PERAN KEPERAWATAN PADA PENANGANAN STROKE FASE AKUT DAN HOME CAREEko Arisetijono Pusat Penanggulangan & Pelayanan Stroke Terpadu Lab/SMF I.P. Saraf FKUB/RS Saiful Anwar

Adanya pergeseran pola penyakit dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif oleh berbagai faktor menimbulkan permasalahan kesehatan yang cukup komplek. Stroke masuk dalam kelompok CVD (Cerebro Vascular Disease) yang menjadi penyebab kematian peringkat tiga di Negara berkembang. Di Indonesia stroke menjadi penyebab kematian pertama di rumah sakit sejak tahun 1996 hingga 1999. Stroke adalah gangguan otak fokal yang terjadi karena gangguan aliran darah otak. Tidak seperti sel tubuh kita yang lain, sel otak tidak mempunyai kemampuan untuk memperbaiki sel otak itu sendiri. Gangguan pembuluh darah otak ada 2 macam yaitu tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak. Penanganan stroke secara komprehensif sejak dari fase prehospital, hospital dan pasca hospital yang baik dan benar terbukti mampu menurunkan angka kematian dan kecacatan serta indeks ketergantungan pada pasien stroke.

STROKE Stroke adalah gangguan pembuluh darah otak yang mengakibatkan gangguan fungsi otak secara fokal yang timbul secara mendadak. Stroke adalah sindroma klinis akibat ganggguan fungsi otak yang disebabkan oleh karena adanya gangguan pembuluh darah otak. Gangguan pembuluh darah otak dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu pembuluh darah pecah dan pembuluh darah tersumbat. Dari jenis gangguan tersebut kita membagi stroke menjadi stroke perdarahan dan stroke infark/ischemia. Stroke perdarahan dibagi menjadi ICH, SAH dan Subdural sedangkan stroke infark atau ischemia dibagi menjadi infark/ischemia thrombosis dan emboli.

Gangguan pembuluh darah ini akan mengakibatkan gangguan fungsi otak yang disebabkan turunnya perfusi otak. Otak beratnya hanya 2% dari berat badan kita tetapi memiliki metabolisme yang tinggi dimana membutuhkan 20% dari kebutuhan oksigen total tubuh kita. Stroke perdarahan masih memiliki angka kematian yang tinggi dibandingkan dengan stroke infark/ischemia. Gejala stroke tergantung dari lokasi otak yang terkena. Seringkali terjadi akibat fatal apabila stroke tersebut mengenai daerah otak yang vital seperti pada batang otak yang merupakan pusat regulasi otonom, serta control fungsi jantung dan kerja paru.

Perbaikan pada stroke akan dipercepat dengan penanganan stroke yang tepat dan benar

Gangguan pembuluh darah otak terjadi akibat adanya faktor resiko stroke yang dibagi menjadi non modifiable dan modifiable. Oleh karena itu penanganan faktor resiko yang pada akhirnya akan mampu mencegah serangan ulang stroke merupakan faktor penting pada penanganan pasien stroke.

Stroke pada dasarnya adalah suatu kondisi kedaruratan medic, yang mana selain mengancam jiwa juga berpotensi menimbulkan kecacatan yang menetap. Sel otak sampai sekarang belum terbukti mampu memperbaiki dirinya sendiri setelah terjadinya stroke. Sel neuron mempunyai kemampuan bertahan hidup yang pendek pada kondisi ischemia. Sehingga keterlambatan penanganan pasien stroke akan menimbulkan kerusakan yang lebih luas pada sel otak. Perkembangan ilmu kedokteran terutama dibidang neurologi sangatlah pesat. Dibidang neurologi dikenal dengan adanya neurorestorasi yang merupakan cabang ilmu neurologi yang khusus mempelajari sel otak pasca terjadinya brain injury seperti pada stroke. Dibidang neurorestorasi dikenal dengan istilah fungsi spesifik otak dan otomatisasi fungsi otak serta kemampuan sel otak untuk mengambil alih peran sel otak yang mengalami kerusakan. Dengan stimulasi yang tepat dan perlakuan yang tepat sel otak akan mampu mengembangkan fungsinya. Selain itu juga akan memacu timbulnya vascular growth factor yang penting untuk menjaga fungsi pembuluh darah otak. Dengan alasan diatas tersebut semestinya kita bisa memberikan pelayanan yang terbaik pada penderita stroke sehingga seorang penderita stroke yang selamat mempunyai kualitas hidup yang baik. Yang terjadi pada pasien setelah mengalami stroke: 1. Pada beberapa jam pertama sampai beberapa hari pertama, pasien dalam kondisi yang tidak stabil yang membutuhkan pengawasan yang ketat. 2. Pada beberapa pasien gejala akan membaik segera setelah beberapa hari.3. Pada kebanyakan pasien memerlukan waktu antara beberapa minggu sampai beberapa

bulan, kebanyakan terjadi pada 3-6 bulan pertama dan biasanya perbaikan pada waktu ini akan terlihat dramatis. 4. Setelah 6 bulan kalaupun terjadi perbaikan akan berjalan lambat. 5. Pada beberapa pasien dilaporkan tidak ada perbaikan sama sekali.

Gejala gejala yang sering didapatkan pada pasien stroke

Stroke membutuhkan penanganan yang komprehensif untuk itu sangat disarankan pasien stroke dirawat di ruangan yang memungkinkan dilakukan perawatan yang komprehensif, yang biasanya dirawat di ruang khusus stroke atau stroke unit. Faktor-faktor yang mendukung didirikannya Unit Stroke. 1. Beberapa negara maju (Inggris, Australia dan Amerika Serikat) telah menyelenggarakan pelayanan unit stroke yang berdasarkan evidence based medicine berhasl menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat stroke.2.

Di Indonesia khususnya RSCM dengan menyelenggarakan pelayanan unit stroke, mampu menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat stroke. Penyelenggaraan pelayanan unit stroke, bukan merupakan pelayanan yang membutuhkan biaya operasional yang mahal, sehingga dinilai cukup fleksible, atau layak untuk diterapkan.

3.

4.5.

Penyelenggaraan pelayanan unit stroke membutuhkan pengorganisasian tim yang baik dan terpadu dengan dukungan tenaga terampil dan profesional. Evaluasi kegawatdaruratan dan terapi pada jam-jam pertama menentukan prognosis penyakit dan kualitas hidup. Stroke merupakan penyebab kematian peringkat pertama di banyak rumah sakit di Indonesia dan penyebab kecacatan pada kelompok usia diatas 50 tahun, sehingga diperlukan upaya penanggulangan secara nasional (terpadu dan berkesinambungan).

6.

7.

Stroke adalah suatu keadaan yang terjadi secara tiba-tiba, yang memerlukan tindakan kedaruratan medik yang cepat, cermat, dan aman sehingga diperlukan ketersediaan sarana, peralatan dan tenaga kesehatan terampil di rumah sakit di Indonesia.

8.

Stroke membutuhkan tindakan kedaruratan medik, sarana diagnosa dan penunjang medik serta karena kekompleksitasan masalah sehingga dibutuhkan suatu manajemen pelayanan stroke yang cost effective.

9.

Penanggulangan stroke merupakan tanggung jawab bersama pemerintah pusat dan daerah serta masyarakat, khususnya profesi neuologik dan profesi terkait dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan individu/masyarakat secara optimal.

Anggota tim stroke harus mempunyai kompetensi dan pengetahuan mengenai tatalaksana stroke yang meliputi:1. Melakukan diagnosa, terapi, perawatan dan evauasi stroke akut.

2. Membantu pemulihan penderita stroke seoptimal mungkin. 3. Menurunkan insiden stroke melalui usaha prevensi primer dengan edukasi. 4. Mengimplementasikan prevensi sekunder untuk menurunkan risiko stroke ulang. 5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke Permasalahan yang mendasari dibutuhkannya unit stroke, antara lain:1. Insiden stroke di Indonesia yang tinggi dan cenderung meningkat terus, seiring dengan

meningkatnya faktor resiko, penyebab dan pencetus stroke (gaya hidup masyarakat di perkotaan meliputi pola makan, merokok, aktifitas dan stress, dampak urbanisasi dan globalisasi), serta pengaruh dari meningkatnya jumlah populasi lanjut usia sebagai akibat bertambahnya umur harapan hidup.

2. Stroke dapat menyebabkan kematian dan menjadi penyebab kecacatan yang utama. 3. Pemahaman pimpinan Rumah Sakit dan para klinisi selain neurolog tentang stroke dan cara penanggulangannya masih perlu ditingkatkan. 4. Dibutuhkan manajemen/penatalaksanaan khusus dalam penatalaksanaan stroke di rumah sakit. 5. Belum adanya standarisasi pelayanan yang menyeluruh dan terpadu dalam penanganan stroke secara menyeluruh dan terpadu. 6. Belum adanya bentuk pelayanan multidisiplin untuk penderita stroke di Rumah Sakit. 7. Belum ada konsep-konsep dan prosedur penanganan terpadu neurorestorasi pada stroke. 8. Tantangan dalam pengobatan/penatalaksanaan stroke akut masih terus berkembang. 9. Belum tersebarluasnya pedoman penatalaksanaan stroke yang melibatkan baik pasien, keluarga maupun masyarakat mengenai kedaruratan stroke dan upaya-uapaya preventifnya. 10. Kurangnya kemampuan dan ketrampilan tenaga kesehatan di rumah sakit dalam penatalaksanaan stroke akut.11. Kurangnya penelitian/kajian tentang data dasar stroke.

Penanganan stroke dibagi menjadi beberapa bagian yaitu pada fase prapatogenesa, patogenesa dan pasca patogenesa. Fase prapatogenesa dan patogenesa dimasukkan dalam kriteria akut dan fase post patogenesa dimasukkan dalam kriteria pasca akut. Masing masing fase mempunyai peran penting dalam penyembuhan pasien stroke. Dengan demikian penanganan yang tepat pada fase-fase tersebut membutuhkan pengetahuan dan ketrampilan yang khusus. Penanganan stroke membutuhkan penanganan multidisiplin dengan dokter spesialis saraf sebagai koordinatornya. Kerjasama dibidang medis dan keperawatan sangat mutlak diperlukan dalam penanganan stroke.

Tujuan penatalaksanaan stroke akut (AAN 2002): 1. 2. 3. 4. Menetapkan diagnosa stroke secara pasti. Meminimalisasi dan mengobati komplikasi yang terjadi. Mencegah dan mengobati komplikasi yang terjadi Mencegah stroke berulang

5.

Memaksimalkan kualitas hidup penderita stroke

Tugas Perawat mahir: 1. Mempertahankan jalan napas tetap paten dan sirkulasi agar tetap adekuat dengan infuse cairan isotonis.2. Monitor tanda vital secara berkala (tekanan darah ki/ka, frekuensi nadi, suhu, dan

frekuensi pernafasan). Laporkan bila ada kelainan atau perubahan signifikan.3. Monitor status, neurologis (GCS, pupil, fungsi motorik dan fungsi sensorik).

4. Mengatur posisi dengan elevasi kepala 15-30 derajat bila tidak ada kontra indikasi. 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan atau 1-2 L/menit.6. Bila gelisah, periksa fundus kandung kencing, bila penuh keluarkan dengan kateter

Neolation. 7. Lakukan seizure pre caution. 8. Monitor kadar gula darah dan pertahankan kadar gula darah dalam batas normal.

STADIUM AKUT: Tugas perawat mahir: 1. Melakukan assesment secara teratur: tingkat kesadaran, tanda vital dan besar pupil serta fungsi motorik dan sensorik. 2. Melakukan assesment fungsi kandung kemih berupa pengukuran sisa urin sesudah berkemih. 3. Melakukan assesment terhadap kemampuan menelan pasien. 4. Memonitor keseimbangan cairan. 5. Mengkaji kemampuan pasien untuk mobilisasi (duduk, pindah dan berdiri) 6. Mengkaji kemampuan pasien untuk berkominikasi. 7. Mengawasi fungsi saluran cerna. 8. Mengkaji status gizi pasien dan mengatur kebutuhan nutrisi pasien sesuai petunjuk ahli gizi dan kondisi pasien.

9. Melakukan Basic Neurologic Life support (BCLS).

10. Membaca EKG secara sederhana. 11. Mengantisipasi terjadinya komplikasi dengan cara mengatur dan merubah posisi secara berkala dan melakukan fisioterapi dada. 12. Melakukan mobilisasi dan stimulasi dini sesuai kondisi pasien. 13. Memonitor adanya komplikasi sedini mungkin dan melaporkan pada dokter. 14. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan keluarga. 15. Memberikan informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga. 16. Membimbing pasien dan keluarga untuk melakukan latihan sesuai petunjuk dokter rehabilitasi medik/dokter/fisioterapist/perawat yang telah dididik.

STADIUM SUB AKUT: Tugas perawat mahir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Melibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan diri dan melakukan aktivitas sehari-hari. Melakukan perawatan kulit. Mempertahankan patensi jalan napas. Memonitor fungsi dan melatih keteraturan defekasi. Melakukan bladder training. Memonitor keseimbangan cairan Melakukan perawatan mata bila perlu.

Kompetensi perawat mahir stroke Asuhan keperawatan pasien pada pasien stroke harus diberikan oleh dan berada dibawah supervisi perawat yang memiliki kompetensi khusus keperawatan stroke akut yang diperoleh melalui pelatihan yang terstruktur, terprogram dan terarah yang dibuktikan dengan sertifikat. Berdasarkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan perawat mahir dalam kerjasamanya dengan anggota tim dan tim konsultan harus kompeten dalam:

1. 2. 3.4.

Menilai tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS, tingkat gangguan fungsi menelan, fungsi kortikal luhur dan mantal secara bed side. Menilai besar, kesamaan ki/ka bentuk dan refleks pupil kiri dan kanan. Menilai fungsi motorik dan sensorik. Mengidentifikasi adanya gangguan: komunikasi, penglihatan, eliminasi, integritas kulit, respirasi. Melakukan usaha mobilisasi dan stimulasi dini terhadap pasien. Mengidentifikasi adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Mengenal tanda-tanda kegawatan pada stroke. Melaksanakan Basic Neurogic Life Support (BCLS). Mengidentifikasi komplikasi pada stroke secara dini. Menginterpretasikan hasil pemeriksaan penunjang. Mengenal dan menggunakan serta mengoperasikan peralatan di Unit Stroke. Mengindentifikasi adanya penyulit keperawatan seperti flebitis, infeksi, dekubitus dan perlunya pemasangan kateter atau maag slang (naso/orogastric tube). Memberikan edukasi-keluarga dan membimbing keluarga dalam persiapan pulang rawat.

5. 6. 7.8.

9. 10. 11. 12. 13.

PASCA AKUT STROKE (HOME CARE) Pada pasien pasca stroke sering terjadi penyulit, baik penyulit medis dan non medis. Penyulit medis meliputi : 1. Infeksi Infeksi merupakan konsekuensi dari menurunnya daya tahan tubuh akibat terganggunya proses homeostasis pertahanan tubuh. Kontrol ketat terhadap infeksi yang ada dan factor resiko terjadinya infeksi termasuk penularan infeksi dari lingkungan pasien . 2. Dekubitus Seringkali terjadi pada pasien yang terlalu lama bed ridden, dekubitus ini akan menimbulkan komplikasi yang serius apabila tidak tertanagni dengan baik. Berikut diagram lokasi dekubitus.

Cara mengatasi: a. Sedapat mungkin bila pasien sudah dirumah harus sudah memulai ADL b. Hindari bed ridden c. Bila masih harus bed ridden bisa disipakan matras antidekubitus, bantal air dan pergantian posisi berbaring pasien setiap 2 jam sekali d. Melatih gerakan pasien baik secara aktif maupun secara pasif

3. Konstipasi Terjadi apabila pasien tidak mendapat intake cairan yang cukup dan intake serat yang adekuat. Dengan memberikan intake air dan serat yang cukup

4. Kontraktur Terjadi apabila pasien selalu berada pada posisi yang sama

5. Inkontinentia Pada pasien stroke di lokasi otak tertentu sering didapatkan hilangnya control terhadap kemapuan bowel dan bladder mereka. 6. Gangguan vascular lainnya seperti serangan jantung Pada prinsipnya gangguan vascular bisa mengenai otak, jantung,ginjal dan pembuluh darah perifer lainnya. Dibutuhkan monitor factor resiko setiap bulan sekali pada mereka yang

belum terkontrol dan 3-6 bulan sekali pada kelompok penderita yang sudah terkontrol dengan baik factor resikonya. 7. Resiko berulangnya stroke terutama dalam 3-6 bulan pertama Terjadi apabila diabaikannya penanganan factor resiko yang baik dan benar. Pemeriksaan CT angiography atau MR angiography di beberapa pusat pendidikan dilaporkan meningkatkan pencegahan terhadap factor resiko 8. Depresi. Merupakan reaksi psikologis normal pada sakit berat yang timbul secara mendadak

9. Resiko efek samping obat Pasien stroke seringkali memerlukan banyak jenis obat yang dipergunakan untuk mengontrol factor resiko stroke yang artinya kemungkinan terpapar dengan efek samping obat jadi semakin besar yang untuk itu perlu pengawasan lebih lanjut 10. Factor resiko yang sulit terkontrol Seringkali memerlukan proses adapatasi tersendiri untuk merubah factor resiko yang terkait dengan gaya hidup 11. Higiene pasien pasca stroke Merupakan masalah yang serius terutama pada pasien dengan kondisi bed ridden dan kurangnya keterlibatan keluarga atau lingkungan sekitar 12. Problem nutrisi Pasein Stroke sering kali mengalami kesulitan menelan dan pengaturan diet yang salah 13. Problem menelan Pada beberapa tipe stroke bisa menyebabkan gangguan pada fungsi koordinasi untuk menelan

14. Problem berbicara atau komunikasi Pasien seringkali mengalami afasia

Sedangkan penyulit non medis adalah 1. Problem tingkah laku akibat depresi 2. Belas kasihan dan kekhawatiran yang berlebihan dari keluarga dan lingkungan 3. Problem pekerjaan 4. Problem peran dalam rumah tangga 5. Problem ekonomi 6. Problem dalam kehidupan sexual 7. Problem adaptasi terhadap stroke 8. Fase bosan obat

Sebagai tim stroke kita harus bekerjasama dengan keluarga pasien dalam menangani problem non medis dengan cara : 1. Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan terhadap penderita, dan memperlakukan penderita sama seperti sebelum sakit atau diskusikan dengan keluarga penderita sesuai dengan perkembangan penderita 2. Sarankan untuk tetap beraktivitas social bagi penderita3. Bagi penderita yang pernah bekerja harus dipersiapkan untuk kembali bekerja

disesuaikan dengan kondisi penderita

4.

Melakukan aktivitas sexual bukan merupakan larangan bagi penderita stroke. Pada awal

sakit mungkin akan ada sedikit penurunan keinginanan melakukan aktivitas sexual. Pada laki-laki sering kali menimbulkan gangguan ereksi tetapi psikoterapi dan beberapa obat bisa diberikan pada penderita stroke.5. Perawat harus bisa memberikan motivasi untuk pasien supaya tetap menjalankan program

pengobatan dengan baik adalah wajar aktivitas yang sama dalam waktu yang lama (seperti minum obat) akan menimbulkan kebosanan pada penderita.

KEPUSTAKAAN1.

All You Need about Stroke, National Health Care Group, Tan Tock Seng Hospital, Singapore, 2004

2.

Kimbrock, Neurorestorasi what is normal movement Basic Course of Neurorestorasi, Jakarta 2008

3.

Arisetijono E, Pedoman Pelaksanaan Stroke Unit, Malang 2008.

Layon Joseph et all, Cerebral Resuscitation, Text book Neurointensive Care, Saunders, USA 2004 page 457- 483. Mahadevan et all, An Introduction to Clinical Emergency Medicine, Cambrige,USA 2005