tugas asuhan keperawatan stroke

Upload: wimbydea

Post on 03-Apr-2018

252 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    1/22

    1. DefinisiStroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

    oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

    serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). Menurut Doenges

    (2000) stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik

    secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari

    pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.

    Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi

    gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak

    sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. menurut

    Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik

    dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama

    kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat perdarahan dalam otak.

    Jadi stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang

    diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga

    mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

    2. EtilogiPenyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus

    (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari

    tempat lain ditubuh) (Corwin ,2009).

    a. Stroke trombotikTerjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali,

    individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic

    attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya

    berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan

    kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya

    berkembang dalam periode 24 jam (Corwin, 2009).

    b. Strok embolikStroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar

    otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    2/22

    miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis

    atau aorta (Corwin, 2009).

    Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin,

    genetic, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, meroko, diabetes

    mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi

    oral, serta obesitas (Dewanto. et al, 2009).

    3. Manifestasi KlinisManifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah:

    a. Gangguan pada pembuluh darah karotisa) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):

    Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa dilengan dan tungkai sesisi

    Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulitmengerti pembicaraan orang lain atau afasia.

    Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun Tidak mengenal orang (prosopagnosia Mulut perot Merasa anggota sesisi tidak ada Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan

    b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol Tidak sadar Gangguan mengungkapkan maksud Menirukan omongan orang lain (ekholali)

    c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata, bila

    bilateral disebut cortical blindness

    Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisitubuh

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    3/22

    Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika merabaatau mendengar suaranya

    Kehilangan kemampuan mengenal warnab.

    Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilarisa) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior

    Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).

    b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralisBila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. jika

    pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.

    c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi

    yang sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi

    yang sama.

    Sindrom Horner sesisi dengan lesi Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis Hemipestesia alternans

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    4/22

    (Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik menurut Muttaqin, 2008)

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    5/22

    4. KomplikasiPasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat,

    rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg,

    2007):

    Pneumonia, septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih) Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT) dan emboli paru Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung ketidakseimbangan cairan

    5. Pemeriksaan diagnostic

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    6/22

    Pemeriksaan diagnostic strok iskemik menurut Dewanto et al (2008) dapat menggunakan

    skor stroke Siriraj atau skor stroke Gajah Mada sebagai berikut:

    6. PatofisiologiKetika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus, maka area sistem

    saraf pusat yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral

    yang adekuat. Di sekitar zona nekrotik sentral terdapat penumbra iskemik yang tetap

    viable untuk suatu waktu, artinya fungsingya dapat pulih jika aliran darah baik kembali

    (Ginsberg, 2007).

    Iskemia sistem saraf pusat dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:

    Edema sitotoksik: akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak Edema vasogenik: akumulasi cairan ekstraseluler akibat perombakkan sawar darah

    otak.

    Edema otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah

    stroke mayor sehingga mengakibatkan peningkatana tekanan intracranial dan kompresi

    struktur-struktur di sekitarnya (Ginsberg, 2007).

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    7/22

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    8/22

    7. Penatalaksanaan Medisa. Umum (Dewanto et al, 2008)

    Nutrisi

    Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik Hiperglikemia: koreksi dengan insulin, bila stabil beri insulin regular subkutan Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota

    badan aktif maupun pasif

    Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus(kesadaran menurun, demensia, dan afasia global)

    b. Khusus

    Terapi spesifik stroke iskemik akut Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada 3 jam setelah awitan stroke

    dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi

    sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu

    1 jam.

    Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atauClopidogrel 75 mg/hr

    Obat neuroprotektif Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg

    dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari

    tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari.

    Thrombosis vena dalam: Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0,3-0,4 IU SC

    abdomen

    Pneumatic boots, stoking elastic, fisioterapi, dan mobilisasi

    8. Asuhan Keperawatana. Pengkajian

    a) Identitas KlienMengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan,

    status pekawinan, diangnosa medis dll.

    b) Riwayat Kesehatan

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    9/22

    (1) Riwayat Kesehatan DahuluBiasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus,

    penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

    pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.

    (2) Riwayat Kesehatan SekarangBiasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan

    diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.

    (3) Riwayat Kesehatan KeluargaBiasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit

    seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.

    (4) Riwayat PsikososialBiasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan

    pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering

    merasakan sterss dan cemas.

    c) Pemeriksaan Fisik(1) Rambut dan hygiene kepala(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan(4) Leher,(5) Dada

    I: simetris ki-ka

    P: premitus

    P: sonor

    A: ronchi

    (6) AbdomenI: perut acites

    P :hepart dan lien tidak teraba

    P :Thympani

    A :Bising usus (+)

    (7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

    d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    10/22

    (1) Tingkat Kesadarani. Kualitatif

    Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

    CMC dasar akan diri dan punya orientasi penuh APATIS tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk LATARGIE tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk DELIRIUM penurunan kesadaran disertai pe abnormal aktifitas

    psikomotor gaduh gelisah

    SAMNOLEN keadaan pasien yang selalu mau tidur dirangsang bangun lalu tidur kembali

    KOMA kesadaran yang hilang sama sekali

    ii. KuantitatifDengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

    Respon membuka mata ( E = Eye )o Spontan (4)o Dengan perintah (3)o Dengan nyeri (2)o Tidak berespon (1)

    Respon Verbal ( V= Verbal )o Berorientasi (5)o Bicara membingungkan (4)o Kata-kata tidak tepat (3)o Suara tidak dapat dimengerti (2)o Tidak ada respons (1)

    Respon Motorik (M= Motorik )o Dengan perintah (6)o Melokalisasi nyeri (5)o Menarik area yang nyeri (4)o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)o Tidak berespon (1)

    (2)Pemeriksaaan Nervus Cranialis

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    11/22

    i. Test nervus I (Olfactory)Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien

    mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau,

    kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.

    ii. Test nervus II ( Optikus)Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup

    satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk

    satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,

    klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,

    gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung

    memberitahu klien melihat benda tersebut.

    iii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).

    Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah

    belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),

    perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

    Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kuranglebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan.

    Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.

    Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dankanan tanpa menengok.

    iv. Test nervus V (Trigeminus)Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak

    mata atas dan bawah.

    Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

    Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula

    dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan

    adanya sentuhan

    Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksamelakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.

    v. Test nervus VII (Facialis)

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    12/22

    Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadapasam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa

    dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya

    karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

    Otonom, lakrimasi dan salvias Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien

    untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara

    pemeriksa berusaha membukanya.

    vi. Test nervus VIII (Acustikus)Fungsi sensoris :

    Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari

    bergantian kanan-kiri.

    Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalanlurus, apakah dapat melakukan atau tidak.

    vii. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi

    bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian

    parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,

    mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum

    lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.

    viii. Test nervus XI (Accessorius)Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah

    Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi

    kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha

    menahan test otot trapezius.

    ix. Nervus XII (Hypoglosus) Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

    Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat

    dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

    (3)Menilai Kekuatan Otot

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    13/22

    Kaji cara berjalan dan keseimbangan

    Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan

    tangan, tubuhkaki

    i. Periksa tonus otot dan kekuatanKekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5

    0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total

    1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.

    2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

    3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan

    pemeriksa

    4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya

    berkurang

    5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

    (4)Pemeriksaan reflekPemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam

    posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi

    respon klien dengan menggunakan skala 04

    0 = tidak ada respon

    1 = Berkurang (+)

    2 = Normal (++)

    3 = Lebih dari normal (+++)

    4 = Hiperaktif (++++)

    i. Reflek Fisiologis Reflek Tendon

    o Reflek patellaPasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang

    lebih dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan

    Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa

    kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

    o Reflek BisepLengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan

    lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa

    ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    14/22

    dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps,

    sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif

    maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.

    o Reflek trisepLengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan

    dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas

    olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep,

    sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila

    ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot

    otot bahu.

    o Reflek AchilesPosisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan

    reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai

    bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,

    respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

    o Reflek Superfisial Reflek kulit perut Reflek kremeaster Reflek kornea Reflek bulbokavernosus Reflek plantar

    Reflek Patologiso Babinski

    Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada

    penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah

    kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki

    dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian

    jantung kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan

    dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah

    fleksi plantar pada semua jari kaki.

    Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:

    Cara chaddock

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    15/22

    Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral

    maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari

    dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.

    Cara GordonMemencet ( mencubit) otot betis

    Cara OppenheimMengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah

    mengurut kebawah (distal)

    Cara GondaMemencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian

    melepaskannya sekonyong koyong.

    e) Rangsangan MeningealUntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan

    pemeriksaan :

    (1)Kaku kudukBila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat

    menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)

    (2)Tanda Brudzunsky ILetakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di

    dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di

    fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)

    (3)Tanda Brudzinsky IITanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara

    pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

    (4)Tanda kerniqFleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada

    sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.

    Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi

    lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

    (5)Test lasegueFleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri

    sepanjang Mischiadicus.

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    16/22

    f) Data Penunjang(1)Laboratorium Hematologi Kimia klinik

    (2)Radiologi CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan

    adanya infark

    MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

    b. Diagnosa keperawatan1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

    c. Rencana keperawatanNo Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

    1. Kerusakan

    mobilitas

    fisik b.d

    penurunan

    kekuatan

    otot

    NOC :

    Ambulasi/ROM

    normal

    dipertahankan.

    Setelah dilakukan

    tindakan

    keperawatan 5x24

    jam

    KH:

    o Sendi tidakkaku

    o Tidak terjadiatropi otot

    NIC :

    1.Terapi latihan

    Mobilitas sendi

    o Jelaskan padaklien&kelg tujuan

    latihan pergerakan

    sendi.

    o Monitor lokasi danketidaknyamanan

    selama latihan

    o Gunakan pakaianyang longgar

    o Kaji kemampuan

    Pergerakan aktif/pasif

    bertujuan untuk

    mempertahankan

    fleksibilitas sendi

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    17/22

    klien terhadap

    pergerakan

    o Encourage ROMaktif

    o Ajarkan ROMaktif/pasif pada

    klien/keluarga.

    o Ubah posisi klientiap 2 jam.

    o Kajiperkembangan/kema

    juan latihan

    2. Self care Assistance

    o Monitorkemandirian klien

    o bantu perawatan diriklien dalam hal:

    makan,mandi,

    toileting.

    o Ajarkan keluargadalam pemenuhan

    perawatan diri klien.

    Ketidakmampuan fisik

    dan psikologis klien

    dapat menurunkan

    perawatan diri sehari-

    hari dan dapat terpenuhi

    dengan bantuan agar

    kebersihan diri klien

    dapat terjaga

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    18/22

    2. Perfusi

    jaringan

    cerebral

    tidak efektif

    b.d

    perdarahan

    otak, oedem

    o NOC: perfusijaringan

    cerebral.

    Setelah

    dilakukan

    tindakan

    keperawatan

    selama 5 x 24

    jam perfusi

    jaringan

    adekuat dengan

    indikator :

    o Perfusijaringan yang

    adekuat

    didasarkan

    pada tekanan

    nadi perifer,

    kehangatan

    kulit, urine

    output yang

    adekuat dan

    tidak ada

    gangguan pada

    respirasi

    NIC : Perawatan

    sirkulasi

    Peningkatan perfusi

    jaringan otak

    Aktifitas :

    1. Monitor statusneurologik

    2. monitor statusrespitasi

    3. monitor bunyi jantung4. letakkan kepala

    dengan posisi agak

    ditinggikan dan dalam

    posisi netral

    5. kelola obat sesuaiorder

    6. berikan Oksigensesuai indikasi

    1.mengetahuikecenderungan tk

    kesadaran dan

    potensial peningkatan

    TIK dan mengetahui

    lokasi. Luas dan

    kemajuan kerusakan

    SSP

    2.Ketidakteraturanpernapasan dapat

    memberikan

    gambaran lokasi

    kerusakan/peningkata

    n TIK

    3.Bradikardi dapatterjadi sebagai akibat

    adanya kerusakan

    otak.

    4.Menurunkan tekananarteri dengan

    meningkatkan

    drainase &

    meningkatkan

    sirkulasi

    5.Pencegahan/pengobatan penurunan TIK

    6.Menurunkan hipoksia3. Resiko

    infeksi b.d

    penurunan

    pertahan

    primer

    NOC : Risk

    Control Setelah

    dilakukan

    tindakan

    keperawatan

    selama 3 x 24 jam

    NIC : Cegah infeksi

    1. Mengobservasi &melaporkan tanda &

    gejala infeksi, seperti

    kemerahan, hangat,

    rabas dan peningkatan

    1.Onset infeksi dengan

    system imun

    diaktivasi & tanda

    infeksi muncul

    2.Klien dengan

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    19/22

    klien tidak

    mengalami

    infeksi

    KH:

    o Klien bebasdari tanda-

    tanda infeksi

    o Klien mampumenjelaskan

    tanda&gejala

    infeksi

    suhu badan

    2. mengkaji suhu kliennetropeni setiap 4 jam,

    melaporkan jika

    temperature lebih dari

    380C

    3. Menggunakanthermometer

    elektronik atau merkuri

    untuk mengkaji suhu

    4. Catat dan laporkannilai laboratorium

    5. Kaji warna kulit,kelembaban kulit,

    tekstur dan turgor

    lakukan dokumentasi

    yang tepat pada setiap

    perubahan

    6. Dukung untukkonsumsi diet

    seimbang, penekanan

    pada protein untuk

    pembentukan system

    imun

    netropeni tidak

    memproduksi cukup

    respon inflamasi

    karena itu panas

    biasanya tanda &

    sering merupakan

    satu-satunya tanda

    3.Nilai suhu memiliki

    konsekuensi yang

    penting terhadap

    pengobatan yang

    tepat

    4.Nilai lab berkorelasi

    dgn riwayat klien &

    pemeriksaan fisik utk

    memberikan

    pandangan

    menyeluruh

    5.Dapat mencegah

    kerusakan kulit, kulit

    yang utuh merupakan

    pertahanan pertama

    terhadap

    mikroorganisme

    6.Fungsi imun

    dipengaruhi oleh

    intake protein

    4. Defisit

    perawatan

    diri b.d

    kelemahan

    fisik

    NOC : Self Care

    Assistance(

    mandi,

    berpakaian,

    makan, toileting.

    Setelah dilakukan

    NIC : Self Care

    1. Observasi kemampuanklien untuk mandi,

    berpakaian dan makan.

    2. Bantu klien dalamposisi duduk, yakinkan

    1. Denganmenggunakan

    intervensi langsung

    dapat menentukan

    intervensi yang

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    20/22

    tindakan

    keperawatan

    selama 5 x 24 jam

    Klien dapat

    memenuhi

    kebutuhan

    perawatan diri

    KH:

    -Klien terbebas

    dari bau, dapat

    makan sendiri,

    dan berpakaian

    sendiri

    kepala dan bahu tegak

    selama makan dan 1

    jam setelah makan

    3. Hindari kelelahansebelum makan, mandi

    dan berpakaian

    4. Dorong klien untuktetap makan sedikit

    tapi sering

    tepat untuk klien

    2. Posisi dudukmembantu proses

    menelan dan

    mencegah aspirasi

    3. Konservasi energimeningkatkan

    toleransi aktivitas

    dan peningkatan

    kemampuan

    perawatan diri

    4. Untukmeningkatkan nafsu

    makan

    5. Resiko

    kerusakan

    intagritas

    kulit b.d

    faktor

    mekanik

    NOC:

    mempertahankan

    integritas kulit

    Setelah dilakukan

    perawatan 5 x 24

    jam integritas

    kulit tetap

    adekuat dengan

    indikator :

    Tidak terjadi

    kerusakan kulit

    ditandai dengan

    tidak adanya

    kemerahan, luka

    dekubitus

    NIC: Berikan

    manajemen tekanan

    1. Lakukan penggantianalat tenun setiap hari

    dan tempatkan kasur

    yang sesuai

    2. Monitor kulit adanyaarea

    kemerahan/pecah2

    3. monitor area yangtertekan

    4. berikan masage padapunggung/daerah yang

    tertekan serta berikan

    pelembab pad area

    yang pecah2

    5. monitor status nutrisi

    1. Meningkatkankenyamanan dan

    mengurangi resiko

    gatal-gatal

    2. Menandakan gejalaawal lajutan

    kerusakan integritas

    kulit

    3. Area yang tertekanbiasanya

    sirkulasinya kurang

    optimal shg menjadi

    pencetus lecet

    4. Memperlancarsirkulasi

    5. Status nutrisi baikdapat membantu

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    21/22

    mencegah keruakan

    integritas kulit.

    6 Kurang

    pengetahua

    n b.d

    kurang

    mengakses

    informasi

    kesehatan

    NOC :

    Pengetahuanklien meningkat

    KH:

    -Klien dan

    keluarga

    memahami

    tentang penyakit

    Stroke, perawatan

    dan pengobatan

    NIC : Pendidikan

    kesehatan1. Mengkaji kesiapan dan

    kemampuan klien

    untuk belajar

    2. Mengkaji pengetahuandan ketrampilan klien

    sebelumnya tentang

    penyakit dan

    pengaruhnya terhadap

    keinginan belajar

    3. Berikan materi yangpaling penting pada

    klien

    4. Mengidentifikasisumber dukungan

    utama dan perhatikan

    kemampuan klien

    untuk belajar dan

    mendukung perubahan

    perilaku yang

    diperlukan

    5. Mengkaji keinginankeluarga untuk

    mendukung perubahan

    perilaku klien

    6. Evaluasi hasipembelajarn klie lewat

    demonstrasi dan

    menyebutkan kembali

    materi yang diajarkan

    Proses belajar

    tergantung pada situasi

    tertentu, interaksi social,

    nilai budaya dan

    lingkungan

    Informasi baru diserap

    meallui asumsi dan

    fakta sebelumnya dan

    bias mempengaruhi

    proses transformasi

    Informasi akan lebih

    mengena apabila

    dijelaskan dari konsep

    yang sederhana ke yang

    komplek

    Dukungan keluarga

    diperlukan untuk

    mendukung perubahan

    perilaku

  • 7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke

    22/22

    DAFTAR PUSTAKA

    Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem

    Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

    Carpenito, Lynda Juall. 2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC.

    Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

    Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.

    Jakarta:EGC

    Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga

    Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

    Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.

    Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:

    Penerbit Buku Kedokteran EGC.

    Tobing, Lumban. (2001). Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

    Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih bahasa:

    Widyawati dkk. Jakarta:EGC