asuhan perawatan pasien stroke
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
1/51
Asuhan Perawatan Pasien Stroke
Oleh :
Tim Keperawatan Fakultas IlmuKeperawatan Universitas Respati
Yogyakarta
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
2/51
S T R O K E
Disability yang luas
Handicap
Kematian (penyebab No. III)
Mengganggu kehidupan sehari-hari
Pasien
Keluarga
Beban masyarakat
Menurunkan kualitas hidup pasien
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
3/51
Penyakit yang dapat dicegah Stroke adalah emergency/akut
Punya waktu kritikal (golden time)
Pendekatan multi disiplin Asuhan paripurna
Hasil : Turunkan insiden
Turunkan disability & handicap tingkatkan kualitas hidup
Bagaimana stroke seharusnya dilihat :
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
4/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
5/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
6/51
S T R O K E
Disfungsi neurologi akut akibatgangguan aliran darah otak
mendadak dengan tanda danGejala sesuai daerah fokal otak
yang terkena(WHO, 1989)
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
7/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
8/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
9/51
Primary motor kortek adalah area 4
Pre motor kortek adalah area 6 dan 8
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
10/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
11/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
12/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
13/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
14/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
15/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
16/51
KLASIFIKASI
Berdasarkan klinik :
Stroke hemoragik (SH)
Stroke non hemoragik (SNH)
Berdasarkan perjalanan penyakit :
TIAS
Stroke involution
Stroke komplete
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
17/51
E T I O L O G I
Trombosis
Emboli
Spasme pembuluh darah
Pecah pembuluh darah karena
Aneorisma, Hipertensi berat
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
18/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
19/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
20/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
21/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
22/51
St Can
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
23/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
24/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
25/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
26/51
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
27/51
FAKTOR RISIKO
Non Reversible:
Usia, ras, keturunan, kelamin
Reversible:
Hipertensi, penyakit jantung , policitemi
lipid abnormalitas, obesitas, kontrasepsi
oral, DM,....
Kebiasaan hidup: Diet, kebiasaan rokok,
alkoholik, & aktifitas
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
28/51
Patofisiologi : Stroke Iskemia
Oklusi
Iskemia
Hipoxia Cerebral
Met. Anaerob
Ggn keseimbangan
Asam basa & elektrolit
Edema SITOGENIK
DefisitNeurologis
INFARK
PTIK
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
29/51
Stroke Hemoragik
Ruptur pembuluh darahCerebral
Volume/massa cranial
TTIK Defisit Neurogismendadak
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
30/51
Tekanan darah sistemik
Aliran ke otak
Jaringan otak hipoxia, hiperkarbia, asidosis
TIK & Progressive
TIK > 20 mmHg mengganggu perfusi cerebral
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
31/51
Tinggi akut Tek darah sistemik
Volume darah ke otak
Meningkat
Ektravasasi edema lasogenik
TTIK
Perfusi cerebral
Defisit neurologis progressive
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
32/51
DEFISIT NEUROLOGIS AKIBATNEKROSIS CEREBRAL DAN TTIK
Kesadaran
Reflex pupil negatif/lambat
TTV tidak stabil
menunjukan tanda TTIK (Trias TIK)
Perubahan sensorik-motorik
Hemiparesi, gangguan menelan
Gangguan saraf kranial
Gangguan fungsi mental
gangguan komunikasi (apasia, disartria)
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
33/51
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Diawali pengkajian utama :
TTV/stabilitas hemodinamik
Tingkat kesadaran (GCS)
Kepatenan jalan nafas
Tanda pe - TIK Respon pupil lambat/hilang
Saraf kranil : nI, VII, nXII, nIX, X..
Kejang umum/fokal
Indikasi ketidak seimbangan elektrolit
Posisi tubuh, body aligment dan kepala
Indikasi inkontinensia, distensi abdomen
Format check listFormat umumNeuro check list
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
34/51
MASALAH RISIKO AKIBAT
Kesadaran / IMMOBILISASI
Pneumoni hipostatik
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi
Kontraktur
Disuse atropi (otot)
Kehilangan kemampuan untuk
proteksi diri
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
35/51
Pasien dgn kes menurunAkan kehilangan kemampuan
Proteksi fisiologis
Intervensi keperawatan
Diarahkan untuk atasi komplikasi
Tindakan antisipasi sangat penting
Seperti :
gerak spontan reflex menelan reflex mengedip respon terhdp
panas, dingin
INGAT !!!!!
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
36/51
MASALAH KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ggn perfusi cerebral
gangguan komunikasi verbal
Gangguan mobilisasi fisik
Risiko aspirasi
Ggn nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh
Risiko volume cairan kurang
Risiko trauma
Risiko ggn integritas kulit
Defisit perawatan diri
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
37/51
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d kehilangan reflek menelan, GAG,batuk, penurunan kesadaran
Tanda : kesadaran , ronchi +, stridor, lidah jatuh, paresen.XII, ngorok,RR meningkat, sesak,...
Intervensi Kaji tanda obstruksi trakeobrakial Lakukan inhalasi/nebulasi
Lakukan suction dgn tehnik tepat Cegah lidah terjatuh Lakukan bronkial washing Beri bronchodilator sesuai order
Evaluasi
Suara nafas vesikuler RR normal
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
38/51
Ggn perfusi cerebral b/d edema cerebral, TIK ,
oklusi aliran drh cerebralTanda
Kes , reflexpupil, tanda vitallabil , tanda TIK, perubahan sensorik-
motorik, babinzki (+), stscan tampaklesi perdarahan/edema
cerebral
Intervensi u/ perbaiki gangguan perfusi cerebral
a. Intervensi umum Kaji status neurologi
Ukur TTV secara ketat
Kaji tingkat kesadaran
Kaji tanda TIK
b. Tingkatkan suplay O2 ke otak
Pertahankan jalan napas paten
Pertahankan Hb
Perbaiki sirkulasi, cegah hipo dan hipertensi
Analisa gas darah
Beri terapi O2
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
39/51
c. Turunkan demand oksigen
Klien bedrest, posisi netral, elevasi kepala tpt tidur 15-30o
Kurangi/turunkan agitasi
Pertahankan lingkungan fisik & psikologisnyaman : tidak gaduh, sedikit hipotermi, batasipengunjung, stimulasi yang menyejukkan
Atur jadwal aktifitas keperawatan
d. Lakukan manajemen TIK
Kolaborasi: Beri osmotik duresic (manitol 20%) Koreksi natrium Kontrol tekanan darah Beri steroid
Buat napas hiperventilasi (PaCO2 25 30 mmHg) Beri anti konvulsan
Mandiri : Monitor intake-output Cegah valsava manuver
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
40/51
Ggn mobilisasi fisik b/d kerusakan neuromuskular,
kelemahan (hemiparese)
Data:Hemiplegia, lemah, kekuatan otot menurun, ROM menurun, gangguan koordinasi.
Tujuan:
Fungsi optimal motorik tercapai dg kriteria tidak ada kontraktur, Foot droop,
otot kontraksi membaik dan tidak ada ggn integritas kulit
Tindakan:
kaji kemampuan aktivitas
kaji kekuatan otot
rubah posisi setiap 2 jam
beri modifikasi u/ posisi telengkup 2 kali sehari
pasang trohanter roll pada daerah yg lemah
beri penyangga sesuai kebutuhan lakukan ROM
Evaluasi kebutuhan alat bantu
Latihan dilakukan dgn melibatkan keluarga
Kolaborasi:
konsultasi dg ahli fisioterapi
beri obat relaksan otot bila perlu
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
41/51
Gangguan komunikasi (verbal)
Tanda dan gejala:
Tidak mampu bicara, kelemahan motorik bicara, apasia dan atau disartria
Tujuan:
Komunikasi dpt berjalan dgn baik dgn kriteria pasien dpt mengekspresi perasaan,
memahami maksud dan pembicaraan orang lain, mengungkap kebutuhan secara
verbal/non verbal.
Tindakan:
kaji tingkat kemampuan bicara
lakukan komunikasi dgn wajar, bahasa jelas, sederhana, bila perlu diulang
dengarkan dengan tekun bila pasien berusaha bicara
bila perlu pakai metode menulis antisipasi terhadap kebutuhan klien
latih otot bicara secara optimal
ikutsertakan keluarga
konsultasi dengan ahli terapi wicara
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
42/51
Gangguan persepsi sensori
Tanda : baal, disorientasi, perubahan perilaku, konsentrasi buruk
Tujuan: persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankanTindakan:
evaluasi proses patogenesia yg mendasari
evaluasi gangguan persepsi: penglihatan, taktil,dsb ciptakan lingkungan nyaman dan sederhana
kaji untuk menbedakan panas/dingin, posisi dan propriseptik
beri stimulasi pada rasa sentuhan
lindungi pasien dari suhu panas berlebihan dan sebaliknya
catat adanya proses hilang perhatian pada salah satu sisi tubuh, dananjurkan keluarga untuk membantu mengingatkan
ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan (parese)
hilangkan stimulus berlebihan seperti bising, agitasi, dll
bicara dengan tenang dan perlahan
lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan oritentasi kembali
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
43/51
Risiko Aspirasi b/d hilang proses menelan,
Penurunan kesadaranIntervensi
kaji napas setiap 1 2 jam
sedia suction
jangan pernah beri cairan via mulut
rubah posisi setiap 2 jam suction sampai posterior paring dan monitor EKG
saat rawat mulut, suction dihidupkan lakukan dgn 2 orang
Evaluasi
napas vesikuler
RL batas normal
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
44/51
Gangguan Nutrisi b/d kesadaran menurun,hilang fungsi menelan
Intervensi
kaji indikator kurang nutrisi
timbang berat badan minimal tiap 3 hari
masuk nutrisi via NGT
jumlah kalori sesuai kebutuhan
hindari makan via NGT > 600 cc
beri obat penurun ulser sesuai order
Evaluasi
BB stabil
tonus otot baik
balance nitrogen positive
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
45/51
Risiko volume cairanIntervensi
catat intake output ketat
kaji status elektrolit : K+, Na, Cl
hindari terapi glukosa + cairan timbulkan
edema cerebral
timbang berat badan tiap hari
pasang folly kateter
Evaluasi
intake output seimbang
urin output - 1 cc/ kg BB/jam
elektrolit batas normal turgor kulit baik
BB stabil
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
46/51
Risiko trauma b/d kesImmobilisasi, aktifitas kejang
Intervensi
pasang sampiran tempat tidur
observasi kejang
beri bantal penyokong pada ektremitas
memiringkan ke arah penolong
proteksi sumber panas, dingin mata terbuka: beri salep, tutup GAAS basah
beri obat anti konvulsan sesuai order
beri perhatian khusus pada pasien konfuse
hindari pengikatan
Evaluasi
Tidak ada trauma
Tidak terjatuh
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
47/51
Risiko gangguan integritas kulitb/d immobilisasi/kes
Intervensi
mandi dengan sabun lembut
beri losion, massage
rawat khusus daerah perineal
letakkan dgn matras angin
rubah posisi setiap 2 jamEvaluasikulit intact, turgor normal, elastisitas baik
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
48/51
PANDUAN TALAKSANA TTIK
TIK tidak stabil: >20 mmHg untuk5 menit atau ada perubahan pupil(dilatasi pupil)
Drainase cairan otak
Hiperventilasi, PaCO2 25 30 mmHgPaO2 > 90 mmHg
Obat sedatif, morphin sulfate/Mediazolon
Manitol 25 g IV selama 15 menit dan
Dilanjutkan dengan Furosemide20 mg IV
Jika tetap tidak berespon diatas 20 mgPertimbangkan untuk melakukan
Koma barbiturat
TIK stabil yaitu < 20 mmHg
Monitor/kaji Pertahankan jalan napas Pertahankan PCO2 25-30 mmHg Kepala tempat tidur ditinggikan
30
o
Pertahankan posisi aligment Pertahankan status cairan Monitor elektrolit natrium Monitor cardiak output dan
CVP atau PCWP
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
49/51
PENCEGAHAN STROKE
Ruang lingkup: Penyuluhan masyarakat u/ merubah pola hidup yg berisiko tinggi
Intervensi pada kelompok risiko tinggi
Pencegahan primer:
Merubah pola hidup berisiko tinggi u/ terkena stroke
Skrining kelompok risiko tinggi akan adanya: riwayat TIA, Hipertensi,Diabetes, Fibrilasi Atrium, dan Penyakit Jantung Koroner, merokok,
obat antikoagulan
Pencegahan sekunder:
Terapi yang berkelanjutan untuk Hipertensi
Antiplatelet dan atau antikoagulan
Endarterektomi karotis
Nasehat untuk memodifikasi pola hidup
Terapi statin pada pasien dg riwayat infark miokard & kolesterol tinggi
follow-up
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
50/51
KESIMPULAN
Stroke a/ penyakit akut/ emergency Stroke a/ dapat dicegah Kerusakan neuron setelah serangan progresive Stroke dapat menimbulkan disability dan handicap
Perlu penatalaksanaan cepat dan tepat Multi disiplin approach Tenaga profesional
Hasil : Kualitas Hidup
-
8/3/2019 Asuhan Perawatan Pasien Stroke
51/51