sistem pelaporan medication error

Click here to load reader

Upload: prof-dr-diah-ramadhani-apt-msc

Post on 21-Nov-2015

412 views

Category:

Documents


61 download

DESCRIPTION

fakultas farmasi usu

TRANSCRIPT

Slide 1

Oleh: Kelompok 11Medication Error Reporting Systems (MERSs)Latar belakangThe nine Patient Safety Solutions, WHO Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007Perhatikan nama obat yang rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication names). Pastikan identifikasi pasien. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated).Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube). Gunakan alat injeksi sekali pakai. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan lnfeksi nosokomial. Langkah-langkah pencapaian Patient Safety menurut Hasting G, 2006:

Mengapa MERSs penting ?

Medication Error Reporting Systems (MERSs) / Sistem Pelaporan Medication Error pada saat ini jarang dilakukan dalam sistem pelayanan kesehatan.Beberapa negara telah mengadakan sistem pada level lokal maupun nasional untuk mempelajari faktor-faktor yang berhubungan dengan medication error dan untuk mengambil tindakan untuk mencegah terjadinya kesalahan.

MERSsSistem pelaporan medication error bertujuan memberikan kemungkinan perlindungan keselamatan pasien terbaik dengan membantu semua yang terlibat mengetahui tentang: Resiko potensial Error yang sebenarnya Penyebab kesalahan Pencegahan pengulangan kesalahan

Peran MERSsInstitute of Medicine (IOM), 1999 menjabarkan ada 2 tujuan utama program pelaporan :

Akan tetapi, banyak rumah sakit yang menentang dikarenakan ketakutan ADEs akan tersingkap di hadapan publik.Tujuan MERSsTambahan fitur yang akan memfasilitasi penggunaan sistem pelaporan dan akan membantu dalam perolehan informasi yang diperlukan termasuk: kemudahan penggunaan ketersediaan bentuk elektronik dan kertas standard taxonomy keparahan hasildata yang dapat dicari dan didapat kembali laporan secara berkala analisis sumber penyebab.

Tipe MERSs1. NASIONALA. USP-ISMP Medication Errors Reporting Program (MERP)

Program pelaporan ME di USP bekerja sama dengan ISMP MERP dapat:Menentukan penyebab kesalahan dan mencari solusi karena independen dengan lembaga lain.Menganalisis laporan untuk memberikan informasi tentang jenis, penyebab, dan pencegahan kesalahan.Melakukan investigasi individu dan tindak lanjut karena memiliki sejumlah laporan.B. FDA-MedWatchFDA mempunyai program MedWatch yang menangani pelaporan adverse drug reaction (ADR)Tujuan: Untuk mengizinkan profesional kesehatan dan masyarakat melaporkan ME dan produk-produk medis yang berbahaya. Menyediakan informasi tentang peresepan, obat-obatan, peralatan medis, produk-produk nutrisi seperti suplemen makanan, dan kosmetik

C. Medmarx

Dibuat pada tahun 2000 Aplikasi database yang anonim dan berbasis internet yang dirancang untuk melaporkan dan mendeteksi pelaporan adanya kesalahan pengobatan melalui internet Dirancang untuk penggunaan di Rumah sakit

D. CMIRPS

Dirancang untuk mengurangi biaya-biaya akibat kesalahan pengobatan melalui usaha kolaboratif antara industri, tenaga kesehatan dan pasien.Tujuan:untuk mengidentifikasi kejadian MEuntuk mengedukasi tenaga kesehatanPelaporan ME ini diharapkan dilakukan secara baik dan efektif sehingga dapat digunakan untuk menemukan akar penyebab kesalahan.Untuk belajar dari kesalahan, para profesional kesehatan yang terlibat dalam pelaporan seharusnya diberikan umpan balik sebagai hasil dari analisis kesalahan. Pelaporan ME sebaiknya dibuat semudah mungkin untuk memastikan tidak ada kesalahan yang tidak dilaporkan.

A. Anonymous self-reports

Dalam sistem ini, seseorang yang menemukan atau melakukan kesalahan dapat melaporkannya tanpa memberitahu namanya. Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko bagi si pelapor sehingga ada peningkatan pelaporan kesalahan yang terjadi. Meskipun hal ini menguntungkan tetapi ada juga beberapa kasus ME yang tidak dilaporkan khususnya pada kasus kategori C (tidak menyebabkan bahaya bagi pasien).

2. INSTITUTIONALB. Incidents reports

Merupakan suatu sistem pelaporan yang paling sering digunakan. Dalam sistem ini, kesalahan-kesalahan ditulis sebagai laporan resmi dan sering digunakan untuk memenuhi kebutuhan the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Dalam sistem ini, kesalahan yang tidak dilaporkan cukup tinggi.

C. Critical-incident technique

Teknik ini menggunakan observasi dan wawancara terhadap profesional yang terlibat dalam ME untuk menganalisis dan mengidentifikasi kelemahan dari sistem. Metode ini menggunakan laporan kesalahan oleh sistem lain sebagai usaha untuk memberikan solusi bagi masalah penggunaan obat yang ada.

D. Disgused observation

Bukan mengandalkan individu untuk melaporkan kesalahan, metode ini menempatkan si pengamat di antara profesional kesehatan untuk mengamati kejadian kesalahan. Tujuan observasi ini tidak diketahui oleh profesional kesehatan kemudian kesalahan direkam dan dilaporkan. Metode ini lebih dipercaya daripada metode yang lain, tetapi metode ini memakan banyak waktu dan mahal.

1. Paper

Melaporkannya secara online.contoh:www.nccmerp.orgMedicationreport.online

Contact information for MedWatch:Fax: 1-800-FDA-0178Phone: 1-800-FDA-1088Internet: www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm

2. Elektronik

malaysian MERS form.docx

indonesia MESO form.docxForm pelaporan ME nasionalIOM merekomendasikan dua program pelaporan ME yaitu:

Di Amerika saat ini, kedua progam pelaporan ini di operasikan.

1. Mandatory Reporting Program

Biasanya dijalankan oleh departemen kesehatan negaraProfesional kesehatan dan sistem kesehatan jarang menerima umpan balik Departemen kesehatan biasanya membuat beberapa temuan publik tetapi melindungi informasi rinci dari penemuan hukum Organisasi dapat mengecilkan untuk menghindari hukuman, tindakan hukuman , dan pengawasan hukum dan publik2. Voluntary Reporting Program

Voluntary systems umumnya lebih berhasil daripada mandatory systems karena : Laporan datang dari praktisi garis depan yang dapat menggambarkan kondisi yang menyebabkan kejadian tersebut dan memberikan informasi rinci. Kesimpulan bisa ditarik tanpa menunggu banyak laporan Informasi, yang berguna untuk segera membuat rencana untuk perbaikan. Ada kepercayaan antara pelapor dan penerima. Sistem dianggap kredibel. Pendekatan non-hukum yang mengakui bahwa kesalahan manusia tidak bisa dihindari. Analisis berorientasi pada sistem atau proses dari pada hasilnya. Upaya pengurangan kesalahan tidak ditargetkan pada individu tetapi ke arah penguatan sistem untuk mengurangi kemungkinan kesalahan.

Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP) di rumah sakit (Internal)Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal) Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KKPRS dengan mengisi formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat Sekretariat KKP-RS.

Tindakan yg dilakukan setelah diketahui tingkat dan bands risiko Ekstrim (sangat tinggi)Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampa ke direktur.High (tinggi)Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen.Moderat (sedang)Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana, paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko.Low (rendah)Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin.Panduan Penyusunan Sistem Pelaporan yang efektifInstitute for Safe Medication Practice (ISMP) memberikan beberapa prinsip sebagai panduan dalam menyusun sistem pelaporan ME yang efektif:pelaporan bersifat sukarelamelibatkan partisipasi aktif dari para profesional kesehatan dan konsumenmenyediakan pilihan anonim bagi pelaporsecara jelas tidak memberikan hukuman dalam hal pelaporanmeyakinkan pelaporan baik kesalahan potensial maupun kesalahan sebenarnya serta cedera yang dialami pasien atas kesalahan yang dilakukanada umpan balik dari analisis kesalahan dan memberikan rekomendasi dari waktu ke waktu.

Hambatan dalam pelaporan ME Budaya menyalahkanKebiasaan menyalahkan harus diubah demi keselamatan pasien, dengan mendorong pelaporan kesalahan pengobatan baik yang disertai kerugian atau tidak.Kurangnya kepemimpinanFarmasis menyadari kebutuhan terhadap pelaporan ME dan kesediaan untuk memperbaiki diri untuk perbaikan sistem. Tujuan ini tidak dapat dicapai tanpa adanya kepemimpinan dan dukungan organisasi. Staf administrasi dan staf medis senior harus memberikan kepemimpinan yang dibutuhkan untuk memastikan komitmen dan menyediakan dukungan infrastruktur untuk menciptakan dan mempertahankan keselamatan pasien.Kurangnya perlindungan hukumDi Kanada, banyak provinsi tidak memiliki perlindungan hukum untuk laporan internal rumah sakit dan peer-review. Hal ini telah menghambat praktisi dan rumah sakit dalam pelaporan kesalahan. Di AS, beberapa negara memiliki keterbatasan institusi perlindungan peer-review. Laporan Institute of Medication (IOM) yang pertama meminta dorongan legislatif untuk memperpanjang perlindungan peer-review terhadap informasi termasuk dalam sistem pelaporan sukarela, sehingga para pelapor akan dilindungi.Pembandingan kesalahanTingkat ME berdasarkan pelaporan tidak memberikan ukuran valid terhadap keselamatan pasien. Tingkat kesalahan yang tinggi bisa menunjukkan baik praktek yang tidak aman, atau adanya suatu kebiasaan organisasi yang mendorong pelaporan kesalahan. Demikian pula, tingkat kesalahan rendah bisa menunjukkan baik keberhasilan dan keamanan praktek, atau adanya hambatan terhadap pelaporan kesalahan.

Takut terhadap konsekuensi / tuntutan hukum Kurangnya waktu untuk melaporkan kesalahan pengobatan Kurangnya pelatihan bagi para profesional kesehatan dalam pelaporan ME Pandangan bahwa kesalahan adalah kegagalan dan hanya dibebankan pada satu orang saja ketakutan bila dilakukan pelaporan akan mengungkap keburukan personil atau tim dalam suatu sarana pelayanan kesehatan kurangnya sumber daya ketakutan laporan disebarluaskan untuk tujuan merugikan pelaporan tidak memberi manfaat langsung bagi pelapor kurang jelas batasan dan kapan laporan dibuatHambatan pribadi Praktisi dalam Pelaporan MEHal lain yang menyebabkan sistem pelaporan ME tidak dapat terlaksana dengan baik adalah habatan pribadi dalam diri praktisi, di antaranya: Rusaknya reputasi Ketakutan akan hukuman dari pasien maupun keluarga pasien Ketakutan tidak terjalinnya komunikasi yang baikKetakutan harus menghadapai emosi, baik dari pihak yang menerima maupun dari dalam diri sendirimeyakini keterbukaan dengan pasien maupun keluarga pasien tidaklah perluKeyakinan yang tidak berdasar bahwa mereka tidak memiliki kaitan terhadap kejadian kesalahan tersebutKeyakinan yang tidak berdasar bahwa kejadian kesalahan tersebut tetap akan terjadiSolusiDilakukan sesi debriefing. Edukasi staff yang meliputi:Menggunakan istilah yang sesuai dan bahasa yang positif.Aktif mempelajari halangan/ hambatan komunikasi yang berkaitan dengan medication error.Konseling pribadi untuk memberi dukungan terhadap seluruh staf yang terlibat dalam ME yang terjadiBudaya aman harus dibentuk oleh semua pemimpin/pelopor yang mendukung pelaporan MEJaminan keterbukaan terbukti merupakan tantangan karena para praktisi masih waspada keterbukaan kepada kolega atau atasan merupakan kesalahan,

Kesimpulan

Jika terjadi suatu kesalahan dalam pengobatan kita sebagai profesional kesehatan maupun sebagai pasien harus melaporkannya untuk mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan pengobatan yang sama pada waktu yang berbeda. Walaupun kesalahan tidak bisa dihindari tetapi bisa dicegah atau dikurangi dengan melakukan sistem pelaporan ME.