DEFINISI Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004.

Medication error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi kesehatan, pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat dicegah

 Dibagi dalam 4 tahap yaitu :

1. tahap prescribing, 2. tahap transcribing,

3. tahap dispensing  4 tahap administration 

TAHAP PRESCRIBING Medication error pada tahap

 prescribing adalah error yang terjadi -pada tahap penulisan resep.

Terdiri dari : - tidak tepat indikasi, - tidak tepat pasien atau kontraindikasi, - tidak tepat obat, - tidak tepat dosis dan aturan pakai.

Kesalahan Penulisan Resep Tanggal, Dosis, rute pemberian, Frekuensi pemberian tak tertulis. Tulis nama obat dengan singkatan. Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama

obat dan nama pasien (sound alike). Penulisan resep diwakilkan

TAHAP TRANSCRIBING

Pada tahap transcribing, error terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses dispensing. 

Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan yang buruk, singkatan, satuan berat (mg/mcg), dan salah baca.

TAHAP DISPENSING Error pada tahap dispensing terjadi pada

saat penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas apotek.

Kesalahan peracikan terjadi bila ada perbedaan antara jumlah/kadar yang dikehendaki dengan jumlah/kadar yang disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak boleh lebih dari 10%.

Kesalahan peracikan meliputi: salah obat, salah dosis, salah kadar, salah formulasi, dan obat kadaluarsa.

TAHAP ADMINISTRASI   Error pada tahap  administration adalah error  yang terjadi pada proses penggunaan obat. Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek

dan pasien atau keluarganya.

Kesalahan penggunaan obat (medication error): setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan

obat yang timbulkan/tak timbulkan cidera. Efek buruk obat (adverse drug event): cidera akibat kesalahan dalam proses penggunaan

obat. Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat

yang tak timbulkan cidera. Salah comot (slip): salah emban tak sengaja.

Misalnya, maksud mau suntikan heparin, tetapi yang terambil adalah insulin

Lupa (lapse): salah karena lupa. Keliru (mistake) salah karena kurang

pengetahuan. Misal: tak berikan amikasin intravena dosis tunggal, melainkan dalam dosis terbagi atau infus berlanjut.

Lalai (error of omission): tak sesuai rencana/permintaan.

Berlebihan (error of comission): penggunaan obat lebih banyak dari yang diperlukan. Misal: ciprofloxacin oral diberikan 4 kali sehari

ciprofloxacin

Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol

Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol

Obat DM

Contoh resep tidak lengkap

- Tidak ada no MR- Tidak ada tgl lahir- Tidak ada tertulis alergi

- Tidak ada tanda R/- Tidak ada paraf dokter ?