laporan modul 2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Prinsip Percobaan

Berdasarkan penanganan hewan coba dengan cara mengambil hewan coba untuk

diberi perlakuan.

1.2. Tujuan Percobaan

1. Agar mahasiswa dapat menangani hewan-hewan percobaan,yaitu mencit dan tikus.

2. Agar mahasiswa dapat mengetahui sifat-sifat hewan percobaan.

3. Agar mahasiswa dapat mengetahui cara menangani hewan percobaan secara

manusiawi serta fakor – faktor yang mempengaruhi responnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Cara Pembuatan Obat

Rute pemberian obat menentukan jumlah dan kecepatan obat yang masuk

kedalam tubuh, sehingga merupakan penentu keberhasilan terapi atau kemungkinan

timbulnya efek yang merugikan. Salah satu tahap penelitian obat atau alat baru

adalah bahwa zat atau alat tersebut sebelum diujikan pada manusia harus diujikan

terlebih dahulu pada hewan percobaan. Hewan percobaan yang banyak digunakan

adalah mencit dan tikus putih karena kedua hewan ini mudah diperoleh dalam jumlah

banyak, mempunyai respon yang cepat, memberikan gambaran secara ilmiah yang

mungkin terjadi pada manusia, dan harganya relative lebih murah.

Dalam melakukan suatu penelitian, dibutuhkan suatu hewan percobaan. Salah

satu hewan percobaan yang sering digunakan adalah mencit (Mus musculus). Mencit

banyak digunakan dalam berbagai bidang penelitian ilmiah. Morfologi mencit yang

kecil tampak praktis sehingga dalam ruangan yang relative kecil dapat dipelihara

atau digunakan untuk penelitian dalam jumlah banyak.

Absorpsi merupakan proses penyerapan obat dari tempat pemberian,

menyangkut jumlah obat dalam prosentase dari dosis yang ditransfer dari tempat

pemberian ke sirkulasi sistemik, dalam bentuk utuh atau metabolitnya. Unuk dapat

menimbulkan efek famakologis yang diinginkan, obat harus dapat diabsorpsi dengan

baik. Tergantung dari tujuan, sifat obat dan kondisi penderita, pemberian obat dapat

dilakukann melalui berbagai cara, diantara nya adalah per oral dan parenteral. Salah

satu perbedaan keefektifan obat yang mungkin muncul disebabkan oleh karena

adanya perbedaan cara pemberian atau rute pemberian yang berkaitan dengan

kecepatan absorpsinya.

2.2. Mekanisme absorpsi obat dalam berbagai rute pemberian

a. Jalur Enternal

Jalur enteral berarti pemberian obat melalui saluran gastrointestinal (GI),

seperti pemberian obat melalui sublingual, bukal, rektal, dan oral. Pemberian

melalui oral merupakanjalur pemberianobat paling banyak digunakankarena paling

murah, paling mudah, dan paling aman. Kerugian dari pemberian melalui jalur

enternal adalah absorpsinya lambat, tidak dapat diberikan pada pasien yang tidak

sadar atau tidak dapat menelan. Kebanyakan obat diberikan melalui jalur ini, selain

alasan di atas juga alasan kepraktisan dan tidak menimbulkan rasa sakit. Bahkan

dianjurkan jika obat dapat diberikan melalui jalur ini dan untuk kepentingan

emergensi (obat segera berefek), obat harus diberikan secara enteral.

Rute Enteral diantaranya :

1. Oral

Obat yang cara penggunaannya masuk melalui mulut. Keuntungannya relatif

aman, praktis, ekonomis. Kerugiannya timbul efek lambat; tidak bermanfaat

untuk pasien yang sering muntah, diare, tidak sadar, tidak kooperatif; untuk

obat iritatif dan rasa tidak enak penggunaannya terbatas; obat yang

inaktif/terurai oleh cairan lambung/ usus tidak bermanfaat (penisilin G,

insulin); obat absorpsi tidak teratur. Untuk tujuan terapi serta efek sistematik

yang dikehendaki, penggunaan oral adalah yang paling menyenangkan dan

murah, serta umumnya paling aman. Hanya beberapa obat yang mengalami

perusakan oleh cairan lambung atau usus. Pada keadaan pasien muntah-

muntah, koma, atau dikehendaki onset yang cepat, penggunaan obat melalui

oral tidak dapat dipakai.

2. Sublingual

Cara penggunaannya, obat ditaruh dibawah lidah. Tujuannya supaya efeknya

lebih cepat karena pembuluh darah bawah lidah merupakan pusat sakit. Misal

pada kasus pasien jantung. Keuntungan cara ini efek obat cepat serta kerusakan

obat di saluran cerna dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari

(tidak lewat vena porta)

3. Rektal

Cara penggunaannya melalui dubur atau anus. Tujuannya mempercepat kerja

obat serta sifatnya lokal dan sistemik. Obat oral sulit/tidak dapat dilakukan

karena iritasi lambung, terurai di lambung, terjadi efek lintas pertama. Contoh,

asetosal, parasetamol, indometasin, teofilin, barbiturat.

4. Pervaginam

Bentuknya hampir sama dengan obat rektal, dimasukkan ke vagina, langsung

ke pusat sasar. Misal untuk keputihan atau jamur.

b. Jalur Parenteral

Parenteral berarti tidak melalui enteral. Termasuk jalur parenteral adalah

transdermal (topikal), injeksi, endotrakeal (pemberian obat ke dalam trakea

menggunakan endotrakeal tube), dan inhalasi. Pemberian obat melalui jalur ini

dapat menimbulkan efek sistemik atau lokal. Digunakan tanpa melalui mulut, atau

dapat dikatakan obat dimasukkan de dalam tubuh selain saluran cerna. Tujuannya

tanpa melalui saluran pencernaan dan langsung ke pembuluh darah. Misal

suntikan atau insulin. Efeknya biar langsung sampai sasaran. Keuntungannya

yaitu dapat untuk pasien yang tidak sadar, sering muntah, diare, yang sulit

menelan/pasien yang tidak kooperatif; dapat untuk obat yang mengiritasi

lambung; dapat menghindari kerusakan obat di saluran cerna dan hati; bekerja

cepat dan dosis ekonomis. Kelemahannya yaitu kurang aman, tidak disukai

pasien, berbahaya (suntikan – infeksi).

Istilah injeksi termasuk semua bentuk obat yang digunakan secara parentral,

termasuk infus. Injeksi dapat berupa larutan, suspensi, atau emulsi. Apabila

obatnya tidak stabil dalam cairan, maka dibuat dalam bentuk kering. Bila mau

dipakai baru ditambah aqua steril untuk memperoleh larutan atau suspensi injeksi.

Yang termasuk rute parenteral, yaitu :

1. Intravena, masuk melalui pembuluh darah balik (vena), memberikan efek

sistematik

2. Intrakardia, menembus jantung, memberi efek sistemik

3. Intrakutan, menembus kulit, memberi efek sistemik

4. Subkutan,dibawah kulit, memberi efek sistemik

5. Intramuskular, menembus otot daging, memberi efek sistemik

2.3. Keuntungan dan kerugian dari masing-masing jalur pemberian obat

Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian dari Masing-masing Jalur Pemberian Obat.

Dskripsi Keuntunagn Kerugian

Aerosal

Partikel halus atau

tetesan yang dihirup

Langsung masuk ke

paru-paru

Irtasi pada mukosa paru-

paru atau saluran

pernafasan, memerlukan

alat khusus, pasien harus

sadar.

Bukal

Obat diletakkan

diantara pipi dengan

gusi

Obat diabsorpsi

menembus membran

Tidak sukar, tidak

perlu steril, dan

efeknya cepat

Tidak dapat untuk obat

yang rasanya tidak enak,

dapat terjadi iritasi di mulut,

pasien harus sadar, dan

hanya bermanfaat untuk

obat yang sangat non polar

Inhalasi Pemberian dapat Hanya berguna untuk obat

Obat bentuk gas

diinhalasi

terus menerus

walaupun pasien

tidak sadar

yang dapat berbentuk gas

pada suhu kamar, dapat

terjadi iritasi saluran

pernafasan

Intramuskular

Obat dimasukkan

kedalam vena

Absorbsi cepat,

dapat di berikan

pada pasien sadar

atau tidak sadar

Perlu prosedur steril, sakit,

dapat terjadi infeksi di

tempat injeksi

Intravena

Obat dimasukkan ke

dalam vena

Obat cepat masuk

dan bioavailabilitas

100%

Perlu prosedur steriil, sakit,

dapat terjadi iritasi di

tempat injeksi, resiko

terjadi kadar obat yang

tinggi kalau diberikan

terlalu cepat.

Oral

Obat ditelan dan

diabsorpsi di

lambung atau usus

halus

Mudah, ekonomis,

tidak perlu steril

Rasa yang tidak enak dapat

mengurangi kepatuhan,

kemungkinan dapat

menimbulkan iritasi usus

dan lambung, menginduksi

mual dan pasien harus

dalam keadaan sadar. Obat

dapat mengalami

metabolisme lintas pertama

dan absorbsi dapat

tergganggu dengan adanya

makanan

Subkutan

Obat diinjeksikan

dibawah kulit

Pasien dapat dalam

kondisi sadar atau

tidak sadar

Perlu prosedur steril, sakit

dapat terjadi iritasi lokal di

tempat injeksi

Sublingual Mudah, tidak perlu Tidak dapat untuk obat

Obat terlarut

dibawah lidah dan

diabsorpsi

menembus membran

steril dan obat cepat

masuk ke sirkulasi

sistemik

yang rasanya tidak

ennak,dapat terjadi iritasi di

mulut, pasien harus sadar,

dan hanya bermanfaat untuk

obat yang sangat larut

lemak

Transdermal

Obat diabsorpsi

menembus kulit

Obat dapat

menembus kulit

secara kontinyu,

tidak perlu steril,

obat dapat langsung

ke pembuluh darah

Hanya efektif untuk zat

yang sangat larut lemak,

iritasi lokal dapat terjadi

2.4. Cara pemberian obat yang lain

a. Inhalasi

Penggunaannya dengan cara disemprot (ke mulut). Misal obat asma.

Keuntungannya yaitu absorpsi terjadi cepat dan homogen, kadar obat dapat

dikontrol, terhindar dari efek lintas pertama, dapat diberikan langsung pada

bronkus. Kerugiannya yaitu, diperlukan alat dan metoda khusus, sukar mengatur

dosis, sering mengiritasi epitel paru – sekresi saluran nafas, toksisitas pada jantung.

Dalam inhalasi, obat dalam keadaan gas atau uap yang akan diabsorpsi sangat cepat

melalui alveoli paru-paru dan membran mukosa pada perjalanan pernafasan.

b. Topikal/lokal

Obat yang sifatnya lokal. Misal tetes mata, tetes telinga, salep.

c. Suntikan

Diberikan bila obat tidak diabsorpsi di saluran cerna serta dibutuhkan kerja cepat.

Cara pemberian obat yang paling umum dilakukan adalah pemberian obat per

oral, karena mudah, aman, dan murah. Pada pemberian secara oral, sebelum oba masuk

ke peredaran darah dan didistribusikan ke seluruh tubuh, terlebih dahulu harus

mengalami absorbsi pada saluran cerna.

Kerugian pemberian per oral adalah banyak faktor dapat mempengaruhi

bioavaibilitas obat. Karena ada obat-obat yang tidak semua yang diabsorpsi dari tempat

pemberian akan mencapai sirkulasi sistemik. Sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di

dinding usus dan atau di hati pada lintasan pertamanya melalui organ-organ tersebut

(metabolisme atau eliminasi lintas pertama). Eliminasi lintas pertama obat dapat dihindari

atau dikurangi dengan cara pemberian parenteral, sublingual, rektal, atau memberikannya

bersama makanan.

Selain itu, kerugian pemberian melalui oral yang lain adalah ada obat yang dapat

mengiritasi saluran cerna, dan perlu kerja sama dengan penderita, dan tidak bisa

dilakukan saat pasien koma. Pemberian obat secara parenteral memiliki beberapa

keuntungan, yaitu:

1. efeknya timbul lebih cepat dan teratur dibandingkan dengan pemberian per oral;

2. dapat diberikan pada penderita yang tidak kooperatif, tidak sadar, atau muntah-

muntah; dan

3. sangat berguna dalam keadaan darurat. Kerugiannya antara lain dibutuhkan cara

asepsis, menyebabkan rasa nyeri, sulit dilakukan oleh pasien sendiri, dan kurang

ekonomis.

Mekanisme obat yang diberikan per oral yaitu sebagian besar obat diberikan melalui

mulut dan ditelan. Beberapa obat (misal, alkohol dan aspirin) dapat diserap secara cepat

dari lambung, tetapi kebanyakan obat diabsorpsi sebagian besar pada usus halus.

Pengukuran-pengukuran yang dilakukan terhadap absorpsi obat, baik secara in vivo

maupun secara in vitro, menunjukkan bahwa mekanisme dasar absorpsi obat melalui usus

halus adalah difusi pasif, kecepatan transfer obat ini ditentukan oleh derajat ionisasi dan

kelarutan obat dalam lipid.

BAB III

PROSEDUR PERCOBAAN

1. Rute pemberian obat secara oral

Hewan percobaan : Mencit dan Tikus

Zat yang di berikan : NaCMC

Alat : Sonde

Prosedur :

Memegang tengkuk Tikus dan mencit

Menyelipkan sonde oral yang telah berisi oleh zat ke langit-langit tikus

dan meluncurkannya masuk ke esophagus, mendesakan larutan ke luar

dari jarum oral.

2. Rute pemberian obat secara subkutan


Zat yang di berikan : NaCl

Alat : Alat suntik 1 ml

Prosedur :

Menusukan seluruh jarum langsung di bawah kulit dan mendesakan

larutan obat keluar dari alat suntik

3. Rute pemberian obat secara intravena




Prosedur :

Memasukan tikus dan mencit kedalam kandang yang memungkinkan

ekornya keluar

Sebelum menyuntik, kita mendilatasi ekor tikus dan mencit menggunakan

pelarut organik seperti alcohol

Menyuntikan larutan obat ke dalam ekor tikus dan mencit, jika jarum

suntik tidak masuk vena, maka jaringan ikat yang disekitarnya akan

memutih, dan apabila piston alat suntik ditarik maka tidak ada darah yang

masuk kedalam

4. Rute pemberian obat secara intra peritoneal




Prosedur :

Memegang tengkuk tikus dan mencit dengan segala rupa sehingga posisi

abdomen lebih tinggi dari kepala

Menusukan jarum suntik secara hati-hati pada abdomen disebelah garis

midsagital

Mendorong larutan obat dari alat suntik secara perlahan setelah posisinya

tepat

5. Rute pemberian obat secara intar muscular




Prosedur :

Memegang kaki tikus dan mencit

Menyuntikan larutan obat di daerah sekitaran flexus maximus atau ke

dalam otot paha dari kaki belakang

Selalu mengecek apakah jarum tidak masuk kedalam vena, dengan

menarik kembali piston alat suntik

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Percobaan

1. Volume pemberian

NO Jenis Per Oral Sub Cutan Intra

Peritoneal

Intra

muskular

Intra

vena

Intra

plantar

1 Mencit 0,5 ml/ 20

g

0,25 ml/ 20

g

0,5 lm/ 20 g 0,025 ml/ 20

g

0,25 ml/

20 g

-

2 Tikus 1 ml/ 100

g

1 ml/ 200 g 1,5 ml/ 200

g

0,05 ml/ 200

g

- 0,05 ml

2. Tabel pengamatan

Jenis

hewan

No.Hewan BB (g) Volume pemberian (ml)

po sc ip im iv I

plantar

Mencit 1 38 g 0,95 ml 0,475

ml

0,95 ml 0,0475

ml

0,475

ml

-

2 38 g 0,95 ml 0,475

ml

0,95 ml 0,0475

ml

0,475

ml

-

Tikus 1 124 g 1, 24 ml 0,62 ml 0,93 ml 0,031 ml - 0,05 ml

3. Perhitungan

Mencit 1

PO = 38g x 0,5 ml = 0,95 ml

20g

SC = 38g x 0,25 ml = 0,475 ml

20g

IP = 38g x 0,5 ml = 0,95 ml

20g

IM = 38g x 0,025 ml = 0,0475 ml

20g

IV = 38g x 0,25 ml = 0,475 ml

20g

Mencit 2

PO = 38g x 0,5 ml = 0,95 ml

20g

SC = 38g x 0,25 ml = 0,475 ml

20g

IP = 38g x 0,5 ml = 0,95 ml

20g

IM = 38g x 0,025 ml = 0,0475 ml

20g

IV = 38g x 0,25 ml = 0,475 ml

20g

Tikus

PO = 124g x 1 ml =1,24 ml

100g

SC = 124g x 1 ml =0,62 ml

200g

IP = 124g x 1,5 ml =0,93 ml

200g

IM = 124g x0,05 ml =0,031 ml

100g

Intraplantar = 0,05 ml

4.2 Pembahasan

Praktikum kali ini mempalajari tentang rute-rute pemberian obat dan pengaruh

cara pemberian obat terhadap absorpsi obat dalam tubuh. Pada dasarnya rute pemberian

obat menentukan jumlah dan kecepatan obat yang masuk kedalam tubuh, sehingga

merupakan penentu keberhasilan terapi atau kemungkinan timbulnya efek yang

merugikan. Dalam hal ini, alat uji yang digunakan adalah tubuh hewan (uji in vivo).

Mencit dipilih sebagai hewan uji karena proses metabolisme dalam tubuhnya berlangsung

cepat sehingga sangat cocok untuk dijadikan sebagai objek pengamatan.

Pemberian obat pada hewan uji pada percobaan ini dilakukan melalui cara oral,

intravena, subkutan, intraperitoneal, dan intramuscular. Dengan cara oral (pemberian obat

melalui mulut masuk kesaluran intestinal) digunakan jarum injeksi yang berujung tumpul

agar tidak membahayakan bagi hewan uji. Keuntungan pemberian obat dengan cara oral

yaitu mudah, ekonomis, tidak perlu steril. Sedangkan kerugiannya rasanya yang tidak

enak dapat mengurangi kepatuhan (mual), kemungkinan dapat mengiritasi lambung dan

usus, menginduksi mual, dan pasien harus dalam keadaaan sadar. Selain itu obat dapat

mengalami metabolisme lintas pertama dan absorpsi dapat terganggu dengan adanya

makanan.

Kedua, pemberian obat dilakukan dengan cara intravena yaitu dengan

menyuntikkan obat pada daerah ekor (terdapat vena lateralis yang mudah dilihat dan

dapat membuat obat langsung masuk kepembuluh darah). Keuntungannya obat cepat

masuk dan bioavailabilitas 100%, sedangkan kerugiannya perlu prosedur steril, sakit,

dapat terjadi iritasi ditempat injeksi, resiko terjadi kadar obat yang tinggi kalau diberikan

terlalu cepat.

Ketiga, yaitu dengan cara subkutan (cara injeksi obat melalui tengkuk hewan uji

tepatnya injeksi dilakukan dibawah kulit). Keuntungannya obat dapat diberikan dalam

kondisi sadar atau tidak sadar, sedangkan kerugiannya dalam pemberian obat perlu

prosedur steril, sakit, dapat terjadi iritasi lokal ditempat injeksi.

Keempat dengan cara intraperitoneal (injeksi yang dilakukan pada rongga perut.

Cara ini jarang digunakan karena rentan menyebabkan infeksi). Keuntungan adalah obat

yang disuntikkan dalam rongga peritonium akan diabsorpsi cepat, sehingga reaksi obat

akan cepat terlihat. Yang kelima atau yang terakhir adalah dengan cara intramuscular

yaitu dengan menyuntikkan obat pada daerah yang berotot seperti paha atau lengan atas.

Keuntungan pemberian obat dengan cara ini, absorpsi berlangsung dengan cepat, dapat

diberikan pada pasien sadar atau tidak sadar, sedangkan kerugiannya dalam

pemberiannya perlu prosedur steril, sakit, dapat terjadi iritasi ditempat injeksi.

INTRAVENA

Tidak mengalami tahap absorpsi.

Obat langsung dimasukkan ke pembuluh darah sehingga kadar obat di dalam

darah diperoleh dengan cepat, tepat dan dapat disesuaikan langsung dengan

respons penderita.

Kerugiannya : obat yang sudah diberikan tidak dapat ditarik kembali, sehingga

efek toksik lebih mudah terjadi. Jika penderitanya alergi terhadap obat, reaksi

alergi akan lebih terjadi. Pemberian IV harus dilakukan perlahan-lahan sambil

mengawasi respons penderita.

Intramuskular

Kelarutan obat dalam air menentukan kecepatan dan kelengkapan absorpsi.

Obat yang sukar larut seperti diazepam dan penitoin akan mengendap di tempat

suntikan sehingga absorpsinya berjalan lambat, tidak lengkap dan tidak teratur.

Obat yang larut dalam air lebih cepat diabsorpsi

Subcutan

Hanya boleh dilakukan untuk obat yang tidak iritatif terhadap jaringan.

Absorpsi biasanya berjalan lambat dan konstan, sehingga efeknya bertahan Lebih

lama.

Absorpsi menjadi Lebih lambat jika diberikan dalam bentuk padat yang

ditanamkan dibawah kulit atau dalam bentuk suspensi.

Pemberian obat bersama dengan vasokonstriktor juga dapat memperlambat

absorpsinya

Intraperitoneal

Injeksi intraperitoneal atau injeksi IP adalah injeksi suatu zat ke dalam

peritoneum (rongga tubuh). IP injeksi lebih sering digunakan untuk hewan dari

pada manusia. Hal ini umumnya disukai ketika jumlah besar cairan pengganti

darah diperlukan, atau ketika tekanan darah rendah atau masalah lain mencegah

penggunaan pembuluh darah yang cocok untuk penyuntikan.

Pada hewan, injeksi IP digunakan terutama dalam bidang kedokteran hewan dan

pengujian hewan untuk pemberian obat sistemik dan cairan karena kemudahan

administrasi parenteral dibandingkan dengan metode lainnya.

Pada manusia, metode ini banyak digunakan untuk mengelola obat kemoterapi

untuk mengobati kanker, terutama kanker ovarium. Penggunaan khusus ini telah

direkomendasikan, kontroversial, sebagai standar perawatan

BAB V

KESIMPULAN

· Pada penandaan hewan percobaan dibuat pada ekor dengan garis-garis

yang disesuaikan dengan urutan mencit.

· Cara pemberian secara intraperitonial (i.p.) dengan menyuntikkan tepat pada bagian

abdomen mencit dan melaui oral dengan menggunakan oral sonde untuk mempermudah

masukknya obat kedalam mulut mencit yang sempit dan langsung ke kerongkongan.

· Pada pemberian obat secara oral lebih lama menunjukkan onset of action dibanding

secara Intraperitonial, hal ini dikarenakan Intraperitonial tidak mengalami fase absorpsi

tapi langsung ke dalam pembuluh darah.Sementara pemberian secara oral, obat akan

mengalami absorpsi terlebih dahulu lalu setelah itu masuk ke pembuluh darah dan

memberikan efek.

· Semakin tinggi dosis yang diberikan akan memberikan efek yang lebih cepat

· Onset of action dari rute pemberian obat secar IP lebih cepat diperoleh daripada rute

pemberian obat secara oral.

· Duration of action dari rute pemberian obat secara IP lebih panjang (lama)

dibandingkan rute pemberian obat secara oral.

DAFTAR PUSTAKA

Marbawati , Dewi., dan Bina Ikawati, “Kolonisasi Mus musculus albino Di Laboratorium

loka Litbang P2B2 Banjarnegara”, Balaba Vol. 5, No.01 Priyanto, 2008, Farmakologi

Dasar Edisi II, Depok: Leskonfi

Tim Penyusun, 2007, Farmakologi dan Terapi Edisi V, Jakarta : Departemen

Farmakologi FKUI

Sulaksono, M.E.,1987,” Peranan,Pengelolaan dan pengembangan Hewan Percobaan “,

Jakarta

Howard, A.C., 1989. Pengantar Bentuk Sediaan Farmasi. UI Press. Jakarta.

Katzung, B.G., 2001. Farmakologi Dasar dan Klinik. Salemba Medika. Jakarta.

Sihombing, M., 2010. Media Litbang Kesehatan volume XX nomor 1 tahun 2010. Status

Gizi dan Fungsi Hati

Mencit di Laboratorium Hewan Percobaan Puslitbang Biomedis dan Farmasi.

LAMPIRAN

NO Cara Pemberian Gambar

1 Per oral

2 Sub kutan

3 Intraperitoneal

4 Intra muscular

5 Intra vena

laporan modul 2

Documents