Proses Keperawatan pada Pasien dengan Stroke

Makalah ini diajukan untuk memenuhi tugas sistem neurobehaviour I

Disusun Oleh:

Yayat Fajar Hidayat 220110130113

Yuanita Wulansari 220110130135

Maya Atikasuri 220110130147

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Penyakit stroke merupakan salah satu penyakit yang menjadi momok menakutkan di

dunia, bayangkan saja hampir setiap tahunnya terjaadi peningkatan terkait terjadinya

serangan stroke di dunia. Di Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian yang

ketiga setelah penyakit jantung dan kanker. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di

Amerika Serikat setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang.

Menurut WHO, ada 15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan

terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85

tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).

Sementara itu, jumlah penderita stroke di Indonesia kini kian meningkat dari tahun ke

tahun. Sama halnya dengan di Amerika Serikat, stroke merupakan penyakit nomor tiga

yang mematikan setelah jantung dan kanker. Disamping itu, stroke juga merupakan

penyebab kecatatan. Sehingga keadaan tersebut menempatkan stroke sebagai masalah

kesehatan yang serius.

Rendahnya kesadaran akan faktor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala stroke,

belum optimalnya pelayanan stroke dan ketaatan terhadap program terapi untuk

pencegahan stroke ulang yang rendah merupakan permasalahan yang muncul pada

pelayanan stroke di Indonesia. Keempat hal tersebut berkontribusi terhadap peningkatan

kejadian stroke baru, tingginya angka kematian akibat stroke, dan tingginya kejadian

stroke ulang di Indonesia (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2008).

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1. Tujuan Umum

Setelah diberikan peer teaching secara umum mahasiswa mampu menjelaskan

kembali proses keperawatan pada klien stroke.

1

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali definisi Stroke

b. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali insidensiStroke

c. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali etiologi Stroke

d. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali manifestasi Stroke

e. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali klasifikasi Stroke

f. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali patofisiologi Stroke

g. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali pemeriksaan penunjang Stroke

h. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali penatalaksanaan Stroke

i. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali komplikasiStroke

j. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali asuhan keperawatan pada pasien

Stroke

2

BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro

Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara

cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang

terganggu.(Harsono,1996).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke

dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/ di suatu arteri serebrum, akibat

embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan ke otak.

(Corwin,2001).

Stroke merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf yang dapat disebabkan

oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarahi otak dengan tiba-tiba

(Brunner dan Sudart, 2002).

1.2. Insidensi

WHO memperkirakan sekitar 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya. Stroke

merupakan penyebab kematian utama urutan kedua pada kelompok usia di atas 60 tahun,

dan urutan kelima penyebab kematian pada kelompok usia 15-59 tahun.

Di negara-negara maju, insidensi stroke cenderung mengalami penurunan setiap

tahunnya. Kondisi ini antara lain disebabkan oleh pembatasan peredaran rokok melalui

peningkatan bea cukai rokok, serta peningkatan kepatuhan penderita hipertensi

pengontrol tekanan darahnya. Meskipun demikian, prevalensi penderita stroke terus

bertambah seiring meningkatnya usia harapan hidup di negara maju.

Sementara itu di negara-negara miskin dan berkembang, seperti Indonesia, insidensi

stroke cenderung meningkat setiap tahunnya meskipun sulit mendapatkan data yang

3

akurat. Fenomena peningkatan insidensi stroke di negara miskin dan berkembang

disebabkan oleh beberapa alasan, di antaranya:

1. Minimnya akses dan pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan;

2. Rendahnya kepatuhan berobat secara teratur penderita penyakit kronis seperti

hipertensi, DM tipe 2, penyakit dan kelainan irama jantung, dll;

3. Pola hidup yang tidak sehat, seperti kebiasaan merokok, mongonsumsi alkohol,

maupun makanan cepat saji yang tinggi kadar kalori, garam, dan lemak yang

berdampak buruk bagi kesehatan;

4. Minimnya komunikasi, informasi dan edukasi mengenai stroke yang dilakukan

pemerintah dan institusi kesehatan bagi masyarakat;

5. Lemahnya kontrol pemerintah atas peredaran dan pembatasan usia merokok, yang

tercermindari masih rendahnya bea cukai tembakau.

(wahyu,2010)

1.3. Etiologi

Penyebab stroke antara lain:

1. Trombhosis cerebral (bekuan cairan darah di dalam pembuluh darah otak)

Trombosis akan menyebabkan iskemi pada jaringan otak yang dapat

menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada

saat orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena

penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat

menyebabkan iskemi cerebral.

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung

yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.

Keadaan yang dapat menyebabkan emboli:

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat reumatik heart disease (RHD)

b. Myokard infark

c. Fibrilasi, keadaan aritema menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

4

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhargi (perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah otak)

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi

karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak

4. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

1.4. Manifestasi Klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan

oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,

bergantung bagian otak yang terganggu.

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik, karena neuron motor

atas melintas, gangguan control motor volunter pada salah satu sisi tubuh

dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan otak.

2. Kehilangan komukasi

Stroke adalah penyebab afasia paling umum;

a. Disartria (kesulitan berbicara)

b. Difasia/ Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara)

c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang

dipelajari sebelumnya)

3. Gangguan Persepsi

Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi, stroke dapat

mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-

spasial dan kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

5

Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,

memori atau fungsi intelektual kartikal yang lebih tinggi mungkin rusak.

5. Disfungsi Kandung kemih

Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontenesia urinarius sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan control

motorik dan postural. Kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik

(Brunner dan Sudart, 2002).

Gejala-gejala tersebut antara lain bersifat:

1) Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan

hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient

ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,

memperberat atau malah menetap.

2) Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic

neurologic defisit (RIND)

3) Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang

disebut progressing stroke atau stroke inevolution

4) Sudah menetap/permanent

(Harsono,1996)

1.5. Faktor Risiko

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu:

A. Hipertensi

Dapat menyebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat

menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat

mengganggu aliran darah ke serebral.

B. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat

yang diikuti oleh penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan

perdarahan.

6

C. Kelainan/ Penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis.

Kerusakan kerja jantung akan menurunkan cardiac output dan menurunkan aliran

darah ke otak. Disamping itudapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada

kelainan jantung dan pembuluh darah.

D. Diabetes Mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya

peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya

serebral dan adanya kelainan microvaskular sehingga berdampak juga terhadap

kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

E. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh

darah otak.

F. Policitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat

sehingga perfusi otak menurun.

G. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebutkan aterosklerosis dan

terbentuknya embolus dari lemak

H. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol

sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya

pembuluh darah otak.

I. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga

terjadi aterosklerosis

J. Kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk

pembuluh darah otak.

(Brunner dan Sudart, 2002)

7

1.6. Patofisiologi

(Terlampir)

1.7. Klasifikasi

Berdasarkankan proses patologi dan gejala klinisnyastroke dapat diklasifikasikan

menjadi:

A. Stroke haemoragik

Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang

disebabkan pecahnnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat

melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Keadaan

umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi

yang tidak terkontrol.

B. Stroke non haemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah

otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak

terjadi perdarahan, kesadaran umum baik, dan terjado edema otak karena hipoksia

jaringan otak

Stroke non haemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan

penyakitnya, yaitu:

a. TIA ( Trans Ischemic Attack)

Yaitu, gangguan neurologis sesaat, beberapa menit atau beberapa jam

saja gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic)

Gangguan neurologis setempat yang akan hilang secara sempurna

dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.

c. Stroke in Evolution

Stroke yang masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul

semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam

beberapa jam atau beberapa hari.

d. Complete Stroke

Gangguan neurologis yang timbul bersifat menetap atau permanen.

(Mahar marjono dan Priguna Sidharta,2006)

8

1.8. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

a. menunjukan adanya tekanan normal

b. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG : Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000)

1.9. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi

(Smeltzer C. suzanne, 2002)

Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan

sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral

hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan terhadap ischemia

serebri adalah

1) Penanganan suportif imun

a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

b. Pemeliharaan volumme dan tekanan darah yang kuat.

c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

2) Meningkatkan darah cerebral

a. Elevasi tekanan darah.

b. Intervensi bedah.

c. Ekspansi volume intra vaskuler.

d. Anti koagulan.

e. Pengontrolan tekanan intrakranial.

f. Obat anti edema serebri steroid.

9

g. Proteksi cerebral (barbitura)

Macam-macam obat yang digunakan:

a. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

b. Obat anti koagulasi: heparin

c. Obat trombolik(menghancurkan trombus)

d. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

1.10. Komplikasi

1. Hipoksia serebral

Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.

2. Penurunan darah serebral

Bergantungg pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh

darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin viskositas dan

memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu

dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral.

3. Luasnya area cedera

Hipertensi atau hippotensi ekstrem dapat mengabitkan perluasan area cedera.

1.11. Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

I. Identitas Pasien

Nama :

Nama merupakan identitas yang paling penting dalam pengkajian, agar tidak

terjadi kesalahan tindakan pada klien yang salah.

Umur :

Pada kasus stroke usia merupakan salah satu faktor risiko. Pada usia lanjut

terjadi proses klasifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

Alamat :

Alamat merupakan pengkajian yang dapat membantu kita untuk mengetahui

asal-usul klien.

10

Agama :

Dengan mengetahui agama kita dapat mengetahui kebiasaan dan batasan-

batasan yang dapat kita lakukan kepada klien.

Suku Bangsa :

Suku bangsa dapat dilkukan sebagai salah satu cara yang paling baik.

Diagnosa Penyakit :

Dengan mengetahui diagnosa penyakit maka kita akan mengetahui tindakan

apa yang akan diberikan kepada klien.

Tanggal Masuk :

Penting bagi kita untuk mengetahui kapan klien mulai dirawat di rumah skait

agar kita dapat mengukur sejauh mana kemajuan yang terjadi pada klien.

Tanggal Pengkajian :

Agar dapat diketahui apakah ada perkembangan hasil dari pengkajian yang

dilakukan sekarang dan yang akan dilakukan mendatang.

Nomor medikal record:

II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :

Dengan mengetahui keluhan utama klien maka kita sebagai tenaga kesehatan

dapat memutuskan tindakan pertama yang akan lebih dahulu dilakukan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Selain keluhan utama kita juga perlu mengkaji keluhan-ke3luhan lain yang

dirasakan klien karena dengan mengathui itu semua kita akan mendapatkan diagnosa

dan tindakan apa yang akan dilakukan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penting bagi kita untuk mengetahui riwayat dahulu klien karena beberpa

penyakit merupakan faktor risiko dari penyakit stroke ini, seperti hipertensi, Diabetes

Melitus, Kelainan Jantung, Kolesterol, dan lain-lain.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Perlu juga dikaji apakah keluarga memiliki keluhan yang sama, apakah

terdapat keluarga yang juga mengidap penyakit yang merupakan faktor risiko bagi

penyakit stroke ini.

11

III. Aspek Biologis

Nutrisi

Lakukan pengkajian mengenai kebiasaan makan klien, karena kebiasaan

makan klien dapat menjadi salah satu faktor risiko pada penyakit stroke ini, misalnya :

kebiasaan memakan masakan yang mengandung banyak garam, santan, goreng-

gorengan, jeroan. Makanan-makanan tersebut dapat menyebabkan hipertensi, dan

lemak berlebih dalam darah. Selanjutnya perlu juga dikaji bagaimana nafsu makan

klien, agar kita dapat mengetahui kebiasaan klien sebelum dan sesudah klien sakit.

Cairan

Apakah klien memiliki ketergantungan pada obat-obat tertentu, riwayat

menggunakan narkoba, riwayat meminum minuman keras. Pada klien stroke biasanya

terdapat gangguan mobilisasi sehingga klien mengalami kesulitan dalam melakukan

kegiatan minum sendiri, oleh karena itu harus dipastikan klien cukup minum agar

tidak terjadi dehidrasi

Eliminasi

Biasanya pada klien stroke haemoragik terjadi konstipasi, karena adanya

gangguan dalam mobilisasi. Perlu dikaji juga bagaimana pola eliminasi BAK, mulai

dari warna, bau, jumlah, karena pada klien stroke mungkin mengalami inkotinensia

urine sementara. Pada klien stroke dapat terjadi ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung

kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

IV. Keadaan Umum

Kesadaran

Nilai GCS

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

Nadi

Respirasi rate

Berat Badan

Tinggi Badan

12

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Terdapat trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

Mata : Terdapat kekaburan (nervus II), gangguan mengangkat bola

mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola mata (nervus

IV).

Hidung : Adanya gangguan pada penciuman akibat dari terganggunya

nurvus olfaktori (nervus I).

Dada : Inspeksi bentuk, Palpasi terdapat benjolan atau tidak, Perkusi

nyeri dan bunyi jantung lup-dup, Auskultasi nafas cepat dalam,

terdapat ronchi, suara jantung, murmur atau gallop.

Abdomen : Inspeksi bentuk tidak terdapat pembesaran, Auskultasi bising

usus, Perkusi apakah terdapat nyeri tekan

Ekstremitas : Pada pasien stroke haemoragik biasanya ditemukan hemiplegi

paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu

juga dilakukan pengukuran kekuatan otot.

V. Analisa Data

tabel 1

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Klien mengatakan

sulit bernapas, sesak

napas

DO :

a. Gangguan visual

b. Penurunan CO2

c. Takikardia

d. Gangguan Istirahat

e. Penurunan

kesadaran

f. Somnolen

g. Irritabilitas

h. Bingung

i. Dispnea, Perubahan

warna kulit

Penimbunan lemak dalam

darah

Lemak yang sudah

nekrotik menjadi kapur

Pembuluh darah menjadi

kaku

Pembuluh darah pecah

Kompresi jaringan otak

Herniasi

PTIK

Penekanan saluran

pernafasan

Gangguan pertukaran Gas

13

j. Hipoksemia dan

hiperkarbia

k. frekuensi, irama,

dan kedalaman

pernapasan

abnormal

l. sakit kepala saat

bangun tidur

m. diaforesis

n. pH darah arteri

abnormal

o. Mengorok/stridor

2. DS : Keluarga

mengatakan klien tidak

sadar

DO :

a. Perubahan tingkat

kesadaran

b. Gangguan atau

kehilangan memori

c. Defisit sensorik

d. Perubahan tanda

vital

e. Perubahan pola

istirahat

f. Kandung kemih

penuh

g. Gangguan berkemih

h. Nyeri akut atau

kronis

i. Demam

j. Mual

Penimbunan lemak dalam

darah

Lemak yang sudah

nekrotik menjadi kapur

Pembuluh darah menjadi

kaku

Pembuluh darah pecah

Proses metabolisme di

otak terganggu

Penurunan suplai darah

dan O2 ke otak

Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Serebral

14

k. Batuk

l. Perubahan refleks

m. Perubahan kekuatan

otot

n. Perubahan visual

o. Kejang

p. Pergerakan tidak

terkontrol

3. DS : Klien mengatakan

sulit bergerak

DO :

a. Kelemahan

b. Parestesia

c. Paralisis

d. Tidak mampu

e. Kerusakan

koordinasi

f. Keterbatasan

rentang gerak

g. Penurunan kekuatan

otot

Disfungsi N.XI

Penurunan fungsi motorik:

anggota gerak, dan

muskuloskeletal

Kelemahan pada satu atau

empat anggota gerak

Gangguan Mobilitas Fisik

4. DS : Kelurga

mengatakan klien sulit

berbicara

DO :

a. Disatria

b. Afasia

c. Kata-kata tidak

dimengerti

d. Tidak mampu

memahami bahasa

lisan dan tulisan

Kerusakan

neuroserebrospinal, N.VII,

N.IX, N.XII

Kontrol otot fasial dan oral

menjadi lemah

Kehilangan fungsi tonus

otot fasial dan oral

Ketidakmampuan

menyebut kata-kata atau

berbicara

Gangguan Komunikasi

Verbal

15

5. DS : Klien mengatakan

badan lumpuh sebagian

atau seluruhnya

DO :

a. Klien bedrest

b. Perubahan tanda

vital

c. Penurunan tingkat

kesadaran

d. Kerusakan anggota-

anggota gerak

Disfungsi N.XI

Penurunan fungsi motorik,

anggota gerak, dan

muskuloskeletal

Kegagalan emnggerakan

anggota tubuh

Defisit Perawatan Diri

6. DS : Klien mengatakan

mengalami kelumpuhan

anggota gerak

DO :

a. Hemiplegia

b. Klien dengan

bantuan atau

menggunakan alat

bantu

c. Berjalan lamban

Disfungsi N.VII, dan

disfungsi N.II

Penurunan fungsi

pendengaran dan

keseimbangan tubuh serta

penurunan penglihatan

Resiko Cedera

7. DS : Klien/keluarga

mengatakan klien sulit

menelan

DO :

a. Batuk saat menelan

b. Dispnea

c. Bingung

d. Penurunan PaCO2

Disfungsi N.X dan N.IX

Proses menelan tidak

efektif

refluks

Resiko Aspirasi

8. DS : Klien/Keluarga

mengatakan sulit

menelan

DO :

Disfungsi N.X dan N.IX

Proses menelan tidak

efektif

refluks

Gangguan Pemenuhan

Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh

16

a. Klien menunjukan

ketidakadekuatan

nutrisi

b. Terjadi penurunan

BB 20% atau lebih

dari berat badan

ideal

c. Konjungtiva anemis

d. Hb abnormal

e. Sulit menelan

f. Lidah sulit

digerakan

disfagia

anoreksia

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intrakranial.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis, hemiparesis,

quadriplegia

VII. Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 2

No

.Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan

atau

kerusakan

pertukaran

gas

berhubunga

Setelah dilakukan

intervensi selama

1x24 jam gangguan

pertukaran gas

teratasi, dengan

kriteria:

Istirahatkan klien dalam

posisi semifowler.

Posisi semifowler

membantu dalam

ekspansi otot-otot

pernapasan dengan

pengaruh gravitasi.

17

n dengan

ketidakseim

bangan

perfusi

ventilasi

dan

perubahan

membran

alveolar

kapiler

1. Klien akan

merasa nyaman

2. Klien

mengatakan

sesak berkurang

dan dapat

membandingka

n dengan

keadaan sesak

pada saat

serangan pada

waktu yang

berbeda

3. TD dalam batas

normal

4. Nadi dalam

batas normal

5. AGD dalam

batas normal

Pertahankan oksigenasi

NRM 8-10 menit

Obesrvasi tanda vital

tiap jam atau

melindungi respons

klien

Oksigen sangat

penting untuk reaksi

yang memelihara

suplai ATP.

kekurangan o2 pada

jaringan akan

menyebabkan lintasan

metabolisme yang

normal dengan akibat

terbentuknya asam

laktat (asidosis

metabolik) ini akan

bersama dengan

asidosis respiratorik

akan mengehentikan

metabolisme,

regenarisasi ATP akan

berhenti sehingga

tidak ada lagi sumber

energi yang terisi dan

terjadi kematian.

Normalnya tekanan

akan sama pada

berbagai posisi. Nadi

menandakan tekanan

dinding arteri,

Nadi>50x/mnt

menunjukkan

penurunan elastisitas

arteri,yang akan

menyebabkan

berkurangnya aliran

darah arteri dan

18

transport O2. tekanan

nadi 30x/menit

menandakan

insufisiensi sirkulasi

volume darah yang

mengakibatkan

kekurangan oksigen

ringan.

Suhu aksila normalnya

36,7oC.

Suhu tubuh

abnormal disebabkan

oleh mekanisme

pertahanan tubuh

yang menandakan

tubuh kehilangan

daya tahan atau

mekanisme

pengaturan suhu

tubuh yang buruk.

Sesak napas

merupakan suatu

bukti bahw tubuh

melakukan

mekanisme

kompensasi guna

mencoba membawa

O2 lebih banyak ke

jaringan. Sesak napas

pada penyakit paru

dan jantung

mengkhawatirkan

karena dapat timbul

19

Kolaborasi pemeriksaan

AGD

hipoksia

2. Ketidakefek

tifan perfusi

jaringan

serebral

berhubunga

n dengan

peningkatan

intrakranial

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan, klien

tidak menunjukan

peningkatan TIK

dengan kriteria:

1. Klien akan

mengatakan

tidak sakit

kepala dan

merasa nyaman

2. Mencegah

cedera

3. Peningkatan

Pengetahuan

pupil membaik

4. Tanda vital

dalam batas

normal GCS

dalam batas

normal

(E4,V5,M6)

Ubah posisi klien

secara bertahap

Atur posisi klien bedrest

Klien dengan

paraplegia berisiko

mengalami luka tekan

(dekubitus).

perubahan posisi

setiap 2 jam dan

melindungi respons

klien dapat mencegah

terjadinya luka tekan

akibat tekanan yang

lama karena jaringan

tersebut akan

kekurangan nutrisi dan

O2 yang dibawa oleh

darah

Bedrest bertujuan

mengurangi kerja fisik,

beban kerja jantung;

mengatasi keadaan

high output, yang

disebabkasn oleh

tiroksin, anemia, ber-

beri, dan lainnya.

Mengatasi keadaan

yang dapat

menyebabkan

demam, takikardia; 20

Jaga suasana tenang

Kurangi cahaya

ruangan

Tinggikan kepala

Hindari rangsangan oral

Angkat Kepala dengan

hati-hati

memperbaiki shunt

arterioventrikuler,

fistula AV, paten

duktus arteriolus, dan

yang merupakan

beban kerja jantung

Suasana tenang akan

memberikan rasa

nyaman pada klien

dan mencegah

ketegangan.

Cahaya merupakan

salah satu

rangsangan yang

berisiko terhadap

peningkatan TK

Membantu drainase

vena untuk

mengurangi,

kongesti

serebrovaskular

Rangsangan oral

beresiko

meningkatkan TIK

Tindakan yang kasar

beresiko terhadap

peniningkatan TIK

21

Awasi kecepatan tetesn

infus

Berikan makanan

menggunakan sonde

sesuai jadwal

Pasang pagar tempat

tidur

Hindari prosedur non-

esensial yang berulang

Pantau tanda dan gejala

peningkatan TIK

dengan cara:

a. Kaji respon

membuka mata

4 = spontan

3 = dengan perintah

2 = dengan nyeri

1 = tidak berespon

b. Kaji respon verbal

5 = bicara normal

4 = kalimat tidak

mengandung arti

Mencegah risiko

ketidakseimbangan

cairan

Mencegah

ketidakseimbngan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh dan

mempercepat proses

penyembuhan

Mencegah risiko

cedera jatuh dari

tempat tidur akibat

tidak sadar

Meminimalkan

peningkatan TIK

Fungsi kortikal dapat

dikaji dengan

mengevaluasi

pembukaan mata dan

respons motorik.

Tidak ada respons

menunjukkan

kerusakan

mesenfalon

22

*ransang nyeri

3 = hanya kata-kata

saja

2 = hanya bersuara

saja

1 = tidak ada suara

c. Kaji respon motorik

6 = dapat melakukan

semua perintah

*ransang nyeri

5 = melokalisasi

nyeri

4 = menghindari

nyeri

3 = fleksi

2 = ekstensi

1 = tidak berespon

Kaji respon pupil:

Pergerakan mata

konjugasi diatur oleh

saraf bagian korteks

dan batang

Periksa pupil dengan

senter

Kaji perubahan tanda

vital

Perubahan pupil

menunjukan tekanan

pada saraf

okulomotonus atau

optikus

Saraf kranial VI atau

saraf berhubungan

dengan abdusen,

mengatur dan

berhubungan dengan

abduksi mata. Saraf

kranial V atau saraf

trigeminus, juga

mengatur pergerakan

mata

23

Catat muntah, sakit

kepala (konstan,

letargi), gelisah

pernapasan yang kuat,

gerakan yang tidak

bertujuan, dan

perubahan fungsi

Perubahan tanda

vital menandakan

peningkatan TIK.

Perubahan nadi

dapat menunjukan

tekanan batang otak.

pada awalnya

melambat kemudian

untuk

mengompensasi

hipoksia pola

pernafasan beragam

melindungi

gangguan pada

berbagai lokasi.

Pernapasan Cheyne-

Stokes ( bertahap

diikuti bertahap,

periode apnea)

menunjukan

kerusakan kedua

hemisfer serebri,

mensaflon, dan pons

atas.

Pernapasan ataksia

(tidak teratur dengan

pernapasan dalam

dan dangkal)

menandakan

disfungsi medular.

Ketidakteraturan

pernapasan:

24

frekuensi melambat

dengan pemanjangan

periode apnea TD

dan pelebaran

tekanan nadi

merupakan tanda

awal yang

menunjukan

hipoksia

Muntah akibat dari

tekanan pada

medula. Perubahan

yang jelas (contoh

latergi, gelisah,

pernapasan yang

kuat, gerakan yang

tak bertujuan dan

perubahan fungsi

mental). Kompresi

pergerakan saraf,

TIK , dan nyeri.

Perubahan ini

merupakan indikasi

awal perubahan TIK

merangsang pusat

muntah diotak dan

mengejan yang dapat

mengakibatkan

manuver valsava.

3. Gangguan

atau

kerusakan

Klien akan

memiliki mobilitas

fisik maksimal

Kaji fungsi motorik dan

sensorik dengan

mengobservasi setiap

Lobus frontal dan

parietal berisi saraf-

saraf yang mengatur

25

mobilitas

fisik

berhubunga

n dengan

gangguan

neurovaskul

ar

yang dengan

kriteria:

1. Tidak ada

kontraktur otot

2. Tidak ada

ankilosis pada

sendi

3. Tidak terjadi

penyusutan otot

4. Efektif

pemakaian alat

ekstremitas secara

terpisah terhadap

kekuatan dan gerakan

normal, respon terhadap

rangsang

Ubah posisi klien setiap

2 jam

Lakukan latihan secara

teratur dan letakan

telapak kaki klien di

lantai saat duduk di

kursi atau papan

penyangga saat tidur di

tempat tidur

fungsi motorik dan

sensorik dan dapat

dipengaruhi oleh

iskemia atau

perubahan tekanan.

Mencegah terjadinya

luka tekan akibat tidur

terlalu lama pada satu

sisi sehingga jaringan

yang tertekan akan

kekurangan nutrisi

yang dibawa darah

melalui O2.

Jangan gunakan

bantal di bawah lutut

saat klien posisi

telentang karena

risiko terjadinya

hiperekstensi pada

lutut. Tetapi letakan

gulungan handuk

dalam jangka waktu

singkat.

Mencegah

deformitas dan

komplikasi seperti

footdrop.

26

Topang kaki saat

mengubah posisi

dengan meletakan

bantal di satu sisi

mebalikkan klien

Pada saat klien di tempat

tidur letakkan bantal di

ketiak di antara lengan

atas dan dinding dada

untuk mencegah abduksi

bahu dan letakan lengan

posisi berhubungan

dengan abduksi sekitar

60o

Jaga lengan dalam

posisi sedikit fleksi.

Letakan telapak tangan

di atas bantal lainnya

seperti posisi patung

Liberty dengan siku di

atas bahu dan

pergelangan tangan di

atas siku

Letakkan tangan dalam

posisi berfungsi dengan

jari-jari sedikit fleksi

dan ibu jari dalam

posisi berhubungan

Dapat terjadi

dislokasi panggul

jika meletakkan kaki

terkulai dan jatuh

serta mencegah

fleksi

Posisi ini

membidangi bahu

dalam berputar dan

mencegah edema

dan akibat fibrosis

Mencegah

kontraktur fleksi

Membantu kllien

hemiplegia latihan di

tempat tidur berarti

memberikan harapan

dan mempersiapkan

27

dengan abduksi.

Gunakan pegangan

berbentuk roll. lakukan

latihan pasif, jika jari

dan pergelangan

spastik, gunakan splint.

Lakukan latihan di

tempat tidur lakukan

latihan kaki sebanyak 5

kali kemudian

ditingkatkan secara

perlahan sebanyak 20

kali setiap kali latihan

Lakukan latihan

pergerakan sendi

(ROM) 4xsehari setelah

24 jam serangan stroke

jika sudah tidak

mendapat terapi

Bantu kllien duduk atau

turun dari tempat tidur

Gunakan kursi roda

bagi klien hemiplegia

aktivitas di

kemudian hari akan

perasaan optimis

sembuh

Klien hemiplegia

dapat belajar

menggunakan

kakinya yang

mengalami

kelumpuhan

Lengan dapat

menyebabkan nyeri

dan keterbatasan

pergerakan

berhubungan dengan

fibrosis sendi atau

subluduksasi

Klien hemiplegia

mempunyai

ketidakseimbangan

sehingga perlu

dibantu untuk

keselamatan dan

keamanan

Klien hemiplegia

perlu latihan untuk

28

belajar berpindah

tempat dengan cara

aman dari kursi

toilet, dan kursi roda

4. Kurang

perawatan

diri (mandi,

gigi,

berpakaian)

berhubunga

n dengan

paralisis

Setelah dilakukan

intervensi selama

1x24jam,

pemenuhan

kebersihan diri

mandi, gigi dan

mulut, berpakaian,

menyisir rambut

terpenuhi, dengan

kriteria:

1. Klien tampak

bersih dan rapi

2. Napas tidak

berbau

3. Kebutuhan

terpenuhi

Lakukan oral higine

Bantu klien mandi

Membersihkan

mulut dan gigi klien,

perawat dapat

menemukan

berbagai kelainan

seperti adanya gigi

palsu, karies gigi,

krusta, gusi

berdarah, bau aseton

sebagai ciri khas

penderita DM, serta

adanya tumor.

Temuan ini harus

dilaporkan perawat.

Kolonalisasi bakteri

pada kulit segera

dimulai setelah lahir,

walaupun

mikroorganisme

tersebut tidak

patogen, namun

berproduksi selama

20 menit, dan

menjadi ancaman

jika kulit tidak utuh.

Memandikan klien

merupakan salah

satu cara

29

Bantu klien mengganti

dan berpakaian

memperkecil infeksi

nasokomial, dengan

memandikan klien,

perawat akan

menemukan berbgai

kelainan pada kullit

seperti tanda lahir,

luka memar, kalus,

kulit pucat karena

dingin, kutil, bentuk

kuku, dekubitus,

ruam kulit, ulkus,

atau borok

Beberapa rumah

sakit menyediakan

pakaian khusus

untuk klien. Namun

ada yang tidak.

Klien harus

mengenakan pakaian

rumah sakit karena

dirawat dalam

keadaan emergensi,

tidak ada keluarga

yang mengurus

cucian pakaian,

menderita penyakit

menular, menderita

inkontinensia urine

atau akan

melaksanakan

tindakan

30

Bantu klien menyisir

rambut

Bantu klien mengganti

pengalas tempat tidur

pembedahan

Menyisir rambut

merupakan bentuk

fisioterapi, perlu

dilakukan perawatan

terutama pada klien

yang tidak berdaya

Merupakan salah

satu kebuutuhn

fisiologis manusia.

Klien yang tak

berdaya dapat

mengalami

inkontenansia BAB

dan BAK, sehingga

menimbulkan bau di

sekitarnya dan

infeksi kulit,

sehingga perawat

perlu memberikan

bantuan. Pengalas

tempat tidur yang

kotor merupakan

tempat berkembang

biaknya kuman

5. Gangguan

Komunikasi

verbal

berhubunga

n dengan

gangguan

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan, klien

akan dapat

berkomunikasi

secara efektif

Lakukan terapi bicara.

Kolaborasi dengan ahli

terapi bicara.

Gunakan petunjuk

terapi bicara(jika klien

tidak memahami bahasa

Komunikasi

membantu

meningkatkan proses

penyampaian dan

penerimaan bahasa.

Beberapa klien

31

sirkulasi

serebral

dengan kriteria

1. Klien

memahami dan

membutuhkan

komunikasi

2. Klien

menunjukkan

memahami

komunikasi

dengan orang

lain

3.

lisan, ulangi petunjuk

sederhana sampai

mereka mengerti) Klien

akan mendengar, bicara

pelan, dan jelas.

Gunakan komunikasi

nonverbal.

Jika klien tidak dapat

mengenal objek dengan

menyebut namanya,

berikan latihan

menerima imajinasi

kata.

Jika klien sulit mengerti

ekspresi verbal, berikan

latihan dengan

mengulangi kata 'kamu'

mulai dengan kata

sederhana dan

pemahaman.

Jika berjalan dengan

klien afasia, latihan

kalimat (lambat), dan

jarak (berikan waktu

klien merespon).

Bentuk klien afasia

berkomunikasi.

Berikan model seperti

berkomunikasi.

Dengarkan dan amati

secara saksam saat

berkomunikasi dengan

klien afasia. Coba

afasia perlu terapi

bicra sehingga perlu

dilakukan sedini

mungkin komunikasi

akan efektif. Klien

yang memahami

bahasa akan

merespon bahasa

atau pesan dari

komunikasi.

32

memahami untuk

mencegah.

Antisipasi kebutuhan

klien afasia, untuk

memahami perasaan tak

mampu berkomunikasi.

Jika berkomunikasi

dengan klien afasia

yang sulit dipahami,

berdiri dengan jarak 6

kki dan langsung

berhadapan dengan

klien. Langsung ke

topik pembicaraan dan

katakan ketika kamu

akan mengganti topik.

Jika kata-kata klien

kurang jelas, berikan

petunjuk sederhana dan

ulangi hingga klien

mengerti.

Jika klien menderita

afasia, sering lakukan

latihan dengan

menggunakan objek

untuk memudahkan

ingatan.

Jika klien menderita

afasia motorik, bantu

latihan dalam mencoba

mengulangi kata-kata

dan suara sesudah

perawat.

33

6. Ketidaksei

mbangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubunga

n dengan

ketidakmam

puan

menelan

sekunder

terhadap

paralisis

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan nutrisi

terpenuhi

melindungi

kebutuhan tubuh,

dengan kriteria:

1. Klien

mengatakan

keinginan untuk

makan

2. Makanan yang

disediakan

sesuai

kebutuhan

nutrisi habis

3. Berat badan

dalam batas

maksimal

Kaji kebiasaan makan

klien

Catat jumlah makanan

yang dimakan

Kolaborasi dengan tim

gizi dan dokter untuk

penentuan kalori. Diet

melindungi dengan

penyebab stroke seperti

hipertensi, DM, dan

penyakit lainnya

Kebiasaan makan

klien akan

memengaruhi

keadaan nutrisinya

Makanan yang telah

disediakan

disesuaikan dengan

kebutuhan klien

Pemberian makanan

pada klien

disesuaikan dengan

kebutuhan nutrisi

dan diagnosis

penyakit.

Pemberian makan

disesuaikan usia,

jenis kelamin, BB

dan TB, aktivits,

suhu tubuh,

metabolik.

Kebutuhan

karbohidrat

disesuaikan dengan

kesanggupan tubuh

untuk

menggunakannya.

7. Risiko

aspirasi

berhubunga

n dengan

kehilangan

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 1x24jam

klien tidak

Kaji tanda aspirasi seperti

demam, bunyi crackles,

bunyi ronkhi, bingung,

penurunan PaO2 pada

AGD, memberikan makan

Klien dengan

hemiplegia

mengalami

kelemahan menelan

sehingga risiko

34

kemampuan

untuk

menelan

menunjukkan

tanda-tanda

aspirasi, dengan

kriteria:

1. Tidak tersedak

ketika makan

2. Tidak batuk

ketika makan

3. Tidak demam

4. Tidak ada

ronchi

5. Tidak ada

perubahan

warna kulit

dengan oral atau NGT

dengan senter pada

bagian pipi dengan

spatel, lemaskan otot,

lidah, ggunakan tisu

lembut di bawah

mandibula dan angkat

ujung idah dari belakang

Kaji perubahan warna

kulit seperti sianosis,

pucat

aspirasi

Jika terjadi aspirasi

klien akan

mengalami kesulitan

bernapas sehingga

terjadi gangguan

pertukaran gas yang

ditandai dengan

sesak napas,

sianosis, pucat.

8. Risiko

cedera atau

trauma

berhubunga

n dnegan

paralisis

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 7x24jam

klien tidak akan

mengalami trauma,

dengan kriteria:

1. Tidak jatuh

2. Tidak terdapat

luka bakar atau

luka lecet

Pasang pagar tempat

tidur

Gunakan cahaya yang

cukup

Pagar tempat tidur

melindungi klien

dengan hemiplegia

terjatuh dari tempat

tidur. Klien dengan

gangguan sensasi

risiko trauma

Gangguan visual

meningkatkan risiko

klien dengan

hemiplegia

mengalami trauma

35

Anjurkan klien berjalan

perlahan

Anjurkan periode

istirahat saat berjalan

Kaji adanya tanda

trauma pada kulit

BAB III

PENUTUP

36

3.1 Kesimpulan

Pada dasarnya, penyakit stroke biasanya tidak berdiri sendiri, biasanya ada penyakit

lain yang menyertai seperti gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur, dan tekanan

darah tinggi. Setelah serangan stroke juga biasanya terjadi perubahan suasana hati

(terutama depresi), yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Perawatan

pada pasien stroke tidak selamanya hanya dapat dilakukan dirumah sakit, karena

perawatan pada pasien stroke itu sendiri dapat dilakukan dirumah dengan pengetahuan

yang telah kita miliki dari pembelajaran tenaga kesehatan selama pasien dirumah sakit.

Pengetahuan akan perawatan yang benar itu juga sebagau factor keberhasilan seseorang

melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas secara mandiri. Penelitian

terakhir menunjukan bahwa diagnosa keperawatan utama pada pasien stroke

kemungkinan besar adalah gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler dengan

intervensi seperti: Istirahatkan klien dalam posisi semifowler, obesrvasi tanda vital tiap

jam atau melindungi respons klien, kolaborasi pemeriksaan AGD.

DAFTAR PUSTAKA

37

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta:

EGC, 2002

Brunner & Suddarth, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC

Carwin, J,E, 2001, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC

Mardjono Mahar, Sidharta Priguna, 2006, Neurologi Klinis Dasar, Jakarta: PT. Dian Rakyat

Wahyu, Genis Ginanjar, 2010, Stroke Hanya Menyerang Orang Tua?, Yogyakarta: PT.

Bentang Pustaka

Batticaca, Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan, Jakarta: Salemba Medika

38