LAPORAN TUTORIALMODUL 2 PENDARAHANSISTEM HEMATOLOGIMakassar, 25 Juli 2013OLEHKELOMPOK 4 A

Dosen Pembimbing : dr. Yani Sodiqah

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2013SKENARIOSeorang anak, wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik bintik merah di lengan, tungkai dan badan, disertai keluarnya darah dari anus. Demam tidak ada. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.KATA KUNCI Anak perempuan umur 5 tahun. Bintik merah di lengan, tungkai, dan badan. Darah dari anus. Riwayat sakit : baru sembuh dari pilek.

LEARNING OBJECTIVE

a) Mengetahui mekanisme hemostasis darah!b) Mengetahui patomekanisme gejala dari skenario secara luas!c) Mengetahui gangguan / kelainan hemostasis!d) Memahami langah-langkah diagnosis yang harus diterapkan pada gejala diatas!e) Mengetahui diagnosa deferensial dari gejala di atas!PERTANYAAN 1) Jelaskan mekanisme hemostatis !2) Jelaskan tentang gangguan yang terjadi pada hemostasis !3) Jelaskan patomekanisme gejala pada skenario !4) Jelaskan hubungan antara riwayat penyakit terdahulu ( batuk pilek ) dengan gejala sekarang !5) Apa yang menyebabkan darah keluar dari anus !6) Berikan penjelasan tentang langkah langkah diagnosis untuk gejala di atas !7) Sebutkan apa saja diferensial diagnosis berdasarkan diagnosis dan berikan penjelasan!JAWABAN 1. Jelaskan mekanisme hemostatis !

Jawab :

Hemostatis ( haima = darah ; statis = berhenti ) merupakan proses yang amat komplek dan berlangsung secara intermitten dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. 1 Hemostasis sendiri berfungsi untuk :

a. mempertahankan darah agar konsisten berada pada pembuluh darah.b. mencegah terjadinya pembekuan darah.c. berperan dalam fibrinolisis.

Gambar 1.1

Berikut penjelasan mekanisme hemostatis secara terperinci berdasarkan gambar :

Sistem Vaskular

1. Rangsangan awal mekanisme pembekuan darah yang poten adalah kerusakan endotel pembuluh darah yang biasanya bermanifestasi berupa trauma / luka.

2. Hemostasis primer teraktivasi dan diimplementasikan dalam bentuk vasokontriksi yang menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat pada daerah yang luka atau trauma serta terbentuknya trombosit plak. Vasokontriksi ini dibawah kontrol lokal (suhu, pH dan pCO2), neural dan humoral. Trombosit berperan dalam regulasi vasokontriksi ini dengan cara melepaskan substansi seperti epinefrin, norepinefrin, ADP, kinin dan tromboksan serta 5 hidroksitriptamin. FDP pun dapat memodulasi vasokontriksi.

3. Sel endotel secara konstan melepaskan nitrogen oksida yang berfungsi untuk relaksasi otot polos dan dilatasi pembuluh darah guna menjamin patensi pembuluh darah. 2

4. Bila terjadi kerusakan sel endotel, segera diekskresikan endotelin-1 yang dalam sirkulasi berfungsi untuk menarik leukosit dan trombosit (kemoatraktan) untuk membentuk sumbat hemostasis primer.

5. Endotelin-1 bersama trombin menginduksi sel endotel untuk mengekspresikan berbagai molekul adhesi termasuk integrin dan selektin yang memfasilitasi adhesi. sel endotel juga mengandung berbagai proteoglikan, salah satunya trombomodulin.

6. Trombomodulin berfungsi sebagai reseptor trombin. Trombomodulin yang berikatan dengan trombin akan mengaktifkan protein C menjadi protein C aktif, dan bersama protein S menghambat faktor Va dan VIIIa.

Sistem Trombosit

7. Trombosit bila diaktifkan akan mengalami kontraksi dan membentuk pseudopodia. Trombosit yang telah dimodulasi tadi akan menuju area sel endotel target serta membentuk adhesi antar trombosit-kolagen (subendotel) yang dimediasi oleh Gp Ia/IIa. Kemudian diperkuat oleh ikatan trombosit-vWF yang diperantarai Gp Ib dan ikatan antar vWF-mikrofibril sub endotel, serta trombosit berikatan dengan sebendotelial oleh perantara reseptor Gp 1b/IX. 3

8. Adanya pemajanan kolagen dan trombin tadi. membuat konsentrasi trombosit kian kuat, memicu terjadinya reaksi pelepasan yang merobek membran granula -spesifik dan granula padat, yang membuat isi dari granula keluar melalui kanalikular. Granula -spesifik berisi antagonis heparin (PDGF), fibrinogen, vWF, dan faktor pembekuan lain. Sedangkan granula padat berisi ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin, serotonin dan kalsium. 4

9. ADP yang independen ini menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong agar trombosit satu sama lain saling berdekatan sehingga mempermudah terjadinya agregasi. Sementara ADP bekerja, serotonin berperan aktif dalam meningkatkan vasokontriksi kapiler yang memberikan kesempatan terjadinya kembali hemostasis primer. Pada saat dimana kondisi ADP mencapai titik kritisnya terjadilah sintesis prostaglandin oleh membran fospolipid dan sel endotel. Pada sintesis prostaglandin ini dihasilkan prostasiklin yang bersifat vasodilatasi dan inhibitor agregasi serta tromboksan A2 yang merupakan vasokontriktor dan agen poten agregasi trombosit. Keduanya bekerja dengan bantuan ATP, secara berurutan, meningkatkan serta menurunkan kadar cAMP. cAMP dikonversi menjadi AMP dengan perantara enzim fosfodiesterase yang mengatur kadar dari pengikatan ion kalsium oleh trombosit. Ca2+ yang tinggi meningkatkan pula hiperagresitas dari trombosit, dan begitu pula sebaliknya.

10. Setelah faktor-faktor penunjang agregasi diatas berperan aktif, maka kini giliran Gp IIb/IIIa, tempat terdapatnya reseptor fibrinogen, yang mulai teraktivasi oleh peran Ca2+. Ikatan fibrinogen tersebut diperlukan untuk agregasi trombosit yang optimal yang diinduksi oleh ADP. vWF disini bertugas penting untuk memajankan GpIIb/IIIa agar terjadi ikatan agregasi tadi. 5 Fibrinogen menghubungkan trombosit yang berdekatan satu sama lain hingga terjadi agregasidan membentuk plak trombosit yang menutup luka.

11. Konsentrasi ADP yang tinggi, pelepasan enzim dan protein kontraktil trombosit, serta adanya trombin menyebabkan fusi trombosit yang reversibel.

12. Membran fospolipid yang terpajan tersedia untuk dua jenis rekasi. Reaksi pertama menghasilkan tenase complex menghasilkan f.X menjadi f.Xa dengan melibatkan faktor IXa, dan VIIIa. Sementara reaksi kedua menghasilkan pembentukan trombin dari interaksi faktor Xa, Va dan II. 6Sistem Faktor Koagulasi13. Sebelum terbentuk reaksii pertama, terlebih dulu faktor IXa dibentuk dari jalur instrinsik diawali dengan pengaktifan faktor XII. Fosfolipid, kolagen, kolagen subendotel dan kalikrein mampu mengubah f.XII nonaktif menjadi f.XIIa. Ini menandai mulainya hemostasis sekunder. F.XIIa kemudian mengubah f.XI menjadi f.XIa serta mengubah prekalikrein menjadi kalikrein, sehingga dapat mengubah lebih banyak f.XII menjadi f.XIIa. F.XIa tadi bersama-sama dengan kalsium Ca2+ mengubah f.IX menjadi f,IXa. F.IXa merupakan enzim yang berfungsi untuk pembentukan f.Xa.

14. Pembentukan faktor Xa tidak hanya melibatkan jalur intrinsik namun juga jalur ekstrinsik. Jalur ekstrinsik melibatkan tromboplastin (faktor jaringan, tissue factor, TF) f.VIII dan Ca2+. Bila terjadi injuri atau rangsangan misalnya : induksi sitokin (IL-1a, TNF a), komplemen C5a, dan kompleks imun--faktor jaringan yang terdapat pada membran lipoprotein sel endotel akan dilepas dalam sirkulasi, bersama Ca2+ membentuk kompleks dengan f.VII menjadi TF/f.VIIa. F.VIIa ini kemudian mengaktifkan f.IX dan selanjutnya f.X. Sebagai tambahan f.Xa dapat mengubah kompleks TF/f.VII menjadi TF/VIIa sehingga meningkatkan potensi dalam mengaktifkan f.X dan f.IX. Namun proses aktivasi yang dimesiasi injuri inidihambat oleh TFPI (sel endotel, paru, ginjal, monosit, dan kandung kencing).

15. Pengaktifan f.X (menjadi f.Xa) mengakibatkan pembentukan trombin atau pengubahan protrombin menjadi trombin dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk ini akan meningkatkan proses koagulasi dengan mengaktifkan kofaktor V dan VIII. Jalur amplifikasi yang melibatkan faktor VIII dan f.IX dianggap suatu peranan yang dominan dalam meningkatkan produksi f.Xa. Trombin juga dapat mengaktifkan f.XI, yang dapat meningkatkan produksi f.IXa.

16. Pembentukan F.Xa lewat jalur instrinsik membutuhkan lima komponen : F.X, f.IXa, ion kalsium, kofaktor (f.VIII:C), dan faktor trombosit 3. Pembentukan trombin. Dalam reaksi ini dibutuhkan : substrat (f.II), enzim (f.Xa), kofaktor (f.V), faktor trosmbosit 3 atau fosfolipid lain, ion kalsium. Semua faktor ini membentuk kompleks pada permukaan fosfolipid untuk membentuk trombin. Peran kofaktor dalam hal ini untuk menjamin bahwa hanya enzim dan substrat yang tepat yang akan masuk dalam komplek pembentukan. Sebagai contoh, adanya faktor V memungkinkan f.Xa bereaksi dengan f.II. Pembentukan f.Xa dan trombin tergantung pada beberapa faktor yang tergantung vitain K (F.II, VII, IX dan X).

17. Trombin melepaskan 2 peptida kecil dari fibrinogen yaitu fibrinopeptid A dan B, hingga terbentuk fibrin monomer. Fibrin monomer berpolimerasi dengan membentuk agregasi yang bersifat larut. Pembentukan ini disebut polimerisasi 1. Disamping itu trombin mengaktifkan f.XIII menjadi f.XIIIa yang mengubah fibrin larut menjadi tidak larut. Peristiwa ini disebut polimerisasi II.

Gambar 1.2

Sistem fibrinolisis

1. Segera setelah sel endotel mengalami injuri, protein C menghancurkan inhibitor tPA dalam plasma.2. Kemudian F.XIIa mengubah prekalikrein menjadi kalekrein yang dapat mengaktifkan tPA atau aktivator plasminogen jaringan. 3. Kemudian tPA tadi mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. 84. Plasmin dapat memecah fibrinogen, fibrin (dan mengubahnya menjadi FDP), f.V, VIII, IX, XI dan hormon ACTH.

Sistem InhibitorInhibitor berfungsi membatasi reaksi koagulasi yang berlebihan, agar pembentukan fibrin terkonsentrasi pada daerah yang injuri saja.Dibagi sebagai berikut : ATIII. Menghambat aktivitas trombin IIa, F.Xa, IXa, XIIa, dan kalikrein Protein C dalam keadaan aktif menghambat f.Va, dan f.VIII:C Protein S adalah kofaktor protein C. 9

2). Jelaskan tentang gangguan yang terjadi pada hemostasis

Jawab :

a. Gangguan vaskuler.Berbagai kelainan dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme hemostatic. Pasien dengan kelainan pada sistem vaskuler biasanya datang dengan perdarahan kulit, dan sering mengenai membrane mukosa. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpurano nalergik.Pada kedua keadaan ini, fungsi trombosit dan faktor koagulasi adalah normalPurpura alergik atau purpura anafilaktoid diduga diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah. Purpura Henoch-Schonlein, suatu trias purpura dan perdarahan mukosa, gejala-gejala saluran cerna dan artritis, merupakan bentuk purpura alergik yang terutama mengenai anak-anak. Pasien-pasien mengalami peradangan pada cabang-cabang pembuluh darah, kapiler dan vena, mengakibatkan pecahnya pembuluh, hilangnya sel-sel darah merah, dan perdarahan.Terdapat banyak bentuk purpura nonalergik, yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapat alergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis, antara lain :1. Purpura senilis yang disebabkan oleh atrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit.1. Skorbut. Pada defisiensi vitamin C, gangguan pada kolagen dapat menimbulkan petekie perifolikular, memar dan perdarahan mukosa.1. Bentuk purpura vascular yang dominan autosomal, yakni telangiec tasia hemoragik herediter (penyakt Osler-Weber-Rendu). Dijumpai pembengkakan mikrovaskuler melebar, yang muncul selama masa anak - anak dan jumlahnya bertambah pada usia dewasa.1. Sindrom Ehlers-Danlos, suatu penyakit herediter lain, meliputi penurunan daya pengembangan jaringan perivaskular yang menyebabkan perdarahan berat.

b. Gangguan TrombositGangguan trombosit ada dua, yakni gangguan kuantitatif (jumlah trombosit yang berkurang) misalnya pada trombositopeni, dan gangguan kualitatif atau fungsi dari trombosit yang terganggu misalnya terjadi gangguan pada proses adhesi trombosit atau gangguan pada proses agregasi trombosit.Adapun penyebab perdarahan abnormal yang berkaitan dengan trombositopenia antara lain :1. Kegagalan produksi trombositHal ini adalah penyebab tersering tromboitopenia dan biasanya merupakan bagian dari kegagalan sum-sum tulang generalisata.1. Peningkatan destruksi trombosit, contohnya pada penyakit Purpura trombositopenia idiopatik (ITP).

c. Gangguan PembekuanPenyebab gangguan pembekuan ada dua yakni pembentukan faktor pembekuan yang berkurang atau pemakaian yang bertambah. Adapun penyakit gangguan pembekuan dengan penyebab pembentukan yang berkurang, antara lain :1. Hemofilia A (defisiensifaktot VIII)2. Hemofilia B (defisiensifaktor IX)3. Defisiensi vitamin KDefisiensi vitamn K disebabkan oleh diet yang tidak memadai, malabsorpsi atau inihbisi vitamin K oleh obat-obatan (seperti warfarin) yang bekerja sebagai antagonis vitamin K. warfarin di kaitkan dengan penurunan aktivitas fungsional faktor II, VII, IX dan X, serta protein C dan S.4. Penyakit hati Obstruksi biliaris menyebabkan gangguan absorpsi vitamin K sehingga menurunkan sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel parenkim hati

Dengan adanya penyakit hepatoselular berat, selain di jumpai defisiensi faktor-faktor tersebut, sering di temukan penurunan kadar faktor V dan fibrinogen serta peningkatan jumlah activator plasminogen. Kelainan fungsional fibrinogen

Adapun penyakit gangguan pembekuan dengan penyebab karena pemakaian bertambah adalah koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Deposit fibrin intravascular yang luas dengan konsumsi faktor-faktor pembekuan dan trombosit terjadi akibat berbagai kelainan yang melepaskan materiprokoagulan kedalam darah atau menyebabkan kerusakan endotel atau agregasi trombosit yang luas. Keadaan ini mungkin terkait dengan sindrom perdarahan atau thrombosis fulminan, atau melalui perjalanan penyakit yang lebih ringan dan lebih kronis. 10

3). Jelaskan patomekanisme gejala pada skenario !Jawab : Tidak ada demam. Petanda bahwa etiologi gejala bukan berasal dari agen bakteri.Kemungkinan gejala berasal dari agen virus semakin besar. Adanya batuk pilek sebagai awitan penyakit sebelumnya menggambarkan pada kita bahwa area infeksi terdapat pada saluran nafas bagian atas. Virus (seperti adenovirus, koronavirus dan miksovirs) masuk ke dalam tubuh penderita melalui udara dan masuk ke dalam saluan nafas bagian atas. Oleh silia yang merespon agen asing ini, silia bergerak ke atas ke arah faring sebagai refleks tubuh. Jika refleks gagal, virus akan merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan.11 Hal ini mencetuskan terjadinya batuk kering. 12 Batuk tersebut merusak struktur lapisan dinding saluran nafas. Kemudian terjadi peningkatan aktivitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas. Pengeluaran mukus yang abnormal pun pada akhirnya terjadi dan menyebabkan batuk yang berdahak. Virus bermigrasi ke arah nasofaring dan mencedarai pula dinding mukosa saluran nafas nasal. Sel goblet yang aktivasinya terganggu karena virus, mulai mengalami hipersekresi mukus yang berlebih. Inilh asal dari pilek pada ISPA. Virus akan mulai bermigrasi dan ikut secara pasif dalam sirkulasi darah. Menginfeksi sel sel darah normal, salah satunya adalah trombosit. Virus memajan antigen pada glikoprotein tertentu pada membran fosfolipid trombosit. Sehingga imunoglobulin G yang larut dalam plasma akan mengenali reseptor antigen ini dan memodulasi proses fagositosis oleh makrofag, sehingga terbentuklah tahap trombositopenia pada penderita. Trombositopenia ini membuat kadar trombosit brkurang dan menyebabkan adanya purpura pada kulit. Namun bisa pula karena nflamasi dinding pembuluh darah oleh virus yang mengakibatkan terjadinya ekstravasasi darah ke jaringan sekitar yang nampak sebagai purpura.

4). Jelaskan hubungan antara riwayat penyakit terdahulu ( batuk pilek ) dengan gejala sekarang !Jawab :

Batuk dan pilek merupakan salah satu gejala awal infeksi yang disebabkan oleh etiologi kausal penyakit pada pasien. Sehingga, jika gejala sekarang untuk menentukan diagnosis penyakit sekarang, sedangkan batu pilek (gejala awal) digunakan untuk menegakkan kausal dari penyakit. Semua gejala menunjukkan 1 jenis penyakit saja, hanya awitannya saja yang berbeda satu sama lain yang diselingi dengan kondisi remisi, contohnya pada manifestasi klinik adalah ITP akut yang sering dijumpai pada anak. 13

5). Apa yang menyebabkan darah keluar dari anus ?Jawab :Sebelum melakukan diagnosa atas salah satu gambaran klinis di atas, perlu di prioritaskan identifikasi terlebih dahulu kausal terjadinya hiperuremi pada anak tersebut. Agar nantinya dapat di tarik suatu diagnosa yang benar serta terarahnya pemeriksaan dan terapeutik yang akan diberikan pada pasien. Namun dilihat dari manifestasi klinik yang tampak serta berlandaskan pembahasan kita kali ini, hipotesa kita mengarah pada kelainan gangguan pembekuan darah.

Penyebab dasar dari hematuria pada pediatri umumnya lebih banyak disebabkan oleh trombositopenia yang diderita anak tersebut. 34

Secara terperinci, mari kita bahas dari unit yang paling dasar terlebih dulu, agar pembahasan nantinya dpat dipahami dengan jelas dan signifikan. Membran fosfolipid trombosit dan sel endotel di ubah menjadi asam arakidonat oleh enzim fospolipase A2 yang diaktifkan oleh thrombin maupun kolagen. Melalui perantara enzim siklooksigenase, asam arakidonat tadi dikonversi menjadi prostaglandin G2 dan H2. Pada membrane trombosit, prostaglandin H2 tadi menjadi tromboksan A2 melalui bantuan enzim tromboksan sintetase. Sedangkan prostaglandin H2 yang terdapat pada sel endotel dan jaringan endotel tadi, diubah oleh prostasiklin sintetase menjadi prostasiklin.

Tromboksan A2 adalah agen agregasi dan vasokonstriktor yang poten, sebaliknya hal antagonis terjadi pada prostasiklin berfungsi sebagai inhibitor agregasi dan vasodilator yang poten.

Pada kasus trombositopenia, terjadi degradasi trombosit. Sehingga jumlah tromboksan yang diproduksi mengalami deposisi drastis yang menyebabkan terhambatnya vasokontriksi vascular. Prostasiklin pun menunjang vasodilatasi yang kontinyu sehingga permeabilitas vascular darah meningkat. Dengan demikian sel darah semakin leluasa berosmosis ke dalam glomerulus. Disamping itu trombositopenia menurunkan jumlah sekrsi PDGF yang pada dasarnya berfungsi dalam peningkatan proliferasi sel sel endotel. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya hiperuresemi pada penderita trombositopenia.

6). Berikan penjelasan tentang langkah langkah diagnosis untuk gejala di atas !Jawab :

Anamnesis :

Onset gejala/keluhan umum, durasi munculnya KU bersifat intermitten atau ada interval waktu tertentu. Misalnya : keluhan karena adanya purpura, perdarahan, melena, epistaksis, gangren, ikterus, pernah dapat trauma, dll yang diderita pasien. Apa pernah mengidap penyakit ini sebelumnya? Apa KU bersifat timbul-hilang atau terus menerus dalam waktu yang lama. Jika wanita tanyakan apa mengidap menoragia atau pasca melahirkan. Tanyakan secara sistematis serta arahkan kepada pasien tentang kelainan kelainan atau keluhan lain yang di derita untuk menegakkan diagnosis. Contoh : Apa ada sakit kepala/pusing, fatige atau disfagia, penglihatan visis tau hanya berkunang-kunang, sering sinkop, stomatitis angularis atau pendarahan gusi, dll. Riwayat penyakit sekarang atau terdahulu yang pernah diderita pasien. Lebih baik tanyakan pula mengenai penyakit berat. Penyakit yang diderita oleh keluarga sekarang. Riwayat penyakit yang pernah di derita keluarga atau bisa juga penyakit menurun, dan tanyakan bagaimana mengenai sanitasi lingkungan (menyingkirkan dugaan adanya penyakit endemik dan menular). Riwayat terapeutik yang pernah di berikan (medikamentosa dan non-medikamentosa). Misal : kortikosteroid, prednison, antihistamin, atau post-operasi splenektomi, dll. Atau pernah transfusi darah sebelumnya. Ceklist kembali hasil anamnesis.

Pemeriksaan Fisis :

1. Inspeksi : Perhatikan secara sistemik mulai dari kepala sampai ujung kaki. Yang perlu diperhatikan adalah ada atau tidaknya : rambut rontok/kering, perdarahan, ikterus pada sklera atau kulit, pucat, koilonikia kuku, purpura, memar pada tungkai, organomegali pada abdomen, ulkus pada malleolus, tofus.2. Palpasi : peteki teraba atau tidak, jika teraba menandakan adanya vaskulitis sistemik, kelenjar pada aksilla, kelenjar submental dan submandibula, rantai juguler di anterior dan kel. triangularis di posterior pada m. sternokleidomastoideus, regio oksipital, post dan pre aurikuler, fossa supraklavikula, dsb.3. Auskultasi : ukur denyut nadi dan tes pembendungan untuk menegakkan dugaan trombositopenia atau gangguan fragilitas kapiler

Pemeriksaan Laboratorium 14 :1. Tes penyaring , yang terdiri atas :a. Tes untuk menilai pembentukan hemostatic plugi. hitung trombositii. apusan darah tepiiii. waktu perdarahaniv. tes tourniquet (Rumple-Leede)b. Tes untuk menilai pembentuka trombin, terdiri atas :i. APTT menilai intrinsic pathwayii. PPT menilai extrinsic pathwayc. Tes untuk menilai reaksi trombin-fibrinogen terdiri atas :i. trombin timeii. stabilitas bekuan dalam salin fisiologi dan 5 M uread. Tes parakoagulasi1. Tes khusus. Untuk mengetahui penyebab kelainan hemostasis.2. tes faal trombosit2. tes Ristocetin2. pengukuran faktor spesifik2. pengukuran alpha-2 antiplasmin.

7). Sebutkan apa saja diferensial diagnosis berdasarkan diagnosis dan berikan penjelasan!Jawab :

A. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Definisi :Suatu sindrom klinik di mana sistem koagulasi dan/atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik menyebabkan koagulasi intravaskuler luas dan melebihi mekanisme antikoagulan ilmiah. 11

Patofisiologi :Masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada keadaan berikut : Trauma :Luka bakar, crush injury,sengatan panas. Jika luka terbuka pada kepala atau menjalani kraniotomi dapat terjadi DIC yang dicetuskan oleh fosfolipid dari otak. 12 Infeksi :Sepsis gram (-) atau (+) mukopolisakarida ; endotoksin mengaktivasi sistem koagulasi dan merangsang TNF-, IL-1, dan komplemen yang menyebabkan kerusakan endotel, Clostridium welchii, malaria Falcifarum berat, virus varicella, HIV, sitomegalovirus, dan jamur kandidias ; terjadi reaksi antigen antibodi. 13 14 Keganasan : terjadi penekanan oleh tumor dan pelepasan faktor jaringan dan prokoagulan yang dilepaskan oleh sel tumor atau melalui aktivasi sel endotel oleh sitokin (IL-1, VEGF, TNF). 15 16Adeno karsinoma, Leukimia promielositik akut. Metabolik:Asidosis, alkalosis, ketosis, hipertermi, hipotermi Kelainan vascular :Sindrom Kasabach-Merritt, katup prostetik yang bocor, bypass jantung. Imunologis :Transfusi darah inkompatibel, anafilaksis, hemolisis intravaskuler ; ADP dan fosfolipoprotein membran eritrosit mengaktivasi sistem koagulasi. 17 18 Komplikasi Kehamilan :Solutioplacentae ;jaringan/enzim plasenta diteruskan ke uterus dan sirkulasi sistemik menyebabkan aktivasi sistem koagulasi, emboli cairan amnion, IUFD, abortus septic, endotoksinemia, eklamsia. 19

Diagnosis :

Gambaran Klinis :Yang tampak paling khas adalah penyakit berat yang diidap oleh penderita.1. Perdarahan : kulit (petechiedan ecchymosis), perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis), easy bruising dan perdarahan organ. 202. Hemorrhagic tissue necrosis dan oklusi multiple pembuluh darah kecil sehingga menimbulkan multiple organ failure antara lain 20 :a) Ginjal : gagal ginjalb) Adrenal dan kulit :waterhouse -fredricksen syndrome.c) Pembuluh darah tepi menimbulkan gangren.d) Hati menimbulkan ikteruse) Otak menimbulkan kesadaran merurun.

Gambaran Laboratorik 21 :Pemeriksaan hemostatisa) Trombositopeniab) Fibrinogen plasma menurunc) D-dimer meningkatd) APTT, PPT dan thrombin time memanjang.e) FDP dalam serum meningkat.f) Faktor VIII dan V menurun

Pemeriksaan hapusan darah tepi 22:g) Apusan darah tepi :anemia mikroangiopatik dengan dijumpai adanya fragmentosit dan mikrosferosit.

Penatalaksanaan 22

a. Pengobatan yang terpenting adalah mengobati penyakit yang mendasarib. Terapi supportif : mengatasi hipovolemia dan hipoksemia.c. Transfer Konsentrat Trombosit.d. Transfer Kriopresipitat = mempertahankan fibrine. Transfer Fresh Frozen Plasma = menambah faktor koagulasi.f. Heparin = antikoagulan

B. Idiopathic/immune Thrombocytopeny Purpura (ITP)

Definisi :

Kelainan didapat berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG. 23

Patofisiologi :

Sindroma PTI disebabkan oleh autoantibodi spesifik (imunuglobulin G) yang berikatan dengan trombosit autolog. Sebagai bentuk respon kekebalan tubuh seluler terhadap antigen asing, autoantibody tadi ditujukan pada membrane trombosit tepatnya pada lokal glikoprotein IIb/IIIa (CD41) atau Ib sebagai antigen yang dominan dengan mendemonstrasikan bahwa autoanibodi eluate dari trombosit pasien ITP berikatan dengan trombosit normal. Kemudian trombosit yang telah diselimuti oleh autoantibodi tadi, akan mengalami proses fagositosis oleh makrofag setelah sebelumnya berikatan denga reseptor Fcg makrofag.

Mekanisme pembersihan trombosit tadi terjadi pada organ RES, yakni lien ( yang paling utama ) dan hati. Normalnya span life trombosit berkisar antara 7-8 hari, tetapi dalam kasus patologik seperti ITP, masa hidup ini memendek menjadi hitungan 2 3 hari hingga beberapa jam saja.

ITP akan menyebabkan terjadinya suatu kompensasi dalam bentuk turn over trombosit serta peningkatan megakariosit dalam sumsum tulang. Namun pada sebagian kecil kasus, produksi trombosit terganggu oleh karena destruksi trombosit yang diselimuti autoantibody oleh makrofag, atau karena kadar trombopoetin yang tidak meningkat dan menyebabkan hambatan pembentukan megakariosit.

Destruksi trombosit ini akan menimbulkan neoantigen namun antibodi pun akan dihasilkan cukup banyak berdasarkan seberapa besar patogenesis yang terjadi. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya jumlah trombosit dalam darah tepi (trombositopeni).

Namun ada satu hal yang masih menjadi tanda Tanya besar adalah factor stimulasi pembentukan autoantibody pada ITP masih belum diketahui (idiopatik).

ITP diklasifikasikan menjadi 2 :

a. ITP akutLebih intens di temui ekasantem pada anak anak (prevalensi : 85 90 % ). Insiden terjadi setelah vaksinasi atau infeksi virus seperti, ISPA (90%), hepatitis, mumps, mononucleosus infectiosa, sitomegalovirus. Bisa juga kasus diinduksi oleh sebab sebab berikut : pascatransfusi darah dari penderita ITP (plasma darah penderita ITP kaya akan IgG).

Obat obatan :Kuinikin, kunidin dan heparin yang membentuk kompleks obat-protein (protein plasma) akan berikatan layaknya substrat dan reseptor oleh autoantibody trombosit membentuk kompleks baru, kompleks obat-plasma-antibodi. Kemudian kompleks yang baru terbentuk tadi di akan di perkuat ikatannya oleh komplemen C3, dan selanjutnya akan lisis dengan sendirinya atau melalui sel-sel RES karena opsonisasi kompleks-komplemen.

Purpura Trombositopenia Trombotik dan Sindrom Hemolitik Uremik 24

a) TTP bermanifestasi dalam bentuk congenital atau yang didapat. Dalam kondisi fisiologis, terdapat suatu metalloprotease atau yang lebih dikenal kaspase yang berfungsi dalam inductor apoptosis sel. Selain itu kaspase juga berfungsi untuk memecah faktor von Willebrand (vWF) yang berberat molekul tinggi untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit yang akan menyebabkan mikrotrombus dalam pembuluh darah kecil sebagai akibat dari induksi factor vWF ini.

Sebagai akibat dari defek genetic, kaspase dalam kondisi tertentu tidak ada dalam plasma. Tentu saja ini berakibat pada multimer vWF yang sangat besar masuk ke dalam plasma dan mengakibatkan terbentuknya agregasi trombosit. Inilah yang dikenal dengan TTP familial.

Sedangkan dalam TTP yang didapat, ada suatu antibody inhibitor yang berikatan dengan protease kaspase. Sebagai dampaknya terjadi penghambatan pemecahan multimer vWF ini.

b). Peningkatan penimbunan di limpa 25

Sekuestrasi pada splenomegali mencapai angka 90%, sangat tajam perbedaannya dibandingkan dalam kondisi fisiologis yang berkisar sekitar sepertiga massa trombosit total. Hal ini berdampak akan terjadinya trombositopenia, karena trombosit yang beredar dalam sirkulasi hanya sekitar 10-40%.

c). Sindrom Transfusi Masif

Pasien yang diberi transfusi lebih dari 10 unit dalam krurun waktu 24 jam menunjukkan keadaan trombositopenia dan pembekuan abnormal. 26

Gambaran Klinis ITP akut : Onset pelan dan mendadak dengan pendarahan melalui kulit atau mukosa berupa peteki, ekimosis, melena dan hematuri. Perdarahan SSP jarang, kecuali fatal. Jika berat dapat mengakibatkan perdarahan otak. Uji turniket memberikan hasil positif. Remisi Spontan terjadi pada 90% penderita b. ITP kronik :Kelainan yang sering terjadi . Insidensi relatif tinggi pada wanita yang berusia 15 50 tahun. Onsetnya terkadang hilang dan timbul berbulan bulan atau bertahun tahun. Remisi spontan sangat jarang terjadi. ITP pada stadium ini merupakan perkembangan dari ITP akut yang berjalan gradual selama lebih dari 6 bulan.

Gejala Klinis 29 : Peteki, mudah memar, menoragia, perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi). Splenomegali pada 50.000/uL setelah 10 hari terapi awal terhentinya pendarahan. Perlu dipertimbangkan mendapat splenektomi jika AT