asuhan keperawatan stroke hemoragikkkk

7/30/2019 Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragikkkk

1/22

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi

otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer

substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

B. ANATOMI FISIOLOGI

1. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri

dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing

hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung

jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan

mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area

sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer,

menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap

tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan

kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak

tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai

penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan

serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius,beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan

penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus

merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang


2/22

ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus

berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan

pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan

emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

2. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia

untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan

arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk

sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan

tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma

optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada

struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum

dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik

dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan

frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis

memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua

arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah,

dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem

vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian

diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,

sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price,1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah

ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak,

dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke

vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

C. ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi

jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi

pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas


3/22

simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala

neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas

dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi

melalui mekanisme berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran

darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.

Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri

serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa

keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b. Myokard infark

c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah

terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada

endocardium.


4/22

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau

kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.

Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang

dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehinggaotak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin

herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah

arteri langsung masuk vena.

e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh

darah.

4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI


5/22

E. TANDA DAN GEJALA

nyeri kepala mendadak

kehilangan keseimbangan

tekanan darah tinggi

purunan kesadaran

kehilangan control diri

gangguan penglihatan

kehilangan komunikasi

muntah-muntah


6/22

F. TEST DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan radiologi

a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskuler. (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach,

1999)

2. Pemeriksaan laboratorium

a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari

pertama. (Satyanegara, 1998)

b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

G. KLASIFIKASI

Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya

Transient Ischemic Attack (TIA)

Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit neurologis akut

yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien

tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan

akan serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.


7/22

Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama, maksimal 1 minggu (7

hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.

Complete stroke

Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologist akut yang

berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.

Stroke in Evolution (Progressive Stroke)

Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal ini disebabkan kondisi

pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk.

http://infostroke.wordpress.com/klasifikasi-stroke/

H. KOMPLIKASI

TIK meningkat

Aspirasi

Atelektasis

Kontraktur

Disritmia jantung

Malnutrisi

Gagal napas

I. FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.


8/22

Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor

pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit

jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-

kondisi sebagai berikut :

1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%

2. Iskemik Heart Attack 30%

3. TIA 24%

4. Penyakit arteri lain 23%

5. Heart Beat tidak teratur 14%

6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan

prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:

Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya

itu.

Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun

dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung.

Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan

stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti

secara medis yang menyatakan hal ini.

Riwayat keluarga.

J. PENATALAKSANAAN

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi

bertahap jika hemodinamika stabil


9/22

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai

kebutuhan

Tanda-tanda vital diusahakan stabil

Bed rest

Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau

cairan hipotonik

Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan

menelan sebaiknya dipasang NGT

Penatalaksanaan spesifik berupa:

Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK

yang tinggi

K. PENCEGAHAN

Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa

garam atau makanan bayi rendah garam.

Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah

selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan dan

istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.

Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.

Penurunan berat badan apabila kegemukan

Berhenti merokok


10/22

Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya

serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali

dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

L. PROGNOSIS

Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Tingkat kesadaran: sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor (71% meninggal),

koma (100% meninggal).

2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam

3. Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan (41%)

4. Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek

5. Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.

Prognosis pada perdarahan subarakhnoid bergantung kepada:

6. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma

7. Lesi tunggal/multipel: aneurisma multipel lebih buruk

8. Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior lebih buruk,

karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel (perdarahan ventrikel)

9. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut

10. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya

11. Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis

12. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis


11/22

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN STROKE

A. Pengkajian

Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :

a. Pengkaian awal

Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat rumah

serta tanggal masuk rumah sakit.

b. Pengkajian Data Dasar

1. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.

Biasanya pasien mengalami stress.

Kadangkala pernah mengalami stroke.

2. Riwayat kesehatan Sekarang

Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang disertai

dengan kelumpuhan.


12/22

Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat juga nyeri

kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.

Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat juga

disorientasi maupun menarik diri.

Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara,

kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes mellitus.

Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti artera vehol

malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).

c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)

Aktivitas/ istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis (hemiplegia).

Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial)

polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan adanya

embolisme/ malformasi vaskuler.

Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-obatan,

efek stroke pada pusat vasomator).

Distrima,perubahanEKG

Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

Integritas Ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.

Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.


13/22

Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.

Eliminasi

Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensi,

kandung kemih berlebihan), bising.

d. Data Psikologis

Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, dayapikir,

kreatifitas)

Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami gangguan fisik

sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis seperti :

Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.

Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat sajamenyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan

Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya kehilangan

uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.

Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga penyakitnya

kambuh.

Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya kemampuan pasien

dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan masyarakat.

Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan dalam

melakukan pekerjaan.

Ingatan berkurang.

Inisiatif berkurang.

e. Data Sosial Ekonomi

Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.

Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang mengancampasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir seluruh kebutuhannya

tergantung pada keluarga.

Data - data yang berkaitan dengan penghasilan

Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan tetap dan sumber

penghasilan tambahan.


14/22

Sumber - sumber yang mendukung

Makanan/cairan

Gejala : nafsu makan hilang

Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.

Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).

Neurosensori

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).

Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.

Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai

derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler),

penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, dan

biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkahlaku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory,

pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke)

gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau

parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik (kesulitan

untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.)

kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia).

Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau

reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)

Nyeri/keamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

Pernapasan

Gejala : Meerokok (faktor resiko)


15/22

Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan sulit dan/atau

tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).

Keamanan

Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari

sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu

mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam

menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri

(stroke kanan).

InteraksiSosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)

Pemakaian kontrasepsi oral.

Kecanduan alkohol (faktor risiko).

DIAGNOSA KEPERAWATANNO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai dengan

:

DS : -


16/22

DO :

- tingkat kesadaran spoor comatus

- TD : 150/90 mmHg

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :

DS :-

DO:

- Terpasang Dower cateter

- Terpasang NGT

3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai dengan

:

DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut

DO :

- Perubahan pola komunikasi

- Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang


17/22

NURSING CARE PLAN

Nama : Bp. HS

Ruang : bangsal Y

No RM : 004--02

Diagnosa Medis : CVA Hemoragic

No Diagnose Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai dengan

:

DS : -

DO :

- tingkat kesadaran spoor comatus

- TD : 150/90 mmHg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara

optimal ditandai dengan:

Klien tidak gelisah

Tidak ada keluhan nyeri kepala

GCS 456

Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali

permenit)

a. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama

koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.


18/22

b. Pantau tanda-tanda vital dan catat adanya hipertemsi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang

terbaca pada kedua lengan.

c. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/ aktivitas

pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya

setiap prosedur.

d. Berikan O2 sesuai indikasi.

e. Berikan obat antikoagulan seperti Coumadin, heparin, antitrombosit, dipiridamol.


19/22

f. Berikan obat antifibrolitik seperti asam aminokaproid (Amicar) a. Kerusakan/kemunduran

tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan

pembedahan dan/ atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan

pemantauan terhadap peningkatan TIK.

b. Hipertensi/hipotensi postural dapat terjadi karena syok(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK

dapat terjadi (karena edema, adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat

dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan.

c. Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin

diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/ perdarahan lainnya.

d. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/

terbentuknya edema.

e. Dapat digunakan untuk meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya

dapat mencegah pembekuan saat embolus/thrombus merupakan factor masalahnya. Merupakan

kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.

f. Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan

perdarahan berulang yang serupa.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :

DS :-

DO:

- Terpasang Dower cateter

- Terpasang NGT Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu

melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya ditandai dengan :

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Tidak terjadi kontraktur sendi

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

Klasifikasikan melalui skala 0-4.


20/22

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa

lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

c. Observasi pada daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan

sirkulasi.

d. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/ latihan dan

mengubah posisi.

e. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi.

f. Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen. a.Mengidentifikais kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu

dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastic

dengan flaksid.

b. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami

perubahan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan

pada kulit/dekubitus.

c. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

d. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/ peningkatan dan memberikan perasaan control/kemndirian.

e. Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control otot volunteer.

f. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spatisitas pada ekstremitas yang terganggu.


21/22

3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai dengan

:

DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut

DO :

- Perubahan pola komunikasi

- Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan klien dapat meningkatnya persepsi sensorik , perabaan secara optimal ditandai dengan :

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

a. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami

kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

b. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata)ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana.

c. Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.

d. Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien a. Membantu menentukan daerah dan

derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses

komunikasi.

b. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)

c. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik) seperti pasien mungkin

mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.


22/22

d. Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan.

Diposkan oleh oda sunrise di 08:24

asuhan keperawatan stroke hemoragikkkk

Documents