TERAPI ENDOVASKULAR UNTUK STROKE ISKEMIK AKUT

Oleh: Nurul Huda Kowita

PembimbingDr. Suherman, Sp.S

ABSTRAK Latar Belakang dan Tujuan meninjau

perkembangan terapi endovaskular terhadap stroke iskemik akut

Metoda – Data berasal dari penelitian in vivo sebelumnya, dengan metode studi acak terhadap pemberian recombinant tissue-type plasminogen activator secara intravena, dan studi acak dan non acak terhadap pendekatan endovaskular.

Hasil – Data dari uji klinis menunjukkan keunggulan pengobatan endovaskular dengan trombolitik atau dengan mekanisme pembukaan kembali arteri dibandingkan dengan pasien kontrol dari percobaan PROACT II yang diterapi dengan heparin saja.

Pada percobaan yang sama dan percobaan in vivo sebelumnya rekanalisasi, dengan pendekatan endovaskular atau penggunaan dosis standar dari recombinant tissue-type plasminogen activator, tidak menunjukkan hasil klinis yang baik setelah titik waktu tertentu.

Tindakan reperfusi sedikit atau tidak memiliki manfaat yang belum jelas, data yang terkumpul 6-7 jam.

Kesimpulan – Pengobatan stroke iskemik akut berkembang mulai berkembang dengan adanya alat-alat yang dapat membuka arteri dan menyelamatkan jaringan otak yang mengalami iskemik.

Reperfusi akan tetap aman dan efektif dilakukan jika masih berada dalam waktunya (golden periodnya).

Pengobatan endovaskular untuk stroke iskemik akut sudah dimulai sejak >20 tahun yang lalu dengan laporan pertama kali adalah penggunaan trombolitik intra-arterial (IA).

Lembaga Pangan dan Obat-obatan mengindikasikan bahwa Retriever dimaksudkan untuk memulihkan aliran darah “dengan menghilangkan thrombus pada pasien yang pernah mengalami stroke iskemik dan tidak memiliki respon terhadap terapi rt-PA secara intravena”.

WAKTU REPERFUSI DAN HASIL AKHIR waktu reperfusi dari oklusi arteri cerebri

media berkorelasi dengan pemeliharaan jaringan otak.

Reperfusi dari arteri cerebri media dikaitkan dengan kerusakan minimal yang terjadi 20 menit.

Sekitar 50% otak membutuhkan waktu untuk reperfusi sekitar 90 menit, tetapi cadangan otak tidak terbentuk lagi jika reperfusi terjadi 400 menit (sekitar 6 sampai 7 jam) atau melebihi waktu onset

Pemberian rt-PA 6 jam setelah onset selama 90 menit peningkatan resiko 2.8 kali lipat terhadap hasil fungsional yang baik dibandingkan dengan placebo.

Hal ini menunjukkanpenurunan 1.6 kali lipat dari pasien yang

diterapi selama 90 sampai 180 menit1.4 kali lipat untuk mereka yang diterapi

selama 180-270 menit>270 tidak ada manfaat yang signifikan

dan tingkat kematian yang lebih besar

Percobaan IMS I dan IMS II pasien menerima IV rt-PA dimulai selama 3 jam dari waktu onset

Pasien yang mendapat reperfusi terhadap oklusi pembuluh darah lebih dari 5 ½ jam hasil akhir sama dengan mereka yang tidak mendapatkan reperfusi setelah terapi IA.

Percobaan MERCI, Multi MERCI, dan PENUMBRA non acak diikuti dengan inisiasi terapi IA sampai 8 jam.

Pada percobaan acak ini, pasien yang direkanalisasi memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang tidak.

Percobaan ini menggunakan pasien kontrol penelitian PROACT sebagai kelompok pembanding, dan pasien pada percobaan non acak ini adalah mereka yang direkanalisasi lebih baik dibanding dengan kelompok kontrol.

Kesulitan mendasarPertama, mereka yang melakukan

rekanalisasi memiliki kesulitan dasar yang terkait dengan hal jangka panjang dengan mereka yang tidaka melakukan rekanalisasi, seperti umur, lokasi dari oklusi aliran kolateral, dsb.

Kedua, intervensi dari mereka yang melakukan rekanalisasi dapat merusak semuanya. Sasaran dari percobaan nonacak adalah mereka yang tidak direkanalisasi untuk tambahan terapinya (obat-obat lain, peralatan, dsb).

PERBANDINGAN DARI PERCOBAAN ENDOVASKULAR percobaan MERCI

standar nilai NIHSS skor sebesar 20 waktu rata-rata 4.3 jam setelah onset waktu pengerjaan rata-rata adalah 2.1 jam

tingkat reperfusi pada percobaan TIMI II-II pada akhir penatalaksanaan adalah 48% 44% angka kematian keseluruhan pada hari ke 90 28% memiliki hasil akhir fungsional yang bagus yang diukur dengan

skala Rankin yaitu 0 sampai 2 Hasil percobaan Multi MERCI

29% pasien yang diobati dengan rt-PA IV waktu rata-rata berdasarkan NIHSS adalah 19 waktu rata-rata 4.3 jam rata-rata pengerjaan adalah 1.6 jam

Secara keseluruhan tingkat TIMI II-III dengan Concentric Retriever adalah 57%, dan perbandingan dengan tambahan terapi adalah 69%. Kematian pada hari ke 90 adalah 34% dan 36% dari mereka yang memiliki nilai Rankin 0 sampai 2.

percobaan acak PROACT, yang menggunakan IA prourokinase dan heparin atau heparin saja selam 6 jam dari waktu onset.

Infuse prourokinase memiliki tingkat akhir rekanalisasi : 66%

Kematian pada hari ke 90 adalah 25% 40% dari pasien tersebut memiliki nilai

Rankin antara 0 sampai 2.

percobaan IMS II pasien yang berumur antara 18 sampai 80 tahun dengan

standar NIHSS 10 mendapatkan IV rt-PA (0,6mg/kgBB setiap 30 menit) dimulai dari sekitar 3 jam dari onset

NIHSS skor: 19 mereka yang terdeteksi memiliki oklusi arteri dari

angiografi, tambahan rt-PA dapat diberikan melalui kateter mikro EKOS atau kateter stndar pada lokasi trmbus sampai dosis total 22 mg selama 2 jam pemberian infus atau sampai terjadi trombolisis.

Secara keseluruhan, semua pasien IMS II yang diterapi dengan rt-PA melali EKOS atau kateter standar memiliki reperfusi aliran 4% (2/55) TICI/TIMI III dan 60% (33/55) TICI/TIMI II dan II setelah pemberian IA.

Tingkat kematian pada bulan ke-3 pada IMS III sebesar 16% dan 46% pasein memiliki nilai Rankin antara 0 sampai 2.

Hasil dari percobaan PENUMBRA secara non acak telah dipresentasikan pada Konferensi Sroke Internasional pada bulan Februari 2008 tetapi tidak disebarluaskan.

Dilaporkan bahwa tingkat reperfusi setelah akhir penatalaksanaan lebih tinggi dibandingkan dari semua penelitian sebelumnya, tetapi pada nilai Rankin antara 0 samapi 2 pada hari ke 90 lebih rendah dibandingkan pada percobaan MERCI, Multi-MERCI dan IMS.

Sebagai perbandingan, pasien pada percobaan CLOT-BUST, mereka dengan oklusi arteri cerebri media yang ditunjukkan oleh USG Doppler transkranial dan nilai NIHSS 16, telah diterapi selama 3 jam dari onset stroke dengan dosis standar rt-PA selama 1 jam dan USG tanscranial.

Tingkat rekanalisasi pada 2 jam telah diukur dengan USG Doppler transkranial hanya sebesar 38%, dimana 51 % memiliki nilai Rankin sebesar 0 sampai 2 pada hari ke 90.

Perbedaan antara tingkat rekanalisasi dan hasil akhir klinis dapat dijelaskan lebih lanjut melalui perbedaan waktu dari awal mulai terapi setelah terjadinya onset stroke

Semua pasien pada percobaan IMS I dan II dan CLOT-BUST yang mendapatkan rt-PA yang dimulai 3 jam dan memiliki hasil akhir yang baik secara keseluruhan pada hari ke 90

PROACT II, dimana pasien diacak selama 6 jam, memiliki hasil terbaik berikutnya dalam hasil fungsional

Pasien yang diterapi pada percobaan MERCI, Multi-MERCI, dan PENUMBRA, meskipun memiliki tingkat rekanalisasi yang baik, tetapi memiliki proporsi terendah terhadap hasil akhir yang baik tapi juga memiliki waktu terpanjang dari onset stroke setelah inisiasi terapi

Rekanalisasi, baik dengan dosis standar rt-PA atau melalui pendekatan endovaskular, adalah tidak mungkin untuk untuk memperbaiki hasil klinis setelah titik waktu tertentu.

Meskipun ambang batas reperfusi sedikit atau tidak memiliki manfaat sama sekali terhadap hasil yang diinginkan, data yang terkumpul dievaluasikan secara keseluruhan selam 6 sampai 7 jam

RISIKO PENDEKATAN ENDOVASKULAR DIBANDINGKAN DENGAN INTRAVENOUS LYTICS pendekatan endovaskular memiliki risiko yang

lebih besar yang dapat memepengrauhi hasil akhir.

Kebocoran dari arteri femoralis dapat merupakan komplikasi dari perdarahan yang berat, meskipun hal ini hanya terjadi pada 1% sampai 3% pasien

Peralatan dan penatalaksanaan angiografi sendiri dapat megakibatkan kerusakan arteri, spasme arteri dan spasme otot

Setiap penggunaan suntikan kontras pada kateter mikro dikaitkan dengan peningkatan risiko perubahan hemoragik.

Pengobatan endovaskular untuk stroke akut adalah menjanjikan, kecuali pada penelitian PROACT II, secara klinis belum terbukti.

Sebagai tambahan, keunggulan pendekatan endovaskular sebagai standar rt-PA selama 3 jam dari onset juga belum terbukti.

Percobaan IMS II percobaan acak kepada pasien yang memiliki stroke iskemik akut sedang dan berat (NIHSS skore > 10) mereka yang diterapi dengan IV rt-PA selama 3 jam dari onset

900 pasien yang berumur antar 18 sampai 80 tahun didaftarkan selama 5 tahun dari 60 center yang berada di Amerika Serikat, Kanada, dan Australia

Kedua pendekatan ini harus memulai pengobatan dengan IV selama 3 jam dari onset stroke

Pasien diacak dengan perbandingan rasio 2:1 dengan lebih banyak spasien yang didaftarkan padakelompok kombinasi IV/IA

Kelompok IV rt-PA-sebuah kelompok yang menerima dosis standar (0.9 mg//kgBB, 90 mg maksimum [10% diberikan secara bolus] dari IV rt-PA selama 1 jam.

Kombinasi IV/IA menerima dosis IV yang lebih rendah (=0.6mg/kgBB, maksimum 60 mg) selama 40 menit diikuti dengan angiografi langsung.

Jika pengobatan thrombus tidak dapat diidentifikasikan, pengobatan diteruskan dengan Concentric Merci peralatan untuk menghilangkan thrombus,pemberian rt-PA secara secara intravena, dan penghantaran ultrasound minimal pada lokasi oklusi melalui kateter miro infuse EKOS atau pemberian rt-PA secara intravena melalui microkateter standar

Pengobatan IA harus dimulai selama 5 jam dan selesai selama 7 jam dari onset stroke

Pada tanggal 12 Juli 2009, 170 pasien telah selesai dilakukan pengacakan

REKANALISASI DAN PENGACAKAN MR DARI STROKE YANG DISEBABKAN KARENA BEKUAN DARAH DENGAN EMBOLECTOMY Percobaan MR-Rescue didesain untuk

menguji efektivitas dari embolectomy dibandingkan dengan pengobatan kesehatan standar pada 120 pasien di 30 center yang tidak memenuhi syarat untuk IV rt-PA atau mereka yang dapat memulai terapi endovaskular selama 8 jam dari onset stroke.

Semua pasien, yang berumur 18 samapai 85 tahun, harus memiliki oklusi dari arteri karotis interna atau artei cerebri media yang ditunjukkan melaui MRA dan memiliki Nilai NIHSS 6 atau lebih

Singkatnya, pengobatan pada stroke iskemik akut berkembang dengan alat baru untk membuka arteri dan menyelamakatnnya dari keadaan kematian jaringan otak

Waktu fisiologis dari reperfusi akan tetap. aman dan efektif dilakukan jika masih berada dalam waktunya (golden periodnya).

TERIMA KASIH