Gejala dan Penatalaksanaan Kolesistitis Akut

Yono Suhendro, Fitriani, Nevy Olianovi, Carla Octavia Heryanti, Marsha Islia El Japa, Rachmad Kurniawan, Maria Angelika Irene T., Muhammad Muzzamil Bin ZolkanainMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAbstrak: Sejak dahulu, manusia telah lama bertanya tentang penyakit yang berlaku.Salah satu soalan yang sering berada di fikiran manusia adalah bagaimana penyakit gangguan kolesistitis akut boleh terjadi dan apakah proses-proses yang berlangsung di sebaliknya. Juga apakah yang mempengaruhi sesuatu penyakit itu. Tujuan penulisan ini adalah untuk memberikan informasi tentang perkara penting yang perlu diberi perhatian apabila berbicara mengenai mekanisme terjadinya kolesistitis. Peninjauan isi dan pembahasan dilakukan dengan menggunakan kata-kata berikut:epidemiologi dan patofisiologi. Hasilnya memperlihatkan tahapan dalam proses kolesistitis terjadi. Simpulannya, pemahaman tentang mekanisme penyakit kolesistitis, sangat penting, terutamanya dalam bidang kedokteran.Kata kunci: etiologi, epidemiologi, patofisiologiAbstract: Human has been wondering about how a disease occur for ages. One of the question that always came into their mind is how the cholecystitis can occur in human and what are the processes behind it. Also,what are the things that affected these diseases. The aim of this writing is to provide information about the important things to consider when discussing about the how cholecystitis can occur. A systemic review for the content was undertaken using the following words: epidemiology and pathophysiology. The result showed stages associated with the working processes of cholecystitis. In conclusion, understanding about the mechanisme of cholecystitis is important, expecially in medical studies.Key words: etiology, epidemiology, pathophysiologyPendahuluanKolesistitis adalah proses inflamasi atau peradangan akut pada kandung empedu yang umumnya terjadi akibat penyumbatan pada saluran empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi. Sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu, sedangkan 10% sisanya tidak. Kasus minoritas yang disebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkaitan dengan pascabedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat), puasa berkepanjangan dan beberapa infeksi pada penderita AIDS. Individu yang berisiko terkena kolesistitis antara lain adalah jenis kelamin wanita, usia tua, obesitas, obat-obatan, kehamilan dan suku bangsa tertentu. Untuk memudahkan mengingat factor-faktor risiko terkena kolesistitis, digunakan akronim 4F yaitu female, forty, fat dan fertile. Selain itu kelompok penderita batu empedu tentu saja berisiko mengalami kolesistitis daripada yang tidak memiliki batu empedu. Insidens kolesistitis dan batu empedu (kolelitiasis) di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan negara-negara barat.AnamnesisAnamnesis adalah wawancara terhadap pasien dalamilmu Kedokteran. Tehnik anamnesis yang baik disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien.Anamnesis dapat langsung di lakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) ataupun terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancaraai misalnya pada keadaan gawat darurat.Adapun anamnesis yang baik akan terdiri dari:1a. Identitasb. Keluhan utamac. Riwayat penyakit sekarangd. Riwayat penyakit dahulue. Riwayat penyakit keluargaf. Riwayat sosialPemeriksaan FisikKeluhan khas adalah nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan kenaikan suhu tubuh disertai menggigil. Rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan bervariasi tergantung dari beratnya inflamasi. Tanda radang peritoneum juga ditemukan pada kolesistitis akut apabila penderita merasa nyeri semakin bertambah juga anoreksia, mual, dan muntah.2Pemeriksaan Penunjang Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan, dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstrahepatik. Nilai kepekaan dan kecepatan USG mencapai 90-95%. Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99n Tc6 Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut. Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.3Working DiagnosisKolesistitis akutKolesistitis merupakan peradangan yang terjadi pada kandung empedu. Kolesistitis terbagi menjadi dua, yaitu kolesistitis akut dan kronik. Kolesistitis akut adalah suatu reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah; stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Batu empedu yang mengobstruksi duktus sistikus menyebabkan cairan empedu menjadi stasis dan kental, kolesterol, dan lesitin menjadi pekat dan seterusnya akan merusak mukosa kandung empedu diikuti reaksi inflamasi dan supurasi. Dinding kandung empedu akan meradang, kasus yang lebih berat akan terjadi nekrosis dan ruptur. Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama yang mendapat nutrisi secara parenteral atau dapat juga terjadi sumbatan karena keganasan kandung empedu. Kolesistitis kronik lebih sering karena batu dan biasanya disebabkan oleh kolesistitis akut berulang yang menyebabkan penebalan dinding kandung empedu dan lama-kelamaan efisiensinya berkurang. Penyebab kolesistitis kronik mirip seperti kolesistitis akut tetapi timbulnya perlahan-lahan. Diagnosis kolesistitis kronik sulit ditegakan karena gejalanya sangat minimal dan tidak menonjol seperti dispepsia, rasa penuh di epigastrium dan mual khususnya setelah makan-makanan tinggi lemak yang kadang-kadang hilang selepas sendawa. Riwayat penyakit empedu dalam keluarga, terdapat ikterus, kolik berulang, nyeri lokal di daerah kandung empedu dan disertai tanda Murphy positif dapat menyokong menegakan diagnosis.2

Gambar 1. Kolesistitis akut2Differential DiagnosisKoledokolitiasis AkutSebagian besar batu dalam duktus koledokus berasal dari batu empedu yang bermigrasi. Migrasi berhubungan dengan ukuran batu, duktus sistikus, dan koledokus. Batu yang tinggal di koledokus akan menimbulkan komplikasi. Pada saat kolesistektomi, sekitar 10% pasien dengan batu kandung empedu juga memiliki batu di saluran empedu, umumnya pada duktus koledokus atau hepatikus komunis. Tetapi dapat juga didapatkan di saluran empedu intrahepatik. Di negara barat, batu di saluran empedu biasanya berasal dari pasase batu dari kandung empedu berpengaruh pada insiden migrasi batu tersebut. Pada kasus ini, batu di kandung empedu dan di saluran empedu berasal dari jenis yang sama, yakni batu kolesterol atau batu pigmen hitam,disebut batu sekunder saluran empedu.Batu koledokus dapat pula terbentuk di awal saluran empedu, disebut batu primer saluran empedu. Biasanya batu ini terbentuk akibat obstruksi bilier parsial karena batu sisa, striktur traumatik, kolangitis sklerotik, atau kelainan bilier kongenital. Infeksi dapat merupakan kejadian awal. Batu berwarna cokelat, tunggal atau multiple, oval, dan menyesuaikan diri dengan sumbu memanjang saluran empedu. Batu cenderung terjepit di ampula Vater. Di asia, terutama Asia Timur, terdapat insiden batu saluran empedu dan baru intrahepatik (batu pigmen cokelat) yang jauh lebih tinggi dibandingkan negara barat.4

Gambar 2. Koledokolitiasis4KolelitiasisKolelitiasis adalah keadaan di mana terdapat batu empedu di dalam kandung empedu atau saluran empedu.Batu empedu mempengaruhi 1 dalam 5 wanita dan 1 dalam 10 lelaki sekitar 20 juta orang.Batu empedu terbentuk dari garam empedu dan kolesterol dan bisa bervariasi dalam ukuran, bentuk, jumlah, warna dan komposisi.Batu kolesterol lebih biasa terjadi dan terbentuk apabila terjadi perubahan dalam komposisi cairan empedu.Apabila cairan empedu sangat jenuh dengan kolesterol, ia membentuk kristal dan akhirnya membentuk batu.Tiga faktor risiko paling penting dalam pembentukan batu empedu ialah berat badan berlebihan, umur yang bertambah dan pada wanita.Batu empedu sering asimtomatik.Jika gejala berlaku, biasanya ia terkait dengan pengaliran keluar cairan kandung empedu yang terganggu. Gejalanya termasuk mual, muntah dan nyeri kuadran kanan atas abdomen selepas makan makanan mengandung lemak.Komplikasi kolelitiasis termasuk kolesistitis dan jaundice.5

Gambar 3. Kolelitiasis5Etiologi dan patofisiologiKolesistitis akut terjadi akibat penyumbatan batu dalam waktu yang lama atau menetap di leher kandung empedu, duktus sistikus, atau duktus koledokus.Karena sumbatan batu bersifat lama atau menetap, maka mukosa kandung empedu akan mengalami kerusakan.Konsekuensinya, enzim-enzim dan sel-sel peradangan akan diaktifkan.Pada awalnya proses peradangan di kandung empedu bersifat steril atau bebas kuman.Lama kelamaan, kuman jenis Enterobacteriaceae atau Enterococci atau kuman anaerob dapat menginfeksi kandung empedu.Selanjutnya, dinding kandung empedu mengalami nekrosis (kematian jaringan) dan menghitam (gangren).Pada keadaan demikian, pasien mengalami demam, nyeri perut bertambah hebat, dan perut kanan tidak bisa disentuh sekalipun dengan sentuhan ringan. Faktor risiko kolesistitis adalah faktor yang menyebabkan pembentukan batu empedu, termasuk hiperlipidemia atau mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang. Faktor-faktor risiko ini meningkat dengan bertambahnya usia seseorang. Jika dilihat dari sudut jenis kelamin, perempuan lebih beresiko karena pengaruh hormon dan kelamin.2,6EpidemiologiBatu empedu hadir pada kurang lebih 15% individu berumur antara 40 dan 60 tahun.Empat dari lima penderita adalah asimptomatik.Prevalensi meningkat dengan usia.Kolesistitis merupakan penyebab pembedahan akut abdominal paling umum pada wanita, dan kedua paling umum pada lelaki.7 Gejala KlinisKeluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Biasanya terdapat mual dan muntah, kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. Pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk dan berusia 40 tahun.Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda murphy).Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl).Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik.Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empyema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.3PenatalaksanaanPasien harus diberikan terapi suportif sebagai penatalaksanaan awal dengan hidrasi intravena dan analgesik.Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) mempunyai manfaat tambahan selain sifat analgesik, karena efek antagonisnya terhadap prostaglandin, yang berhubung dengan inflamasi kolesistitis.NSAIDs mengurangi tekanan intraluminal di dalam kandung empedu, yang meningkat pada kolesistitis akut.NSAIDs juga bisa mengurangi laju perkembangan biliari kolik pada kasus kolesistitis akut.Disebabkan oleh risiko infeksi sekunder, antibiotik seperti sefalosporin dan metronidazole direkomendasi, tetapi pada kolesistitis tanpa komplikasi, penggunaan rutin antibiotik dilihat tidak mengurangkan risiko terjadinya empyema kandung empedu.Laparoskopik kolesistektomi tetap menjadi rawatan bedah paling lazim untuk kolesistitis akut dan dianggap rawatan pilihan untuk kebanyakan pasien.Keuntungan laparoskopik kolesistektomi berbanding kolesistektomi terbuka telah didokumentasikan dan antara keuntungannya ialah mengurangi angka kematian, mengurangi nyeri post-operatif, hasil kosmetik yang lebih baik dan pengurangan waktu tinggal di rumah sakit.Studi waktu optimal untuk dilakukan laparoskopik kolesistektomi setelah terjadi akut kolesistitis menunjukkan bahwa kolesistektomi dini (dalam 72 jam) dibandingkan dengan kolesistektomi lambat, mempunyai keuntungan seperti mengurangkan waktu tinggal di rumah sakit tetapi tiada perbedaan pada waktu operasi dan tingkat komplikasi.Skor gejala pasien (diare, gangguan pencernaan dan nyeri abdominal) pada minggu ke-4 lebih baik pada pasien yang menjalani kolesistektomi dini dibandingkan dengan rawatan suportif diikuti kolesistektomi lambat.8Komplikasi dan prognosisDiagnosa dini diikuti dengan terapi antibiotik dan kolesistektomi akan memberikan prognosis yang baik.Tingkat mortalitas ialah 3%, termasuk pasien yang berisiko tinggi.Jika diagnosa tidak dilakukan, kolesistitis akut bisa berkembang menjadi gangrene kandung empedu (20%) dan perforasi (2%), dengan tingkat mortalitas yang tinggi.Komplikasi lain termasuk fistula kolesistoenterik, pankreatitis batu empedu, ileus batu empedu dan emphysematous kolesistitis, di mana semuanya bisa menyebabkan prognosis menjadi buruk.9

KesimpulanRadang kandumg empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Jika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri cenderung hilang timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Nyeri timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang timbul, biasa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan. Penderita sering kali merasakan mual dan muntah.

Daftar Pustaka1. Sehundro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Buku ajar ilmupenyakit dalam. Demam berdarah dengue. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Internal Publishing; 2009.h.25-7.2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2013.h.187-202.3. Pridady. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Kolesistitis. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.477.4. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Sjaifoellah. Buku ajar ilmu penyakit hati. Edisi ke-1. Jakarta: CV Sagung Seto; 2012.h.171-88.5. Neighbors M, Jones RT. Human diseases. 3rd ed. New York: Delmar Cengage Learning; 2010.h.250.6. Cahyono SB. Batu empedu. Yogyakarta: Kanisius; 2009.h.46-7.7. Gunderman RB. Essential Radiology. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2006.h.78.8. Bope ET, Kellerman RD. Conn's Current Therapy 2012. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.h.491.9. Williams MV.Comprehensive hospital medicine: An evidence-based approach. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h.466.7