MENCEGAH GEJALA SISA NEUROLOGIS

M. M. SholehSholeh KosimKosimSub Sub BagianBagian PerinatologiPerinatologi

BagianBagian IlmuIlmu KesehatanKesehatan AnakAnakFK UNDIP/FK UNDIP/RS.DrRS.Dr. . KariadiKariadi

SemarangSemarang

1

PendahuluanPendahuluan

• Gejala sisa neurologisgejala sisa ( sekuele)

segala proses yang mengakibatkan kerusakan ataukematian sel syaraf atau sel otak

2

PalsiserebralPalsiserebral( C P )( C P )

EnsefalopatiEnsefalopati HipoksikHipoksik IskemikIskemik(EHI)(EHI)

perdarahanperdarahan periventrikularperiventrikulardandan intraventrikularintraventrikular

HipoksiaHipoksia beratberat & & berkepanjanganberkepanjangan

iskemiaiskemia atauatau infarkinfark serebriserebri

•• JejasJejas otakotak•• GejalaGejala sisasisa neurologisneurologis

( ( sekuelesekuele ))

prosesproses kerusakankerusakanatauatau

kematiankematian selsel syarafsyaraf //selsel otakotak

dampakdampak jangkajangka panjangpanjang

3

Manifestasi predominan CP Manifestasi predominan CP

• Gangguan gerak yang dapat berupa :– karakter spastik,– ataksik atau atetoid. – disfungsi motorik ini biasanya

disertai gangguan neurologik lain nya seperti :

–retardasi mental –gangguan visual kortikal–kejang

4

CP (CP (PalsiPalsi SerebralSerebral))

•• 50% 50% -------- intelegensiintelegensi yang normalyang normal•• 25% 25% -------- menderitamenderita retardasiretardasi mental mental beratberat. . •• Hanya CP dengan retardasi mental berat yang bisa Hanya CP dengan retardasi mental berat yang bisa

dihubungkan dengan dugaan etiologi prepartum. dihubungkan dengan dugaan etiologi prepartum. •• Penyebab retardasi mental berat yang tidak disertai dengan Penyebab retardasi mental berat yang tidak disertai dengan

CP biasanya adalah : CP biasanya adalah : –– genetik, genetik, –– viral, viral, –– dan tidak dihubungkan dengan kejadian perinatal. dan tidak dihubungkan dengan kejadian perinatal.

•• Retardasi mental sedang Retardasi mental sedang –– juga tidak dapat dihubungkan idengan kejadian juga tidak dapat dihubungkan idengan kejadian

peripartum peripartum –– tetapi lebih cenderung akibat kondisi sosial dan tetapi lebih cenderung akibat kondisi sosial dan

lingkungan. lingkungan. 5

SUMBER DAYA MANUSIASUMBER DAYA MANUSIABERKUALITASBERKUALITAS

MASA PERINATALMASA PERINATAL

6

PatofisiologiPatofisiologi

Penghentian pertukaran gas janin / plasenta

pH ↓, pO2↓, pCO2↑ à Metabolisme anaerob à Kehilangan energi

Penurunan Cardiac Output à Hipotensi

Penurunan aliran darah dan suplai O2 ke otak

HEI otak

Papile LA, 2004

7

…………LanjutanLanjutan patofisilogipatofisilogi

Fase Fase pertamapertama ::ààterjadi saat EHI berlanjut beberapa jam terjadi saat EHI berlanjut beberapa jam

sesudah resusitasisesudah resusitasiDua mekanisme utama kerusakan otak selama Dua mekanisme utama kerusakan otak selama

fase ini:fase ini:1. Depolarisasi cepat membran sel 1. Depolarisasi cepat membran sel àà

masuknya natrium klorida dan air secara masuknya natrium klorida dan air secara pasif ke dalam sel, dan akumulasi kalsium pasif ke dalam sel, dan akumulasi kalsium intraseluler intraseluler àà repolarisasi membran sel, repolarisasi membran sel, jalurjalur--jalur reseptor NMDA jalur reseptor NMDA glutamateglutamate--activationactivation

2. Pembentukan radikal bebas.2. Pembentukan radikal bebas.

àà Kematian sel neuron ditandai dengan nekrosisKematian sel neuron ditandai dengan nekrosis

8

…………LanjutanLanjutan patofisilogipatofisilogi

Fase ke dua :Fase ke dua :ààdimulai sekitar 8dimulai sekitar 8--72 jam setelah kejadian 72 jam setelah kejadian

hipoksik/iskemik (dapat berlangsung sampai hipoksik/iskemik (dapat berlangsung sampai beberapa hari atau minggu) beberapa hari atau minggu)

Tiga mekanisme utama: Tiga mekanisme utama: 1.1. ExcitotoxicityExcitotoxicity oleh karena stimulasi neuron oleh karena stimulasi neuron

yang berlebihan oleh sejumlah besar glutamat yang berlebihan oleh sejumlah besar glutamat ekstraselularekstraselular

2. Aktivasi mikroglia yang menyebabkan 2. Aktivasi mikroglia yang menyebabkan peningkatan produksi sitokin dan atau peningkatan produksi sitokin dan atau sitotoksin sitotoksin

3. Percepatan kematian sel yang terprogram.3. Percepatan kematian sel yang terprogram.

Fase ini ditandai dengan kematian sel apoptikFase ini ditandai dengan kematian sel apoptik

9

NEUROPATOLOGINEUROPATOLOGI

Neuropatologi dari HEI à CP1. Jejas otak parasagital2. Leukomalasia periventrikular3. Jejas iskemik fokal / multifokal4. Status mammoratus5. Nekrosis neuronal selektif

10

FAKTORFAKTOR--FAKTORFAKTOR YANG MEMPENGARUHI YANG MEMPENGARUHI CEREBRAL BLOOD FLOW ( CBF) PADA BAYI CEREBRAL BLOOD FLOW ( CBF) PADA BAYI

DENGAN ASFIKSIADENGAN ASFIKSIA

:

.

KejadianKejadian asfiksiaasfiksia

untukuntuk memeliharamemelihara perfusiperfusi otakotak

adaptasiadaptasi sistemiksistemikresponsrespons sirkulasisirkulasi serebralserebral

11

ResponsRespons tersebuttersebut

•• ResponsRespons biokimiawibiokimiawi•• ResponsRespons AutoregulasiAutoregulasi•• ResponsRespons SirkulasiSirkulasi

12

Ad.1 Ad.1 ResponRespon biokimiawibiokimiawi::

SirkulasiSirkulasi serebralserebral sangatsangat sensitifsensitif

•• PerubahanPerubahan didalamdidalam tekanantekanan oksigenoksigenberhubunganberhubungan terbalikterbalik dengandengan perubahanperubahan padapadaCBFCBF

•• ResponsRespons serebroserebro vaskulervaskuler terhadapterhadap pO2pO2 dan dan pCO2pCO2 bervariasibervariasi sangatsangat luasluas padapada regio regio otakotak

13

Ad.2 Autoregulasi :• CBF tetap konstan pada suatu rentang perubahan

sistemik ´Mean arterial Blood pressure “ àautoregulasi

• Autoregulasi dihambat atau dihalangi oleh keadaanhipoksia,hipo atau hiperkarbia atau asidosis.

• Pada beberapa keadaan sirkulasi serebral dapatberubah menjadi tekanan sirkulasi pasip dan secara langsung menggambarkan perubahan tekanan darahsistemik.

• Dampaknyaà menurunnya tekanan darah yang mengakibatkan turun nya CBF dan ini secara nyata meningkatkan kerentanan terjadinya jejas neuronal

14

Ad 3. Respons sirkulasi :dikategorikan kedalam : • Fase redistribusi dari curah jantung ( COP )à

melayani terutama aliran darah ke organ vital ( otak, miokardium dan kelenjar adrenal ) dibanding melayani aliran darah ke organ yang kurang penting ( ginjal, usus dan otot )

• Hilangnya autoregulasi pembuluh darah serebral à mengakibatkan tekanan sirkulasi pasip

• Menurunnya Curah jantung à berakibat terjadi nya hipotensi dan penurunan CBF

15

Faktor non sirkulasi yang memberi kontribusi pada keutuhan neuron

• Perubahan biologik yang menyertai maturasi organ • Peningkatan kecepatan metabolisme otak bayi kurang

bulan lebih rendah dibanding dengan bayi cukup bulan • Otak bayi mempunyai kemampuan alternatip menggunakan

sumber energi lain (laktat dan keton bodies) sebagai sumber energi

• Resistensi relatip miokardium janin dan bayi baru lahir terhadap iskemia hipoksia

• Peran potensi protektip dari hemoglobin fetal

16

PENGELOLAAN PENGELOLAAN

• Tujuan utama à pencegahan!

• Resusitasi segera à baik apneu primer / sekunder.

• Strategi Neuroproteksi à mencegah kematian neuron saat asfiksia

17

Tujuan utama à pencegahan!

mengidentifikasi janin yang cenderung mengalami iskemik-hipoksik pd proses persalinan &

kelahiran

18

– Mempertahankan ventilasi adekuat. – Mempertahankan oksigenasi adekuat– Mempertahankan perfusi adekuat. .– Mengkoreksi asidosis metabolik

Mempertahankan kadar serum glukosa normal

– Mengendalikan kejang– Mencegah edema otak.

Resusitasi segeraà baik apneu primer / sekunder

19

Mempertahankan ventilasi adekuat

• Mempertahankan level fisiologik pa CO2• Hiperkarbia asidosis intraselular

serebral, mengganggu autoregulasiserebrovaskular

• Hipokarbia leukomalasiaperiventrikuler (bayi prematur), onset lambat gangguan pendengaran bayicukup bulan

20

Mengkoreksi asidosis metabolik

• Dg ekspansi volume secara hati-hati• Tujuan utama : menyokong perfusi

jaringan• Bik. Nat. hanya digunakan :

– Bila resusitasi berlanjut ,bayi tdkrespons

– Ventilasi bayi --- baik

21

Mengendalikan kejang

• Fenobarbital• obat pilihan• sampai > 2 bln, tdk kejang, EEG

normal • Dosis tinggi (40 mg/kg BB)

– menurunkan insiden kejang– memperbaiki output

neurologik• Obat lain : fenitoin, lorazepam

22

Mencegah edema otak

• Dasar pencegahan : menghindarikelebihan cairan

• Restriksi cairan moderat : 60 ml/kg• Edema berat – restriksi sampai 50

ml/kg/BB• Tidak direkomendasi penggunaan

glukokortikoid dan agen osmotik

23

Strategi untuk NeuroproteksiStrategi untuk Neuroproteksi

Data penelitian model bayi hewan Data penelitian model bayi hewan

àà kerusakan otak dapat diredakan, jika terapi segera kerusakan otak dapat diredakan, jika terapi segera

dilakukan setelah kejadian hipoksik/iskemik. dilakukan setelah kejadian hipoksik/iskemik.

àà Durasi jendela terapi ini bervariasi di antara spesiesDurasi jendela terapi ini bervariasi di antara spesies

àà derajat kerusakan otak dapat ringan bila terapi dimulai derajat kerusakan otak dapat ringan bila terapi dimulai

dalam 6 jam setelah kejadian hipoksik/iskemik. dalam 6 jam setelah kejadian hipoksik/iskemik.

Bayi manusia, diperkirakan serupa Bayi manusia, diperkirakan serupa àà memulai terapi segera setelah lahir memulai terapi segera setelah lahir

akan bermanfaat akan bermanfaat

24

Strategi Neuroproteksi Strategi Neuroproteksi

àà Penekanan metabolisme serebral secara keseluruhan Penekanan metabolisme serebral secara keseluruhan

dan penekanan agen neurotoksik spesifik yang ditargetkandan penekanan agen neurotoksik spesifik yang ditargetkan

•• WaktuWaktu 66--12 12 jamjam setelahsetelah asfiksiaasfiksia dengandengan pemberianpemberian

agenagen neuroprotektifneuroprotektif àà menurunkan / mencegah menurunkan / mencegah

kerusakankerusakan otak. otak.

•• MencegahMencegah kerusakankerusakan otakotak tergantungtergantung dari status dari status awalawal

otakotak janinjanin

25

1. Penurunan energi– Barbiturat– Hipotermia

2. ↑ Pelepasan glutamat– Penghambat jalur Ca (Ca channels

blockers)– Hipotermia

3. ↑ Ambilan glutamat– Magnesium– Hipotermia

4. ↑ Pembentukan radikal bebas– Allupurinol– Magnesium– Salvia miltiorrhizae– Hipotermia

Tabel 2. Terapi potensial yang mungkin bermanfaat Tabel 2. Terapi potensial yang mungkin bermanfaat

PapilePapile LA, 2004LA, 2004 26

Hipotermia

• Menurunkan energi• Meningkatkan pelepasan glutamat• Meningkatkan ambilan glutamat• Meningkatkan pembentukan

radikal bebas

27

HipotermiaHipotermia

•• HipotermiHipotermi àà Intervensi non farmakologik paling Intervensi non farmakologik paling

menjanjikan menjanjikan

•• DapatDapat menjagamenjaga otakotak daridari kerusakankerusakan dengandengan caracara

mencegahmencegah penurunanpenurunan fosfatfosfat energienergi tinggitinggi. .

•• FosfokreatininFosfokreatinin dandan trifosfattrifosfat adenosinadenosin dipertahankandipertahankan

saatsaat kadarkadar laktatlaktat otakotak diturunkanditurunkan. .

•• PendinginanPendinginan selektifselektif kepalakepala yang yang digabungdigabung dengandengan

hipotermihipotermi sistemiksistemik ringanringan diketahuidiketahui amanaman bagibagi bayibayi

cukupcukup bulanbulan yang yang mengalamimengalami asfiksiaasfiksia. .

28

JenisJenis ::•• pendinginan kepala selektifpendinginan kepala selektif•• pendinginan kepala dan badan pendinginan kepala dan badan •• hanya pendinginan badanhanya pendinginan badan

HipotermiaHipotermia

29

• Pertama kali menunjukkan bahwa pendinginankepala dengan hipotermia sistemik ringan merupakan terapi yang mudah dilakukan dan aman bagi neonatus dengan EIH.

• Pendinginan kepala dilakukan dengan mengalirkanair dingin melalui gulungan pipa yangdibungkuskan ke sekeliling kepala bayi selama 72 jam.

• Bayi dihangatkan dengan pemanas servocontrolled untuk menjaga suhu rektal yang ditetapkan.

• Sinus bradikardi dilaporkan pada suhu rektal <35,5°C dan 1 bayi mengalami peningkatan kebutuhan oksigen .

Gunn AJ, et al 1998

30

Gunn AJ, 1998

• Frekuensi gejala sisa neurodevelopmental tidak ditemukan berbeda secara statistik antara bayi hipotermik dan normotermik, walau ada kecenderungan keluaran yang lebih baik pada bayi dengan hipotermia.

31

PROGNOSIS

• 12,5% risiko kematian seluruh bayi dengan semua derajat HIE

• 14,3% hambatan neurologik • 25% kemungkinan kematian dan ditambah kecacatan.

• pengaruh lingkungan,psikososial, tingkah laku danperkembangan mempengaruhi keluaran jangka panjangsecara bermakna.

Peliowski dan Finer (1992)32

•• Skor Apgar 0Skor Apgar 0--3 saat usia 20 menit.3 saat usia 20 menit.•• Gagal organ ganda (oliguri 24 jam kehidupan)Gagal organ ganda (oliguri 24 jam kehidupan)•• HIE berat (Sarnat derajat 3) bayi yang selamat seringHIE berat (Sarnat derajat 3) bayi yang selamat sering•• memiliki kecacatan ganda, termasuk palsi serebralis memiliki kecacatan ganda, termasuk palsi serebralis

spastik,spastik,–– retardasi mental berat ,retardasi mental berat ,–– kebutaan kortikal, kebutaan kortikal, –– kejangkejang

•• Durasi kelainan neurologik neonatal. Durasi kelainan neurologik neonatal. •• Kejang neonatal, terutama terjadi dalam 12 jam pertama Kejang neonatal, terutama terjadi dalam 12 jam pertama

setelah lahir setelah lahir •• Gambaran MRI abnormal yang didapat 24Gambaran MRI abnormal yang didapat 24--72 jam pertama 72 jam pertama •• DerajatDerajat keparahankeparahan dan dan durasidurasi kelainankelainan EEG. EEG. •• KelainanKelainan fungsifungsi batangbatang otakotak yangyang berlangsungberlangsung lamalama

Risiko sekuele neurologik meningkat

33

• Kelainan pendengaran, penglihatan atau somatosensoris

berpotensi timbul berlangsung > hari ke 7 kehidupan.

• Defisit neurologik pada asfiksia berfrekuensi lebih banyak

mengalami kehilangan pendengaran perifer dan kelainan

komponen sentral pendengaran.

• Mikrosefali saat usia 3 bulan merupakan perkiraan keluaran

neurodevelopmental yang buruk.

• Penurunan kadar ATP atau fofokreatinin otak saat lahir

• Peningkatan kadar laktat otak, peningkatan rasio laktat

terhadap N-acetylaspartate dan laktat terhadap kolin

• Peningkatan aliran darah ke otak pada sonografi Doppler

• Adanya atrofi optikus merupakan indikator keluaran

penglihatan yang buruk

……Lanjutan penemuan skuel neurologik

34

Anak yang selamat dari HIE sedang

• tidak memiliki kecacatan

• mengalami keterlambatan ketrampilan membaca, mengeja,atau aritmatika

• mengalami kesulitan lebih banyak dalam pemusatan perhatian dan memori jangka pendek

35

Hasil medikolegalHasil medikolegal

Pengawasan janin.

Adanya pola denyut jantung janin(DJJ) yang reaktif

merupakan kunci dalam pengawasan pola dasar

Peningkatan atau penurunan DJJ harus membuat

tim penolong persalinan dan kelahiran berjaga-jaga

terhadap ancaman asfiksia janin.

36

SaatSaat terjaditerjadi asfiksiaasfiksia intrauterinintrauterin dapatdapat menjadimenjadi penyebabpenyebab

palsipalsi serebralisserebralis jikajika tidaktidak adaada buktibukti adanyaadanya trauma trauma

antenatal (antenatal (secarasecara klinisklinis atauatau pemeriksaanpemeriksaan neuroimagingneuroimaging) )

dandan ditemukanditemukan kriteriakriteria klasikklasik asfiksiaasfiksia beratberat (ACOG) (ACOG) sambilsambil

menyingkirkanmenyingkirkan penyebabpenyebab lain lain ensefalopatiensefalopati neonatal neonatal

Nucleated red blood cellsNucleated red blood cells ((nRBCnRBC). ). Phelan Phelan dkkdkk (1998) ,(1998) ,dikutipdikutip daridari GomellaGomella menghubungkanmenghubungkan

saatsaat asfiksiaasfiksia dengandengan penghitunganpenghitungan nRBCnRBCàà bahwabahwa asfiksiaasfiksia yang yang terjaditerjadi sebelumsebelum masukmasuk RS RS

memilikimemiliki nRBCnRBC yang yang lebihlebih tinggitinggi daripadadaripada asfiksiaasfiksia akutakut. . !!!!PeningkatanPeningkatan nRBCnRBC jugajuga dapatdapat terjaditerjadi padapada

prematuritas,retardasiprematuritas,retardasi pertumbuhanpertumbuhan intrauterinintrauterin, , korioamnionitiskorioamnionitis dandan diabetesdiabetes

37

KesimpulanKesimpulan

•• GejalaGejala sisasisa neurologisneurologis merupakanmerupakan dampakdampak jangkajangka panjangpanjang

akibatakibat kelainankelainan selsel neuron yang neuron yang seringsering terjaditerjadi padapada bayibayi

barubaru lahirlahir yang yang mengalamimengalami asfiksiaasfiksia perinatalperinatal

•• PenyebabPenyebab utamautama kelainankelainan atauatau gangguangangguan neurologisneurologis padapada

bayibayi barubaru lahirlahir adalahadalah EnsefalopatiEnsefalopati HipoksikHipoksik IskemikIskemik (EHI), (EHI),

perdarahanperdarahan periventrikularperiventrikular dandan intraventrikularintraventrikular

•• PerluPerlu dipahamidipahami tentangtentang PatologiPatologi AsfiksiaAsfiksia PerinatalPerinatal dandan

NeuropatologiNeuropatologi daridari dampakdampak AsfiksiaAsfiksia perinatalperinatal

38

•• AdaAda 2 2 faktorfaktor yang yang mempengaruhimempengaruhi keutuhankeutuhan

neuron , neuron , yaituyaitu CBF ( Cerebral Blood Flow = CBF ( Cerebral Blood Flow =

AliranAliran DarahDarah OtakOtak) ) merupakanmerupakan faktorfaktor sirkulasisirkulasi

dandan beberapabeberapa faktorfaktor non non sirkulasisirkulasi yang yang sangatsangat

menentukanmenentukan keutuhankeutuhan jaringanjaringan neuron neuron

39

•• Pengelolaan yang paling penting adalah pencegahan jangan sampaiPengelolaan yang paling penting adalah pencegahan jangan sampaiterjadi EHI.terjadi EHI.

•• Bila sampai terjadi maka pengelolaan harus cepat & tepat Bila sampai terjadi maka pengelolaan harus cepat & tepat •• Pengelolaan terdiri dari pencegahan, melakukan resusitasi dengPengelolaan terdiri dari pencegahan, melakukan resusitasi dengan an

baik dan benar dan melakukan Strategi neuroproteksibaik dan benar dan melakukan Strategi neuroproteksi•• Neuroproteksi dapat dilakukan dengan menggunakan obat atau Neuroproteksi dapat dilakukan dengan menggunakan obat atau

pendinginan kepala ( pendinginan kepala ( ’’ head coooling head coooling ””))•• UntukUntuk peningkatanpeningkatan mutumutu SDM (SDM (SumberSumber DayaDaya ManusiaManusia) )

diperlukandiperlukan SDM yang SDM yang berkualitasberkualitas yang yang dimulaidimulai sejaksejak masamasaperinatalperinatal. . UntukUntuk ituitu upayaupaya pencegahanpencegahan terjaditerjadi nyanya gejalagejala sisasisaneurologisneurologis sangatlahsangatlah pentingpenting untukuntuk dilakukandilakukan