RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/NIC INTERVENSI/NOCPenurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan isi sekuncup

1. Efektivitas pompa jantung- Tekanan darah dalam batas normal- Denyut jantung dalam batas normal- Fraksi ejeksi dalam batas normal- Nadi perifer kuat- Ukuran jantung normal- Warna kulit- Tidak ada distensi vena jugularis- Tidak ada disritmia- Tidak ada bunyi jantung abnormal- Tidak ada angina- Tidak ada edema perifer- Tidak ada edema pulmonar- Tidak ada diaforesis- Tidak ada nausea- Tidak ada kelelahan berlebihanSkala :1 : sangat bermasalah2 : bermasalah3 : sedang4 : sedikit bermasalah

5 : tidak bermasalah

1. Perawatan jantung- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan

faktor presipitasi)- Lakukan pemeriksaan komprehensif terhadap adanya sirkulasi perifer

(nadi perifer, edema, capillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)

- Catat adanya disritmia- Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung- Monitor vital sign secara teratur- Monitor status kardiovaskuler- Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan irama dan konduksi- Monitor status respiratori terhadap gejala gagal jantung- Monitor penurunan perfusi abdomen- Monitor keseimbangan cairan- Waspadai adanya perubahan tekanan darah- Kenali efek psikologis dari kondisi yang menurun- Evaluasi respon klien terhadap disritmia- Instruksikan klien dan keluarga untuk membatasi aktivitas- Sediakan terapi antiaritmia sesuai indikasi (misalnya pengobatan

antiaritmia, medikasi, kardioversi atau defibrilasi)- Atur periode aktivitas dan istirahat untuk mencegah kelelahan- Monitor toleransi aktivitas klien- Monitor adanya dispne, takipnea, ortopnea- Jelaskan pentingnya melaporkan segera adanya nyeri dada

Intolernsi aktivitas berhubungan dengan perubahan

1. Mempertahankan konservasi energi- Keseimbangan aktivitas dan istirahat- Kebutuhan tidur tercukupi

1. Manajemen energi- Kaji keterbatasan fisik klien- Kaji perasaan klien tentang keterbatasan

fungsi pernafasan - Mengenal pembatasan energi- Menggunakan tehnik konservasi energi- Mengadaptasikan geya hidup dengan tingkat energi- Mempertahankan nutrisi adekuat- Meningkatkan aktivitasSkala :1 : not at all2 : to a slight extent3 : to a moderate extent4 : sebagian besar5 : to a very great extent

2. Mengukur toleransi aktivitas- Saturasi oksigen saat beraktivitas dalam batas normal- RR saat beraktivitas dalam batas normal- TD saat beraktivitas dalam batas normal- Warna kulit- Upaya bernafas kuat saat beraktivitas- Jarak melangkah- Kekuatan otot- Menunjukkan kemampuan ADL- Kemampuan bicara saat beraktivitasSkala :1 : sangat bermasalah2 : bermasalah3 : sedang4 : sedikit bermasalah5 : tidak bermasalah

3. Perawatan diri : ADL- Makan - Berpakaian - Toileting

- Kaji persepsi klien tentang kelelahan dan faktor penyebab kelelahan (perawatan, nyeri, dan pengobatan)

- Monitor intake nutrisi klien sebagai sumber energi - Monitor respon kardiorespiratori saat beraktivitas (takikardi,

disritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan RR)- Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur- Batasi aktivitas fisik yang berlebihan yang dapat mempengaruhi

fungsi kognitif dan regulasi aktivitas klien- Bantu aktivitas fisik reguler klien (ambulsi, berpindah, personal

care, jika perlu- Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk mengembalikan kekuatan

otot- Ajarkan klien mengenali tanda dan gejala kelelahan yang

membutuhkan pengurangan dalam beraktivitas dan melaporkan kepada petugas kesehatan

2. Bantuan perawatan diri- Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri secara mandiri- Monitor kebutuhan klien : personal higiene, berpakaian, toileting,

dan makan- Sediakan bantuan sampai klien mampu mandiri- Dukung klien untuk memulai aktivitas normal sesuai kemampuan- Dukung kemandirian klien- Motivasi keluarga untuk mendukung kemandirian klien, bantuan

diberikan jika klien perlu- Pertimbangkan umur klien dalam aktivitas perawatan diri

3. Terapi aktivitas- Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas- Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas- Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap

- Mandi - Oral higiene- Ambulasi berjalan- Gerakan berpindahSkala :1 : tergantung, tidak berpartisipasi2 : perlu bantuan orang lain dan alat3 : perlu bantuan orang lain4 : perlu mengunakan alat bantu5 : mandiri

- Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum dapat mentoleransi aktivitas tersebut

- Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi- Tetap sertakan O2

selama aktivitas- Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas- Berikan reinforcement untuk peningkatan aktivitas

Volume cairan berlebihan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah, kurangnya filtrasi glomerolus

1. Balance cairan- TD dan MAP dalam batas normal- Nadi perifer teraba- Tidak ada hipotensi ortostatik- Tidak ada suara nafas tambahan- Tidak ada asites- Tidak ada edema perifer- Membran mukosa lembab- Elektrolit dalam batas normal- Hematokrit dalam batas normal

Skala :1 : berat2 : agak berat3 : sedang4 : sedikit5 : tidak ada 2. Status nutrisi : intake makanan dan minuman

- Intake makanan oral- Intake cairan oral

1. Manajemen cairan- Monitor keabnormalan elektrolit- Monitor hematokrit, BUN, protein, sodium, potasium, jika perlu- Tingkatkan intake oral- Berikan terapi infus- Monitor tanda dan gejala retensi- Monitor vital sign- Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit- Kaji membran mukosa, sklera dan kulit yang mengindikasikan

kekurangan/keseimbangan cairan- Berikan tranfusi darah, jika perlu- Pasang kateter, jika perlu

2. Monitor cairan- Kaji riwayat intake cairan dan eliminasi sebelumnya- Kaji kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan cairan- Monitor intake dan output- Monitor warna dan kualitas urin- Monitor albumin dan total protein

- Intake cairanSkala :1 : tidak adekuat2 : sedikit adekuat3 : sedang4 : agak adekuat5 : sangat adekuat

- Kaji adanya vertigo- Monitor adanya peningkatan JVP, crackles, edema perifer- Monitor vital sign- Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus- Pertahankan aliran cairan intravena

Gangguan pertukaran berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

1. Status pernafasan : pertukaran gas- Status mental dalam batas normal- Mudah bernafas- Tidak ada dispnea saat istirahat- Tidak ada dispnea saat aktivitas- Tidak ada kelelahan- Tidak ada sianosis- Tidak ada somnolen- Pa O2 dalam batas normal- Pa CO2 dalam batas normal- pH arteri dalam batas normal- Keseimbangan ventilasi perfusiSkala :1 : sangat bermasalah2 : bermasalah3 : sedang4 : sedikit bermasalah

5 : tidak bermasalah

1. Monitor respirasi- Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan usaha bernafas- Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan- Monitor bunyi nafas- Monitor pola nafas- Palpsi ekspansi paru- Perkusi dada anterior dan posterior- Monitor adanya kelemahan otot diafragma- Auskultasi bunyi nafas, catat daerah penururnan suara dan suara

nafas tambahan- Tentukan kebutuhan suction- Monitor adanya kelelahan dan ansietas- Monitor kemampuan batuk klien, catat onset, karakteristik, dan

durasi batuk- Monitor adanya dispnea- Monitor adanya krepitus- Berikan terapi pernafasan, jika perlu

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, fisiologis

2. Nutritional status- Intake nutrisi- Intake makanan dan cairan- energi- Masa tubuh- Berat badan

1. Nutritional management- Kaji kemungkinan klien alergi makanan- Kaji makanan kesukaan klien- Motivasi klien untuk meningkatkan intake kalori, zat besi, protein,

dan vitamin C, jika perlu- Tawarkan makanan ringan jika perlu

- Hasil laboratoriumSkala :1 : tidak adekuat2 : sedikit adekuat3 : sedang4 : agak adekuat5 : sangat adekuat

3. Nutritional status : nutrient intake- Intake kalori- Intake protein- Intake lemak- Intake karbohidrat- Intake vitamin- Intake mineral- Intake zat besi- Intake kalsiumSkala :1 : tidak adekuat2 : sedikit adekuat3 : sedang4 : agak adekuat5 : sangat adekuat

- Berikan diit tinggi serat untuk mencegah konstipasi- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi klien

2. Nutritional monitoring- Timbang berat badan klien- Monitor kehilangan berat badan klien- Monitor jenis dan lama klien beraktivitas- Monitor turgor kulit, rambut rontok, dan kulit kering- Monitor mual dan muntah- Monitor albumin, total protein, Hb, Ht- Monitor limfosit- Monitor tingkat energi, malaise, fatigue, kelemahan, pucat,

kemerahan- Catat adanya edema

Kurang pengetahuan tentang program penggobatan dan tindakan preventif

1. Pengetahuan : proses penyakit- Mengenal nama penyakit- Deskripsi proses penyakit- Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus- Deskripsi tanda dan gejala- Deskripsi cara meminimalkan perkembangan

penyakit

1. Pembelajaran : proses penyakit- Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit- Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana kaitannya dengan

anatomi dan fisiologi tubuh- Deskripsikan tanda dan gejala umum penyakit- Identifikasi kemingkinan penyebab- Berikan informasi tentang kondisi klien

- Deskripsi komplikasi penyakit- Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit- Deskripsi cara mencegah komplikasiSkala :1 : tidak ada2 : sedikit3 : sedang4 : luas5 : lengkap

2. Pengetahuan : prosedur perawatan- Deskripsi prosedur perawatan- Penjelasan tujuan perawatan- Deskripsi langkah-langkah prosedur- Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan

prosedur- Deskripsi alat-alat perawatanSkala :1 : tidak ada2 : sedikit3 : sedang4 : luas5 : lengkap

- Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik- Diskusikan tentang pilihan terapi- Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada

petugas

2. Pembelajaran : prosedur/perawatan- Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur/perawatan- Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatan- Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang

prosedur yang akan dilakukan- Jelaskan tujuan prosedur/perawatan- Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur/perawatan- Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur/perawatan- Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol

beberapa aspek selama prosedur/perawatan (relaksasi da imagery)