LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui

mekanisme berikut :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)b. Myokard infarkc. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi

karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :

1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit

jantung lainnya.

4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan

penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti

koagulan)

5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada

ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :

1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%

2. Iskemik Heart Attack 30%

3. TIA 24%

4. Penyakit arteri lain 23%

5. Heart Beat tidak teratur 14%

6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:

1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan

antara keduanya itu.

2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya

stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal

tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu

berat dapat menimbulkan MCI.

3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama

terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada

wanita.

4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun

tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi:

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama

beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang

dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan

24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau

permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

serangan TIA berulang.

PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

PATHOFISIOLOGI STROKE

OKLUSI

PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

ISKEMIA

HIPOKSIA

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit terganggu

VOLUME CAIRAN BERTAMBAH

Asam laktat Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K influk

EDEMA CEREBRA RETENSI AIR

TIK meningkat

Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

GEJALA PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

GEJALA (ANAMNESA) INFARK PERDARAHAN

Permulaan

Waktu

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Kesadaran menurun

Sub akut

Bangun pagi

+ 50% TIA

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut

Lagi aktifitas

-

+

++

+++

Gejala Objektif

Koma

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Pemeriksaan Laboratorium

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan.

Infark

+/-

-

-

-

-

-

+

Oklusi, stenosi

Densitas berkurang

Perdarahan

++

++

+

+

+

+

Kemungkinan pergeseran glandula pineal

Aneurisma

AVM. massa intra hemisfer/vasospasme.

Massa intrakranial densitas bertambah.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer Kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh

ke sisi yang berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

d. Disfagia global

e. Afasia dan mudah frustasi.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Rontgen kepala dan medula spinalis

2. Elektro encephalografi

3. Punksi lumbal

4. Angiografi

5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)

6. Magnetic Resonance Imaging

PENATALAKSANAAN STROKE

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu

pernafasan.

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin

pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi

maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

PENGOBATAN PEMBEDAHAN

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

4. Hidrocephalus

PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Aktivitas/istirahat :

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

2. Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.

3. Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

5. Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

6. Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.

Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.

Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

7. Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

8. Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.

Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.

9. Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.

Perubahan persepsi dan orientasi

Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi

Tidak mampu mengambil keputusan.

10. Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

11. Belajar mengajar

a. Pergunakan alat kontrasepsi

b. Pengaturan makanan

c. Latihan untuk pekerjaan rumah.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan

mengintegrasikan perubahan konsep diri.

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan

kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.

3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.

4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit

5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

2) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping

gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang

lain. (Siti Rochani, 2000)

3) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

(Donna D. Ignativicius, 1995)

4) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

5) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

6) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan

obat kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut.

c) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi

biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun

pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya

terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,

antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah

karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang

tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

c. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

2. Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah

yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3

minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

4. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

7. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8. Pemeriksaan neurologi

(1)Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII

central.

(2)Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.

(3)Pemeriksaan sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi.

(4)Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul

kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

(Donna D. Ignativicius, 1995)

3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,

penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)

4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998)

9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi

pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

3. Intervensi Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intra cerebral

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi

jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.

- GCS 456

- Pupil isokor, reflek cahaya (+)

- Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu:

36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab peningkatan TIK dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan

intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung

(beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

4) Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin

diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam

kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viabel

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien

mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

2) Kriteria hasil

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertabahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3) Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi

fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

4) Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila

tidak dilatih untuk digerakkan

d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika

berfungsi kembali

e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya edema

f) Program yang khusus dapat dikembangkan untuk

menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan

tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

c. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori

penurunan penglihatan

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi

sensorik meningkat secara optimal.

2) Kriteria hasil :

- Adanya perubahan kemampuan yang nyata

- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan

seksama

d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,

bermusuhan, halusinasi setiap saat

e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan

kalimat-kalimat pendek

4) Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana tindakan

b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan

disorientasi klien

c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi

d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien

e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah

dapat dimengerti.

d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah otak

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses

komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2) Kriteria hasil

- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat

dipenuhi

- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal

maupun isarat

3) Rencana tindakan

a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa

isarat

b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan

pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan

klien

e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

4) Rasional

a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

kemampuan klien

b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang

lain

c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat

komunikasi

d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang

efektif

e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan

komunikasi

f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan

benar

e. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan

perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam

melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas

dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan

klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya atau keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4) Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-

menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat

tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat

dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk

emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta

mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan

rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat

penyokong khusus

f. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak

terjadi gangguan nutrisi

2) Kriteria hasil

- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan

reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan

sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika

dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair,

makan lunak ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program

latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv

atau makanan melalui selang

4) Rasional

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan

kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya

didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan

resiko terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala

sesuatu melalui mulut

g. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak

mengalami konstipasi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa

menggunakan obat

- Konsistensifses lunak

- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab

konstipasi

b) Auskultasi bising usus

c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung

serat

d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada

kontraindikasi

e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses

(laxatif, suppositoria, enema)

4) Rasional

a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik

c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik

dan eliminasi reguler

d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan

konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu

eliminasi reguler

e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki

tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan

peristaltik

f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus,

yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

h. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien

mampu mempertahankan keutuhan kulit

2) Kriteria hasil

-Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

-Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

-Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3) Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah

daerah-daerah yang menonjol

d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area

sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap

merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,

panas terhadap kulit

4) Rasional

a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f) Mempertahankan keutuhan kulit

i. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,

imobilisasi

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas

tetap efektif.

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas

- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas

tambahan

- Tidak retraksi otot bantu pernafasan

- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3) Rencana tindakan :

a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab

dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d) Observasi pola dan frekuensi nafas

e) Auskultasi suara nafas

f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4) Rasional :

a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah

terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran

pernafasan

c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-

paru

j. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan

kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya

isarat berkemih.

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien

mampu mengontrol eliminasi urinya

2) Kriteria hasil :

- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya

inkontinensia

- Tidak ada distensi bladder

3) Rencana tindakan :

a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih

sering

b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih

(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,

manuver regangan anal)

d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara

berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal

(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

4) Rasional :

a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari

distensi kandung kemih yang berlebih

b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu

mencegah enuresis

c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk

menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih

sering berkemih

e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran

perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “ Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,

Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.

Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.