STROKE ISKEMIK AKUT

(TROMBOSIS)

Disusun oleh :

NI LUH PUTU PARAMITHA ITALIAWATI (08700045)

DEVI SHINTYASARI (08700278)

PEMBIMBING : Dr. UTOYO SUNARYO Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD Dr. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO

TAHUN AKADEMIK 2012-2013

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/ RSUD DR. M SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : - Ni Luh Putu Paramitha Italiawati ( 08700045 )- Devi Shintyasari ( 08700278 )

Dokter penguji/Pembimbing : Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Bapak Hadi

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan

SUBJEKTIF (S)

DATA DASAR

AUTO/HETEROANAMNESA

Keluhan utama :

Tangan kiri dan kaki kiri lemah.

Riwayat penyakit sekarang :

Tangan kiri dan kaki kiri lemah dari tadi pagi secara bersamaan. Kaki dan tangan kiri lemah mendadak saat baru bangun tidur dan ingin ke kamar mandi. Masih bisa jalan dan tangan bisa digerakkan tapi lemah dan jika tangan digoyang-goyangkan makin lemah. Tidak disertai demam, mual, muntah. Kepala pusing seperti berputar-putar. Kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Bibir mencong. Kesadaran baik. Susah menelan dan sering tersedak saat makan. Sulit BAB dan BAK. Gangguan penglihatan(-), gangguan pendengaran(-), gangguan menulis(-), kejang (-). Bicaranya pelo dan sudah mulai lupa saat sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah seperti ini sebelumnya. Tidak pernah MRS. Tidak pernah ada riwayat trauma. Punya penyakit darah tinggi (170/100 mmHg), penyakit gula(-), nyeri dada(-) dan pernah sakit kaki saat berjalan.

Riwayat penyakit keluarga :

Saudara kandung meninggal karena penyakit darah tinggi.

Riwayat pengobatan :

Minum obat untuk penyakit darah tinggi dengan jenis obat ada 3 macam tapi diminum tidak teratur. Minum obat tidur. Minum vitamin.

Riwayat psikososial :

Tidak bisa tidur karena cemas. Stress gaji belum keluar. Merokok satu hari satu bungkus. Jarang olahraga. Tidak mengkonsumsi alkohol. Tidak minum kopi. Suka makan daging dan sate.

Di tempat kerja sering tegang dan marah-marah. Hubungan suami istri biasa saja tapi kalau berantem sangat emosional. Lingkungan rumah berisik.

IDENTITAS

Nama pasien : Bapak Hadi

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan

KELUHAN UTAMA :

Tangan kiri dan kaki kiri lemah.

RPS:

Sejak kapan tangan dan kakinya lemah ? Baru dari tadi pagi.

Mengapa :

Untuk mengetahui berapa lama penjalaran penyakitnya. Untuk mengetahui apakah kronis atau akut. Pada stroke iskemia akut (trombotik)

permulaannya subakut.

Lemahnya dimulai bersamaan tangan dan kaki atau kaki dulu yang lemah baru diikuti oleh tangan ? Tangan dan kaki kiri lemah bersamaan.

Mengapa :

Untuk membedakan parese pada stroke iskemia dan stroke hemoragik. Pada stroke hemoragik hemiparese bisa +/-, sedangkan pada stroke iskemik (thrombosis maupun emboli) terjadi hemiparese lengan dan tungkai secara bersamaan.

Untuk menghilangkan kemungkinan lemah otot akibat GBS (ascending paralysis).

Terjadinya kelemahan pada tangan dan kaki itu secara mendadak atau betahap ? Mendadak, saat baru bangun tidur

Mengapa :

Sda. Pada stroke iskemik diakibatkan karena adanya thrombosis yang terjadi secara mendadak dan biasanya saat bangun tidur.

Apakah tangan dan kaki ini lemahnya semakin lama semakin memburuk? Digoyang-goyangkan makin lama makin lemah

Mengapa :

Untuk mengetahui onset perjalanan penyakit. Pada stroke iskemik perjalanan penyakit lambat (jam/hari)

Untuk mengetahui manifestasi klinis dari sroke iskemik : Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala

neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik makin lama makin berat.

Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

Pada pasien ini terjadi stroke iskemik yang progresif karena semakin digoyang-goyangkan tangannya semakin sakit.

Tangan dan kakinya lemah saat melakukan aktivitas apa ? Saat bangun tidur dan pergi ke kamar mandi, tangan dan kaki kiri lemah.

Mengapa :

Sda. Untuk membedakan waktu terjadinya lemah pada stroke hemoragik dan stroke iskemik.

Pada stroke iskemik waktu serangannya pada saat bangun tidur (tidak aktif) dan terjadi secara medadak tanpa didahului gejala prodromal sebelumnya.

Stroke hemoragik sering terjadi saat beraktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.

Lemahnya seperti apa pak ? Bisa jalan tidak ? Bisa jalan. Dan tangan masih bisa digerakkan tapi lemah.

Mengapa :

Untuk mengetahui derajat kelemahan dari tangan dan kaki pasien. Pada stroke iskemik karena thrombosis terjadi hemiparese (kelemahan otot). Sedangkan pada PIS (Perdarahan Intracerebral Stroke) terjadi hemiplegi (kelumpuhan otot).

Apa yang bapak lakukan untuk meringankan sakitnya ? Tangan pernah digoyang-goyangkan tapi malah semakin lemah.

Mengapa :

Untuk mengetahui apakah ada hal yang memperingan keluhan pasien.

KELUHAN PENYERTA:

Ada keluhan lainnya lagi pak ? Demam(-), mual(-), muntah(-), kepala sakit seperti berputar-putar.

Mengapa :

Untuk membedakan stroke hemoragik dan stroke iskemik. Pada stroke hemoragik terdapat sakit kepala yang sangat hebat, muntah, vertigo

jarang. Sedangkan pada stroke iskemik tidak didapatkan sakit kepala maupun muntah, vertigo

+/-.

Apa kesadaran bapak menurun ? Tidak.

Mengapa :

Sda. Pada stroke hemorrhagic didapatkan penurunan kesadaran. Pada stroke iskemik tidak didapatkan penurunan kesadaran.

Apa ada kesemutan ? Pada tangan dan kaki kiri.

Mengapa :

Untuk lebih memastikan diagnosa. Pada stroke terjadi kesemutan pada daerah yang lemah (separuh badan).

Apa bapak sedang cemas atau stress ? Stress karena gaji belum keluar.

Mengapa :

Pada stroke iskemik thrombosis salah satu etiologinya adalah hipertensi, dimana hipertensi dapat dipicu pula oleh keadaan psikologi seperti stress, cemas, dan takut.

Bagaimana dengan BAB dan BAK-nya pak ? BAB dan BAK sulit.

Mengapa :

Pada stroke dapat terjadi konstipasi dan gangguan miksi (awal volume urine meningkat kemudian menurun/statis) dapat juga terjadi inkontinesia urine.

BAB yang sulit menyebabkan distensi abdomen menekan diagfragma sesak memicu stress tekanan darah meningkat.

BAB yang sulit dapat menyebabkan rasa sakit pada perut yang akan membuat pasien stress sehingga akan memicu tekanan darah tinggi kemudian mencetuskan terjadinya stroke.

Tidurnya bagaimana pak ? Gelisah karena banyak pikiran.

Mengapa :

Untuk mempertegas keadaan pasien yang dapat menyebabkan meningkatnya tekanan darah.

Apakah ada keluhan saat makan? Makan kadang-kadang tersedak.

Mengapa :

Untuk mempertegas diagnosa. Pada stroke terjadi disfagia atau kesulitan menelan oleh karena adanya gangguan pseudobulbar pada vaskular dengan salah satu gejala berupa sulit menelan.

Apa dulu bapak pernah mengalami bibir mencong? Pernah.

Mengapa :

Sda. Pada stroke didapatkan hemiparesis kontralateral.

Pada stroke didapatkan adanya gangguan penglihatan, pendengaran, bicara, kognitif, menulis, dan kelopak mata sulit dibuka. Jadi harus ditanyakan untuk menegakkan diagnosa.

Apakah ada gangguan penglihatan? Ada.

Apakah ada gangguan pendengaran? Tidak.

Apakah ada gangguan saat bicara, seperti susah mengucapkan huruf ‘R’? Pelo.

Apakah kelopak mata sulit terbuka? Tidak sulit.

Apa bapak sudah mulai lupa? Sejak kapan? Iya. Sejak sakit.

Apakah bapak masih bisa menulis? Masih bisa.

Apakah ada kejang? Tidak.

Mengapa :

Untuk membedakan stroke hemoragik dengan stroke iskemik. Pada stroke hemoragik didapatkan adanya kejang, sedangkan pada stroke iskemik tidak didapatkan adanya kejang.

RPD:

Sebelumnya pernah seperti ini ? Tidak, ini baru pertama kali.

Mengapa:

Untuk mengetahui kemungkinan berulangnya penyakit.

Pernah MRS ? Tidak pernah.

Mengapa:

Untuk mengetahui kegawatdaruratan dari penyakit.

Apa pernah jatuh sebelumnya ? Tidak pernah.

Mengapa:

Untuk menyingkirkan dugaan kelemahan otot akibat trauma.

Bapak punya penyakit darah tinggi ? Punya.

Mengapa :

Untuk mengetahui risk factor dari stroke.

Pada stroke iskemik risk factornya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, serta stenosis arteri karotis.

Terakhir diukur tekanan darah bapak berapa? 170/100 mmHg

Mengapa:

Untuk mengetahui derajat hipetensi.

Apakah bapak punya penyakit gula? Tidak ada.

Mengapa:

Untuk mengetahui risk factor penyakit.Untuk menentukan jenis stroke dengan Sirriraj Score.

Apakah bapak pernah mengalami nyeri yang menjalar dari dada ke tangan kiri ? Tidak.

Mengapa :

Untuk mengetahui adanya tanda-tanda angina pectoris (tanda-tanda ateroma).

Apakah bapak pernah mengalami nyeri pada kaki saat berjalan ? Iya.

Mengapa :

Untuk mengetahui adanya tanda claudicatio intermitten (diagnosis klinis yang diberikan untuk nyeri otot (sakit, kram, mati rasa atau rasa lelah), klasik dalam otot betis, yang terjadi selama latihan, seperti berjalan kaki, dan berkurang saat istirahat) tanda ateroma.

Apakah bapak pernah nyeri pada bagian dada ? Tidak pernah.

Mengapa :

Untuk mengetahui risk factor pada stroke iskemik thrombosis yang salah satunya adalah akibat Arteriosclerotic Heart Disease (ASHD).

RPK:

Keluarga ada yang pernah seperti bapak ? Ada saudara kandung. Sudah meninggal karena penyakit darah tinggi.

Mengapa:

Kemungkinan penyakit herediter atau keturunan.

RIWAYAT PENGOBATAN:

Apakah bapak mengkonsumsi obat-obatan? Ya, obat untuk darah tinggi.

Obatnya apa saja pak atau atau berapa macam? Obatnya 3 macam.

Obatnya diminum berapa kali sehari? Teratur atau tidak? Tidak teratur.

Bapak konsumsi obat tidur ? Kadang-kadang.

Bapak konsumsi obat pencahar ? Tidak.

Bapak konsumsi vitamin ? Iya.

Apakah ada alergi obat ? Tidak.

Mengapa:

Untuk mengetahui riwayat pengobatan sehingga dapat menilai bangkitan rasa sakit apabila adanya ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan kambuh atau bertambah parahnya penyakit.

Dapat juga melihat adanya alergi terhadap obat (bepengaruh terhadap pemberian terapi selanjutnya pada pasien).

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:

Pada saat bapak bekerja suka marah/tegang ? Iya suka tegang dan marah-marah.

Mengapa:

Berkaitan dengan pencetus hipertensi.

Bagaimana hubungan rumah tangga bapak ? Baik-baik saja tapi suka emosian.

Mengapa:

Sda.

Lingkungan rumah bapak berisik/tidak ? Bersih/tidak ? Bersih tapi berisik.

Mengapa:

Sda.

RIWAYAT KEBIASAAN:

Bapak sering minum kopi ? Tidak.

Mengapa:

Berkaitan dengan pengaruh kopi terhadap vaskularisasi. Cafein memicu saraf simpatik sehingga menyebabkan kontraksi jantung yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah jangka pendek.

Bapak suka merokok ? Iya, 1 hari 1 bungkus.

Mengapa:

Merokok menyebabkan elastisitas pembuluh darah berkurang, sehingga meningkatkan pengerasan pembuluh darah arteri dan meningkatkan faktor pembekuan darah yang dapat memicu penyakit jantung dan stroke.

Bapak sering olahraga ? Kadang-kadang.

Mengapa:

Salah satu faktor resiko stroke yang masih diteliti.

Bapak suka mengkonsumsi makanan berlemak ? Suka. Saya suka makan daging, sate.

Mengapa:

Memicu terjadinya atherosklerosis yang menyebabkan stroke iskemik thrombosis. Memicu terjadinya hiperlipidemia yang merupakan faktor resiko stroke iskemik

thrombosis.

STROKE

DEFINISI

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).

Istilah ini lebih spesifik untuk menjelaskan infark serebrum, merupakan penyakit serebrovaskular yang menyebabkan gangguan neurologilk akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah lain; cerebrovaskular accident (CVA). Serangan otak, sering dipakai unuk menunjukkan kalau stroke merupakan suatu kegawat daruratan yang memerlukan intervensi segera.

ANATOMI

Darah mengalir ke otak melalui:

1. Dua arteri karotis, yang membawa 80% darah yang diperlukan oleh otak dan terutama memberi darah pada bagian depan, atas, dan lateral dari hemisfer.

2. Dua arteria vertebralis yang membawa darah untuk serebelum, batang otak, bagian belakang dan bagian bawah dari hemisfer otak.

Selanjutnya kedua arteria karotis dan vertebralis membentuk sirkulasi kolateral dalam bentuk sikulus dari Willis. Dari bagian ini keluar arteria serebri anterior, arteria serebri media, dan arteria serebri posterior. Disamping itu masih ada anastomose lain.

EPIDEMIOLOGI

Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd dkk, 2009). Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serebrovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia. Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 % adalah stroke hemoragik.

Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).

1) Non modifiable risk factors :

a) Usia

b) Jenis kelamin

c) Berat badan lahir rendah

d) Ras/etnis

e) genetik

2) Modifiable risk factors

a) Well-documented and modifiable risk factors

i) Hipertensi

ii) Paparan asap rokok

iii) Diabetes

iv) Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

v) Dislipidemia

vi) Stenosis arteri karotis

vii) Sickle cell disease

viii) Terapi hormonal pasca menopause

ix) Diet yang buruk

x) Inaktivitas fisik

xi) Obesitas

b) Less well-documented and modifiable risk factors

i) Sindroma metabolik

ii) Penyalahgunaan alkohol

iii) Penggunaan kontrasepsi oral

iv) Sleep-disordered breathing

v) Nyeri kepala migren

vi) Hiperhomosisteinemia

vii) Peningkatan lipoprotein (a)

viii) Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase

ix) Hypercoagulability

x) Inflamasi

xi) Infeksi

PATOFISOLOGI

Patofisiologi Umum

Secara umum, apabila aliraj darah ke jaringan otak terputus selama 15 – 20 menit, akan terjadi infak atau kematian jaringan. Gangguan pasokan aliran darah ini bisa terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi; arteri karotis interna, sistem bvertebrobasilaris, dan cabang-cabangnya. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses yang mendasari mungkin terdiri dari beberapa proses yang terjadi pada pembuluh darah yang memperdarahi otak; (1) keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti aterosklerosis,

trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan. (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah. (3)gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi, yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstracranium. (4)ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subarachnoid.

Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003)

(1) Tahap 1 :

(a) Penurunan aliran darah

(b) Pengurangan O2

(c) Kegagalan energi

(d) Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion

(2) Tahap 2 :

(a) Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

(b) Spreading depression

(3) Tahap 3 : Inflamasi

(4) Tahap 4 : Apoptosis

Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas. (Sherki dkk,2002)

Mekanisme seluler pada iskemik SSP akut.

Dikutip dari : Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284

Stroke Hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

KLASIFIKASI STROKE

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).

Iskemia – Infark Serebrum (80-85%) Perdarahan Intracranium

Oklusi trombotik Lakunar

Oklusi Embolik Kardiogenik Arteri-ke-Arteri

Intraserebrum (parenkim)

Subarachnoid

Subdural

Epidural

Stroke Non Hemoragik

Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):

1) Berdasarkan manifestasi klinik:

a) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b) Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.

d) Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2) Berdasarkan Kausal:

a) Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginyakadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b) Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

Stroke Hemoragik

Klasifikasi Stroke Hemoragik

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas:

1) Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan ini banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian antikoagulan angiomatosa dalam otak, tumor otak yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular.

2) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA)

Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui.

3) Perdarahan Subdural

Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena jembatan ( bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea.

GEJALA KLINIS

Gejala Stroke Non Hemoragik

Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah:

1) Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna.

a) Buta mendadak (amaurosis fugaks).

b) Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan.

c) Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.

2) Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior.

a) Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.

b) Gangguan mental.

c) Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.

d) Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.

e) Bisa terjadi kejang-kejang.

3) Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.

a) Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan.

Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjo

b) Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.

c) Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia).

4) Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar.

a) Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas.

b) Meningkatnya refleks tendon.

c) Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh.

d) Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo).

e) Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).

f) Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria).

g) Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi).

h) Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).

i) Gangguan pendengaran.

j) Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.

5) Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior

a) Koma

b) Hemiparesis kontra lateral.

c) Ketidakmampuan membaca (aleksia).

d) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.

6) Gejala akibat gangguan fungsi luhur

a) Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain, namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak.

b) Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak. Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia. iii. Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak.

c) Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak.

d) Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).

e) Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.

f) Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya gangguan bicara.

g) Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak.

h) Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah kemampuan

Gejala Stroke Hemoragik

1) Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS)

Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam).

2) Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi

ulkus pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.

3) Gejala Perdarahan Subdural

Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.

DIAGNOSIS

Diagnosis Stroke Non Hemoragik

Diagnosis didasarkan atas hasil:

1) Penemuan Klinis

i. Anamnesis

Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak.

Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.

ii. Pemeriksaan Fisik

Adanya defisit neurologik fokal, ditemukan faktor risiko seperti hipertensi, kelainan jantung dan kelainan pembuluh darah lainnya.

2) Pemeriksaan tambahan/Laboratorium

i. Pemeriksaan Neuro-Radiologik

Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut. Angiografi serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkangambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas. Pemeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral (PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA).

ii. Pemeriksaan lain-lain

Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila perlu gambaran darah. Komponen kimia darah, gas, elektrolit, Doppler, Elektrokardiografi (EKG).

Diagnosis Stroke Hemoragik

1) Perdarahan Intraserebral (PIS)

Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda-tanda klinis dari hasil pemeriksaan. Untuk pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Elektrokardiografi (EKG), Elektroensefalografi (EEG), Ultrasonografi (USG), dan Angiografi cerebral.

2) Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Diagnosis didasarkan atas gejala-gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan Multislices CT-Angiografi, MR Angiografi atau Digital Substraction Angiography (DSA).

3) Perdarahan Subdural

Diagnosis didasarkan atas pemeriksaan yaitu dilakukan foto tengkorak anteroposterior dengan sisi daerah trauma. Selain itu, dapat juga dilakukan dengan CT-Scan dan EEG.

Oleh karena tidak seluruh Rumah Sakit memiliki alat-alat di atas, maka untuk memudahkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan sistem lain, misalnya sistem skoring yaitu sistem yang berdasarkan gejala klinis yang ada pada saat pasien masuk Rumah Sakit. Sistem skoring yang sering digunakan antara lain:

1. Skor Stroke Hemoragik dan Non-Hemoragik (Djoenaidi, 1988)

2. Guy's Hospital Score (1985)

Pembacaan:

Skor : < + 25: Infark (stroke non hemoragik)

> + - 5: Perdarahan (stroke hemoragik)

+ 14: Kemungkinan infark dan perdarahan 1 : 1

< + 4: Kemungkinan perdarahan 10%

Sensivitas: Untuk stroke hemoragik: 81-88%; stroke non hemoragik (infark) 76-82%.

Ketetapan keseluruhan: 76-82%.

3. Siriraj Hospital Score (Poungvarin, 1991)

Pembacaan:

Skor > 1 : Perdarahan otak

< -1: Infark otak

Sensivitas: Untuk perdarahan: 89.3%.

Untuk infark: 93.2%.

Ketepatan diagnostik: 90.3%.

TERAPI

Beberapa obat yang digunakan untuk stroke trombotik antara lain:

CDP-choline

Dosis yang dianjurkan tiap 8 jam 250 mg intravena.

Nicergoline

Biasanya nicergoline dipakai setelah fase akut lewat, dengan dosis 60 mg/hari.

Codergocrine mesylate

Dianjurkan pemakaian pada stroke trombotik akut, kurang dari 6 jam setelah serangan. Biasanya diberikan per infus 3 ampul/500 cc.

Pentoksifilin

Pentoksifilin digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral, dengan memperbaiki hemoreologi.

Pentoksifilin pada fase akut, paling lama 12 jam setelah permulaan gejala. Dosis yang diberikan 16 mg/kgBB/hari, yang kemudian dibagi secara merata. Jangan memberikan pentoksifilin per bolus.

Antikoagulansia

Antikoagulansia hanya boleh dilakukan kalau penderita maupun laboratorium dengan mudah dapat dicapai (accessible) dalam 24 jam, dan bahwa keduanya dapat dipercaya (reliable)

Fibrinolisin

Pemakaian Tissue Plasminogen Activators (TPA) masih merupakan perdebatan.

Calcium channel blockers

Nimodipin harus diberikan dalam waktu 12 jam setelah timbulnya gejala pertama stroke. Nimodipin diberikan sebagai infus dengan menggunakan syringe pump. Dosis yang diberikan 10 mg/hari.

Hari pertama diberikan 2,1 cc per jam (dari larutan yang mengandung 10 mg nimodipin dalam 50 cc). Pada hari kedua diberikan 2,5 cc per jam, dan bila tidak ada penurunan tekanan darah, maka pada hari ketiga diberikan 3 cc per jam.

PENCEGAHAN

Pencegahan dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Pencegahan Primer untuk mencegah terjadinya ateroma, yaitu:

Mengatur tekanan darah

Mengurangi asam lemak jenuh

Aspirin

2. Pencegahan Sekunder

Menurunkan hipertensi melalui:

1. Minum obat anti hipertensi

2. Mengurangi BB

3. Mengurangi Na dan menaikkan K

4. Olahraga

5. Jangan minum amphetamine

Menurunkan kadar kolesterol

Mengurangi obesitas

Mengurangi alcohol

Menguragi rokok meningkatkan fibrinogen di darah, menambah agregasi platelet dan meningkatkan hematokrit menmbah viskositas darah stroke iskemik.

Mengurangi kadar gula darah pada penderita DM

Mengontrol penyakit jantung

Olahraga

Mengurangi trombositosis dengan aspirin

Hindari peyalahgunaan narkotik krisis hipertensi

Obata-obatan anti trombotik

DAFTAR PUSTAKA

1.Chandra, B. 1994.Stroke, dalam : Neurologi Klinik, edisi revisi : hal 28-46.Surabaya:Badan Penerbit FK UNAIR.

2.Harsono, 1996, Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO), dalam : Kapita Selekta Neurologi, edisi II : hal 80-102, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

3. Mardjono dan Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-12. Jakarta: Dian Rakyat.

4. Shidarta, Priguna. 2008. Neurologi Klinis dalam Praktik Umum. Cetakan ke-6. Jakarta: Dian Rakyat.

5.Bahan ajar “STROKE” oleh : Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S.

6.http://www.news-medical.net/health/Stroke-Epidemiology-%28Indonesian%29.aspx

7.http://id.shvoong.com/medicine-and-health/neurology/1993243-stroke/

8.http://rhezvolution.wordpress.com/2009/03/19/stroke-iskemik/

9.http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=DIAGNOSIS+DAN+PENATALAKSANAAN+STROKE+ISKEMIK

10.http://id.shvoong.com/medicine-and-health/ neurology/1993243-stroke/#ixzz26AWbvaLZ

11.http://ramzashiddiq.blogspot.com/2011/03/penya