manajemen akut pasien stroke

7/31/2019 Manajemen Akut Pasien Stroke

1/30

MANAJEMEN AKUTPADA STROKEOleh: Fransiska A. Sihotang

Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.SReferat


2/30

PENDAHULUAN


3/30

Latar belakang

Penyakit serebrovaskuler jantung koroner dan stroke urutan ke-2penyebab kematian di dunia.

Di Amerika Serikat penyebab kematian nomor 3.

Pengeluaran dana kesehatan yang besar $62.7 juta (2007).

Di Indonesia (SKRT 1995) 3/1000 penduduk menderita strokedan jantung iskemik.

Case fatality ratedi Indonesia (1997) 23,3%.

Penanganan akut penderita stroke penting untuk mencegahsekuele, perburukan keadaan, serta kematian kompetensi dokterumum.


4/30

Tujuan

Membahas manajemen akut pada pasienstroke.


5/30

TINJAUAN PUSTAKA


6/30


7/30

Epidemiologi

Masalah kesehatan masyarakat utama

Melibatkan hampir setengah juta orang/tahun dan150.000 kematian.

Tingkat insidensi 100 300 per 100.000 populasi pertahun.

Tingkat mortalitas (AS) adalah 50 100 per 100.000

populasi.

Stroke iskemik 80%, PIS 10-30%, PSA 1/3 PIS.


8/30

Klasifikasi

Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik

1) Stroke akibat trombosis serebri

2) Emboli serebri3) Hipoperfusi sistemik


9/30

Faktor risiko

Faktor risiko yang dapat

dimodifikasi

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

Usia

Jenis kelamin (laki-laki)

Ras/suku (kulit hitam

Faktor genetik

Hiperkoagulasi herediter*

Hipertensi

Penyakit jantung (AF, endokarditis infeksiosa,

MS,

MI baru yang besar, LVH)

Diabetes melitus

Merokok

Konsumsi alkohol

Dislipidemia

Kurang aktifitas

Stenosis arteri karotis

Berat badan lebih dan obesitas

Sindrom metabolik*

Obstructive sleep apnea*

Hiperhomosisteinemia*

Peningkatan kadar lipoprotein dalam darah*


10/30

Manajemen akut stroke

Penatalaksanaan di IGD

a. Evaluasi cepat dan diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologik dan skala stroke NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale).

Pemeriksaan diagnostik


11/30

Item Judul Respon dan Skor1A Tingkat kesadaran 0 sadar penuh (alert)

1 mengantuk (drowsy)

2 obtunded

3 koma (unresponsive)1B

Pertanyaan yang bersifat orientasi(dua) 0 menjawab keduanya dengan benar1 menjawab salah satunya benar

2 menjawab keduanya salah1C Respon terhadap perintah (dua) 0 melakukan keduanya dengan benar

1 melakukan salah satunya benar

2 tidak dapat melakukan keduanya2 Gerak bola mata 0 gerak horizontal normal

1 paralisis parsial2 paralisis total

3 Lapang pandang 0 tidak ada defek lapang pandang1 hemianopsia parsial

2 hemianopsia total

3 hemianopsia bilateral4 Gerakan wajah 0 normal

1 kelemahan wajah minor

2 kelemahan wajah parsial

3 paralisis unilateral total5 Fungsi motorik (lengan)

a. kiri

b. kanan0 tidak melemah

1 melemah sebelum 5 detik

2 jatuh sebelum sepuluh detik

3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi4 tidak ada gerakan


12/30

6 Fungsi motorik (tungkai)a. kiri

b. kanan

0 tidak melemah

1 melemah sebelum 5 detik

2 jatuh sebelum sepuluh detik3 tidak terdapat upaya melawan

gravitasi

4 tidak ada gerakan7 Ataksia anggota gerak 0 tidak ada ataksia

1 ataksia pada satu anggota gerak

2 ataksia pada dua anggota gerak8 Sensoris 0 tidak ada defisit sensoris

1 defisit sensoris ringan

2 defisit sensoris berat9 Bahasa 0 normal

1 afasia ringan

2 afasia berat

3 afasia global10 Artikulasi 0 normal

1 disartria ringan

2 disartria berat11 Ekstinksi atau inatensi 0 tidak ada

1 ringan (hilangnya 1 modalitas

sensoris)

2 berat (hilangnya 2 modalitassensoris)


13/30

Pemeriksaan diagnostik

Semua pasienPencitraan otak: CT scan tanpa kontras atau MRI

Elektrokardiografi

Pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap (termasuk hitung platelet),

prothrombin time atau international normalized ratio (INR), activated partial

thromboplastin time, elektrolit, glukosa, C-reactive protein (CRP) atau laju endap

darah, tes fungsi ginjal dan hepar.Apabila terdapat indikasi

Ultrasonografi Duplex atau Doppler ekstrakranial dan transkranial

MRA atau CTA

MR difusi dan perfusi atau CT perfusiEchocardiography (transthorasik dan/atau transesofageal)

Foto dada

Pulse oxymetry dan analisis gas darah

Pungsi lumbal

Elektroensefalografi

Skrining toksikologi


14/30



b. Terapi umum dan suportif

Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

ETT pada pasien tidak sadar, hipoksia, syok, risiko aspirasi, bantuanventilasi pada disfungsi bulbar, suplemen O2, trakeostomi utk jangkapanjang

Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hipotonik), bila sistol < 120mmHg dan normovolemi diberikan vasopressor secara titrasi (targetsistol 140 mmHg), konsul kardiologi, koreksi hipovolemia dan aritmia.

Pemeriksaan fisik awal

Tekanan darah, pemeriksaan jantung, pemeriksaan neurologi awal:tingkat kesadaran, pupil dan okulomotor, derajat hemiparesis.


15/30




Pengendalian TTIK

tinggikan posisi kepala 20 30

hindari penekanan pada vena jugularis

hindari pemakaian glukosa atau cairan hipotonik

hindari hipertermia

jaga normovolemia

osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25 0,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam

dengan target osmolalitas darah 310 mOsm/L (periksa 2 kali sehari)

furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB iv.

Kortikosteroid tidak direkomendasikan

Drainase ventrikuler, kraniotomi dekompresif


16/30




Pengendalian kejang

diazepam bolus lambat iv 5 10 mgphenitoin loading dose 1520 mg/kg bolus (kecepatan maksimum 50 mg/menit) kejangindikasi ICU.

tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada strokeiskemik

PIS dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan

kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang.

Pengendalian suhu tubuh

Stroke + febrisantipiretika dan diatasi penyebabnya.

Acetaminofen 650 mg bila suhu > 38,5C.

Risiko terjadi infeksikultur dan hapusan (trakea, darah dan urin),

diberikan antibiotika.


17/30




Pemeriksaan penunjang

EKG

Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis,kadar gula darah, analisa urin, analisa gas darah dan elektrolit.

Bila ada kecurigaan PSA pungsi lumbal

Pemeriksaan radiologi: rontgen dada, CT scan.


18/30


Penatalaksanaan di ruang rawat

a. Cairan

Cairan isotonis, normovolemi, balans cairan

Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral).

b. Nutrisi

Nutrisi enteral paling lambat harus diberikan dalam 48 jam

Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurunNGT.

c. Mencegah dan mengatasi komplikasi

Ulkus dekubitus, pneumonia, DVT

Mobilisasi terbatas


19/30


Penatalaksanaan di ruang rawat

d. Lain-lain

Hiperglikemia normoglikemia.

Minor dan mayor tranquilizer

Analgesik dan anti emetiksesuai indikasi.

Berikan H2 antagonis

Mobilisasi bertahap

Rehabilitasi

Edukasi keluarga

Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumahsakit).


20/30

KegawatdaruratanPeningkatan tekanandarah


21/30

Tabel 4. Obat-obatan intravena untuk terapi hipertensi emergensipada stroke

Obat DosisMula

kerja

Lama

kerjaEfek samping Keterangan

Labetolol 20-80 mg iv

bolus setiap 10

menit atau 2

mg/menit infuskontinyu.

5-10

menit

3-6 jam Nausea, vomitus,

hipotensi, blok

atau gagal

jantung,kerusakan hati,

bronkospasme.

Terutama untuk

kegawatdaruratan

hipertensi, kecuali

pada gagal jantungakut.

Nikardipin 5-15 mg/jam

infus kontinyu.

5-15

menit

Sepanjang

infus

berjalan

Takikardi. Larut dalam air, tidak

sensitif terhadap

cahaya, vasodilatasi

perifer dengan tanpa

menurunkan aktivitas

pompa jantung.

Diltiazem 5-40

g/kg/menit

infus kontinyu.

5-10

menit

4 jam Blok nodus AV,

denyut prematur

atrium, terutama

usia lanjut.

Krisis hipertensi.


22/30

Tabel 5. Obat-obatan oral untuk terapi hipertensi urgensi pada stroke

Jenis

Obat Rute Mula kerjaLama

kerjaDosis

dewasaFrekuensi

Pemberian Efek samping

Nifedipin OralBukal

15-20 menit

5-10 menit3-6 jam

3-6 jam10 mg

10 mg6 jam

20-30 menitHipotensi, nyeri

kepala, takikardia,

pusing, muka

merahCaptopril Oral

SL15-30 menit

5 menit4-6 jam

2-3 jam6,25-25 mg

6,26-25 mg30 menit

30 menitHiperkalemia,

insufisiensi ginjal,

hipotensi dosis

awalClonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0,1-0,2 mg 12 jam SedasiPrazosin Oral 15-30 menit 8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,

fatigue,

drowsiness,weakness


23/30

KegawatdaruratanPenurunan tekanan darah

Pastikan tekanan darah penderita rendah, yaitu sistolik< 120 mmHg

Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalambentuk infus dan disesuaikan dengan efek sampingyang akan ditimbulkan seperti takikardia.

Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dandipertahankan pada tekanan darah optimal (sistol 140mmHg).


24/30

KegawatdaruratanHiperglikemia

Indikasi pemberian insulin: stroke dengan DM tipe 1 dan2.

Tujuannya: glukosa darah < 140 mg/dl pemeriksaanberulang dan pemberian insulin subkutan.

Glukosa > 200 mg/dl 2 kali pemeriksaan insulinintravena kontinyu.

Jadwal evaluasi kadar glukosa darah sangat bervariasidan harus disesuaikan dengan kebutuhan penderita.


25/30

Tabel 6. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah

Jenis diet Frekuensi pemeriksaanPuasa (nothing by

mouth)Setiap 6 jam

Diet per oral Setiap 1 jam sebelum makan dan sebelumtidur

Diet NGT atau TPN Setiap 3 jamTabel 7. Sliding scaleuntuk pemberian insulin reguler

Kadar glukosa darah

(mg/dl)

Dosis insulin subkutan

(IU)

150 - 200 2201 - 250 4251 - 300 6301 - 350 8351 - 400 10


26/30

KegawatdaruratanHiperglikemia

Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dl dalam 2 kali pengukuranberturut-turut insulin intravena kontinyu, pemantauan glukosadarah/jam.

Sumber glukosa kontinyu (enteral maupun parenteral).

Tabel 8. Pemberian insulin intravena

Kadar glukosa darah (mg/dl) Dosis insulin intravena (IU)200- 249 4250 - 299 6300 - 399 8

> 400 10


27/30

KegawatdaruratanHipoglikemia

Apabila terjadi hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl)hentikan pemberian drip insulin dan berikan D50% sebanyak25 ml atau setengah ampul (pasien sadar) dan 50 ml atau 1ampul (pasien tidak sadar).

Periksa ulang glukosa darah setiap 20 menit dan berikan D50% ampul apabila glukosa darah < 60 mg/dl.


28/30

Penatalaksanaan khusus

a. Stroke iskemik

ASA dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam sejak onset

Antikoagulan tidak direkomendasikan

Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan neuroprotektan

Trombolisis dengan r-TPA dalam waktu 3 jam setelah onset

b. PIS

Medis: r-F VIIa dalam waktu 3 jam post onset, antikoagulan hr 7-

14 Operatif:

(-) : volume < 10 cm3, defisit neurologis minimal, GCS 4

(+) : perdarahan serebelar > 3cm, kompresi brain stem, hidrosefalusakut, kelainan anatomis dgn survivaltinggi dan accessible, volume 50

cm3 memburuk


29/30

Penatalaksanaan khusus

c. PSA

Antifibrinolitik (mencegah rebleeding) untuk pasien tertentu(risiko vasopasme) asam traneksamat 6-12 gram/hr

Antikonvulsan rutin tidak dianjurkan.


30/30

TERIMA KASIH

manajemen akut pasien stroke

Documents