PLENO SKENARIO 2B-07

Mengapa telingaku berair? Pak Budi, 31 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan otore dari telinga kanan sejak 9 tahun yang lalu, hilang timbul. Tiga bulan terakhir keluar terus menerus, cairan berbau dan berwarna kekuningan.Ia juga mengeluh pendengaran telinga kanannya mulai berkurang 1 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik otoskopi liang telinga kanan tampak liang telinga lapang, sekret mukopurulen, berbau, membran timpani perforasi sentral, tidak terdapat adanya kolesteatoma dan tidak terdapat jaringan granulasi. Pada telinga kiri tidak ditemukan adanya kelainan.Daerah retroaurikular kiri dan kanan tenang, tidak ada fistel atau jaringan sikatrik.Tidak ditemukan paresis nervus fasialis perifer dan nistagmus.Pada pemeriksaan hidung dan tenggorok tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan fungsi pendengaran menggunakan tes penala didapatkan hasil tuli konduktif telinga kanan. Bagaimana prosesnya sehingga telinga Pak Budi mengeluarkan cairan dan terjadi gangguan pendengaran?

IDENTIFIKASI ISTILAH• Otore adalah keluarnya cairan dari liang telinga, sekret

bisa encer, kental, dan bernanah. Sekret purulen biasanya karena infeksi bakteri dan jernih karena LCS

• perforasi sentral membran timpani adalah perforasi atau robeknya selaput pada bagian membran timpani dan biasanya robekan terdapat pada pars tensa dan menyisakan sedikit bagian membran timpani

• Kolesteatoma adalah kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel kulit (keratin)

• Fistel adalah jaringan ikat fibrotik yang terbentuk setelah luka

• tuli konduktif adalah tuli yang terjadi karena adanya gangguan hantaran suara dan biasanya terjadi karena kelainan pada telinga luar dan telinga tengah

Konsep

Otore dan gangguan pendengaran et causa Infeksi pada telinga tengah

IDENTIFIKASI MASALAH1. Bagaimana prosesnya sehingga telinga Pak Budi

mengeluarkan cairan dan terjadi gangguan pendengaran?2. Anatomi dan fisiologi telinga3. Mengapa baru 3 bulan terakhir cairan kekuningannya keluar

terus menerus setelah 9 tahun?4. Penyebab infeksi pada skenario5. Mengapa pada pemeriksaan fisik telinga tampak liang

telinga lapang?6. Keadaan seperti apa saja yang dapat menimbulkan

kolesteatoma dan jaringan granulasi7. Apakah ada hubungan infeksi telinga tengah terhadap

timbulnya gangguan pada n. Fasialias perifer dan nistagmus?

8. Bagaiman interpretasi hasil pemeriksaan tes penala pada skenario?

9. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan otoskopi10. apa saja diagnosis banding dan diagnosa pada kasus di

skenario?

ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA AnatomiTelinga Luar : daun Telinga, Liang Telinga

Tengah : membran Timpani,Tulang pendengaran(maleus, inkus dan stapes) dan tuba eustachiusDalam : koklea yang terdiri dari kanalis semisirkularis (skala timpani, skala media dan skala vestibuli)

Fisiologi pendengaran

Akumulasi suara ditangkap oleh daun telinga –gelombang suara yang masuk akan disaring di telinga tengah hingga sensitivitas pendengaran bisa berkurang hingga 15- 20 dB -- adanya suara masuk menyebabkan tangkai maleus secara konstan tertarik kedepan oleh m. Tensor timpani dan menyebabkan membran timpani tetap tegang (keadaan ini tidak akan terjadi apabila membran tersebut longgar seperti saat terjadi perforasi membran timpani) -- artikulasi inkus dan stapes menyebabkan stapes terdorong kedepan pada cairan koklea –

gerakan stapes menyebabkan gerakan tingkap lonjong sehingga perilimfe pada skala vestibuli ikut tergerak – getaran diteruskan melalui membran meissner yang akan mendorong endolimfe sehingga menimbulkan gerakan relatif antara membran basalis dan tektoria – terjadi rangsangan mekanik – defleksi stereosilia sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel – depolarisasi sel rambut – neurotransmitter ke sinaps – terjadi potensial aksi pada n. Cocleris – korteks pendengaran area (39-40) di lobus temporalis

BAGAIMANA PROSESNYA SEHINGGA TELINGA PAK BUDI MENGELUARKAN CAIRAN DAN TERJADI GANGGUAN PENDENGARAN?

keluarnya cairan : Infeksi berat pada telinga tengah (infeksi bisa

berasal dari telinga luar dengan adanya perforasi membran timpani, bisa juga dari tuba eustachius yang infeksi yang terbawa melalui saluran pernafasan, dan bisa juga karena OMA ) – timbul peradangan – terbentuk sekret mukopurulen yang dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid – peningkatan sekret – penutupan tuba eustachius – terjadi tekanan negatif menuju kavum timpani – karena penutupan tuba sekret terdorong ke arah membran timpani – perforasi membran timpani – keluar cairan terus menerus

Gangguan pendengaran :

adanya gangguan pada telinga luar dan telinga tengah seperti Perforasi membran timpani – mengganggu hantaran udara menuju telinga tengah - tangkai maleus tidak dapat tertarik secara konstan oleh m. Tensor timpani karena adanya perforasi - tangkai maleus tidak dapat tergerak dengan mudah sehingga hantaran suara sulit melewati tulang pendengaran – suara tidak bisa diredam atau disaring oleh tulang pendengaran – sehingga semua frekuensi suara dapat masuk dan suara yang terdengar bisa lebih dari 20 dB – tuli konduktif

PENYEBAB INFEKSI PADA SKENARIO Infeksi yang dialami oleh pak Budi

disebabkan OMA ditandai dengan keluhan otore yang muncul sejak 9 tahun yang lalu

MENGAPA BARU 3 BULAN TERAKHIR CAIRAN KEKUNINGANNYA KELUAR TERUS MENERUS SETELAH 9 TAHUN?

OMA yang dialami sejak 9 tahun yang lalu - perforasi membran timpani – pengobatan yang tidak adekuat – sehingga tidak terjadi penutupan perforasi membran timpani – terjadi pengeluaran sekret terus menerus lebih dari 3 bulan - OMSK

MENGAPA PADA PEMERIKSAAN FISIK TELINGA TAMPAK LIANG TELINGA LAPANG

Liang telinga tampak lapang menandakan tidak terdapat peradangan pada telinga luar ditandai tidak dijumpai edema pada liang telinga sehingga saat pemeriksaan otoskopi liang telinga tampak lapang

APAKAH ADA HUBUNGAN INFEKSI TELINGA TENGAH TERHADAP TIMBULNYA GANGGUAN PADA N. FASIALIAS PERIFER DAN NISTAGMUS?

Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. Facialis sehingga bila terdapat radang di telinga tengah terutama pada OMSK tipe maligna maka akan terkena n. Facialis perifer sehingga timbul gangguan pengecapan

Keluhan nistagmus terutama muncul pada OMSK tipe maligna dimana adanya kolesteoma pada tipe ini akan menyebabkan erosi pada labirin sehingga muncul keluhan vertigo ditandai dengan adanya nistagmus.Vertigo juga bisa timbul akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo.

KEADAAN SEPERTI APA SAJA YANG DAPAT MENIMBULKAN KOLESTEATOMA DAN JARINGAN GRANULASI

Kolesteatoma timbul karena proses infeksi, infeksi menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti sitokin (IL-1, IL-6, TNF-α dan TGF) dimana zat-zat tersebut dapat menstimulasi sel-sel keratinosit sehingga terbentuk kolesteatoma

Kolesteatoma dapat muncul pada OMSK tipe maligna

Jika sudah terdapat kolesteatoma maka akan mempercepat terjadinya nekrosis pada tulang pendengaran

BAGAIMANA INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN TES PENALA PADA SKENARIO?

Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach

Diagnosis

Positif Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Normal

Negatif Lateralisasi ke telinga sakit

Memanjang Tuli konduktif

Positif Lateralisasi ke telinga sehat

memendek Tuli sensorineural

APA SAJA DIAGNOSIS BANDING DAN DIAGNOSA PADA KASUS DI SKENARIO?

Diagnosa banding

OMA ( otitis media akut ) OMSK ( otitis media supuratif kronik ) Kolesteatoma

Diagnosa pada kasus di skenario

Berdasarkan gejala otore dan gangguan pendengaran dan keluhan dirasakan sejak 9 tahun yang lalu maka diagnosanya adalah Otitis Media Supuratif Kronik

Pada pemeriksaan telinga didapatkan perforasi central membran timpani, tidak ditemukan kolesteatoma dan jaringan granulasi, dan tidak ada fistel menandakan OMSK tipe aman

STRUKTURISASIOTORE dan Gang. Pendengaran EC INFEKSI TELINGA

TENGAH

omsk

DEFINISIEPIDIMIOLO

GI

KLASIFIKASI

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGIMANIFESTASI KLINIS

DIAGNOSIS TATALAKSANA

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

PENCEGAHAN

LEARNING OBJECTIVE1. Definisi, etiologi, dan faktor resiko OMSK2. Epidemiologi3. Gejala klinis, penegakan diagnosa, dan

pemeriksaan penunjang4. Komplikasi dan prognosis5. Pencegahan dan tata laksana6. Pada kasus OMSK apakah perlu dirujuk dan

tata laksana awal yang perlu dilakukan oleh dokter umum

DEFINISI, ETIOLOGI, DAN FAKTOR RESIKO OMSK Definisi Infeksi pada telinga tengah ditandai dengan

peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak (perforasi) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Istilah kronik digunakan apabila penyakit ini hilang timbul atau menetap selama 2 bulan atau lebih.

Etiologi

1. Lingkungan 2. Genetik 3. Otitis media sebelumnya. 4. Infeksi 5. Infeksi saluran nafas atas 6. Autoimun 7. Alergi 8. Gangguan fungsi tuba eustachius

faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK:

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut

Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel (terbentuknya kolesteatoma)

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamosa dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi

EPIDEMIOLOGI OMSK di indonesia adalah 3,8% atau

diperkirakan sekitar 6,6 juta penduduk Indonesia dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia

KLASIFIKASI1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi

sentral. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

Penyakit aktif Penyakit tidak aktif2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman

= tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan

berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Biasa terjadi pada perforasi membran timpani atik dan marginal.

Bentuk perforasi membran timpani adalah: 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior,

postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total.

2. Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan

adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom

3. Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan

primary acquired cholesteatoma

GEJALA KLINIS, PENEGAKAN DIAGNOSA, DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGGejala ringan : Otore : Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar

mukopus yang tidak berbau busuk. Jika infeksi disebabkan oleh bakteri maka cairan berwarna kekuningan dan berbau, jika disebabkan oleh bakteri tuberkulosa cairan berwarna jernih,jika sudah terjadi kolesteatoma cairan berwarna kuning keabu-abuan, jika kolesteatoma sudah pecah dan terjadi destruksi tulang teling tengah maka akan keluar darah

Gangguan pendengaran : biasanya terjadi tuli konduktif Gejala berat : Otalgia Vertigo Paresis n. VII

PENEGAKKAN DIAGNOSA

Anamnesis Pemeriksaan Fisik,pada PF dapat ditemukan;

Kanalis akustikus eksterna dapat terlihat edema dan biasanya tampak keras

Sekret,.dapat berupa encer atau kental Perforasi membran timpani Adanya jaringan granulasi terlihat pada kanalis media Mukosa telinga tengah terlihan edem tau

polipoid,pucat atau edema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Audiometri : -untuk menilai hantaran suara

-mengevaluasi penurunan pedengaran.2. Audiogram :untuk menilai derajat ketulian

0-25 dB : Normal26-40 dB: Tuli ringan41-60 dB : Tuli sedang61-90 dB : Tuliberat>91 dB : Tuli total

3. Mikrobiologi-dengan mengambil sekret-menentukan antibiotik yang sesuai-Bakteri : Stafilokokus aureus dan pseudomonas aeroginosa

4. Radiologi -tampak skerotik pada tulang mastoid

-fungsi : karena ada bakteri yang resisten terhadap keberadaan antibiotik

KOMPLIKASI Komplikasi Intratemporal

Mastoiditis Labirintitis Paralisis Nervus VII

Komplikasi ekstratemporal Abses subperiosteal

Komplikasi intrakranial Abses ekstradural Abses otak Abses subdural Hidrosefalus Meningitis

TATA LAKSANA Membersihkan sekret dengan H202 3%

selama 3-5 hari Setelah sekret berkurang: Tetes telinga yang mengandung antibiotik

dan kortikosteroid(<1 minggu)ototoksik Polimiksin B Neomisin kloramfenikol

Sekret kering tetapi perforasi masih (setelah observasi 2 bulan)rujukmiringoplasti/timpanoplasti atau mastoidektomi.

PENCEGAHAN1. Jangan membersihkan telinga sampai keliang

telinga, apalagi bila menggunakan cotton bud.2. Jika telinga terasa gatal, berikanlah cairan yang

khusus untuk membersihkan telinga.3. Jika mengalami kesulitan dalam mencari

pembersih telinga khusus, maka cukup menggunakan kapas yang sudah di celupkan dulu ke dalam air hangat dan di peras dan bentuklah menyerupai kerucut, dan setelah itu bersihkan liang telinga yang terasa gatal.

4. Jika kotoran mengeras pada bagian dalam, maka bisa bersihkan dengan cotton bud yang salah satu ujungnya berbentuk kail, namun jangan bahan yang terbuat dari logam.

5. Jangan membersihkan liang telinga dengan frekuensi sering.

6. Jika mengetahui ada kotoran yang sudah mengeras pada dekat gendang telinga, konsul ke dokter THT.

7. Jika terdapat riwayat OMA maka segera lakukan pengobatan yang adekuat untuk menegah komplikasi lebih lanjut seperti OMSK

PROGNOSIS OMSK tipe Benign prognosisnya cenderung

baik jikasegera dilakukan terapi yang adekuat.

SINTESIS Perlunya pengobatan yang adekuat pada

OMA agar tidak menimbulkan komplikasi OMSK.

TERIMA KASIH