makalah askep stroke non hemoragik

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001

MAKALAH

KEPERAWATAN DEWASA I

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH

Kelompok 3

http://bangeud.blogspot.com/



Cicilia anita 0910321001

Wilya harmila 0910321005

Silvia rahmi 0910322021

Intan masyita suija 0910323041

Ricco arika sandy 1010322004

Nurul humayra 0910323075

Program studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Andalas

2010

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun

dengan baik dan tepat waktu.

Selanjutnya, penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ibu Reni Prima

Gusti yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam penyusunan

makalah ini.

Adapun metode dalam penyusunan makalah ini adalah dengan diskusi

kelompok dan diperkuat dengan studi pustaka serta dari pencarian di

situs-situs internet yang terkait.

Penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon kepada pembaca

untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna perbaikan untuk

penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.




Padang, Desember 2010

Tim Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Wiryanto, stroke ini bisa mengenai siapa pun, terutama

mereka yang berusia 40 tahun ke atas. Dalam beberapa kasus,

bahkan stroke menyerang kalangan berusia muda. Salah satu

penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti

jantung dan stroke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk

menerapkan pola hidup sehat.

Otak Membutuhkan Oksigen, meningkatnya usia harapan hidup,

kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan bidang pangan,

tidak dibarengi dengan kesadaran tersebut. Sebaliknya masyarakat

kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup sembarangan.

Stroke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tahu,

otak adalah organ yang penting karena perannya dalam hamper

semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh manusia. Kegiatan-

kegiatan itu mencakup bergerak, merasa, berpikir, berbicara, emosi,

berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, dan




mendengar.Tugas yang beraneka ragam itu masing-masing dikerjakan

dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak.

B. Tujuan

Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan

klien stroke non hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering

pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).

Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang

lebih distal disebut embolus.

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )




Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian

epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan

iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien,

diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma,

yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang,

dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di

intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk

dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit,

udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing.

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

Otak yang diserang karena pembuluh ke otak kecil.


C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,

dan kadar estrogen tinggi)

8. Penyalahgunaan obat ( kokain)

9. Konsumsi alkohol


D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang

disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala

itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-

gejala itu antara lain bersifat:




1. Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa

jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini

disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi

dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

2. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic

neurologic defisit (RIND)

3. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat

yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution

4. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat

trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara

mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu

istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun.

Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal,

liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari

500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens

yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan

pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli

berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang

terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor

serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem

vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan

2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia




3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral

4. Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan

pada lobus oksipital

2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

3. Gangguan motorik

4. Gnggguan koordinasi

5. Drop attack

6. Gangguan sensorik

7. Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan

sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih

lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan

tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris

nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di

talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans,

tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan

sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan

sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

E. Patofisiologi

Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu

bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. ischemic

cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah


http://www.jevuska.com/2008/08/30/gangguan-pendengaran-tinitus/



sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Iskemi sangat berbahaya

bagi sel dan jaringan, terutama sel syaraf yang tidak memiliki

cadangan energi yang banyak. Jaringan otak akan berhenti berfungsi

jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. Ketika pembuluh

darah serebral terhambat, otak akan kekurangan energi, sehingga

harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. Proses

ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi

sel. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu

dengan adanya asam laktat. Area iskemi ini disebut "ischemic

penumbra".

ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen

dan glukosa sehingga sel tidak melaksanakan proses yang

seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang penting untuk

kehidupan sel. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah

neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu

penyebab kerusakan sistem saraf. Konsentrasi glutamat di luar sel

saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi

oleh pompa ion. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan

reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar. Glutamat bekerja pada

reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan

influks kalsium ke dalam sel. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi

enzim yang bisa menghancurkan protein, lipid, dan materi nuklear sel.

Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel

semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui

apoptosis. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen

dan zat reaktif lain. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak

berbagai sel dan jaringan, termasuk jaringan endotelium pembuluh

darah.

Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. Namun, jaringan

otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak

memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada

respirasi aerob. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak, iskemi dan




infark dapat merusak struktur dari jaringan otak, sawar darah otak, dan

pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang

merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat

menghancurkan kolagen, asam hialuronat, dan berbagai elemen dari

jaringan konektif. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan

sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Sawar darah otak yang

rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar

seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. Albumin dapat menarik air

ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut

juga vasogenic edema. Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak

lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Zat lain yang muncul

saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel.

Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat

memperparah cedera yang disebabkan infark.

F. WOC terlampir

G. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya

infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena




7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pinea. (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan stroke memiliki 3 tujuan, yaitu:

1. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah

iskemik non infark.

2. Memperbaiki cedera otak.

3. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel

didaerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang

glutamat.

Penatalaksanaan umum pasien stroke:

a. Aktifitas

Bed rest dibutuhkan untuk penghematan energi dan menurunkan

metabolisme, sehingga tidak meningkatkan metabolisme otak yang

akan memperburuk kerusakan otak. Kepala dan tubuh atas dalam

posisi 300 dengan bahu sisi yang lemah diganjal bantal.

b. Perawatan

Prinsip 5 B, yaitu:

1. Breathing (pernapasan)

a). Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala

hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda

asing ataupun sebagai akibat strokenya sendiri.

b). Melakukan oksigenasi.

2. Blood (tekanan darah)

a). Mengusahakan otak tetap mendapat aliran darah yang cukup.

b). Jangan melakukan penurunan tekanan darah dengan cepat

pada masa akut karena akan menurunkan perfusi ke otak.

3. Brain (fungsi otak)




a. Mengatasi kejang yang timbul.

b. Mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial yang tinggi.

4. Bladder (kandung kemih)

Memasang kateter bila terjadi retensi urin.

5. Bowel (pencernaan)

a. Mengupayakan kelancaran defekasi.

b. Apabila tidak dapat makan per oral, maka dipasang NGT.

c. Medikasi

Pada pasien stroke non hemoragik:

1. Neuroprotektif

Neuroprotektif untuk mempertahankan fungsi jaringan yang

dapat dilakukan dengan cara hipotermia dan atau obat

neuroprotektif.

a. Hipotermia

Cara kerja metode ini adalah menurunkan metabolisme

dan kebutuhan oksigen sel- sel neuron. Dengan

demikian, neuron terlindung dari kerusakan lebih lanjut

akibat hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas

yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya

timbul setelah cedera sel neuron.

b. Obat neuroprotektif

Obat ini berfungsi untuk menurunkan metabolisme

neuron, mencegah pelepasan zat- zat toksik dari neuron

yang rusak, atau memperkecil respon hipereksitatorik

yang merusak dari neuron- neuron di penumbra iskemik

yang mengelilingi daerah infark pada stroke. Jenis obat

neuroprotektif, antara lain antagonis kalsium, anatagonis

glutamat, dan antioksidan.

2. Trombolisis

Trombolisis dapat membatasi atau memulihkan iskemia akut

yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama), misalnya

dengan rt-PA (recombinant tissue- plasminogen).




Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik

dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal.

3. Antikoagulasi

Antikoagulasi untuk mencegah terjadinya gumpalan darah

dan embolisasi trombus dan untuk penderita yang

mengalami kelainan jantung, namun memiliki efek samping

trombositopenia.

4. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia

jantung atau iskemia miokard. Bila fibrilasi atrium respons

cepat, maka dapat diberikan digoksin 0,125- 0,5 mg

intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amidaron

200 mg drips dalam 12 jam.

5. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh

diturunkan dengan cepat karena akan memperluas infark

dan perburukan neurologist. Aliran darah yang meningkat

akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaan

bagi daerah otak yang mendapat perfusi marginal

(penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah terlalu tinggi,

dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat

edema serebri.

Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3

kali pengukuran selang 15 menit:

a) Sistolik > 220 mmHg

b) Diastolik > 120 mmHg

c) Tekanan arteri rata- rata >140 mmHg

c. Nutrisi

1. Mengontrol edem serebri dengan pembatasan cairan atau

penggunaan manitol.

2. Pada 24 jam pertama diberikan cairan emergensi intravena

dan selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai

kebutuhan.




3. Pasien gangguan menelan atau gangguan kesadaran

diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT).

4. Jumlah total kalori pada fase kut 25 kkal/kgBB/hari dengan

komposisi lemak 30-35%, protein 1,2-1,5 gr/kgBB/hari dan

atau sesuai keadaan.

d. Observasi Umum dan Tanda Vital

Observasi neurologis dan tanda vital secara rutin pada 24-48

jam pertama dengan tujuan mengetahui sejak awal komplikasi

medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan

mortalitas stroke.

e. Terapi

1. Fisioterapi

a. Mobilisasi untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT)

maupun kompikasi pulmonal.

b. Pasien imobil latihan ruang lingkup sendi untuk mencegah

kontraktur.

c. Fisioterapi dada, fungsi menelan, dan berkemih.

2. Terapi wicara

Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien

afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi,

terapi aksi visual, terapi intonasi melodik, dan sebagainya.

3. Depresi

Depresi diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi

yang tidak mengganggu fungsi kognitif.

f. Edukasi

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai

stroke, sehingga dapat mengendalikan factor- factor resiko yang

dapat mencetuskan timbulnya stroke berulang.




I. KOMPLIKASI

Hipoksia Serebral

Penurunan darah serebral

Luasnya area cedera


J. Analisa Kasus 3

Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada

saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri

terasa lemah. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien

mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.

Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik

Kesadaran somnolen GCS 12, Saat ini pasien terpasang kateter

TD = 130/80 mmHg

N= 100x/menit

S = 370 C

P = 35 x/menit

Hasil laboratorium

Hb 10,8 gr %

Leukosit 8200

Ht = 33 %

Trombosit 137.000

GDR : 214 mg %

Ureum 36 mg %

Natrium 130 mEq/lt

Kalium 4,1 mEq/lt

CK-MB 32 U/l

1. Pengkajian

A. Identitas pasien

Pasien (diisi lengkap)




Nama : Ny L

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Status Perkawinan : sudah menikah

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tgl Masuk RS :

Penanggung Jawab (diisi lengkap)

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

2. Riwayat kesehatan sekarang

(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah

sakit)

Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba

jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak

dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah

diderita oleh pasien)

Pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.




4. Riwayat kesehatan keluarga

(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota

keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat

genetis maupun tidak)

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran : somnolen GCS 12

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 130/80 mmHg

b. Nadi : 100x/menit

c. Suhu : 370 C

d. Pernapasan : 35 x/menit

3. Pemeriksaan kulit dan rambut

Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien

4. Pemeriksaan kepala dan leher

pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan

leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada

indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada

penglihatan maupun pembicaraan

5. Pemeriksaan dada

a. Paru-paru

Inspeksi : kesimetrisan, gerak napas

Palpasi : kesimetrisan taktil fremitus

Perkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor,

timpani)

b. Jantung

Inspeksi : amati iktus cordis

Palpalsi : raba letak iktus cordis

Perkusi : batas-batas jantung

Batas normal jantung yaitu:




Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB,

kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah:

SIC V medial 2 MCS

6. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen,

gerakan

Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi : suara peristaltic usus

Auskultasi : frekuensi bising usus

7. Pemeriksaan ekstremitas

Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat

bantu.

D. Pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan

Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang

penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien?

Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol?

Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan

hipertensi.

2. Pola nutrisi metabolic

Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum

sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan

pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji

riwayat alergi klien.

Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya

terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase

akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori

(rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan

lemak dalam darah.

3. Pola eliminasi




Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah

mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat

bantu untuk eliminasi nya?

Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan

pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen

(distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.

4. Pola aktivas latihan

Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari,

apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu

keluarga?

Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan

untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah

untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk.

5. Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa

lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami

gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain.

Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien

dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan /

kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.

6. Pola kognitif persepsi

Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan

penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam

berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.

Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi

kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan

keseimbangan.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang

dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?




Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada

peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng

dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri

rendah.

8. Pola peran hubugan

Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan

selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan

social klien dengan masyarakat sekitarnya?

Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan

terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah

ada perubahan kepuasan pada klien?

Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada

pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan

gangguan fungsi kognitif.

10.Pola koping dan toleransi stress

Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah

klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?

Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama,

akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan

beban pikiran bagi pasien.

11.Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi

penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses

penyembuhan klien?

Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan

sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas

ibadah pasien.

E. Pemeriksaan system neurologi

1. Pemerikasaan tingkat kesadaran




Membuka mata

Spontan :

nilainya 4

Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) :

nilainya 3

Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari) :

nilainya 2

Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak

membuka mata)

: nilainya 1

Respon verbal (bicara)

Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5

Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada

disorientasi waktu dan tempat

: nialinya 4

Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak

dapat berupa kalimat)

: nilainya 3

Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun

hanya mengerang) :

nilainya 2

Tidak ada respon : nilainya 1

Motor respone

Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan) :

nialinya 6

Mengetahui lokasi nyeri : nilainya 5

Reaksi menghindar : nilainya 4

Reaksi fleksi abnormal : nilainya 3

Reaksi ekstensi abnormal : nilainya 2

Tidak ada reaksi : nialinya 1

2. Pemeriksaan rangsangan meningeal




Kaku kuduk

Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah

sering kepala terkedik kebelakang, sedangkan pada

keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami

waktu menekukkan kepala.

Tanda laseque

Tanda kerniq

Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring

difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai

membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan

pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari

135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri

sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan

Kernig sign positif.

Tanda brudzinsky I

Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai

Tanda brudzinsky II

Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi,

tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

3. Pemeriksaan kekutan motorik

Inspeksi

Perhatiakan sikap pasien sewaktu

berdiri,duduk,berbaring,dan bergerakn serta perhatikan

kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan.

Palpasi

Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan,

tonus otot.

Pemeriksaan gerakan aktif

Pemeriksaan gerakan pasif

Koordinasi gerak




Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus

otot,dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 )

0 = tidak ada gerakan

1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak

2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan

3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias

terhadap tahanan pemeriksa

4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat

melawan gaya berat

5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal

4. Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba,

pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri

Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap

Pemeriksaan rasa getar

Pemeriksaan rasa tekan

Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ

dalam

Nyeri rujukan

5. Pemeriksaan nervus cranialis

Pemeriksaan N.I : Olfaktorius

Sensorik khusus menghidu atau membau

Pemeriksaan N.II : Optikus

Sensorik khusus melihat

Pemeriksaan N.III : Okulomotorius

Reflek pupil terhadap cahaya

Pemeriksaan N.IV : Trokhlearis

Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan mata

dapat melirik ke bawah dan nasal

Pemeriksaan N.V : Trigeminus




Fungsi somatomotorik dan somatosonsorik

Bagian sensorik cabang maksilaris mengurus sensibilitas

rahang atas, gigi atas, bibir atas,palatum durum,sinus

maksilaris dan mukosa hidung

Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah,

menutup mulut,menggerakkan rahang kebawak kesamping

dan membuka mulut

Pemeriksaan N.VI : Abdusen

Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan lirik mata

kearah temporal

Pemeriksaan N. VII : Fasialis

Fungsi

somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik,

pengecapan. Perhatikan kesimetrisan muka pasien, kerutan

dahi,pejaman mata dan sudut mulut

Pemeriksaan N.VIII : Akustikus

Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan.

Pemeriksaan N.IX : Glossofaringeus

Fungsi


pengecapan.

Pemeriksaan N.X : Vagus

Fungsi


.

Pemeriksaan N.XI : Aksesorius

Fungsi somatomotorik. Untuk melihat kekuatan otot

sternocleidomastoideus dan otot trapezius,ada tahanan atau

tidak

Pemeriksaan N.XII : Hipoglosus




Fungsi somatomotorik. Melihat kesimetrisan lidah.besarnya

lidah,apakah lidah pasien mencong bila digerakkan atau

dijulurkan.

6. Pemeriksaan reflek patologis

Babinski

Telapak kaki digores dari tumit menyusur kebagian lateral

menuju ke pangkal ibu jari, timbul dorso fleksi ibu jari dan

pemekaran jari-jari lainnya.

Chadock

Tanda babinski akan timbul dengan menggores punggung

kaki dari arah lateral ke depan

Openheim

Mengurut tibia dengan ibu jari,jari telunjuk,jari tengah dari

lutut menyusur ke bawah (+=babinski)

Gordon

Otot gastroknemius ditekan (+=babinski)

Scahaefer

Tanda babinski akan timbul dengan memijit tendon achiles

Rosollimo

Mengetok bagian basis telapak jari kaki (+) fleksi jari-jari kaki

Mendel rechterew

Mengetok bagian dorsal basis jari kaki (+) fleksi jari kaki

Hoffman-trommer (+ = gerakan mencekram pada kuku jari

telunjuk)

2. Diagnosa Keperawatan

1) NANDA

Ineffective breathing pattern (Pola nafas tak efektif ) p.138

Defenisi :inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menyediakan

ventilasi yang adekuat

Tujuan :Pola nafas efektif

DS:




- klien mengatakan ia merasa lelah

DO:

- klien terlihat lemah

- pernafasan 35x/menit

NOC

Kriteria hasil yang disarankan:

Status pernapasan : jalan napas paten

Defenisi :ketika trakeobronkial tetap terbuka

Indikator :

Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)

Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)

Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja

Status pernapasan :ventilasi

Defenisi :perpindahan udara masuk dan keluar dari

paru-paru

Indikator :

Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)

Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)

Kemudahan bernapas

Status tanda-tanda vital

Defenisi : Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah

dalam rentang yang diharapkan dari individu

Indikator :

Suhu

Kecepatan nadi apical

Kecepatan nadi radial

Kecepatan pernapasan

Tekanan darah sistolik




Tekanan darah dastolik

NIC

Airway management (pengaturan pernapasan)

Defenisi : fasilitasi patensi dari saluran udara

Aktivitas :

posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal

mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual /

penyisipan potensi jalan nafas

tunjukkan terapi fisik dada yang cepat

dengarkan suara pernapasan

atur posisi untuk mengurangi sesak napas

pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat

Memonitor pernapasan

Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari

pasien untuk menjamin kepatenan jalan napas dan

keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas :

memonitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha

pernapasan

catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya,

penggunaan otot pernapasan, dan supraklavikula dan

retraksi otot interkostal

memonitor suara pernapasan, krowing atau snoring

memonitor polapernapasan:bradypnea,takypnea,

hyperventilasi, pernapasan kusmaul

auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat

hasil

memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan

memperburuknya

Ventilation assistance (bantuan ventilasi)




Defenisi : promosi pola pernapasan spontan yang

optimal yang memaksimalkan pertukaran O2 dan CO2 di

paru-paru

Aktivitas :

Mempertahankan kepatenan jalan napas

Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea

Membantu pertukaran posisi secara teratur

Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan

Memantau Tanda-Tanda Vital

Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari

kardiovaskuler, respirasi dan suhu tubuh untuk membatasi

dan mencegah komplikasi

Aktivitas :

Memantau tekana darah, nadi, suhu, dan status respirasi

dengan tepat.

Memantau tekanan darah, nadi, dan pernapasan

sebelum, selama, dan sesudah aktivitas

Memantua laju dan ritme pernapasan (kedalaman dan

kesimetrisan)

Memantau kelainan pola pernapasan

2) NANDA

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

DS :

- klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh

sebelah kiri terasa lemah

DO :

- Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah

- TD : 130/80 mmHg

- Pernafasan: 35x/ menit

- Trombosit : 138.000/mm3




NOC

Kriteria Hasil yang Disarankan:

Ambulasi : Berjalan

Defenisi: Kemampuan berjalan dari tempat ke tempat

Indikator:

Pertahanan berat

Berjalan dengan langkah efektif

Berjalan dengan langkah lambat

Berjalan dengan langkah sedang

Berjalan dengan cepat

Berjalan dengan langkah naik

Berjalan dengan langkah turun

Berjalan dengan miring ke atas

Berjalan dengan miring ke bawah

Tingkat mobilitas

Defenisi: Kemampuan untuk berpindah

Indikator:

Keseimbangan penampilan

Posisi tubuh

Perpindahan otot

Perpindahan sendi

Perpindahan penampilan

Ambulansi : berjalan

NIC

Intervensi Keperawatan:

Tirah Baring

Defenisi: Peningkatan kenyamanan dan keamanan serta

pencegahan komplikasi dari pasien yang mengalami

keterbatasan kemampuan untuk tidur.

Aktifitas:




Menjelaskan alasan untuk istirahat dan tidur

Penyediaan tempat tidur yang terapeutik

Posisi dalam kesejajaran tubuh

Menghindari tekstur kasar dari alas tidur

Menjaga tempat tidir bersih, kering, dan tidak berkerut

Menggunakan footboard untuk tidur

Pengaturan Energi

Defenisi: Pengaturan energi yang digunakan untuk

mencegah kelelahan dan untuk fungsi optimis

Aktifitas:

Tentukan batasan fisik pasien

Tentukan persepsi pasien/orang terdekat tentang

penyebab lelah

Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau

gali perasaan pasien)

Tentukan penyebab kelelahan(mis. Perawatan, nyeri dan

pengobatan)

Tentuka apa dan berapa banyak aktifitas yang

dibutuhkan untuk membangun kesabaran

Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber

energi yang adekuat

Konsultasi dengan ahli diet tentang cara untuk

meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi

Amati pasien untuk bukti keterbatasan fisik dam

kelelahan emosional

Amati respon pernafasan, jantung untuk aktifitas (mis.

Takikardia, gangguan irama jantung, dispnea, diaforesis,

pucat, tekanan hemodinamis, rentang pernafasan)

Amati pola tidur pasien dan jam tidur

Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama

beraktifitas




3) NANDA

Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama

penurunan kesadaran

Definisi : resiko cidera sebagai akibat interaksi dengan kondisi

lingkungan yang berinteraksi dengan individu yang adaptif dan

defensif.

DS :

- klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh

sebelah kiri terasa lemah

DO:

- Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah

- TD : 130/80 mmHg

- Pernafasan: 35x/ menit

- Pengkajian kesadaran klien dengan GCS 12.

NOC

Kriteria Hasil yang Disarankan:

Klien tidak terjatuh

Tidak ada trauma dan komplikasi lain

NIC

Pencegahan jatuh

Aktivitas :

Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien

Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan

lunak

Hindari restrain kecuali terpaksa

Pertahankan bedrest selama fase akut

Beri pengaman di samping tempat tidur

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan

Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan




Anjurkan keluarga untuk memaksimalkan keamanan

dirumah

Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang

berkenaan dengan penggunaan alat bantu.

Mengajarkan pada klien apa yang harus dilakukan untuk

mengurangi resiko cidera.

BAB III

PENUTUP

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.


Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering

pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

stroke adalah sebagai berikut:

A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral,

kardiovaskuler,

pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.

B.Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal &

neurovaskeler.

C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.

D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.

E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.

F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d

tidak berfungsinya anggota gerak.




DAFTAR PUSTAKA

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions

Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St.

Louis :Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet.2003.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi

10.Jakarta:EGC

Price ,Sylvia A,Lorraine M. Wilson.2003.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit edisi 6 vol 2.Jakarta :EGC

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-

2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd



makalah askep stroke non hemoragik

Documents