PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

ImranLOGOAnamnesisTanyakan keluhan pasien:Sejak kapan dimulai?Sifat serta beratnyaLokasi dan penjalaranHubungan dg waktu atau kegiatanKeluhan lain yg berhubunganPengobatan sebelumnyaFaktor yg memperberat/ringanPerjalanan keluhan (menetap, tambah berat/ ringan, serangan, dll)Keluhan penyakit sarafGangguan mental/kognitif: daya ingat, bahasa, membaca, menghitung,dllSakit kepalaKejang fokal/umumGangguan kesadaranGangguan penglihatan/pendengaranVertigo

Keluhan penyakit sarafKesulitan bicara atau menelanKeluhan anggota gerak (kaku, lemah, gemetar, gerak involunter)Nyeri di tengkuk, pinggang, jari, dllParestesia dan hipestesiaGangguan fs. Otonom (impotensi, kesulitan BAB/BAK)Keluhan kejiwaan (cemas, depresi insomnia, perubahan tingkah laku)

3 Pertanyaan Menuju DiagnosisAdakah kelainan?Adanya kelainan neurologisDimanakah letak kelainan?Lokasi yang menjadi masalahDibutuhkan pengetahuan neuro-anatomiApakah bentuk kelainan?Tujuan Pemeriksaan NeurologisMendeteksi adanya kelainan neurologis.Melokalisasi kelainan dalam susunan saraf (bisa dikonfirmasi kemudian dengan pem. Penunjang)Pendekatan Sistematis OtotNeuro-muscular junctionSarafRadiksMedula spinalisBatang otakCerebrum

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik umum (tanda vital, dll)Pemeriksaan Neurologis:KesadaranTanda rangsang meningealSaraf kranialisMotorikSensorikKoordinasiStatus mental/kognitifKesadaranFungsi reticular activating system di batang otak.Cara pemeriksaan:Inspeksi: respons terhadap stimulus visual, auditorik, taktilKonversasi: reaksi thd suara wajar, atau suara kuatNyeri: respons thd rangsang nyeriTingkat KesadaranSadar: sadar thd diri dan lingkungan.Delirium: gaduh-gelisah, kacau, disorientasSomnolen/letargi/obtundasi: mengantuk, mudah dibangunkan, mampu jawab verbal, menangkis nyeri.Sopor/stupor: dpt dibangunkan dg rangsang kuat, kemudian kesadaran turun lagi.Koma: Tak ada gerakan spontan, tak ada jawab thd rangsang nyeri yg kuat.Skala Koma GlasgowBuka Mata4 Spontan3 Pd rangsang suara2 Pd rangsang nyeri1 Tidak ada

Respon Motorik6 Menurut Perintah5 Tunjuk tempat rangsang4 Menarik ekstremitas3 Fleksi abnormal2 Ekstensi1 Tidak ada

Respon Verbal5 Orientasi Penuh4 Bicara kacau3 Kata-kata (inappropriate)2 Bunyi tanpa arti1 Tidak ada

RespirasiPola pernapasan dapat membantu menentukan letak lesi atau jenis gangguan.Cheyne-Stokes: disfungsi hemisfer bilateral, gejala herniasi transtentorial, gagal jantung.Hiperventilasi neurogen sentral: antara mesensefalon dan pons.Apneustik/Cluster breathing: pons.Ataksik: medulla oblongata.

Pola PernapasanCheyne-StokesHiperventilasiApneustikClusterAtaksikPupil dan gerakan mataPupil:Ukuran: normal, miosis, midriasis, isokor (kanan=kiri)/anisokor (kanan, kiri tdk sama)Refleks cahaya (mesensefalon)

Gerakan bola mata:Dolls eye manouver (mesensefalon, pons)Test Okulosvestibuler/Test KaloriDolls eye maneuver

Refleks Okulovestibuler/Test Kalori

Batang otak utuhLesi di ponsSyarat:Gendang telinga utuhLiang telinga bersihCara:Kepala posisi 30 derajatMasukan 5cc air dingin (100cc air suhu 30 derajat) di liang telinga.

Tanda Rangsang MeningealKaku kudukBrudzinskyLasegues signKernigs signDitemukan pada pasien meningitis atau SAH (Perdarahan Subarachnoid)

Kaku Kuduk

Normal >135 derajatTanda Kernig

Tanda LasegueNormal >70 derajat

Saraf KranialisN. I (Olfaktorius): menghidu, membauiN.II (Optikus): melihatN.III (Okulomotorius): gerak bola mataN.IV (Trochlearis): gerak bola mataN.V (Trigeminus): motorik, sensorik wajah.N.VI (Abduscens): gerak bola mata

Saraf KranialisN. VII (Facialis): motorik wajah, pengecapanN. VIII (Stato-akustikus/Vestibulo-cochlearis): pendengaran, keseimbanganN. IX (Glossopharyngeus): disfagia, disartriaN. X (Vagus): disfagia-disartriaN. XI (Accessorius): M. Sternocleido-mastoideus, M. Trapezius.N. XII (Hipoglossus): otot lidah

N. IJarang diperiksa.Pasien disuruh mengenali beberapa zat dengan baunya, ditest tiap lubang hidung.Bahan yang baunya mudah dikenali, dan amonia (dikenal oleh epitel nasal).Hasil: normal atau anosmia unilateral/ bilateralN. IIVisus (ketajaman penglihatan):Bandingkan dg pemeriksa, Snellen, jari, gerakan, cahaya.Lapang pandang: Konfrontasi, kampimetriPapil optikus:Oftalmoskop (edema, atrofi, dll).PupilKonfrontasi

N. III, IV, VIPtosis (?)Pupil: refleks cahaya langsung, konsensualGerakan bola mata: huruf HPursuit: smooth/jerkyDiplopiaNistagmus

Gerakan bola mataSaccadic: gerakan cepat utk fiksasi satu objek ke objek lain. Pusat: frontal.Pursuit: gerakan lambat utk mempertahankan fiksasi pada benda bergerak. Pusat: occipital. Vestibulo-ocular reflex: gerakan mata utk kompensasi gerakan kepala dlm mempertahankan fiksasi. Pusat: cerebellar vestibular nucleiKonvergensi: gerakan mata utk mempertahan fiksasi pada objek jarak dekat. Pusat: Midbrain. Triad: konvergensi, akomodasi, miosis.

N. VSensibilitas wajahOtot pengunyah.Jaw reflex (jaw jerk).Refleks kornea (aferen N.V, eferen N. VII)

N. VN. VIIOtot wajah:Angkat alis dan kerutkan dahiMemejamkan mataMenyeringai, mencucukan bibir, menggembungkan pipiPengecapan 2/3 ant lidah: manis, asin, asam.

N. VIILesi sentral (UMN):Sekitar mata dan dahi tdk lumpuh.Bagian bawah wajah lumpuh.

Lesi perifer (LMN):Semua gerakan otot wajah lumpuh (kerutan dahi hilang, mata tak bisa pejam, plika nasolabialis datar, sudut mulut lebih rendah)

Lesi periferLesi sentral

N. VIIIPendengaran: tes Schwabach, Rinne, Weber, audiogram.Vestibuler: vertigo, nistagmusDix-Hallpike manouver, elektronistagmografiStepping testPast pointing

Weber

Hasil test Weber

SchwabachPendengaran penderita dibanding pemeriksa.Garpu tala di telinga penderita telinga pemeriksa. (+) memendek konduksi udara.Garpu tala di mastoid penderita mastoid pemeriksa. (+) memendek konduksi tulang.N. IX-XMenyebut aaaaa (disfonia, afonia)Artikulasi (disartria)Uvula, palatum molle, arkus faringGag reflexN. XIM. Sternocleidomastoideus:Istirahat (atrofi, fasikulasi)Gerakan (menoleh)M. Trapezius:Istirahat (atrofi, fasikulasi, posisi bahu)Gerakan (angkat bahu)

N. XIIObservasi (atrofi, fasikulasi)Menjulurkan lidah (deviasi)Kekuatan (menekan lidah pd pipi)KecekatanPemeriksaan MotorikSistem Motorik terdiri dari:Upper Motor Neuron (UMN)Lower Motor Neuron (LMN)

Upper Motor NeuronBadan sel di korteks motorik (girus prefrontal)Akson berakhir di:Nukleus saraf otak (Kortikobulbaris)Kornu anterior medula spinalis (Kortikospinalis)

Lesi UMN

Gejala: Hilangnya efek Kortikospinal Hilangnya kontrol dan modulasi batang otakLower Motor NeuronBadan sel:Nukleus saraf otakKornu anterior medula spinalisAkson berakhir di:Motor end plate (otot rangka)

UMNLMNInspeksiNormal(disuse atrophy)AtrofiFasikulasiTonusMeningkat(kecuali pd akut)Menurun(atau normal)KekuatanMenurunMenurunRefleks TendonMeningkat(kecuali pd akut)MenurunAtau normalRefleks PatologisAdaTidak ada Cara Pemeriksaan MotorikInspeksi:Sikap, bentuk, ukuran, gerak abnormalPalpasi:Tonus ototPemeriksaan gerakan pasif:Rigidity, cogwheel phenomenePemeriksaan gerakan aktifGerak Abnormal (1)Fasikulasi: gerak halus, cepat, berkedut dr satu berkas serabut otot. Tdk ada gerak persendian. Tanda iritasi motor neuron (SMA, ALS)Tremor:Gerak involunter, ritmis, kontraksi otot berlawanan bergantian.Tremor halus: keracunanTremor kasar: Parkinson (pill rolling). Khorea:Gerak cepat, tiba-tiba, aritmik, kasar.Pada 1 extremitas, separuh/seluruh badan.Huntington, Sydenham Chorea

Gerak Abnormal (2)Atetosis:Gerak lebih lamban, seperti ular, melibatkan otot distal. Ggn ganglia basalisBalismus:Gerak tiba-tiba, kasar, cepat, terutama otot skelet proksimalSpasme: gerak berpola, tampak berlebihan, berulangTic: gerak terkoordinir, berulang

TremorGerakan involunter ritmik pada anggota gerak.Jenis:Pada istirahatWaktu mempertahankan posisiPada gerakanPada akhir gerakanTremorTremor fisiologis:Waktu mempertahankan posturFrekuensi cepat, halus, terutama distal, tidak mengganggu.Lebih jelas pd: lelah, cemas, obat (kafein, steroid)Tremor patologis:Waktu istirahat atau bergerakFrekuensi lambat, kasar, proksimal atau distal, asimetris.Mengganggu aktivitas.Tremor PatologisResting tremor:Pill-rolling tremor, berkurang pd gerakan, bradikinesia, rigiditasPada: Parkinsons disease, drug induced parkinsonismTremor pd mempertahankan postur dan selama gerakan:Postural tremor, hilang pd istirahatPada: Familial tremor, essential tremor, senile tremorTremor pd akhir gerakan:Pd gerakan, maximum dekat target (test telunjuk-hidung), ada gejala serebelum lainDisebut Cerebellar tremor (intention tremor)

Kekuatan MotorikNILAIPEMERIKSAAN0Tidak ada kontraksi sama sekali1Ada sedikit kontraksi otot2Tak kuat melawan gravitasi, menggeser3 Bisa melawan gravitasi, tak mampu melawan tahanan ringan4Bisa melawan tahanan ringan5Bisa mengimbangi tahanan pemeriksa

Pemeriksaan Fisik NeurologisKesadaranTanda rangsang meningealSaraf kranialisMotorikSensorikKoordinasiStatus mental/kognitifPemeriksaan Sensorik (1)Jenis sensibilitas:Protopatik: nyeri superfisial, suhu, rabaProprioseptik: tekan, getar, posisi, nyeri dalam/tekanDiskriminatif/kortikal: 2 point tactile discrimination, stereognosis, dll

Pemeriksaan Sensorik (2)Serabut sensorik di medula spinalis:Serabut utk nyeri, raba dan suhu langsung menyilang garis tengah.Segmen medula spinalis rata-rata 2 segmen lebih tinggi dari pada prosesus spinosus.

Dermal SegmentationPemeriksaan Sensorik (3)Modalitas:NyeriSuhu

GetarPosisiTraktus SpinotalamikusKolumna DorsalisSistem sensorik di medula spinalis

Pem. Sensorik Pendekatan berdasarkan masalah:Kanan banding kiriLevel sensorik spinalRadikuler/dermatomalDistribusi sarafDistal banding proksimal

Alat pemeriksaan sensorikJarum (nyeri superfisial)Kapas (raba)Botol air panas/dingin (suhu)Garpu tala (getar)Lain-lain (diskriminatif): jangka (2 point discrimination), benda (stereognosis), pensil (graphesthesia)Rasa nyeri, raba, suhuNyeri superfisial : jarum (tajam/ tumpul), mulai dari daerah analgesik ke normal.Raba: kapasSuhu: panas/dinginNyeri dalam: tekan, jepit ototRasa Posisi, Gerak, GetarRasa posisi, gerak:Menggerakan jari-jari secara pasif. (Jari yg diperiksa tak bersentuhan dgn jari lain, mata pasien ditutup)Tanyakan apakah pasien merasakan gerak tsb dan tahu arahnya.Rasa getar:Garpu tala pd tulang (jari tangan/kaki, pergelangan tangan/kaki, spina vertebra)Rasa Somestesia LuhurDiskriminasi: kemampuan utk mengetahui ditusuk dgn 2 jarum atau 1 jarum pd saat yg sama. Cara: jangka/2 jarum. Fungsi lobus parietalis.Stereognosia: kemampuan mengenal bentuk benda dgn meraba. Grafestesia: kemampuan mengenal huruf/angka yg ditulis di kulit dg mata tertutup.

Gangguan SensorikAnestesia: tidak terasa sama sekali.Hipestesia: rasa berkurang.Hiperestesia: rasa bertambah.Parestesia: rasa berubah/kesemutan.Analgesia: rasa nyeri berkurang.

RefleksRefleks adalah jawaban thd rangsang.Lengkung refleks:Reseptor aferen eferen efektorJenis refleks:Refleks dalam (refleks regang otot/ muscle stretch reflex/ fisiologis)Refleks superfisialRefleks patologisTingkat jawaban refleks(-): tak ada refleksMenurun: Jawaban lemah(+): jawaban normalMeningkat: jawaban berlebihanRefleks DalamTimbul oleh regangan otot yg disebabkan rangsangan, jawabnya otot berkontraksi.Refleks biceps, triceps, brachioradialis, lulut, achilles, Refleks BisepsLengan pasien pada abdomen/ pangkuanLetakan jari telunjuk pada tendon bisepsKetuk palu refleks pd jari anda, perhatikan otot biseps.Saraf: muskulokutaneusRadiks: C5, (C6)

Refleks TrisepsLengan posisi fleksi 90 derajat di sikuKetuk tendon triseps dengan palu refleksSaraf: radialisRadiks: C7

Refleks brachioradialisLengan posisi fleksiKetuk palu refleks pada tuberositas radialisPerhatikan otot brachioradialisSaraf: radialisRadiks: C6, (C5)

Refleks lututLutut posisi fleksi 90 derajatKetuk di bawah patellaPerhatikan otot quadricepsSaraf: femoralRadiks: L3-4

Refleks achillesKaki posisi fleksi 90 derajat, lutut fleksiKetuk tendon achillesPerhatikan otot betisSaraf: tibialisRadiks: S1-2

Penguatan (reinforcement)Bila refleks sulit didapatLengan: menggigitTungkai: menarik tangan yang bertautan di depan dada.

Refleks superfisialisTimbul krn terangsangnya kulit/ mukosa kontraksi otot yg ada disekitarnya.Refleks Kornea: N.V, N. VIIRefleks dinding perut superfisialis: atas (Th7-9), tengah (Th 9-11), bwh (Th11-12,L)Refleks kremaster: L1-2Refleks anus superfisialis: S2-5Plantar refleks: (+) normalRefleks PatologisRefleks Babinski:Gores telapak kaki bag lateral, mulai dr tumit menuju pangkal jari. (+): dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya jari-jari yg lain.Lesi traktus piramidalis.Klonus: Kontraksi ritmik otot pd pereganganHiperefleksi patologis (lesi tr. Piramidalis)Klonus kaki (dorsofleksi kaki) Klonus patela (dorong patela ke distal)

Refleks Babinski

Klonus kaki (ankle clonus)

Pemeriksaan Fisik NeurologisKesadaranTanda rangsang meningealSaraf kranialisMotorikSensorikKoordinasiStatus mental/kognitifKoordinasi (1)Koordinasi gerak diatur serebelum.Gejala klinis gangguan serebelum:AtaksiaDisdiadokokinesisDismetriaTremor intensiDisgrafiaGangguan sikapNistagmus, fenomena rebound, astenia, atonia, disartria

Cara Pemeriksaan KoordinasiPercobaan telunjuk- hidung: sentuh ujung hidung dgn telunjuk.Percobaan hidung-jari-hidung: sentuh hidung sendiri, jari pemeriksa, hidung sendiri.Percobaan jari-jari: 2 ujung telunjuk bertemu di tengahPercobaan tumit-lutut: tumit ke lutut kontralateral sampai kakiTest Romberg: berdiri, mata terbuka, mata tertutupTandem Walking: jalan pd 1 garis lurusRomberg testTruncal stability: vision, proprioception, vestibular.Buka mata berdiri, tutup mata berdiri: Romberg (-), Normal.Buka mata berdiri, tutup mata jatuh: Romberg (+), rasa posisi (-) pd ggn kolumna dorsalis atau neuropati.Tdk bisa berdiri mata terbuka, kaki rapat: Cerebellar, vestibularBuka mata berdiri, tutup mata goyang: cerebellar.Pemeriksaan Fisik NeurologisKesadaranTanda rangsang meningealSaraf kranialisMotorikSensorikKoordinasiStatus mental/kognitifStatus Mental (Kognitif)Status Mini Mental (Mini mental State Examination/MMSE)Skor maksimum 30Screening test fungsi kognitif (termasuk perhatian, daya ingat, bahasa)Status MentalAtensiOrientasiBahasaDaya ingatFungsi lobus frontalis (abstraksi, judgement, planning)NeglectPraxisAtensi dan OrientasiOrientasi:WaktuTempatOrangAtensi:Digit span: mengulangi angka (mulai dari 3 digit). Normal: 7 digitBahasaBicara spontan: fluent, non-fluent.PengertianPengulanganPenamaanMembaca, menulisJenis afasia:Broca (afasia motorik): non-fluent, pengertian baikWernicke (afasia sensorik): fluent, pengertian buruk.

Daya ingat (Memori)Immediate recall: mengulang nama dan alamat.Short term memory: tanyakan kembali setelah 5 menit.Long term memoryFungsi lobus frontalisBerhitungPemikiran abstrak: peribahasa, persamaan, perbedaan

Visuospasial:Menggambar jam, dll