MALARIADr.M.JUFRI MAKMUR.SpPD

PendahuluanMalaria adalah: Penyakit parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, mengigil, anemia dan splenomegali

Dapat berlangsung akut atau kronikInfeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria beratMenyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi (bayi, anak balita, ibu hamil)

Menurunkan produktifitas kerjaUpaya: Program Pemberantasan malaria (Diagnosis dini, Pengobatan Cepat dan Tepat, Surveilans dan Pengendalian vektor)

EtiologiPlasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrositPembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betinaParasit Malaria yang terdapat di Indonesia: 1. Plasmodium Vivax (Malaria tertiana, Benign Malaria) 2. Plasmodium Falciparum (Malaria tropika, Malignan Malaria)

Siklus hidup Plasmodium dan Patogenesis MalariaParasit malaria memerlukan dua hospes utk siklus hidupnya: manusia dan nyamuk anopheles betina Manusia: 1.Siklus eksoeritrosoter 2.Siklus eritrositer

NYAMUK ANOPHELES

MANUSIA

DALAM DARAH

DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit

Gamet

Sporozoit

Skizon

Faffffffff

Faa

Gametosit

Obat SkizontosidJaringan

Eksoeritrositik

Primer

Skizogoni

Merozoit

Eksoeritrositik

Laten

Skizogoni

Relaps

SPOROGONI

Obat Anti Gametosid

Obat Skizon- tosid darah

Eritrositik

Skizogoni

Obat Anti Relaps

Obat Sporontosidal

1. Manusia: Pada wkt nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yg berada di kljr liur nyamuk akan masuk ke dlm peredaran darah manusia selama jam. Setelah itu akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati

Patogenesis:1. Demam: mulai timbul saat pecahnya scizon darah yg nenegeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag, monosit, atau limfosit yg mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor-TNF). TNF akan dibawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam

Lama proses scizogoni: 1. P. falciparum: 36 48 jam, demam dapat terjadi setiap hari 2. P. vivax/ovale: 48 jam, demam selang waktu satu hari

2. Anemi: terjadi karena pecahnya sel darah merah yg terinfeksi maupun yg tidak terinfeksi. P. falciparum: menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemi dpt terjadi pada infeksi akut maupun kronis. P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merah yg masih muda (2%), sehingga anemi terjadi pada infeksi kronis

3. Splenomegali: Limfa merupakan organ retikuloendotelial, dimana plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini menyebabkan limfa membesar

3. Malaria berat (P. falciparum): 1. Eritrosit mengalami sekuestrasi: tersebarnya eritrosit yg berparasit ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. 2. Knop: pada permukaan Eritrosit terinfeksi akan terbentuk knop, yg merupakan tempat berikatan dg endotel kapiler, shg terjadi obstruksi pada kapiler, sehingga terjadi iskemi jaringan (organ)

3. Rosette: Bergerombolnya eritrosit yg berparasit dengan eritrosit lainnya 4. Proses imunologi: terbentuknya mediator al: TNF, Interleukin, yg berperan dalam gangguan fungsi organ

Diagnosis Malaria1. Anemnesis2. Pemeriksaan Fisik3. Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dg pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat

1. Anemnsis: 1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat

2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik malaria 3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 4. Riwayat sakit malaria 5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir 6. Riwayat mendapat tranfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)3. Kejang-kejang4. Panas sangat tinggi5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan7. Napas cepat dan atau sesak napas8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman10. JUmlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)11. Telapak tangan sangat pucat Harus segera di rujuk

2. Pemeriksaan Fisik: 1. Demam ( t 37 C) 2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat 3. Pembesaran limfa (splenomegali) 4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:1. t rektal 40 C2. Nadi cepat dan lemah/kecil3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50 (anak) 4. R > 35 x/menit, 5. Penurunan kesadaran (GCS < 11)

6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom)7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)8. Anemia berat9. Ikterik10. Ronkhi pada kedua paru11. Pembesaran limfa dan hepar12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Diagnosis atas pemeriksaan laboratorium1. Pemeriksaan dengan mikroskop: Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan: 1. ada tidaknya parasit malaria (+/-) 2. spesies dan stadium plasmodium 3. Kepadatan parasit

Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb: 1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut turut 2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan

2. Pemeriksaan dengan test diagnostik cepat (Rapid diagnostik test) berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metoda imunokromatografi dlm bentuk dipstik

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat1. Hb dan Ht2. hitung jumlah lekosit dan trombosit3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali posfatase, Albumin/globulin, ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah4. EKG5. Foto toraks6. Analisa cairan cerebrospinal7. Biakan darah dan uji serologi8. Urinalisis

Diagnosis banding1. Demam tifoid2. Demam dengue3. ISPA4. Leptospirosis ringan5. Infeksi virus akut lainnya

DD/ Malaria berat:1. Meningoencefalitis2. Stroke3. Tifoid ensefalopati4. Hepatitis5. Leptospirosis berat6. Glomerulonefritis akut atau kronik7. Sepsis8. DHF atau DSS

PENGOBATANA. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi 1. Malaria Falciparum: 1.1. Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin 1.2. Lini Kedua: Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin 1.3. Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae 2.1. Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin 2.2. Lini Kedua: Kina + Primakuin 2.3. Malaria Vivaks relaps Klorokuin + Primakuin

Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

3. Catatan: 3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis tunggal) + Primakuin 2 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin 3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi: 1. Pilihan Utama: Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler) 2. Obat Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral

Sifat/Cara Kerja ObatKlorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan P.malarieSP : - Sizontosid darah - SporontosidalKina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit,Artesunat : - Sizontosid darah,Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin Tetracyclin : - Sizontosid darah

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak hari ke 7Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan parasit aseksual positip, atau gejala klinik tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi), diberikan obat lini 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB) *) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Sheet1

ObatHari

IIIIIIIVV

Klorokuin442--

Primakuin11111

LiniObatHari (Tablet)

IIIIIIIVVVIVII

PertamaKlorokuin442----

Primakuin3------

KeduaSP3------

Primakuin3------

KetigaKina Tab3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2

Primakuin3------

ObatHari

IIIII

Klorokuin442

Primakuin111

AlternatifObatHari

IIIIIIIVVVIVII

2Kina3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2

Tetracycline 250 g4 x 14 x 14 x 14 x 14 x 14 x 14 x 1

Primakuin3------

2Kina3 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 23 x 2

Doxycycline2 x 12 x 12 x 12 x 12 x 12 x 12 x 1

Primakuin3------

Sheet2

Nama ObatUMUR

0 - 11 - 45 - 910 - 1415 +

Klorokuin1/ 21233 - 4

10 Mg / Kg BB

* SP-3/41 1/223

Kina10 Mg/ bln3 x 1/23 x 13 x 1/23 x 2

10 Mg / Kg BB / Kaliumur bayi

* Primakuin-3/41 1/222 - 3

Utk Gametosit Pf

Primakuin-1/41/23/41

utk Hipnozoid

( P. vivax )

* = SP & Primakuin tidak diberikan pd bayi dan Ibu Hamil

Sheet4

KegiatanRincian

MDAKlorokuin : 4 4 2

(Mass Drug Administration)Primakuin : 3 - -

Diberikan pd semua penduduk

MFTKlorokuin : 4 4 2

(Mass Fever Treatment)Primakuin : 3 - -

Diberika pd penderita demam

2 minggu sesudah MDA

saat penyemprotan belum selesai

Pemberantasan Vektor- Penyemprotan rumah

- Pemberantasan Larva

Penyuluhan- Kelambu

- dll

Sheet3

ObatDosis

Kina10 Mg/Kg BB

tiap jam per infus

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat - klinis memburuk, dan parasit aseksual positip, - klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten), - atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

Pengobatan lini 2 P. vivax*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pengobatan Malaria KlinisPengobatan Lini Pertama Malaria Klinis

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)**) Dosis untuk bayi (0 11 bln) berdasarkan BB : - kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis) - primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASILini 1: Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM; Artemeter IMLini 2: Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteral Artesunat:Vial yg berisi 60 mg serbuk keringPelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 5 ml

Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jamSelanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama)Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM:Ampul 40 mg dlm lar minyakLoading dose: 3,2 mg/kg BB,IMSelanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM, 1x/hari, sampai pdrt mampu minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteralKemasan: ampul 2 ml berisi 500 mgDosis (dewasa termasuk bumil): Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst. Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar

RingkasanMalaria masih merupakan masalah di seluruh duniaUpaya penanggulangan: diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepatFollow up pengobatan pasien sangat penting Untuk mencegah resistensi digunakan terapi artemisin kombinasi