kencing (inkontinentia urin)

2.5 Patofisiologi.

Hambatan saluran sirkulasi LCS biasanya mengakibatkan dilatasi ventrikel

di hulu (hydrocephalus), karena produksi cairan biasanya berlanjut terus walaupun

terjadi obstruksi. Ada 2 jenis hidrocephalus: tidak berhubungan (non

communicating) dan berhubungan (communicating).

Pada hydrocephalus yang tidak berhubungan (obstruksi), yang terjadi lebih

sering daripada jenis yang lain, cairan cerebrospinal dari ventrikel tidak dapat

mencapai rongga subarachnoid karena terdapat obstruksi pada salah satu atau

kedua foramen interventricular, aquaductus cerebrum atau pada muara keluar dari

ventrikel keempat. Hambatan pada setiap tempat ini dengan cepat menimbulkan

dilatasi pada satu atau lebih ventrikel. Produksi cairan cerebrospinal terus

berlanjut dan pada tahap obstruksi yang akut, mungkin terdapat aliran

cerebrospinal transependim. Girus-girus memipih pada bagian dalam tengkorak.

Jika tengkorak masih lentur, seperti pada kebanyakan anak di bawah usia 2 tahun,

maka kepala dapat membesar.

Pada hydrocephalus yang berhubungan, obstruksi terjadi pada rongga

subarachnoid dan dapat disebabkan oleh adanya darah atau nanah yang

menghambat saluran-saluran arah balik atau akibat pembesaran kompartemen

supratentorium yang menutup incisura tentorii. Jika tekanan intrakaranial

meningkat akibat dari cairan cerebrospinal yang berlebihan (lebih banyak

produksi cairan cerebrospinal), maka canalis centralis sumsum tulang belakang

mengalami dilatasi. Pada beberapa penderita, rongga-rongga yang berisi cairan

cerebrospinal dapat membesar secara seragam tanpa disertai peningkatan tekanan

intracranial. Hidrocephalus dengan tekanan normal ini mungkin disebabkan oleh

atrofi dari otak usia lanjut atau mempunyai sebab yang tidak jelas (suatu lesi atau

9

trauma yang menyebabkan adanya darah di dalam rongga subarachnoid telah

dipertimbangkan).

Secara anatomi di kepala manusia terdapat satu ruangan di tengah otak yang

disebut ventrikel. Ruangan ini terbagi atas 3 ruang dengan saluran penghubung

antar ruangan. Ventrikel secara normal terisi cairan otak yang diproduksi di

ventrikel kemudian mengalir dan diserap untuk mengatur fisiologis otak. Pada

kondisi tertentu, misalkan pada sumbatan, aliran cairan otak ini terganggu dan

menyebabkan penumpukan cairan di ventrikel. Pada anak-anak kompensasi

penumpukan ini adalah pembesaran kepala karena pelekatan tulang kepala pada

anak masih belum sempurna sehingga kepala dapat membesar. Pada orang dewasa

penyatuan tulang kepala sudah sempurna sehingga pada akhirnya otak (terutama

bagian yang berdekatan dengan ventrikel) akan terdesak oleh pembesaran

ventrikel.

Pada pasien NPH dimulai dengan penekanan oleh cairan otak ke ventrikel.

Penekanan ke ventrikel otak akan diteruskan ke bagian otak lainnya dan akan

menimbulkan gangguan yang beragam dan luas. Gangguan yang terjadi pada

pasien dapat berupa gangguan tingkat kesadaran, penderita jadi sering tidur,

penurunan kecepatan psikomotor, gangguan perhatian dan konsentrasi, gangguan

pemikiran visospasial dan konstruktif, gangguan memori dan belajar, penurunan

kemampuan berhitung, penurunan kemampuan membaca dan menulis, gangguan

berpikir abstrak dan gangguan fungsi eksekutif lainnya.

2.6 Manifestasi Klinis

Hidrocephalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus) di tandai

pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral,

dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala

dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine.

Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau

thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada

kemingkinan ditemukan hubungan tersebut.

10

2.6.1. Gejala

Gejala sering mulai perlahan-lahan. Awal gejala termasuk:

a. Perubahan gaya berjalan, termasuk ketidakmampuan untuk mulai berjalan

(gaya berjalan apraxia)

b. Tiba-tiba jatuh

c. Kelemahan kaki

2.6.2. Gejala bertambah ketika terjadi:

a. Apatis

b. Demensia

c. Kesulitan menaruh perhatian

d. Gangguan memori

e. Kurang perilaku spontan

f. Tidak memiliki suasana hati (datar)

g. Gangguan berbicara

h. Kencing atau inkontinensia urin

2.7 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis INPH bukan perkara yang mudah.

Penampakan klinis pasien yang mirip penyakit degeneratif otak yang lain sering

mengaburkan diagnosis. Selama ini penegakan diagnosis didasarkan pada trias (3

gejala) yang menjadi ciri khas Normal Pressure Hydrocephalus ditambah dengan

pemeriksaan CT Scan atau MRI serta pengukuran tekanan cairan otak. Tiga gejala

klinis tersebut adalah gangguan langkah, gangguan frekuensi kencing (sering

kencing), serta kemunduran kemampuan mengingat. Kemudian dengan gambaran

CT Scan atau MRI menunjukkan gambaran pembesaran ventrikel, tetapi pada

pengukuran tekanan cairan otak menunjukkan bahwa cairan otak mempunyai

tekanan yang normal yaitu sebesar 5- 18 mmHg (70-245 mmH2O).

11

2.8 Pemeriksaan

2.8.1. CT Scan

Aksial nonenhanced computed tomography (CT) scan kepala pasien dengan

hidrosefalus tekanan normal pada tingkat fosa kranial tengah.

Aksial nonenhanced analisis tomography (CT) yang dihitung pada ganglia basal

pada pasien dengan hidrosefalus tekanan normal. Perhatikan ventrikel lateral

menonjol, yang melebar tidak proporsional dibandingkan dengan pembesaran

sulcal ringan.

Kepala CT analisis seorang pasien dengan tekanan normal hydrocephalus

menunjukkan ventrikel melebar. Poin panah untuk sebuah tanduk depan bulat.

2.8.2. MRI

Pada potongan Axial T2-tertimbang citra resonansi magnetik otak pada pasien

dengan hidrosefalus tekanan normal. Perhatikan sistem ventrikel membesar,

12

terutama atrium dari ventrikel lateral (V), yang keluar dari proporsi dengan atrofi

sulcal.

T2-weighted MRI menunjukkan dilatasi ventrikel keluar dari proporsi atrofi sulcal

pada pasien dengan hidrosefalus tekanan normal. panah menunjukkan aliran

transependymal.

2.8.3. Lumbal Punksi:

Pemeriksaan pungsi lumbal menggunakan prinsip pengeluaran cairan otak,

dengan pengeluaran ini diharapkan penekanan pada ventrikel dan bagian otak

lainnya jadi berkurang. Penilaian klinis, neuropsikologi kemudian dilakukan, jika

ada kemajuan maka pasien ini kemungkinan akan berespon baik dengan

pemasangan selang.

A. Indikasi Lumbal Punksi:

1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel,

kimia dan bakteriologi

2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti

tumor dan spinal anastesi

3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada

pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi

B. Kontra Indikasi Lumbal Punski:

1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala,

muntah dan papil edema

2. Penyakit kardiopulmonal yang berat

3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi

13

2.9 Penatalaksanaan

Saat ini penanganan INPH masih mejadi tatangan. Penanganan INPH yang

berkembang saat ini dilakukan dengan 2 cara, yang pertama dengan pemasangan

selang kedalam ventrikel untuk mengurangi penumpukan cairan di ventrikel otak

(VP Shunt). Pemasangan ini dilakukan oleh dokter bedah saraf dan hanya

membutuhkan waktu yang singkat. Cara yang kedua adalah dengan pemberian

obat-obatan yang diharapkan bisa mengurangi produksi cairan otak serta

meningkatkan pengeluaran cairan otak.

2.9.1. Terapi medikamentosa

Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya

mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan

resorpsinya.

Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusat pusat

kesehatan dimana sarana bedah sarf tidak ada. Obat yang sering digunakan

adalah:

1. Asetasolamid

Cara pemberian dan dosis; Per oral 2-3 x 125 mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan

sampai maksimal 1.200 mg/hari

2. Furosemid

Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6

mg/kgBB/hari Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan

untuk operasi.

2.9.2. Terapi Operasi

Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Pada

penderita gawat yang menunggu operasi biasanya diberikan : Mannitol per infus

0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangka waktu 10-30 menit.

1. Third Ventrikulostomi”/Ventrikel III

Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan

bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III

dapat mengalir keluar.

14

2. Operasi pintas/”Shunting”

Ada 2 macam :

a. Eksternal

CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara.

Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan

normal.

b. Internal

i. CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.

Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen)

Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan.

Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior

Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus

Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum

Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum

ii. “Lumbo Peritoneal Shunt”

CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum

dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan.

VP SHUNT

15

16

DAFTAR PUSTAKA

1. R.Sjamsuhidat, Wim de Jong, BUKU AJAR ILMU BEDAH edisi

Revisi,Penerbit EGC, Jakarta 1997. (hal 1096-1098)

2. Research analyzes clinical connection of NPH to AD, Available at :

http://www.news-medical.net/news/2010/ diakses 29 November 2015.

3. A. Risdianto,dr, Terapi Normal Pressure Hydrocephalus, Available at :

http://info-bedah-saraf.blogspot.com/2009/ diakses 29 November 2015.

4. A. Risdianto,dr, Patofisiologi dan Diagnosis Normal Pressure

Hydrocephalus Available at : http://info-bedah-saraf.blogspot.com/2009/

diakses 29 November 2015

5. Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: Epidemiology, Available at :

http://www.medscape.com/viewarticle/540190_8/ diakses 29 November

2015.

6. Iskandar Japardi,Dr, Cairan Serebrospinal, Fakultas Kedokteran Bagian

Bedah Universitas Sumatera Utara.

7. Mega Sari, SISTEM VENTRIKEL DAN LIQUOR

CEREBROSPINAL,Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

8. Arif I Dalvi, MD, Normal Pressure Hydrocephalus, Available at :

http://emedicine.medscape.com/ diakses 29 November 2015.

9. James A Wilson, MD, MSc, maging in Normal Pressure Hydrocephalus,

Available at : http://emedicine.medscape.com/ diakses 29 November 2015.

17