MAKALAH

EPIDEMIOLOGI KLINIK : TERAPI

ii

iii

Pembimbing:

dr. Yuki Yunanda, M.Kes

Disusun Oleh:

Archanaa Samanthan

100100201

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

MEDAN

2015

i

Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas

berkat dan hidayah-Nya sehingga makalah ini dapat penulis selesaikan tepat pada

waktunya. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Yuki Yunanda,

M.Kes selaku pembimbing atas masukan yang telah diberikan.

Pada kesempatan ini, penulis menyajikan makalah mengenai “Epidemiologi

Klinik: Terapi”. Adapun tujuan dari pembuatan tulisan ini adalah untuk

memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di

Departemen IKM/IKP/IKK Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna, baik

dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala

kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi

perbaikan makalah ini. Atas bantuan dan segala dukungan dari berbagai pihak,

baik secara moral maupun spiritual, penulis ucapkan terima kasih. Semoga

makalah ini dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang kesehatan.

Medan, 04 Mei 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1

1.1. Latar Belakang................................................................... 1

1.2. Tujuan................................................................................ 2

1.3. Manfaat.............................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 3

2.1 Epidemiologi Klinik........................................................... 3

2.2. Terapi ................................................................................ 3

BAB III KESIMPULAN............................................................................ 14

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut WHO, epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi dan

penentuan status kesehatan atau kejadian pada populasi spesifik, dan aplikasi studi ini

untuk mencegah dan mengontrol masalah kesehatan.1

Epidemiologi klinik adalah ilmu yang mempelajari tentang prediksi seorang pasien

dengan menghitung peristiwa klinis pada pasien yang sama, menggunakan metode

ilmiah yang kuat pada studi sekelompok pasien untuk memastikan bahwa prediksi

adalah akurat. Tujuan epidemiologi klinik adalah untuk mengembangkan dan

mengaplikasi metode pengamatan klinik yang memberi kesimpulan yang valid

dengan mencegah kejadian systematic error dan peluang. Ini merupakan satu

pendekatan yang penting kepada klinisi dalam mendapatkan informasi untuk

membuat keputusan baik dalam pelayanan pasien.2

Terapi adalah apa yang dokter resepkan atau berikan kepada pasien yang

didiagnosa dengan sesuatu penyakit: tindakan bedah, medikamentosa, diet dan

olahraga.2

Setelah penyakit pasien telah ditetapkan, tentu saja yang diharapkan adalah

pertanyaan, "Apa yang bisa dilakukan tentang hal itu? Apakah ada pengobatan yang

dapat menyembuhkan penyakit?" maka dari itu diperlukan bukti yang digunakan

untuk memutuskan apakah terapi tersebut adalah efektif. 2

Biasanya jenis obat atau cara pengobatan akan diuji menggunakan suatu uji klinis.

Diharapkan hasilnya adalah pengobatan yang akan diuji memberikan hasil yang lebih

baik dibandingkan dengan pengobatan yang ada.3

1.2. Tujuan

2

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami

tentang epidemiologi klinik terutama terapi dan untuk memenuhi persyaratan dalam

mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu

Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

1.3. Manfaat

Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca

khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umumnya agar

dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai epidemiologi klinik

terutama terapi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3

2.1. Epidemiologi klinik

Epidemiologi adalah studi tentang distribusi penyakit dan determinan yang

mempengaruhi frekuensi penyakit pada kelompok manusia.4

Epidemiologi klinik merupakan ilmu yang berasal dari dua disiplin induk

kedokteran klinis dan epidemiologi. Disebut kedokteran klinis karena epidemiologi

klinik bertujuan membantu klinisi untuk membuat keputusan klinis dengan lebih baik

untuk pelayanan pasien, menyangkut diagnosis, kausa, prognosis, terapi, maupun

pencegahan. Epidemiologi klinik disebut epidemiologi karena semua prinsip, konsep,

dan metode yang digunakan untuk membuat keputusan klinis pasien diadopsi dari

prinsip, konsep dan metode kuantitatif epidemiologi populasi.5

Pusat perhatian dari epidemiologi klinis adalah:2

Definisi dari normalitas dan abnormalitas

Akurasi dari uji diagnosis

Perjalanan alami dan prognosis dari penyakit

Efektivitas dari pengobatan

Prevensi pada praktik klinis

2.2. Terapi

Terapi adalah apa yang dokter resepkan atau berikan kepada pasien yang

didiagnosa dengan sesuatu penyakit: tindakan bedah, medikamentosa, diet dan

olahraga. Ketika penyakit seorang pasien telah diketahui dan akan diharapkan apa

yang dapat dilakukan terhadap hal itu, apakah ada terapi yang dapat meningkatkan

hasil pengobatan. Penemuan terapi baru didapatkan dari adanya ide dan juga bukti

bahwa terapi itu dapat berguna.2

Ide atau hipotesis mengenai terapi dapat muncul dari hampir semua aktivitas

medis. Ide dapat berasal dari mekanisme seluler, pengamatan yang dilakukan oleh

klinisi, dan dari trial and error. Ide mengenai terapi, yang sering berkaitan dengan

pencegahan, berasal dari studi epidemiologi pada populasi.2

4

Uji hipotesis dilakukan dengan tujuan untuk membantu pengambilan keputusan

tentang suatu hipotesis yang diajukan dan untuk menentukan apakah ditolak atau

tidak ditolak suatu hubungan. Namun, berbagai kondisi seperti kebetulan

(coincidence), perbandingan salah (faulty comparisons), perubahan alamiah dalam

perjalanan penyakit dapat mengaburkan hubungan yang sebenarnya antara terapi dan

efek yang muncul.2

2.2.1. Studi Efek Terapi

Desain penelitian merupakan rancangan penelitian yang disusun sedemikian rupa

sehingga dapat menuntun peneliti untuk dapat memperoleh jawaban terhadap

pertanyaan penelitian. Terdapat 2 cara untuk menentukan efek dari suatu terapi, yaitu

dengan studi observasional dan studi eksperimental.2,3

Studi observasional adalah penelitian dimana peneliti hanya melakukan observasi

faktor prognostik yang merupakan hasil dari suatu terapi tanpa memberikan

intervensi pada variabel yang akan diteliti. Studi eksperimental adalah penelitian

dimana peneliti melakukan intervensi pada variabel sebab yang akan diteliti. Yang

dimaksud dalam intervensi dalam konteks ini adalah perlakuan yang dilaksanakan

oleh peneliti terhadap subyek penelitian, dan hasil perlakuan tersebut diamati, diukur,

dan dianalisis.2

Perlu dikemukakan bahwa desain penelitian yang satu tidak lebih unggul

daripada yang lain, karena desain yang dipilih berhubungan erat dengan tujuan dan

pertanyaan penelitian. Dengan kata lain, pemilihan desain bertujuan untuk

memperoleh jawaban atas pertanyaan penelitian dengan cara yang paling efisien dan

dengan hasil yang memuaskan.2,3

2.2.2. Uji Klinis Acak Terkontrol

Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada

manusia. Pada uji klinis dikenal uji klinis acak terkontrol yang merupakan baku emas

uji klinis.3 Uji klinis acak terkontrol adalah suatu disain studi dimana subyek

5

dialokasikan secara random dalam memperoleh perlakuan. Sebagai prinsipnya adalah

membandingkan antara kelompok perlakuan dengan kelompok pembanding.2

Gambar 2.1. Struktur Uji Klinis

Dalam arti sempit uji klinis merupakan proses pengembangan pengobatan baru.

Biasanya jenis obat dan cara pengobatan yang akan diuji diharapkan memberikan

hasil yang lebih baik dari pengobatan yang ada. Dalam hal ini ada 2 tahapan, yaitu:2,3

1. Tahapan 1:

Dilakukan penelitian laboratorium, yang disebut sebagai pra-klinis, yang

dilakukan in-vitro dengan menggunakan hewan coba. Hal ini bertujuan untuk

mengumpulkan informasi tentang aspek farmakologi dan toksikologi obat dalam

rangka mempersiapkan tahapan selanjutnya.

2. Tahapan 2:

Pada tahap ini manusia merupakan subyek penelitian. Tahap ini dibagi kedalam 4

fase, yaitu:

- Fase I : Bertujuan untuk meneliti keamanan serta toleransi pengobatan, biasanya

menyertakan 20-100 subyek penelitian. Dosis yang digunakan adalah dosis aman dan

tidak ada kontrol.

- Fase II : Bertujuan untuk menilai keamanan serta toleransi pengobatan yang paling

efektif, biasanya dilaksanakan dengan 100-200 subyek penelitian.

6

- Fase III : Bertujuan untuk mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru dibanding

dengan pengobatan yang telah ada.

- Fase IV : Bertujuan untuk mengevaluasi obat yang telah dipakai dalam masyarakat

untuk jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting untuk

mendeteksi efek samping obat yang timbul setelah lebih banyak pemakai.

a. Sampel

Sampel yang dimasukkan adalah pasien yang dapat menentukan sejauh mana hasil

dapat digeneralisasikan untuk pasien lain. Ada 3 jenis yang tidak dapat dijadikan

sampel yaitu mereka yang tidak memenuhi kriteria tertentu, mereka yang menolak

untuk berpartisipasi, dan mereka yang tidak berkooperasi dengan pelaksanaan

percobaan.2

7

Gambar 2.2. Sampel

b. Intervensi

Intervensi ini sendiri dapat dideskripsikan sebagai hubungan dari 3 karakteristik,

yaitu generalisasi, kompleksiti, dan kekuatan. Dalam hal ini generalisasi adalah dapat

digunakan dan diterapkan di praktek biasa. Kompleksiti adalah multifaktorial di

berbagai elemen. Dan kekuatan adalah terapi tersebut memiliki efektifisitas yang

tinggi .2

8

c. Grup pembanding

Nilai dari sebuah terapi hanya dapat diputuskan dengan membandingkan hasilnya

dengan kontrol. Pada penelitian ini kontrol dapat tidak diintervensi, observasi,

diberikan plasebo, dan menggunakan obat yang sudah digunakan.2

d. Pemberian terapi

Salah satu aspek yang sangat penting dalam uji klinis adalah randomisasi.

Randomisasi adalah proses menentukan subyek penelitian mana yang akan mendapat

perlakuan dan subyek mana yang merupakan kontrol, berdasarkan peluang. Tujuan

utama randomisasi adalah untuk mengurangi bias seleksi dan perancu, dengan

terbaginya secara seimbang variabel-variabel yang tidak diteliti pada kedua

kelompok.2,3

e. Pemantauan selama penelitian

Tidak semua pasien berpartisipasi sesuai dengan yang diharapkan. Banyak kendala

yang akan terjadi seperti kepatuhan pasien, kointervensi, dan juga pasien yang non-

responder. Banyak faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien, antara lain lamanya

observasi, sifat obat, biaya, penjelasan sebelum penelitian, sikap dan cara pendekatan

peneliti terhadap subyek, tingkat pendidikan, dan lain-lain. Maka dari itu diperlukan

penjelasan mengenai tujuan dan cara penelitian.2,3

Setelah dilakukan randomisasi, pasien dapat menerima beberapa intervensi selain

dari apa yang diberikan untuk penelitian, hal ini harus diberikan terhadap kedua

kelompok untuk menghidari terjadinya bias.

Dalam beberapa percobaan uji klinis, akan didapati pasien yang respon dan pasien

yang tidak respon (non-responder). Hal ini dapat diakibatkan oleh beberapa faktor

seperti karakteristik dari tingkat penyakit, dosis dan efek samping dari suatu obat,

ataupun adanya penyakit lain.2

f. Blinding

9

Selain bliding, istilah “masking” merupakan metafor yang lebih sesuai. Tujuan

dilakukannya blinding adalah menghindarkan bias, baik yang berasal dari peneliti,

subyek, atau evaluator. Karena bias dapat terjadi di berbagai bagian uji klinis, maka

ketersamaran juga harus diupayakan pada berbagai tahapan uji klinis, yakni waktu

randomisasi, pelaksanaan, pengukuran, dan evaluasi hasil.3

Salah satu teknik blinding yang sering dipakai adalah penggunan plasebo. Fungsi

dari plasebo ini adalah untuk menyingkirkan atau mengurangi bias, baik dari peneliti

ataupun subyek. Efek dari plasebo ini adalah perasaan mengalami suatu efek padahal

efek tersebut tidak ada.2,3

Ada 4 jenis blinding, yaitu :

- Uji klinis terbuka (open trial) dimana semua mengetahui obat yang diberikan,

desain ini dilakukan pada studi pendahuluan, yang akan dilanjutkan dengan uji klinis

acak tersamar ganda. Desain ini juga dipergunakan bila blinding tidak

memungkinkan.

- Single-blind artinya terdapat satu pihak yang tidak mengehatui terapi yang

diberikan. Biasanya subyek penelitian, tetapi dapat juga dokter yang mengobati,

walaupun ini lebih jarang. Bila dokter mengetahui obat yang diberikan, seperti halnya

pada uji klinis terbuka, dapat terjadi bias oleh karena peneliti cenderung memberikan

perhatian dan penilaian yang lebih baik pada kelompok perlakuan.

- Double-blind artinya baik subyek maupun peneliti tidak mengetahui pengobatan

yang diberikan. Prosedur ini akan mengurangi terjadinya berbagai bias, dan dianggap

sebagai baku emas untuk uji klinis.

- Triple-blind artinya ketiga pihak tidak menngetahui, yaitu subyek, peneliti, maupun

penilai. Tetapi biasanya dapat disebutkan dengan double-blind.

g. Penilaian outcomes

Ada beberapa pilihan dalam menentukan efek relatif dari 2 buah terapi, tetapi

menurut penelitian number needed to treat adalah yang paling relevan secara klinis.

Number needed to treat (NNT) adalah jumlah orang yang harus dirawat selama satu

10

periode untuk mencapai suatu hasil (pengobatan) atau untuk mencegah suatu

peristiwa atau suatu ukuran epidemiologis yang menandakan berapa pasien yang akan

memerlukan perawatan dengan suatu pengobatan untuk mengurangi jumlah kasus

yang digambarkan dengan satu titik akhir. NNT merupakan inversi dari Absolute Risk

Reduction (ARR). NNT merupakan rata-rata dari jumlah pasien yang dapat diterapi

dengan intervensi spesifik dengan satu hasil positif. Nilai sempurna yang diharapkan

adalah 1, dan nilai untuk pengobatan paling efektif adalah 2-4.

ARR adalah perbedaan resiko dari grup kontrol dan grup yang di terapi. ARR

merupakan salah satu cara untuk menentukan besarnya efek terapi yang diberikan.

RRR adalah merupakan persentase berkurangnya resiko pada yang diobati

dibandingkan dengan kontrol. RRR digunakan untuk mengukur bagaimana terapi

yang diberikan dapat mengurangi efek samping.

Gambar 2.3. Rumus NNR

h. Manajemen dan Eksplanatori Trial

Bergantung kepada tujuan akhir uji klinis, jenis penelitian ini dibagi menjadi 2,

yaitu:

- Uji klinis pragmatik : Pada uji ini peneliti semata-mata hanya ingin memperlihatkan

apakah terdapat perbedaan efek (tanpa ingin tahu sebabnya), dengan tujuan untuk

menerapkan hasil penelitan dalam tatalaksana pasien sehari-hari.

- Uji klinis eksplenatori : Pada uji ini ingin diketahui mengapa terjadi perbedaan efek.

Karenanya penelitian dilakukan dalam keadaan ideal. Peneliti harus berupaya

mencegah drop out, karena subyek yang keluar dari penelitian tidak diikut sertakan

dalam analisis. Cara ini lebih sering digunakan dalam srudi farmakodinamik, studi

hewan coba, atau studi laboratorium, yang mensyaratkan bahwa penelitian harus

dilaksanakan dalam keadaan yang dibuat ideal, bukan keadaan keseharian.

11

Gambar 2.4. Manajemen dan Eksplanatori Trial

i. Effikasi dan Efektifitas

Sebuah hasil penelitian dinilai dengan dua buah pertanyaan, apakah suatu terapi itu

dapat bekerja secara optimal pada keadaan sehari-hari, jawaban yang paling tepat

untuk menilainya adalah effikasi dan efektifitas.

Pertanyaan apakah suatu terapi dapat bekerja atau suatu terapi yang dapat

menimbulkan hasil yang diinginkan pada yang menerimanya adalah effikasi. Effikasi

dapat didapatkan dengan merestriksi partisipan dari penelitian yang dapat bekerja

sama sepenuhnya dengan saran-saran medis yang diberikan.

Terapi yang efektif didapatkan apabila terapi tersebut lebih banyak menimbulkan

efek yang baik daripada efek yang buruk pada yang menerimanya. Efektifikasi

didapatkan dengan menawarkan suatu terapi pada pasien dan pasien berhak untuk

memilih atau tidak sesuai dengan keadaan mereka. Apabila terapi didapatkan tidak

efektif, itu bisa disebabkan karena rendahnya effikasi atau karena sedikitnya pasien

yang menerima atau keduanya.

12

2.2.2. Kelebihan dan Kekurangan Uji Klinis

Kelebihan dalam uji klinis acak terkontrol:3

1. Dengan dilakukan randomisasi maka faktor bias dapat dikontrol secara efektif,

oleh karena faktor confounding akan terbagi seimbang di antara kedua

kelompok subyek.

2. Kriteria inklusi, intervensi dan outcome telah ditentukan terlebih dahulu.

3. Dari segi statistika akan lebih efektif, oleh karena jumlah kelompok perlakuan

dan kontrol sebanding, dan kekuatan statistika tinggi.

4. Uji klinis secara teori sangat menguntungkan oleh karena banyak metode

statistika harus berdasarkan pemilihan subyek secara random.

5. Kelompok subyek merupakan kelompok sebanding sehingga intervensi dari

luar setelah randomisasi tidak banyak berpengaruh terhadap hasil penelitian

selama intervensi tersebut mengenai kedua kelompok subyek.

Kekurangan dalam uji klinis acak terkontrol:3

1. Desain dan pelaksanaan uji klinis kompleks dan mahal.

2. Uji klinis mungkin harus dilakukan dengan seleksi tertentu hingga tidak

representatif terhadapt populasi terjangkau atau populasi target.

3. Uji klinis paling sering dihadapkan masalah etik, misalnya apakah etis bila kita

memberikan pengobatan pada kelompok perlakuan namun tidak mengobati

kelompok kontrol.

4. Kadang-kadang uji klinis sangat tidak parktis.

13

BAB III

KESIMPULAN

1. Ide-ide mengenai terapi yang baik dan bermanfaat harus diikutsertakan dalam uji

klinis sebelum digunakan sebagai dasar pilihan terapi.

2. Terdapat dua cara untuk mengetahui efek dari suatu terapi, yaitu studi

observasional dan studi eksperimental.

3. Uji klinis acak terkontrol yang merupakan baku emas uji klinis.

4. Kelompok pembanding dapat berupa kelompok tanpa intervensi, hanya

dilakukan observasi, mendapat terapi placebo, dan dengan terapi biasnya.

5. Cara yang paling baik untuk menempatkan pasien-pasien ke kelompok yang

diberikan intervensi adalah dengan cara randomisasiuntuk menyamankan

perjalanan alamiah antara kelompok terapi dan kelompok kontrol.

6. Beberapa kendala yang terjadi terkait dengan kepatuhan pasien, kointervensi, dan

juga penentuan pasien yang non-responder.

7. Blinding pada uji klinis dilakukan untuk meminimalisasi bias.

14

8. Hasil dari uji kontrol acak dapat disimpulkan menggunakan uji manejeman atau

uji klinis eksplanatori.

DAFTAR PUSTAKA

1.Bonita R, Beaglehole R, Kjellstrom T. Basic Epidemiology. 2nd ed.: World Health Organization; 2006.

2. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Epidemiology: The Essentials. 4th ed. Lippincott: Williams & Wilkins; 2005.

3.Sudigdo Sastroasmoro. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-4. Jakarta, Sagung Seto; 2011.

4.Eko Budiarto. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003.

5.Bhisma Murti. Pengantar Evidence-Based Medicine. Yogyakarta: GadjahMada University Press; 2005.