MalariaWendy Yudija Limbong AlloFakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Alamat Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11530PendahuluanMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit bernama Plasmodium. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi parasit tersebut. Di dalam tubuh manusia, parasit Plasmodium akan berkembang biak di organ hati kemudian menginfeksi sel darah merah. Pasien yang terinfeksi oleh malaria akan menunjukan gejala awal menyerupai penyakit influenza, namun bila tidak diobati maka dapat terjadi komplikasi yang berujung pada kematian. Penyakit ini paling banyak terjadi di daerah tropis dan subtropis di mana parasit Plasmodium dapat berkembang baik begitu pula dengan vektor nyamuk Anopheles. Daerah selatan Sahara di Afrika dan Papua Nugini di Oceania merupakan tempat-tempat dengan angka kejadian malaria tertinggi.IsiAnamnesisAnamnesis merupakan suatu komunikasi antara dokter dengan pasien atau orang yang terdekat dengan kehidupan pasien tersebut sehari-hari. Tujuan dari anamnesis ini adalah untuk mengetahui keluhan utama dari pasien serta informasi mengenai riwayat penyakit pasien. Pada pasien ini diketahui: Demam disertai menggigil Keringat, sakit kepala Mual sejak 2 hari lalu

Etiologi Malaria Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat menimbulakan kematian. Keempat species Plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale. Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk (mixed infection).Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan tinggi.PatofisiologiPatofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :A. Penghancuran eritrositPenghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal.B. Mediator endotoksin-makrofagPada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.C. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam.Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi P. falciparum.1Pemeriksaan FisikTujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk mengetahui adanya perubahan patologis secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada pasien ini didapatkan: Suhu 39 o C Frekuensi pernafasan 18x/menit Denyut nadi 98x/menit Tekanan darah 120/80mmHG

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosis yang praktis. Tetesan darah tebal.

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Tetesan darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimum.

2. Tes antigen : P-F testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.3. Tes serologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.4. Pemeriksaan PCRPemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.2Working DiagnosisMalaria penderita penyakit ini disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium dan memiliki 4 spesies: P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.falciporum. Dari keempat tersebut, yang dapat menyebabkan kematian paling sering adalah P.falciporum. Manusia dapat terinfeksi oleh parasit ini melalui saliva ketika nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi menggigit dan memiliki fase sporozoit yang merupakan stadium infeksi pada parasit ini. Gejala klinis penderita ini sama seperti penderita infeksi lainnya meliputi sakit kepala, lelah, nyeri abdomen dan demam. Walaupun nyeri kepala pada malaria cukup parah, tetapi tidak ada kekakuan leher atau photophobia dan nyeri otot tidak separah pada penderita demam dengue. Orthostatic hypotension sering didapati. Yang khas tentang malaria adalah demam tinggi, menggigil, dan kekakuan badan. Pada P.falciporum mungkin demamnya tidak pernah reguler, suhu mencapai diatas 40oC dengan takikardi dan delirium. Hepatomegali, splenomegali, dan jaundice yang ringan sering didapati pada penderita ini. Rash tidak didapati pada penderita ini kecuali pada penderita berat P. falciparum.3-5Differential Diagnosis Demam tifoid : Gejala yang dialami menyerupai gejala yang didapati antara lain demam yang terus menerus dan meningkat sore hari, bradikardia, konstipasi, splenomegali, dan hepatomegali. Selain dari gejala klinis tersebut, ujis laboratorium dibutuhkan untuk memastikan bahwa pasien ini menderita demam tifoid. Walaupun gejala-gejala klinis yang didapati pada pasien ini dapat terjadi pada penderita infeksi lainnya, namun gejala-gejala tersebut lebih mengarah kepada demam tifoid. Penatalaksanaan dan pencegahan harus dilakukan dengan tepat dan baik untuk memperbaiki keadaan pasien dan orang disekitarnya supaya tidak tertular.3-5

Demam Dengue : Demam ini disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Penularan infeksi virus demam dengue terjadi melalui vector genus Aedes terutama Aedes Aegypti dan A.albopictus. Gejala klinis demam ini menyerupai gejala klinis infeksi lainnya disertai dengan ruam kulit, manifestasi perdarahan seperti petekie, leucopenia. Penderita demam ini biasanya sering mengalami epistaksis atau perdarahan gusi.3-5

Demam Berdarah Dengue: Penderita demam ini sama dengan penderita demam dengue kecuali pada DBD, didapati kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia. Pada keadaan berat dapat terjadi SSD atau sindrom syok dengue yang disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin, dan gelisah. 1-3 Leptospirosis: Penderita Leptospirosis disebabkan oleh Leptospirosis interrogans. Mikroorganisme ini dapat hidup di tubulus renalis untuk beberapa tahun tertuama pada rodents atau tikus. Transmisi bakteri ini pada manusia biasanya melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau jaringan dari binatang atau hewan yang telah terinfeksi atau kepaparang terhadap lingkungan yang terkontaminasi. Transmisi antara manusia ke manusia jarang. Karena Leptospirosis interrogans ini dikeluarkan melalui urin dan dapat hidup dalam air selama beberapa bulan, air merupakan transportasi bagi transmisi bakteri ini seperti pada banjir dimana urin dari hewan yang terkontaminasi bergabung. Gejala-gejala yang didapati penderita ini hampir sama dengan gejala klinis infeksi yang lain meliputi demam, menggigil, sakit kepala di bagian frontal dan retroorbital, mual, muntah, dan nyeri otot. Yang khas pada penderita ini adalah nyeri otot terutama di bagian betis, belakang, dan perut. Sering juga didapat conjunctival suffusion. Rash, limfadenopati, splenomegali, hepatomegali jarang ditemukan. Pada penderita berat ditemukan Weils syndrome yang dikarakteristikan dengan jaundice, gangguan renal, dan hemmorhagic diathesis. 1-3PenatalaksanaanPenatalaksanaan khusus pada kasus- kasus malaria dapat diberikan tergantung dari jenis plasmodium, antara lain sebagai berikut:3 Malaria Tersiana/ KuartanaBiasanya di tanggulangi dengan kloroquin namun jika resisten perlu di tambahkan mefloquin single dose 500 mg p.c (atau kinin 3 dd 600 mg selama 4-7 hari). Terapi ini disusul dengan pemberian primaquin 15 mg /hari selama 14 hari). Malaria OvaleBerikan kinin dan doksisklin (hari pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg selama 6 hari). Atau mefloquin (2 dosis dari masing-masing 15 dan 10 mg/ kg dengan interval 4-6 jam). Pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3 tablet ) yang biasanya di kombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3 hari). Malaria FalcifarumKombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet. Kina 3 x 650 mg selama 7 hari. Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari dan aminosiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hariPencegahanPenggunaan obat antimalaria tidaak terbatas pada pengobatan kuratif saja tetapi juga termasuk: Pengobatan pencegahan (prolifaksis) bertujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala klinis. Penyembuhan dapat diperoleh dengan pemberian terapi jenis ini pada infeksi malaria oleh P.falciparum karena parasit ini tidak mempunyai fase eksoeritrosit Pengobatan kuratif dapat dilakukan dengan obat malaria jenis skinozontisid Pencegahan trasmisi bermanfaat untuk mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi sporogonik nyamuk. Obat antimalari dapat dipergunakan seperti jenis gametosid atau sporotosidKomplikasiApabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi, dan belum tersedianya obat golongan artemisnin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai berikut:4a) Kombinasi Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetaminb) Kombinasi SP + Kinac) Kombinasi Klorokuin + Doksisiklin/Tetrasiklind) Kombinasi SP + Doksisiklin/Tetrasikline) Kina + Doksisiklin/Tetrasiklinf) Kina + KlindamisinPrognosisPrognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila :1. Indikator klinik Umur 3 tahun atau kurang Komayang berat Kejang berulang Refleks kornea negatif Deserebrasi Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) Terdapat pendarahan retina

2. Indikator laboratorium Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%) Skizontemia dalam darah perifer Leukositosis PCV (packed cell volume) < 12% Hb 3 mg/dl Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat SGOT meningkat > 3 kali normal Antitrombin rendah Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidaseKesimpulanMalaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamsuk malaria (anopheles) betina. Selain berasal dari vektor nyamuk, malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah atau jarum suntik yang terkontaminasi darah penderita malaria. Malaria yang paling berbahaya disebabkan oleh Plasmodium falciparum.Daftar Pustaka1. Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran edisi tiga jilid satu. Jakarta: FKUI, 20062. Daldiyono. Diare. Buk ajar Gastro Enterologi Hepatologi. Edisi 1. Jakarta: Informatika, 19903. Widoyono. Penyakit tropis. Demam Tifoid. Jakarta: Erlangga 2008;h:34-64. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jilid III. Jakarta: InternaPublishing, 20095. Harrison. Editor: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Principles of internal medicine. 17th Edition. USA: The McGraw-Hill Companies Inc, 2008