PowerPoint Presentation

Syahita Silfia, S.Si2013001270Tiur Lestari, S.Farm2013001271Widya Aprilani, S.Farm2013001278Widya Larasati, S.Farm2013001279Yuni Mulyasari, S.Farm2013001280

MONITORING DAN PENANGANAN MEDICATION ERROR MENURUT STANDAR JOINT COMMISION INTERNATIONAL (JCI)

PEMBIMBING :Dr. Syamsudin, M.Biomed., Apt.Rumah Sakit sebagai organisasi yang penuh resikoMeningkatkan Keselamatan PasienMedication errorSetiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasienJENIS MEDICATION ERRORPENYEBAB MEDICATION ERRORPENYEBAB LAINPENGENDALIAN RESIKO1.Penentuan tentang norma-norma global, standar dan pedoman untuk definisi, pengukuran dan pelaporan dalam mengambil tindakan pencegahan, dan menerapkan ukuran untuk mengurangi resiko.

2.Penyusunan kebijakan berdasarkan bukti (evidence-based) dalam standar global yang akan meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan penekanan tertentu pada beberapa aspek seperti keamanan produk, praktek klinik yang aman sesuai dengan pedoman, penggunaan produk obat dan alat kesehatan yang aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan pada petugas kesehatan dan institusi pendidikan.

3.Pengembangan mekanisme melalui akreditasi dan instrumen lain, untuk mengenali karakteristik penyedia pelayanan kesehatan yang unggul dalam keselamatan pasien secara internasional.4.Mendorong penelitian tentang keselamatan pasien Faktor-Faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Penerapan Keselamatan PasienErrorKatagoriHasilNo ErrorAKejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahanError, no harmBTerjadi kesalahan sebelum obat mencapa pasienCTerjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasienDTerjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasienError, harmETerjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementaraKatagori Medication ErrorErrorKatagoriHasilFTerjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementaraGTerjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanenHTerjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktikError, deathITerjadi kesalahan dan pasien meninggal duniaPERANAN APOTEKER MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIENApoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi MONITORING DAN EVALUASI, dilakukan terhadap : Tahapan pemantauan medication error :Pengumpulan data pasienIdentifikasi masalah medication error (jenis medication error dan kategori madication error)Rekomendasi penyelesaian masalah terkait obatPemantauan Tindak lanjut (Penanganan Pencatatan dan Pelaporan)

Bagaimana Caranya?Pengamatan kondisi klinik pasien (pucat)Pengamatan parameter laboratoriumPengamatan waktu & cara pemberian obatKomunikasi dengan pasienEVALUASI PENGGUNAAN OBAT

ALURPENCATATAN DAN PELAPORAN1.Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) terkait dengan pelayanan kefarmasian, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.

2.Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Apoteker penanggung jawab dan jangan menunda laporan (paling lambat 2 x 24 jam). PENCATATAN DAN PELAPORAN3.Laporan segera diserahkan kepada Apoteker penanggung jawab

4.Apoteker penanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

5.Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan

6.Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS. PENCATATAN DAN PELAPORAN7.Tim KP di RS akan menganalis kembali hasil investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan Regrading.

8.Untuk Grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA).

9.Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran

PENCATATAN DAN PELAPORAN10.Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.

11.Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi.

12.Apoteker penanggung jawab akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya.

13.Dokumentasi : Semua laporan yang telah dibuat harus didokumentasikan, untuk bahan monitoring dan evaluasi

14.Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.PENCATATAN DAN PELAPORANAdapun upaya yang dikembangkan dalam mencegah Medication Error antara lain meliputi:Informasi tentang diri pasien;Informasi obat;Komunikasi;Labeling, packaging, dan nomenklatur;Penyimpanan obat, stok dan distribusi;Penggunaan dan monitoring alat yang digunakan untuk memberikan obat (misalnya syringe pump);faktor lingkungan;pendidikan dan kompetensi staf;pendidikan kepada pasien; danproses mutu dan manajemen risiko. KesimpulanApoteker memiliki peran yang sangat penting dalam meminimalkan terjadinya medication error. Memberikan pelayanan kefarmasian secara profesional dalam pelayanan kefarmasian mengenai hal-hal yang berkaitan dengan keselamatan pasien.Oleh sebab Itu sangat penting bagi seorang apoteker yang akan memberikan pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) untuk membekali diri sebaik-baiknya dengan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang diperlukan.

SaranMelakukan strategi dengan cara :Mengoptimasikan proses penggunaan, meliputi : peresepan, transkripsi (catatan medik elektronik), peracikan, pemberian(pengecekan ulang),Mengeliminasi faktor resiko dengan cara mencegah kebisingan, kebosanan dan kerumitan, dilakukan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.Adanya kerja sama antara tenaga kesehatan lain.