asuhan keperawatan stroke non hemoragik.docx

65
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH) BAB I TINJAUAN TEORI A. DEFINISI Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002) Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau gangguan tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses udema oleh karena hipoksia jaringan otak (Price, 2006) B. KLASIFIKASI 1. Stroke non hemoragik

Upload: ayristytompunu

Post on 17-Nov-2015

265 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

BAB ITINJAUAN TEORI

A. DEFINISIMenurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000).Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau gangguan tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses udema oleh karena hipoksia jaringan otak (Price, 2006)

B. KLASIFIKASI1. Stroke non hemoragika. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karna proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral.b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat abnormalitas patologik pada jantung. Embolus biasanya menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang-cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral.2. Stroke HaemorhagiMerupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.(Corwin, 2009)C. ETIOLOGIa. Trombosis cerebri ( bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)c. Iskemia cerebral( penurunan aliran darah ke otak) d. Aterosklerosis(Smeltzer,2002)

D. MANIFESTASI KLINISa. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.b. Sementara,namun lebih dari 24 jamGejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)c. Gejala makin lama makin berat (progresif)Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolutiond. Sudah menetap/permanen(Harsono, 2002)

1. Timbulnya defisit neurologis secara mendadak/sub akut2. Didahului gejala pradormal 3. Terjadi pada waktu istirahat/bangun pagi4. Kesadaran biasanya tidak menurun ( kecuali bila emboli cukup besar )5. Terjadi pada usia lebih dari 50th.( Mansjoer, 2000).

E. PATOFISIOLOGISuplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2 Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).

F. PATHWAY

ArterosklerosisTrombosis

emboliIskemik cerebral

Sulit menelan

NVIISaraf N II

G. KOMPLIKASI1. Hemiparesis dan Hemiplagia2. Afraksia3. Afasia : sensorik, motorik, global4. Disartia: kesulitan dalam berkata5. Disfagia : sukar menelan6. Perubahan penglihatan7. Perubahan berpikir abstrak8. Emosi labil9. Inkontinensia( Hudak, 1996)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Pemeriksaan radiologi(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja, 1993)(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik (Marilynn E. Doenges, 2000)(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler (Satyanegara, 1998)(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke (Jusuf Misbach, 1999)b) Pemeriksaan laboratorium(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama (Satyanegara, 1998)(2) Pemeriksaan darah rutin(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali (Jusuf Misbach, 1999)(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

I. PENATALAKSANAANUntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut :1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.(Mansjoer, 2000).J. PROSES KEPERAWATANa. Pengkajian Primer- AirwayAdanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk- BreathingKelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi- CirculationTD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.- DisabilityKlien dalam keadaan tidak sadar

b. Pengkajian Sekunder1. Aktivitas dan istirahatData Subyektif:- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )Data obyektif:- Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.- gangguan penglihatan2. SirkulasiData Subyektif:- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif:- Hipertensi arterial- Disritmia, perubahan EKG- Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal3. Integritas egoData Subyektif:- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan- kesulitan berekspresi diri4. EliminasiData Subyektif:- Inkontinensia, anuria- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )5. Makan/ minumData Subyektif:- Nafsu makan hilang- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darahData obyektif:- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )- Obesitas ( factor resiko )6. Sensori neural Data Subyektif:- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati- Penglihatan berkurang- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )- Gangguan rasa pengecapan dan penciumanData obyektif:- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamananData Subyektif:- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData obyektif:- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. RespirasiData Subyektif:- Perokok ( factor resiko )9.KeamananData obyektif:- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri10. Interaksi socialData obyektif:- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

1. Diagnosaa. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)d. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)e. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)f. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)g. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)h. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

2. Rencana KeperawatanRencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral1) Tujuan :Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal2) Kriteria hasil : Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala GCS 456 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnyab) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totalc) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jamd) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanf) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungg) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor4) Rasional a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Untuk mencegah perdarahan ulangc) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepatd) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebrale) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulangf) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyag) Memperbaiki sel yang masih viabelb. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia1. Tujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya2. Kriteria hasil- Tidak terjadi kontraktur sendi- Bertambahnya kekuatan otot- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas3. Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jamb) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakitc) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakitd) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnyae) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien4. Rasionala) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasanc) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkanc. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak1) Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal2) Kriteria hasil- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat3) Rencana tindakana) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isaratb) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasic) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidakd) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan kliene) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasif) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara4) Rasional a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klienb) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lainc) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasid) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektife) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasif) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benard. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan1) TujuanTidak terjadi gangguan nutrisi2) Kriteria hasil- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan- Hb dan albumin dalam batas normal3) Rencana tindakana. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukb. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenangf. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan airg. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairanh. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatani. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 4) Rasional a. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukane. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarf. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasig. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedakh. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makani. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulute. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat1) TujuanKlien tidak mengalami konstipasi2) Kriteria hasil- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat- Konsistensi feses lunak- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )3) Rencana tindakana. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasib. Auskultasi bising usus c. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung seratd. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi e. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)4) Rasional a. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasib. Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltikc. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regulerd. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regulere. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltikf. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasif. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama1) TujuanKlien mampu mempertahankan keutuhan kulit2) Kriteria hasil- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka3) Rencana tindakana. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkinb. Rubah posisi tiap 2 jam c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjold. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisie. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisif. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit4) Rasional a. Meningkatkan aliran darah kesemua daerahb. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahc. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilere. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf. Mempertahankan keutuhan kulitg. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi1) Tujuan :Jalan nafas tetap efektif.2) Kriteria hasil :- Klien tidak sesak nafas- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan- Tidak retraksi otot bantu pernafasan- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit3) Rencana tindakan :a. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafasb. Rubah posisi tiap 2 jam sekalic. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)d. Observasi pola dan frekuensi nafase. Auskultasi suara nafasf. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien4) Rasional :a. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafasb. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasanc. Air yang cukup dapat mengencerkan sekretd. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafase. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafasf. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paruh. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi1) Tujuan :Klien mampu mengontrol eliminasi urinya2) Kriteria hasil :- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia- Tidak ada distensi bladder3) Rencana tindakan :a. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih seringb. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam haric. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)d. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakane. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)4) Rasional :a. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebihb. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresisc. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemihe. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta,

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

MansJoer, Arif 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius. Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Pemeriksaan fisik

Setelah mengikuti perkuliahan ini, mahasiswa diharapkan mampu mengetahui dan memahami materi mengenai pemeriksaan fisik secara umum dengan tepat.

1. Augustinus, Andy Santosa. 2000. Pemeriksaan Fisik Cetakan Kelima. Jakarta: Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan (STIK) St. Carolus.2. Musrifatul Uliyah, A. Aziz Alimul Hidayat . Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan (Edisi 2). Jakarta: Salemba Medika.2008.

Pemeriksaan fisik berasal dari kata physical examination berarti memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk mendapatkan informasi yang menggambarkan kondisi klien. Pemeriksaan fisik merupakan salah satu bagian dari rangkaian pengkajian, dalam asuhan kebidanan pengkajian merupakan tahapan yang pertama dilakukan oleh seorang perawat atau bidan sebelum menentukan masalah kebidanan atau keperawatan.Kemampuan bidan atau perawat melakukan pemeriksaan fisik secara komprehensip sangat diperlukan karena data yang diperolah dari pemeriksaan fisik ini akan menjadi dasar dalam penentuan masalah. Untuk dapat memahami pemeriksaan fisik yang baik dan benar dibutuhkan pemahaman terhadap konsep anatomi, fisiologi tubuh manusia dan pathofisiologi serta didukung oleh ketrampilan melalui latihan-latihan sehingga menjadi terbiasa. Dalam pemeriksaan fisik juga diperlukan integrasi aspek kognitif, afektif, dan psikomotor dari pemeriksa sampai pada menginterprestasikan dan mengintegrasikan data temuan satu dengan data temuan yang lainnya.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik merupakan salah satu cara untuk mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (Azis dan Musrifatul, 2008). Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulkan data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat pasien, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, dan mengevaluasi pelaksanaan tindakan yang telah diberikan. Dalam melakukan pemeriksaan fisik, terdapat teknik dasar yang perlu dipahami, diantaranya:1. InspeksiInspeksi merupakan proses pengamatan atau observasi untuk mendeteksi masalah kesehatan pasien. Cara efektif melakukan inspeksi yaitu: Atur posisi pasien sehingga bagian tubuhnya dapat diamati secara detail. Berikan pencahayaan yang cukup Lakukan inspeksi pada area tubuh tertentu untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi, dan abnormalitas. Bandingkan suatu area sisi tubuh dengan bagian tubuh lainnya. Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru.2. PalpasiPalpasi merupakan pemeriksaan dengan indera peraba, yaitu tangan, untuk menentukan ketahanan, kekenyalan, kekerasan, tekstur, dan mobilitas. Palpasi membutuhkan kelembutan dan sensitivitas. Untuk itu, hendaknya menggunakan permukaan palmar jari, yang dapat digunakan untuk mengkaji posisi, tekstur, konsistensi, bentuk massa, dan pulsasi. Pada telapak tangan dan permukaan ulnar tangan lebih sensitif pada getaran. Sedangkan untuk mengkaji temperature hendaknya menggunakan bagian belakang tangan dan jari.3. PerkusiPerkusi merupakan pemeriksaan dengan melakukan pengetukan yang menggunakan ujung-ujung jari pada bagian tubuh untuk mengetahui ukuran, batasan, konsistensi organ-organ tubuh, dan menentukan adanya cairan dalam rongga tubuh. Ada dua cara dalam perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung. Cara langsung dilakukan dengan mengetuk secara langsung menggunakan satu atau dua jari. Sedangkan cara tidak langsung dilakukan dengan menempatkan jari tengah di atas permukaan tubuh dan jari tangan lain, telapak tidak pada permukaan kulit. Setelah mengetuk, jari tangan ditarik ke belakang.4. Auskultasi Auskultasi merupakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh melalui stetoskop. Dalam melakukan auskultasi, beberapa hal yang perlu didengarkan diantaranya:

a. Frekuensi atau siklus gelombang bunyi.b. Kekerasan atau amplitude bunyi.c. Kualitas dan lamanya bunyi.

Dalam melakukan pemeriksaan fisik yang perlu dipahami diantaranya:A. Penyusunan Data SubjektifData subjektif didapat dari klien atau keluarganya maupun orang yang menghantar (tetangga, polisi, dan lain-lain). Data ini disebut juga anamnesa atau riwayat sakit/ kesehatan.Penyusunan pertanyaan sebaiknya disusun secara padat, singkat dan relevan dengan patofisiologi penyakitnya. Buatlah kolom judul keluhan, sejak kapan terjadi dan uraian tentang judul keluhan dari awal kejadian sampai saat hari pengkajian termasuk perubahan-perubahan yang terjadi selama waktu itu yang bisa merupakan perubahan perbaikan maupun memburuknya keadaan. Kemudian tanyakan dan catatlah: Apa respon klien terhadap setiap perubahan tersebut dan apa hasil sesudah respon tersebut dilakukan klien.

B. Pemeriksaan Keadaan UmumPenilaian keadaan umum meliputi:1. Keadaan sakit pasienMenilai keadaan sakit pasien dari hasil inspeksi umum terhadap penderita dapat dilaporkan sebagai berikut: Pasien tampak sakit berat Pasien tampak sakit sedang Pasien tampak sakit ringan Pasien tampak tidak sakitPenilaian ini dilengkapi dengan data objektif dari hasil pengamatan (inspeksi) umum seperti: Pasien menggunakan oksigen Pasien menggunakan NGT Pasien menggunakan respirator Pasien terpasang cairan infus Pasien sangat sesak Pasien harus pada posisi orthopnea Pasien bisa makan sendiri Pasien bisa jalan-jalan Pasien tampak gembira dan sebagainya.Data apapun yang didapat, akan menjadi bahan pertimbangan untuk memberi penilaian apakah ia sakit berat, sedang, ringan atau tampak tidak sakit. Kepentingan penilaian ini dikaitkan dengan urutan prioritas sikap apalagi bila menangani cukup banyak pasien pada situasi tertentu seperti pada ruang gawat darurat, kerusuhan-kerusuhan, ataupun di bangsal dengan banyak pasien. Pasien gawat kita atasi kegawatannya dengan tindakan menurut azas kedaruratan sebelum menyelesaikan pemeriksaan secara lengkap.

2. Menilai tanda-tanda vitala. Tingkat kesadaranKesadaran adalah derajat hubungan antara Hemispherium Cerebri dengan Reticular Activating System (di bagian atas batang otak).Kesadaran mempunyai dua komponen: Fungsi mental keseluruhan. Komponen ini berhubungan dengan Hemispherium Cerebri. Derajat awas-waspada. Komponen ini berhubungan dengan Reticular Activating System (=Ascending Reticular System).Penilaian kualitatif tingkat kesadaran, secara klinis dan umum digunakan adalah: Compos mentis : sadar penuh Apatis : perhatian berkurang Somnolens : mudah tertidur walaupun sedang diajak bicara Soporus : dengan rangsangan kuat masih memberikan respon gerakan Soporo-comatous : hanya tinggal reflek cornea (sentuhan ujung kapas pada cornea, akan menutup kelopak mata). Coma : tidak memberi respon sama sekali.

Ada tiga hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow, yakni: Respon motorik Respon bicara Pembukaan mataKetiga hal di atas masing-masing diberi angka. Keadaan coma, tidak ada respon sama sekali dan tidak membuka mata.Bila dijumlahkan, menjadi:Score yang kurang atau sama dengan 7 disebut coma.Score yang lebih atau sama dengan 9 disebut tidak coma.

b. Pemeriksaan/ pengukuran dan pencatatan1. Mengukur tekanan darahSecara baku (bunyi Korothkoff dan metoda A.H.A) : lebar manset 2/3 lebar lengan, posisi pasien duduk/berbaring, pada lengan kanan atau kedua lengan, memompa secepat mungkin sampai 20-30 mm di atas hilangnya nadi A. Radialis.Menempatkan stetoskop dengan benar, menurunkan permukaan air raksa dengan kecepatan 3 mm/ detik, mendengar bunyi Korothkoff dengan seksama sambil menempatkan ketinggian kedua mata mengikuti turunnya permukaan air raksa.Bunyi-bunyi KorothkoffAkan terdengar bersamaan dengan nadi/ fase pemompaan ventrikel.K I : adalah bunyi pertama yang terdengar, sifatnya lemah, nadanya agak tinggi terdengar (tek, tek)KII : adalah bunyi seperti K Iyang disertai bising (teksst, teksst) atau (tekrrd, tekrrd)KIII : adalah bunyi berubah menjadi keras, nada rendah, tanpa bising (De:g, De:g).KIV : saat pertama kali bunyi jelas melemah (De:g, De:g deg, deg )KV : saat bunyi hilangNilai sistolik diambil dari Korothkoff I.Nilai diastolik diambil dari Korothkoff V.Kecuali : Pada anak kecil (Balita). Pada keadaan terus terdengarnya bunyi walaupun permukaan air raksa sudah nol (hal ini cukup sering kita temui).Catatan: pada dua keadaan di atas digunakan K IV untuk pencatatan nilai diastolik.Setelah mendapatkan nilai sistolik dan diatolik maka segera hitung M.A.P (Mean Arterial Pressure) yaitu tekanan arteri rata-rata:

M.A.P =sist +diast 2

Makna dari M.A.P adalah penilaian Perfusi Ginjal. Ginjal perlu minimal M.A.P 70 mmHg untuk mencapai fungsi ginjal yang memadai.Kurang dari ini fungsi ekskresi berbagai zat akan menurun sampai anuria dan potensial akan memperburuk keadaan pasien.Kriteria hipertensi menurut JNCVI, 1997 untuk usia 18 tahun ke atas:Seorang dikatakan mempunyai Tekanan Darah Tinggi bila diukur dalam keadaan istirahat cukup dan kondisi tenang, sedikitnya dalam dua kali kunjungan didapatkan nilai rata-rata dalam kriterianya sebagai berikut:KategoriSistolikmmHg DiastolikmmHg

OptimalNormal Normal tinggi