FfssaTransurethral Resection of The Prostate Syndrome

Definisi

Transurethral Resection Syndrome merupakan suatu bentuk intoksikasi air

iatrogenik, suatu kombinasi kelebihan cairan dan hiponatremia yang terlihat

pada berbagai prosedur bedah endoskopik, walaupun secara klasik terlihat

setelah prosedur Transurethral Resection of The Prostate (TURP). TURP sering

membuka jaringan pleksus venosus di dalam prostat dan menyebabkan absorpsi

sistemik cairan irigasi. (Morgan et al., 2005). TURP syndrome terjadi ketika

cairan irigasi diserap dalam jumlah yang cukup (2 L atau lebih) untuk

menimbulkan manifestasi sistemik.

TURP syndrome dilaporkan juga terjadi setelah transurethral resection of

bladder tumor, sitoskopi diagnostik, percutaneus nephrolithotomy, artroskopi,

dan prosedur ginekologik yang menggunakan irigasi.( Hawary A, et all, 2009)

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Insiden TURP syndrome terjadi antara 0,5-8% dengan tingkat mortalitas

0,2-0,8%. Pada satu penelitian menunjukkan morbiditas dan mortalitas pasien

yang menjalani TURP tidak berhubungan dengan lama operasi, kecuali ketika

operasi berlangung lebih dari 150 menit.( Yao FS, 2008)

TURP syndrome lebih sering terjadi jika ukuran kelenjar prostat besar,

terjadi kerusakan kapsul prostat selama pembedahan, dan tekanan hidrostatik

tinggi dari cairan irigasi. Kelenjar prostat yang besar kaya akan jaringan vena

sehingga memungkinkan absorpsi cairan irigasi intravaskular. Kerusakan kapsul

prostat selama pembedahan memungkinkan masuknya cairan irigasi ke dalam

ruang periprostatik dan retroperitoneal. Tekanan hidrostatik cairan irigasi

merupakan penentu yang penting dalam kecepatan absorpsi cairan irigasi.( Yao

FS, 2008)

Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi TURP syndrome

TURP syndrome memiliki karakteristik berupa pergeseran volume

intravaskular dan efek osmolaritas (plasma-solute).2

1. Kelebihan Cairan

Pengambilan dari sejumlah kecil cairan irigasi dapat ditunjukkan pada

setiap operasi TURP melalui venous netwok of prostatic bed. Jumlah cairan irigasi

yang diabsorpsi tergantung dari tinggi wadah cairan irigasi yang menentukan

besar tekanan hidrostatik dan durasi pembedahan.3 Sebagian besar reseksi

berlangsung selama 45-60 menit, dan rata-rata 20 ml/menit cairan diabsorpsi.4

Uptake 1 L irigan ke dalam sirkulasi dalam satu jam menyebabkan penurunan

akut konsentrasi natrium serum 5-8 mmol/L.5 Baik hipertensi maupun hipotensi

dapat terjadi pada TURP syndrome; hipertensi dan refleks takikardia terjadi

karena ekspansi volume yang cepat hingga mencapai 200 ml/menit.

Pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk dapat mengalami edema

pulmoner akibat kelebihan sirkulasi akut. 5 Absorpsi cairan manitol

menyebabkan ekspansi volume intravaskular dan memperberat kelebihan

cairan.4

Durasi operasi berpengaruh pada jumlah absorbsi dan overload sirkulasi.

Morbiditas dan mortalitas ditemukan lebih tinggi pada operasi dengan waktu

lebih dari 90 menit. Absorbsi intravaskular dipengaruhi ukuran prostat

sedangkan absorbsi interstisial dipengaruhi integritas kapsul prostat. Overload

sirkulasi terjadi apabila berat dari prostat lebih dari 45 gr. Faktor penting

lainnya adalah tekanan hidrostatik dari prostatic bed. Tekanan ini dipengaruhi

ketinggian kolom cairan irigasi dan tekanan dalam kandung kemih saat

pembedahan. Tinggi yang ideal dari cairan adalah 60 cm sehingga kira-kira 300

ml cairan dapat dihasilkan per menit untuk mendapatkan penglihatan yang baik. 1

Hipo-osmolalitas

Penyebab kerusakan sistem saraf pusat tidak berasal dari hiponatremia

saja, tetapi juga hipo-osmolalitas akut. Otak memiliki respon terhadap stres hipo-

osmotik berupa penurunan natrium, kalium, dan klorida intraselular. .(Hawary

A, et al, 2009).

Penurunan natrium, kalium, dan klorida intraselular menyebabkan

penurunan osmolalitas intraselular dan mencegah pembengkakan. Edema otak

merupakan suatu komplikasi berat, dan perkembangan herniasi serebral dalam

beberapa jam postoperasi adalah penyebab kematian utama dari absorpsi air. .

(Hawary A, et al, 2009).

Hiperglisinemia dan Hiperamonemia

Glisin masuk ke dalam intravaskular dan dimetabolisme oleh ginjal dan

portal bed melalui deaminasi oksidatif. Otak juga mengandung sistem enzim

pemecah glisin yang memecah glisin menjadi karbon dioksida dan amonia.

Peningkatan level amonia serum selama endoskopi terjadi sekunder akibat

penyerapan glisin di mana hiperamonemia tidak terjadi pada pasien yang

menjalani reseksi retropubik tanpa glisin. .(Hawary A, et al, 2009). Penggunaan

cairan irigasi sorbitol atau dekstros dalam jumlah besar juga dapat menimbulkan

hiperglisinemia.5 Hiperglisinemia dapat menjadi penyebab TURP ensefalopati

melalui aktivitas positif pada reseptor N-methyl-D-aspartic acid.(Bhakta P, et

al,2007). Hiperglisinemia juga berkontribusi terhadap timbulnya depresi

kardiovaskular dan toksisitas sistem saraf pusat.(Hawary A, et al,2009).

Keracunan amonia berhubungan dengan lambatnya peningkatan kesadaran dan

beberapa gejala sistem saraf pusat lainnya.(MIlerr RD, 2010)

Gambar 1. Patofisiologi TURP syndrome

II.2.4. Manifestasi Klinis

TURP syndrome bersifat multifaktorial, diawali dengan absorpsi cairan

irigasi yang menyebabkan perubahan kardiovaskular, sistem saraf pusat, dan

metabolik. Gambaran klinis bervariasi sesuai dengan tingkat keparahannya dan

dipengaruhi tipe irigan yang digunakanan, faktor pasien, dan faktor

pembedahan.(Hawary A, et al,2009). Manifestasi klinis ini terutama diakibatkan

oleh kelebihan cairan sirkulasi, intoksikasi air, dan toksisitas zat yang

terkandung dalam cairan irigasi. (Morgan et al., 2005). TURP syndrome dapat

terlihat 15 menit setelah reseksi dimulai hingga 24 jam postoperasi. .(Hawary A,

et al,2009).

Tanda yang paling awal muncul adalah rasa menusuk dan sensasi terbakar

pada daerah wajah dan leher disertai letargi, pasien gelisah dan mengeluh sakit

kepala. Tanda yang selalu muncul adalah bradikardia dan hipotensi arterial.

Distensi abdomen sekunder terhadap absorpsi cairan irigasi melalui perforasi

kapsul prostatik juga dapat terjadi. .(Hawary A, et al,2009).

Pada periode postoperasi selanjutnya, dapat terjadi mual dan muntah,

gangguan penglihatan, kedutan dan kejang fokal atau umum, serta perubahan

kesadaran dari konfusi ringan hingga koma. Penyebab gangguan sistem saraf

pusat ini berhubungan dengan hiponatremia, hiperglisinemia, dan atau

hiperamonemia. Hiponatremia dapat terjadi ketika menggunakan semua jenis

cairan irigasi, tetapi hiperglisinemia dan hiperamonemia terjadi ketika

menggunakan glisin sebagai cairan irigasi. .(Hawary A, et al,2009).

Gangguan visual sering dilaporkan sebagai komplikasi TURP syndrome,

tetapi gangguan ini hanya muncul jika terjadi kombinasi penggunaan glisin dan

hiponatremia berat. Gejala visual ini bervariasi dari penglihatan redup hingga

kebutaan sementara yang berlangsung selama beberapa jam. Pupil mengalami

dilatasi dan tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya. .(Hawary A, et al,2009).

Kebutaan akibat TURP disebabkan karena efek toksik dari glisin terhadap retina.

Tingkat keparahan kebutaan akibat TURP secara langsung berhubungan dengan

jumlah glisin dalam darah. Penglihatan secara gradual meningkat seiring dengan

penurunan glisin darah.(Yao FS, 2008)

Tabel 1. Tanda dan Gejala Transurethral Resection of The Prostate

Kardiovaskular dan

respiratori

Sistem saraf pusat Hematologik dan Renal

Hipertensi

Bradiaritmia/takiaritmia

Gagal jantung kongestif

Edema pulmoner dan

hipoksemia

Infark miokard

Hipotensi

Syok

Mual/muntah

Agitasi/konfusi

Kejang

Letargi/paralisis

Kebutaan

Pupil

non-reaktif/dilatasi

Koma

Hiponatremia

Hiperglisinemia

Hiperamonemia

Hipoosmolalitas

Hemolisis/anemia

Gagal ginjal akut

II.2.5. Tatalaksana TURP syndrome

Terapi yang direkomendasikan jika terjadi gejala TURP syndrome: (Yao FS, 2008)

- Terminasi segera operasi.

- Berikan furosemid, 20 mg IV.

- Berikan oksigen melalui nasal kanul atau face mask.

- Jika terjadi edema pulmoner, dapat dilakukan intubasi trakeal dan

ventilasi tekanan positif dengan oksigen.

- Periksa darah untuk analisa gas darah dan natrium serum.

- Jika natrium serium rendah dan tanda klinis hiponatremia terlihat,

berikan saline hipertonik (3-5%) IV. Kecepatan pemberian saline

hipertonik sebaiknya tidak melebihi 100 ml/jam. Pada sebagian besar

kasus dibutuhkan tidak lebih dari 300 ml untuk mengkoreksi

hiponatremia. Pemberian saline hipertonik dapat mengurangi edema

serebral, mengekspansi volume plasma, mengurangi edema selular, dan

meningkatkan ekskresi urinari tanpa meningkatkan total ekskresi zat

terlarut. .(Hawary A, et al,2009).

- Jika terjadi kejang, dapat diberikan agen antikonvulsan jangka pendek

seperti diazepam 5-20 mg atau midazolam 2-10 mg IV. Jika kejang tidak

berhenti, dapat ditambah barbiturat atau fenitoin 10-20 mg/kg IV.

Relaksan otot dapat diberikan juga.

- Jika terjadi edema pulmoner atau hipotensi, perlu dilakukan monitoring

hemodinamik invasif.

- Jika terjadi kehilangan darah signifikan, dapat diberikan packed red blood

cell.

Sebagian besar pasien yang menjalani prosedur TURP adalah orang dengan

usia tua. Fungsi kapasitas organ berkurang sesuai dengan usia, menyebabkan

penurunan cadangan dan kemampuan kompensasi. Penyakit penyerta menekan

fungsi organ dan meningkatkan resiko. .(Hawary A, et al,2009).

Kemampuan ginjal dalam mengatur keseimbangan natrium dan air juga

terganggu pada orang dengan usia tua menyebabkan aktivitas renin plasma

menurun, jumlah aldosteron darah dan urinari menurun, dan menurunnya

respon terhadap hormon antidiuretik. Oleh karena itu, dengan adanya penyakit

jantung atau ginjal, pemberian cairan harus diberikan secara hati-hati pada

orang tua yang menjalani operasi endoskopik untuk mengurangi resiko dan

mencegah eksaserbasi TUR syndrome. .(Hawary A, et al,2009).

Pasien dengan gejala ringan seperti mual, muntah, dan agitasi dengan

hemodinamik stabil dimonitor hingga gejala hilang. Terapi suportif seperti

antiemetik dapat diberikan. Bradikardia dan hipotensi dapat diatasi dengan

atropin, obat adrenergik dan kalsium. Ekspansi volume plasma dapat diperlukan

karena hipotensi dan cardiac output yang rendah dapat terjadi ketika irigasi

dihentikan. Waktu paruh glisin sekitar 85 menit, sehingga gangguan visual

biasanya hilang spontan dalam 24 jam dan tidak membutuhkan intervensi. .

(Hawary A, et al,2009).

II.2.6. Prevensi (Hawary A, et al,2009).

a. Posisi pasien

Menurunkan tekanan hidrostatik dalam vesika urinaria dan tekanan vena

prostatik dapat menurunkan volume cairan irigasi yang diabsorpsi ke

dalam sirkulasi.

Pada posisi Trendelenburg (200), tekanan intravesikal yang diperlukan

untuk memulai absorpsi 0,25 kPa meningkat menjadi 1,25 kPa pada

posisi horizontal. Dengan demikian resiko TURP syndrome meningkat

dengan posisi Trendelenburg.

b. Durasi operasi

Walaupun absorpsi cairan dalam jumlah besar dapat terjadi dalam 15

menit sejak dimulai operasi, telah direkomendasikan durasi operasi

kurang dari 60 menit. Pada penelitian retrospektif Mebust and colleagues

terhadap 3885 pasien yang menjalani TURP, ditemukan bahwa insiden

perkembangan TURP syndrome sebesar 2% pada grup dengan waktu

reseksi lebih dari 90 menit, sementara insiden TURP syndrome hanya

0,7% pada grup dengan waktu reseksi kurang dari 90 menit.

c. Tinggi wadah cairan

Tinggi optimum dan aman dari cairan irigasi selama TURP merupakan

suatu hal yang masih kontroversial. Madsen dan Naber menjelaskan

bahwa tekanan di fossa prostatik dan jumlah cairan irigasi yang

diabsorpsi tergantung dari tinggi cairan irigasi di atas pasien dan

disarankan bahwa tinggi optimum sebaiknya 60 cm di atas pasien.

Mereka menunjukkan adanya peningkatan dua kali lipat dari absorpsi

cairan ketika tinggi irigan meningkat 10 cm.