MAKALAH

EPIDEMIOLOGI KLINIK: TERAPI

Pembimbing:

dr. Yuki Yunanda, M.Kes

Disusun oleh:

Annisa Putri Siregar

100100009

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN/

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan hidayah-Nya sehingga makalah ini dapat penulis selesaikan tepat pada

waktunya.

Pada kesempatan ini, penulis menyajikan makalah mengenai epidemiologi

klinik khususnya diagnosis. Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah

untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan

Masyarakat, Universitas Sumatera Utara, Medan.

Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan pula terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dr. Yuki Yunanda, M.Kes atas kesediaan beliau sebagai

pembimbing dalam penulisan makalah ini. Besar harapan, melalui makalah ini,

pengetahuan dan pemahaman kita mengenai epidemiologi klinik khususnya terapi

semakin bertambah.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna,

baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan

segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun

demi perbaikan makalah ini. Atas bantuan dan segala dukungan dari berbagai

pihak baik secara moral maupun spiritual, penulis ucapkan terima kasih. Semoga

makalah ini dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan

khususnya di bidang kesehatan.

Medan, 18 Februari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1

1.1. Latar Belakang................................................................... 1

1.2. Tujuan................................................................................ 1

1.3. Manfaat.............................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 3

2.1 Epidemiologi Klinik........................................................... 3

2.2. Terapi................................................................................. 3

BAB III KESIMPULAN............................................................................ 13

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 14

DAFTAR GAMBAR

TABEL JUDUL HALAMAN

Gambar 2.1 Gambaran Uji Klinis Acak Terkontrol

5

Gambar 2.2 Populasi Sample 6

Gambar 2.3 Rumus NNR 9

Gambar 2.4 Manajemen dan eksplanatori trial

11

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi penyakit dan

determinan yang mempengaruhi frekuensi penyakit pada kelompok manusia.1

Epidemiologi yang semula mempelajari epidemi, lalu meluas sehingga

mempunyai tiga tujuan, yaitu mendiagnosis masalah kesehatan komunitas,

menentukan riwayat alamiah dan etiologi penyakit, dan menilai dan

merencanakan pelayanan kesehatan. Ketiga tujuan tersebut dapat dicapai dengan

melakukan surveilens epidemiologi dan penelitian epidemiologi.2

Epidemiologi klinik adalah ilmu yang mempelajari tentang prediksi

seorang pasien dengan menghitung peristiwa klinis pada pasien yang sama ,

menggunakan metode ilmiah yang kuat pada studi sekelompok pasien untuk

memastikan bahwa prediksi adalah akurat.3

Setelah penyakit pasien telah ditetapkan, tentu saja yang diharapkan

adalah pertanyaan, "Apa yang bisa dilakukan tentang hal itu ? Apakah ada

pengobatan yang dapat menyembuhkan penyakit ?" maka dari itu diperlukan bukti

yang digunakan untuk memutuskan apakah terapi tersebut adalah efektif.3

Biasanya jenis obat atau cara pengobatan akan diuji menggunakan suatu

uji klinis. Diharapkan hasilnya adalah pengobatan yang akan diuji memberikan

hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pengobatan yang ada.4

1.2. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan

memahami tentang epidemiologi klinik terutama terapi dan untuk memenuhi

persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di

1

Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas

Sumatera Utara.

1.3. Manfaat

Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan

pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara

umumnya agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai

epidemiologi klinik terutama terapi.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi klinik

Epidemiologi merupakan salah satu metode penelitian, yang salah satu

cirinya adalah direncanakan dan dilaksanakan oleh manusia yang mempunyai sifat

ingin tahu (Fox et al,1970). Meskipun defenisi epidemiologi berbeda-beda namun

epidemiologi arti secara garis besar adalah mempelajari populasi.2

Epidemiologi klinik merupakan ilmu yang berasal dari dua disiplin induk

kedokteran klinis dan epidemiologi. Disebut kedokteran klinis karena

epidemiologi klinik bertujuan membantu klinisi untuk membuat keputusan klinis

dengan lebih baik untuk pelayanan pasien, menyangkut diagnosis, kausa,

prognosis, terapi, maupun pencegahan. Epidemiologi klinik disebut epidemiologi

karena semua prinsip, konsep, dan metode yang digunakan untuk membuat

keputusan klinis pasien diadopsi dari prinsip, konsep dan metode kuantitatif

epidemiologi populasi.5

Hal – hal yang dipelajari dalam epidemiologi klinik mencakup antara lain :

• Definisi dari normalitas dan abnormalitas

• Akurasi dari uji diagnosis

• Perjalanan alami dan prognosis dari penyakit

• Efektivitas dari pengobatan

• Prevensi pada praktik klinis6

3

2.2 Terapi

Terapi adalah apa yang dokter resepkan atau berikan kepada pasien.

Ketika penyakit seorang pasien telah diketahui dan akan diharapkan apa yang

dapat dilakukan terhadap hal itu, apakah ada terapi yang dapat meningkatkan hasil

pengobatan. Penemuan terapi baru didapatkan dari adanya ide dan juga bukti

bahwa terapi itu dapat berguna. Ide atau hipotesis dapat berasal dari mekanisme

seluler, observasi dari klinisi, dan dari trial and error. Meskipun beberapa efek

terapi sudah jelas nilainya tanpa harus dilakukan penelitian, tetapi jika hanya

mengandalkan pada pengertian tentang suatu mekanisme, tanpa dilakukannya

penelitian, terkadang dapat menuju suatu mekanisme yang tidak diinginkan dan

tidak dapat dimengerti seutuhnya.3

2.2.1 Studi Efek Terapi

Desain penelitian merupakan rancangan penelitian yang disusun

sedemikian rupa sehingga dapat menuntun peneliti untuk dapat memperoleh

jawaban terhadap pertanyaan penelitian. Terdapat 2 cara untuk menentukan efek

dari suatu terapi, yaitu dengan studi observasional dan studi eksperimental.4

Studi observasional adalah penelitian dimana peneliti hanya melakukan

observasi, tanpa memberikan intervensi pada variabel yang akan diteliti. Studi

eksperimental adalah penelitian dimana peneliti melakukan intervensi pada

variabel sebab yang akan diteliti. Yang dimaksud dalam intervensi dalam konteks

ini adalah perlakuan yang dilaksanakan oleh peneliti terhadap subyek penelitian,

dan hasil perlakuan tersebut diamati, diukur, dan dianalisis.3

Perlu dikemukakan bahwa desain penelitian yang satu tidak lebih unggul

daripada yang lain, karena desain yang dipilih berhubungan erat dengan tujuan

dan pertanyaan penelitian. Dengan kata lain, pemilihan desain bertujuan untuk

4

memperoleh jawaban atas pertanyaan penelitian dengan cara yang paling efisien

dan dengan hasil yang memuaskan.4

2.2.2 Uji Klinis Acak Terkontrol

Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan

pada manusia. Pada uji klinis dikenal uji klinis acak terkontrol yang merupakan

baku emas uji klinis. 4

Uji klinis acak terkontrol adalah suatu disain studi dimana subyek

dialokasikan secara random dalam memperoleh perlakuan. Sebagai prinsipnya

adalah membandingkan antara kelompok perlakuan dengan kelompok

pembanding.3

Gambar 2.1

Dalam arti sempit uji klinis merupakan proses pengembangan pengobatan

baru. Biasanya jenis obat dan cara pengobatan yang akan diuji diharapkan

memberikan hasil yang lebih baik dari pengobatan yang ada. Dalam hal ini ada 2

tahapan, yaitu:

1. Tahapan 1

Dilakukan penelitian laboratorium, yang disebut sebagai pra-klinis, yang

dilakukan in-vitro dengan menggunakan hewan coba. Hal ini bertujuan untuk

5

mengumpulkan informasi tentang aspek farmakologi dan toksikologi obat dalam

rangka mempersiapkan tahapan selanjutnya.4

2. Tahapan 2

Pada tahap ini manusia merupakan subyek penelitian. Tahap ini dibagi kedalam 4

fase, yaitu:

- Fase I : Bertujuan untuk meneliti keamanan serta toleransi pengobatan, biasanya

menyertakan 20-100 subyek penelitian. Dosis yang digunakan adalah dosis aman

dan tidak ada kontrol.

- Fase II : Bertujuan untuk menilai keamanan serta toleransi pengobatan yang

paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan 100-200 subyek penelitian.

- Fase III : Bertujuan untuk mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru

dibanding dengan pengobatan yang telah ada.

-Fase IV : Bertujuan untuk mengevaluasi obat yang telah dipakai dalam

masyarakat untuk jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini

penting untuk mendeteksi efek samping obat yang timbul setelah lebih banyak

pemakai.3,4

a. Sampel

Sampel yang dimasukkan adalah pasien yang dapat menentukan sejauh

mana hasil dapat digeneralisasikan untuk pasien lain. Ada 3 jenis yang tidak dapat

dijadikan sampel yaitu mereka yang tidak memenuhi kriteria tertentu, mereka

yang menolak untuk berpartisipasi, dan mereka yang tidak berkooperasi dengan

pelaksanaan percobaan.3

6

Gambar 2.2

b. Intervensi

Intervensi ini sendiri dapat dideskripsikan sebagai hubungan dari 3

karakteristik, yaitu generalisasi, kompleksiti, dan kekuatan. Dalam hal ini

7

generalisasi adalah dapat digunakan dan diterapkan di praktek biasa. Kompleksiti

adalah multifaktorial di berbagai elemen. Dan kekuatan adalah terapi tersebut

memiliki efektifisitas yang tinggi .3

c. Grup pembanding

Nilai dari sebuah terapi hanya dapat diputuskan dengan membandingkan

hasilnya dengan kontrol. Pada penelitian ini kontrol dapat tidak diintervensi,

observasi, diberikan plasebo, dan menggunakan obat yang sudah digunakan.3

d. Pemberian terapi

Salah satu aspek yang sangat penting dalam uji klinis adalah randomisasi.

Randomisasi adalah proses menentukan subyek penelitian mana yang akan

mendapat perlakuan dan subyek mana yang merupakan kontrol, berdasarkan

peluang.4

e. Pemantauan selama penelitian

Tidak semua pasien berpartisipasi sesuai dengan yang diharapkan. Banyak

kendala yang akan terjadi seperti kepatuhan pasien, kointervensi, dan juga pasien

yang non-responder.3

Banyak faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien, antara lain lamanya

observasi, sifat obat, biaya, penjelasan sebelum penelitian, sikap dan cara

pendekatan peneliti terhadap subyek, tingkat pendidikan, dan lain-lain. Maka dari

itu diperlukan penjelasan mengenai tujuan dan cara penelitian.3,4

Setelah dilakukan randomisasi, pasien dapat menerima beberapa intervensi

selain dari apa yang diberikan untuk penelitian, hal ini harus diberikan terhadap

kedua kelompok untuk menghidari terjadinya bias.3

Dalam beberapa percobaan uji klinis, akan didapati pasien yang respon

dan pasien yang tidak respon (non-responder). Hal ini dapat diakibatkan oleh

8

beberapa faktor seperti karakteristik dari tingkat penyakit, dosis dan efek samping

dari suatu obat, ataupun adanya penyakit lain.3

f. Blinding

Tujuan dilakukannya blinding adalah menghindarkan bias, baik yang

berasal dari peneliti, subyek, atau evaluator. Karena bias dapat terjadi di berbagai

bagian uji klinis, maka ketersamaran juga harus diupayakan pada berbagai

tahapan uji klinis, yakni waktu randomisasi, pelaksanaan, pengukuran, dan

evaluasi hasil.4

Salah satu teknik blinding yang sering dipakai adalah penggunan plasebo.

Fungsi dari plasebo ini adalah untuk menyingkirkan atau mengurangi bias, baik

dari peneliti ataupun subyek. Efek dari plasebo ini adalah perasaan mengalami

suatu efek padahal efek tersebut tidak ada.3,4

Ada 4 jenis blinding. yaitu :

- Uji klinis terbuka dimana semua mengetahui obat yang diberikan, desain ini

dilakukan pada studi pendahuluan, yang akan dilanjutkan dengan uji klinis acak

tersamar ganda. Desain ini juga dipergunakan bila blinding tidak memungkinkan.

- Single-blind artinya terdapat satu pihak yang tidak mengehatui terapi yang

diberikan. Biasanya subyek penelitian, tetapi dapat juga dokter yang mengobati,

walaupun ini lebih jarang. Bila dokter mengetahui obat yang diberikan, seperti

halnya pada uji klinis terbuka, dapat terjadi bias oleh karena peneliti cenderung

memberikan perhatian dan penilaian yang lebih baik pada kelompok perlakuan.

- Double-blind artinya baik subyek maupun peneliti tidak mengetahui pengobatan

yang diberikan. Prosedur ini akan mengurangi terjadinya berbagai bias, dan

dianggap sebagai baku emas untuk uji klinis.

- Triple-blind artinya ketiga pihak tidak menngetahui, yaitu subyek, peneliti,

maupun penilai. Tetapi biasanya dapat disebutkan dengan double-blind.1,4

9

g. Penilaian outcomes

Ada beberapa pilihan dalam menentukan efek relatif dari 2 buah terapi,

tetapi menurut penelitian number needed to treat adalah yang paling relevan

secara klinis. Number needed to treat (NNT) adalah jumlah orang yang harus

dirawat selama satu periode untuk mencapai suatu hasil (pengobatan) atau untuk

mencegah suatu peristiwa atau suatu ukuran epidemiologis yang menandakan

berapa pasien yang akan memerlukan perawatan dengan suatu pengobatan untuk

mengurangi jumlah kasus yang digambarkan dengan satu titik akhir. NNT

merupakan inversi dari Absolute Risk Reduction (ARR). NNT merupakan rata-rata

dari jumlah pasien yang dapat diterapi dengan intervensi spesifik dengan satu

hasil positif. Nilai sempurna yang diharapkan adalah 1, dan nilai untuk

pengobatan paling efektif adalah 2-4.3

ARR adalah perbedaan resiko dari grup kontrol dan grup yang di terapi.

ARR merupakan salah satu cara untuk menentukan besarnya efek terapi yang

diberikan. RRR adalah merupakan persentase berkurangnya resiko pada yang

diobati dibandingkan dengan kontrol. RRR digunakan untuk mengukur

bagaimana terapi yang diberikan dapat mengurangi efek samping.3

Gambar 2.3

h. Effikasi dan efektifitas

10

Sebuah hasil penelitian dinilai dengan dua buah pertanyaan, apakah suatu

terapi itu dapat bekerja secara optimal pada keadaan sehari-hari, jawaban yang

paling tepat untuk menilainya adalah effikasi dan efektifitas.3

Pertanyaan apakah suatu terapi dapat bekerja atau suatu terapi yang dapat

menimbulkan hasil yang diinginkan pada yang menerimanya adalah effikasi.

Effikasi dapat didapatkan dengan merestriksi partisipan dari penelitian yang dapat

bekerja sama sepenuhnya dengan saran-saran medis yang diberikan.3

Terapi yang efektif didapatkan apabila terapi tersebut lebih banyak

menimbulkan efek yang baik daripada efek yang buruk pada yang menerimanya.

Efektifikasi didapatkan dengan menawarkan suatu terapi pada pasien dan pasien

berhak untuk memilih atau tidak sesuai dengan keadaan mereka. Apabila terapi

didapatkan tidak efektif, itu bisa disebabkan karena rendahnya effikasi atau karena

sedikitnya pasien yang menerima atau keduanya.3

i. Manajemen dan eksplanatori trial

Bergantung kepada tujuan akhir uji klinis, jenis penelitian ini dibagi

menjadi 2, yaitu:

- Uji klinis pragmatik : Pada uji ini peneliti semata-mata hanya ingin

memperlihatkan apakah terdapat perbedaan efek (tanpa ingin tahu sebabnya),

dengan tujuan untuk menerapkan hasil penelitan dalam tatalaksana pasien sehari-

hari.3,4

- Uji klinis eksplenatori : Pada uji ini ingin diketahui mengapa terjadi perbedaan

efek. Karenanya penelitian dilakukan dalam keadaan ideal. Peneliti harus

berupaya mencegah drop out, karena subyek yang keluar dari penelitian tidak

diikut sertakan dalam analisis. Cara ini lebih sering digunakan dalam srudi

farmakodinamik, studi hewan coba, atau studi laboratorium, yang mensyaratkan

11

bahwa penelitian harus dilaksanakan dalam keadaan yang dibuat ideal, bukan

keadaan keseharian.4

Gambar 2.4

Dalam penelitian uji klinis acak terkontrol akan didapti kelebihan dan

kekurangan.

Kelebihan dalam uji klinis acak terkontrol :

1. Dengan dilakukan randomisasi maka faktor bias dapat dikontrol secara efektif,

oleh karena faktor confounding akan terbagi seimbang di antara kedua

kelompok subyek.

12

2. Kriteria inklusi, intervensi dan outcome telah ditentukan terlebih dahulu.

3. Dari segi statistika akan lebih efektif, oleh karena jumlah kelompok perlakuan

dan kontrol sebanding, dan kekuatan statistika tinggi.

4. Uji klinis secara teori sangat menguntungkan oleh karena banyak metode

statistika harus berdasarkan pemilihan subyek secara random.

5. Kelompok subyek merupakan kelompok sebanding sehingga intervensi dari

luar setelah randomisasi tidak banyak berpengaruh terhadap hasil penelitian

selama intervensi tersebut mengenai kedua kelompok subyek.4

Kerugian dalam uji klinis acak terkontrol :

1. Desain dan pelaksanaan uji klinis kompleks dan mahal

2. Uji klinis mungkin harus dilakukan dengan seleksi tertentu hingga tidak

representatif terhadapt populasi terjangkau atau populasi target.

3. Uji klinis paling sering dihadapkan masalah etik, misalnya apakah etis bila kita

memberikan pengobatan pada kelompok perlakuan namun tidak mengobati

kelompok kontrol.4

13

BAB 3

KESIMPULAN

1. Terapi adalah apa yang dokter resepkan atau berikan kepada pasien. Ketika

penyakit seorang pasien telah diketahui dan akan diharapkan apa yang dapat

dilakukan terhadap hal itu, apakah ada terapi yang dapat meningkatkan hasil

pengobatan. Penemuan terapi baru didapatkan dari adanya ide dan juga bukti

bahwa terapi itu dapat berguna. Ide atau hipotesis dapat berasal dari

mekanisme seluler, observasi dari klinisi, dan dari trial and error.

2. Tujuan dari melakukan uji klinis adalah untuk membandingkan efek satu jenis

pengobatan dengan pengobatan lainnya. Dalam arti kata luas, pengobatan

tidak selalu berarti pengobatan medikamentosa, melainkan termasuk juga

tindakan pencegahan, tindakan bedah, terapi psikologis, diet, akupuntur,

pendidikan atau intervensi masyarakat, dan lain-lainnya.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Eko Budiarto. Pengantar Epidemiologi, Jakarta, EGC; 2003.

2. Buchari Lapau. Prinsip Dan Metode Epidemiologi, Jakarta, Balai Penerbit FKUI; 2009

3. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology: The Essentials. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.

4. Sudigdo Sastroasmoro. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Jakarta, Sagung Seto; 2008.

5. Bhisma Murti. Evidance Based Medicine, Universitas Sebelas Maret, Surakarta;

6. Bonita R, Beaglehole R, Kjellstrom T. Basic Epidemiology. 2nd ed.: World Health Organization; 2006.

15